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三级护理查房记录书写篇一
时间 ：12：15
地点：精神三科会议室 病区：精神3、4科
住院号： xxxxxx 床号：1床
姓名：xxx 诊断： 1.抑郁症 2.室性早搏
主 查 人：a护士（n4）指 导 者：科护士长 记录人：b护士
参加人员:n1-n4护士：见附表 查房目的：
4.了解抑郁症护理最新的动态及发展
查房内容：
主查人：各位护理同仁大家中午好！今天我们进行护理查房,选择了抑郁症伴发室性早搏的个案，下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。简要病史： c护士（n2）: 患者 男 28岁 已婚 江苏人 大专 住院号：xxxxxx。因“情绪低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不适行胃镜检查，提示“中度浅表性胃炎，幽门螺杆菌阳性”给予抗幽门螺杆菌治疗，后患者总觉得浑身不适，乏力，话少，整天躺在床上，担心自己得了重病，并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常，患者仍然不放心，认为自己得了不孕不育症至男科检查，近一周来病情明显加重，整夜不眠，饮食差，怀疑自己得了肠癌，快要不行了，吃饭时突然扇自己耳光，称对不起妻子，两天前突然半边身子发软倒地（无肢体抽搐口吐白沫），家人与其讲话患者不理睬，至外院检查无异常，未做特殊处理，回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期，要求妻子保管好自己的银行卡，家人觉其异常于2015年x月x日送住院。健康史：既往史、个人史、家族史：无特殊。
入院查体：意识清，生命体征正常，身高：183cm 体重90kg。心肺（-），腹部平软，无压痛，无包块，肝脾肋下未及，神经系统查体未见阳性体征。物理检查：频发性心室性期前收缩。
精神检查：意识清晰，定时定向正确，对答切题，语速慢，声音低沉，感到自己什么都不如意，无兴趣，自知力缺如。风险评估：暴力风险评估5分，自杀风险评估8分。诊断：1.抑郁症2.室性早搏。
1.有自伤自杀的危险 与严重抑郁悲观情绪有关 2.生命体征的改变
1.病情观察：与病人建立良好的治疗性人际关系，密切观察自杀的先兆症状。2.改善睡眠：鼓励患者白天活动，创造舒适的入睡环境，做好睡前护理。
3.饮食护理：少量多餐，观察病人的进食量。
1.病人方面：各项护理措施落实到位，达到查房的目的，病人对护理工作满意。
论：
1.观察情绪低落程度，有无悲观厌世、自杀意念等。2.观察有无异常言语、哭泣行为。3.观察伴随的躯体症状。
主查人：抑郁症病人自杀风险比较高，请讲一下自杀应急预案。
e护士（n0）：1.发现患者自杀/自伤，立即呼救，制止自杀/自伤行为，评估病情，汇报医生、护士长 2.根据自杀/自伤方式现场急救 3.配合医生抢救 4.家属不在场，联系患者家属 5.记录、交班、上报。
1.提供安静舒适的环境，减少焦虑患者之间的接触，避免焦虑情绪相互影响。
2.建立良好的护患关系，倾听患者主诉，鼓励患者表达内心感受，并给予安慰、指导。3.帮助患者发现自己的优点和长处，提高自信心，消除不安全感。4.协作患者学习和训练新的应对技巧。5.焦虑发作时陪伴患者，说话平缓，使用简短语言。
主查人：病人焦虑症状一直存在，室性早搏也比较明显，有文献显示，室性早搏与焦虑有相关性，焦虑症状出现时，室性早搏并会发作，针对这位病人，应采取哪些有效的护理措施改善病人的焦虑，减少室性早搏的发作，请大家进行讨论。
护士长（n4）：焦虑与早搏也有关系，焦虑情绪会加重早搏的次数，因此缓解焦虑情绪很重要，病人家庭情况很特殊，父亲因病去世，紧接着遭遇离婚，所以病人很需要陪伴。
h护士（n0）：室性早搏（premature beat）简称早搏,是指异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动，为最常见的心律失常。可发生在窦性或异位性（如心房颤动）心律的基础上。可偶发或频发，可以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性过早搏动。临床表现:室性早搏最常见的症状是心悸。这主要由于早搏后的心搏增强和早搏后的代偿间歇引起。有时患者会有心前区重击感及头晕等感觉。心悸往往使患者产生焦虑，而焦虑又可使儿茶酚胺增加，使室性早搏更为频繁，这就产生了恶性循环。如果室性早搏触发其它快速性心律失常则可出现黑蒙及晕厥症状。
早搏预防：首先要保持规律的生活及适当的体育锻炼，不要过度熬夜，不要长时间看电视或长时间坐在电脑前;散步、打太极拳，利用一些健身器械进行健身训练会带来长久的益处。
第二，要戒烟及避免大量饮酒，因为吸烟及饮酒是引起冠心病的主要诱发因素。第三，要保持情绪稳定，要摆正工作、生活和学习的关系，情绪高度紧张及大起大落是引起功能性“早搏”的主要诱因。第四，要定期到医院体检，一旦发现心悸、漏跳等情况要及时到医院就诊。
主查人：抑郁症在临床中很常见，大家也很熟悉，下面请c护士为我们讲一下本病国内外护理研究新进展、新动态。
c护士：我查阅有关文献，现在对抑郁症有最新的护理方法
1、激励护理：激励护理是持续激发动机的心理过程，是指管理者通过设计适当的奖励措施，调动被管理者的积极性和创造性，激发其参与正确行为的动机，激励水平与工作效能成正比，激励水平越高，完成任务的努力程度和满意度越强，工作效能就越大。激励护理主要是指护理人员阶段性的为患者布置任务，检查任务的落实情况，给予适当的奖励措施，激发患者参与的主动性，诱导患者积极融入社交人群，提高生活适应能力，发现生活的乐趣。
2、阅读疗法：指导患者自主阅读精选的阅读材料，并作为内科学和精神病学上的一种辅助治疗方法，亦指通过有目的的阅读帮助解决个人问题，可为精神障碍或行为有偏差的患者选定适宜读物，并指导其阅读的心理辅助疗法，阅读疗法作为目前最新开展的疾病康复干预方法，备受国内外有关专家的关注。阅读疗法作为一种新的有效治疗抑郁症的辅助手段，在我国正处于起步阶段。
主查人：通过本次查房我们复习有关抑郁症相关知识，熟悉焦虑的护理和室性早搏相关知识，如何做好抑郁症的护理，除了上述的护理措施，文献中还有其它的护理方法，如：1.自我管理教育方法：从服药、疾病、社会支持、目标设置、行动计划设置，发挥自我性效能的作用。2.时间护理方法：指护理人员利用机体本身存在的生理节律，对患者心理因素、用药时间、生理病理等方面进行护理的一门新兴学科，强调健康教育在合适时间进行，使患者容易掌握健康教育的内容，有助于改善焦虑、抑郁情绪，达到最佳的健康教育作用。3.患者教育程序方法：它是以医学为基础，以患者、家属为对象，通过有计划，有目的、有评价的教育过程，使患者了解健康知识，改变不健康的行为和认知问题，是持续、循环、动态的观察，首先评估患者学习需求，确定学习目标，制订教育计划，实施教育计划，评价教育效果，使得健康教育规范化、程序化、科学化，从而调动抑郁症患者维护自身健康的潜能，调整患者的心理状态，提高患者的社会适应、生活自理等能力，在今后护理类似病人时可以借鉴以上方法。
三级护理查房记录书写篇二
一、目的：
1、及时发现并解决临床现存或潜在的护理问题。
2、能建立护士分层管理机制，起到传、帮、带的作用，形成责任护士-高级责任护士-护士长的三级质量保证体系。
3、以病人为中心，应用护理程序为病人康复提供最佳途径。
三、查房频次：每周查房1-2次。
四、查房对象：针对性选择，根据病人的病情和需要，结合本周工作重点和要解决的突出问题决定查房内容和重点。
五、参加人员：护士长、高级责任护士、管床护士（责任护士）、白班各层级护士、实习护生等。
六、查房队列：
2、床边站位顺序：护士长、高级责任护士站在患者右侧靠近床头处，管床护士（报告病情者）站在患者左侧靠近床头处，其余护士按高至低级站于责任护士周围。
七、查房前准备：
1、查房物品准备：查房病例，手消毒液，基本用物（血压计、体温计、听诊器、压舌板、手电筒等），专科用物。
2、病人准备：告知患者以及其家属查房的目的以取得配合，限制陪护，保持环境安静。
3、查房护士准备：熟悉病情，查阅相关文献资料。
八、具体做法：
1、责任护士：监护4床，某xx，现在感觉好些吗？我是你的责任护士，有什么需求要帮忙？我们尽量满足，今天护士长带领我们一起来进行护理查房，看看对你的病情还需要如何改进提高，促进你早日康复，同时也希望得到你的配合。
患者，女性，40岁，入院诊断：
1、右侧外囊脑出血。
1、有发生脑疝的危险：与颅内压增高（脑出血、脑水肿）有关。
2、保持引流管有效性：与放置的位置有关。
3、自理缺陷：与脑损伤有关。
4、知识缺乏：与患者及其家属缺乏疾病相关康复知识有关。针对以上护理诊断提出以下护理措施：低流量吸氧3l/min,抬高床头15-30度，心电监护，密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸，严格按头部引流管常规护理，及时跟踪各项检查报告情况，及时报告医生。汇报病情到此结束，请高级责任护士做指导。
2、高级责任护士：好的，监护4床，某xx，现在给你量体温、脉搏、呼吸、血压及肢体活动情况。通过阅读病例，体格检查，以及刚才责任护士详细的介绍病情，及时准确的护理措施，我不再重复，现在我们一起复习一些知识，术后脑水肿高峰期是24-72小时，密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压及肢体活动情况。及时发现颅内压增高三主症（头痛、呕吐、视乳头水肿），急性期可有血压升高，心率减慢，呼吸深慢等症状。这样对恢复不利，如病情早期及时发现，譬如：瞳孔的观察，瞳孔受压后一般先缩小，如压力不解除或越来越大，超过代偿能力，瞳孔就扩大了。所以密切观察病情很重要。x照片显示：左肩关节骨折，注意翻身。请护士长讲话。
3、护士长：通过阅读最近资料都知道，瘫痪患者早期进行功能锻炼有利于功能恢复。今天开始我们要指导患者做功能锻炼。这次查房很详细，又有重点之分，但下级护士不积极提问题，有问题可以提出来，我们大家一起探讨，共同学习进步，这也可以提高我们的业务水平，也是我们护理查房的目的。责任护士要在护理记录上详细记录护理查房。查房结束，谢谢大家配合。
九、管床责任护士将查房提出的客观情况记录于护理记录单中,并注明“护士长或护理组长(高级责任护士)xxx查房”。如需邀请相关专科护士会诊,要记录“请××专科的护士会诊”。会诊后要记录“××专科的护士××的会诊意见”。
三级护理查房记录书写篇三
科室：透析中心 主讲人：梁亚燕 主持人：兰丽君 记录人员：陈剑敏
参加人员：陶惠琴、兰丽君、梁洁玲、陈剑敏、刘清宏、梁亚燕
内容
兰丽君老师：现在进行护理教学查房，你们可以开始了。
住址：广州白云区沙太路
发育：正常体位：自动体位 神志：清楚精神状态：良好 右下腹处可见2×13cm的疤痕。
一、有心衰的风险：与患者体液过多、贫血、尿素症毒素的作用有关 ①严密观察生命体征，避免诱因，规律透析。②饮食：低盐，少于3g/d，每日饮水量等于前1日尿量+500ml。③体重控制目标：透析期间体重增长在干体重的3-5%。④自测体重。⑤制定食谱。
二、有脑血管意外的风险：与高血压有关 ①告知患者高血压的危害性。②防跌倒。③下调干体重。
④保证合理的休息及睡眠，避免劳累，选择适合活动。⑤低钠饮食。⑥按时服用降压药。⑦动态监测血压。
三、活动无耐力：与贫血引起全身组织缺氧有关
①饮食调护：要加强营养，给予高热量，高维生素，优质白蛋白饮食。②遵医嘱用药：epo、庶糖铁。
③向病人进行有关疾病知识介绍，主要诊疗方法，教会病人自我监测病情，有无头晕、头痛、心悸气促、生命体征，如有不适，及时就医。
五、营养不良：低于机体需要量 ①均衡饮食。②制定食谱。
六、假性动脉瘤行成的风险
1、内瘘穿刺方法：（1）定人扣眼穿刺，增加成功率。（2）透析后有效的压迫。
2、控制高血压。
老师点评：
兰丽君：同学们，你们自己还有补充吗？没有的话，我们让陈剑敏老师说说自己的看法。
陈剑敏老师：关于心衰这部分，我认为除了与体液过多、贫血、尿素症毒素的作用有关外，尿素症引起心衰的原因还有可能是因为患者免疫力低下所引起的，在免疫力低下的时候，患者很容易会出现感染，并且在感染后引起的心包炎或者心肌炎，从而导致心力衰竭。
陶惠琴护长：其实你们这个查房做得一般，对我们科的疾病、护理都有了一个大致的了解。ppt做得字体大小还有些不一致，色彩搭配不协调，还需继续努力改进。
一、就像陈剑敏老师说的，引起心衰的原因不单只是体液过多，贫血，还会因为免疫力低下引起的，所以分析原因要有针对性、充分。
二、他的高血压在健康宣教、下调干体重及调整降压药后，血压下降得比较好。
三、肾性贫血在饮食调护及遵医嘱用药后，贫血是有所改善的，是有效的
四、提出的护理问题：原因分析、护理计划、措施要针对该病人的情况而做出相应的计划、措施。
五、假性动脉瘤形成的原因不是内瘘部位，而是运动增加局部压力，抗凝剂不是护理能干预的。
六、患者近期的情况介绍的不是特别详细。
