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医院医疗质量检查通报 医疗质量检查汇报材料篇一
2014年7月份医疗质量检查通报
文件编号：syhp-ywc-jc-tb-2014-14 审核者：刘海林 批准者：王洪建 执行时间：20140731 2014年6月份，朱宝林副院长带领医务处相关人员逐个病区对病历书写质量、洗手、交班等医疗质量进行检查和指导，对各科室存在的问题一对一的予以当面辅导要求予以整改。为了解各科室的落实改进情况，医务处于2014年7月份对全院各病区的运行病历及交班报告进行全覆盖式检查（医务人员洗手已经由相关部门联合专项检查不在本次通报范围），通过检查，病历书写大部分科室都能按照新的要求整改到位，少数科室整改不及时，不到位的如神经内科ⅰ病区、胸心外科、感染科等我们对其进行了二次检查。现将检查情况通报如下：
一、基本情况
本月共检查了运行病历900份，其中：神经外科28份、胸心外科64份（二次）、妇产科ⅰ病区40份、肾内科20份、呼吸科27份、骨科ⅲ病区35份、消化科21份、感染科51份（二次）、儿科ⅰ病区49份、儿科ⅱ病区37份、骨科ⅱ病区30份、骨科ⅰ病区35份、泌烧病区27份、五官病区32份、普外科ⅰ病区29份、神经内科ⅰ病区89份（二次）、神经内科ⅱ病区45份、普外科ⅱ病区37份、肿瘤科ⅰ病区44份、肿瘤科ⅱ病区55份、妇产科ⅱ病区44份、新生儿病区22份、心内科ⅰ病区39份。
本次重点检查：
1、病历完成（审签）及时性；
2、三级查房制度执行情况及上级医生查房记录；
3、检验单粘贴及时性；
4、交班报告书写情况；
5、病例讨论记录；
6、住院30天评价；
7、输血记录及评价；
8、运行病历中的门诊病历；
9、医患沟通情况；10知情同意签字及授权委托；
11、会诊记录等。
所有检查结果以现场检查当时情况为准，从检查结果看，我院运行病历质量较以前有较为明显的提高，各科室都能高度重视病历书写质量，都能按照要求整改。
二、存在问题
1、医疗文件书写（审签）及时性方面：病历书写及时性都较好，都能在规定时间内完成医疗文件书写，仅有个别未能做到及时打印。如胸心外科等。上级医生审签不及时，这个现象在不少科室均不同程度存在如感染科、肾内风湿科、妇产科ⅰ病区、普外科ⅰ病区、神经内科ⅰ病区、骨科ⅱ病区、消化科、肿瘤科ⅰ病区等。
2、三级查房制度执行情况：各科室三级查房制度执行情况均较好，上级医生查房记录也都能够按照要求的格式去书写，但有的科室个别医生上级医生查房记录不规范如妇产科ⅰ病区等。
3、检验单粘贴情况：检查中未发现有检验单粘贴不及时情况，仅是有个别科室用电脑打印检验报告单较多，而不是将检验报告单直接粘贴，造成不必要的浪费，如骨科ⅱ病区。
4、交班报告：按要求新入院病人、手术病人、病情危重病人、病 情变化病人都要进行书面交班，大部分科室均执行较好，少数科室交班内容简单、字迹了草、有漏交班现象等，如五官科、肿瘤科ⅰ病区、心内科ⅰ病区、胸心外科等。
5、医患沟通方面：大部分科室都非常重视医患沟通，入院能及时进行首次沟通，交待病情及入院后相关注意事项，包括患者姓名确认、外伤原因确认、住院期间陪护及病人不得随便外出、早期费用多、要求出院需提前告之、患方以种种原因拒绝检查或用药造成后果自负等，这方面工作骨科ⅲ病区、儿科ⅰ病区做得较好；存在问题是有的没有患方意见、患者家属签字未注明与患者关系、沟通内容简单、无患方签字等，如五官科、神经内科ⅰ病区、泌尿烧伤科、胸心外科、消化科等。
6、门诊病历方面：经过以前多次检查督促，大部分科室住院病历均有门诊病历，仍有少数科室存在住院病历中无门诊病历或有门诊病历但内容空白或不合格，如胸心外科、普外ⅱ病区、神经内科ⅰ病区、骨科ⅱ病区、消化科等。
7、住院超30天评价：这方面工作大都执行很好，存在问题是个别评价不及时、没有进行病例讨论等。
8、输血记录及评估评价：存在输血记录不规范，按要求输血记录要单独书写，内容包括输血指征、输血成份、输血起始时间、输血有无反应等，这方面大都执行不到位，有的在病程记录中一带而过，大都内容简单不符合要求，输血前评估及输血后评价都执行得很好，但有的没有主治医师以上签字，如神经内科 ⅰ病区、肿瘤科ⅰ病区等。
9、知情同意书：按照江苏省住院病历质量评定标准（2013版）（67）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及患者本人和被委托人的有效身份证明复印件属于重度缺陷，这点希望引起各科高度重视，病历中除医患沟通外，其它所有同意书均要按此规定执行，检查过程中发现部分科室理解有误，认为只有手术和输血同意书是这样其它的可以不按此规定执行。骨科ⅲ病区、普外科ⅰ病区、神经内科ⅰ病区、神经内科ⅱ病区、感染科等要引起重视。
10、病例讨论：主要存在参加讨论发言人太少，按要求讨论发言人员应不少于5个人，讨论记录要有主持人签名，这方面有的科室执行得不到位，有的病例讨论连汇报病史、主持人总结外加一个发言总共才3个人，大都没有主持人审签，如普外科ⅰ病区、神经内科ⅱ病区、骨科ⅱ病区等。
11、会诊记录：按要求普通会诊由经治医师（住院医生）提出并填写会诊单，上级医师同意、签字后送出。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊，并完成会诊记录，本次检查发现部分科室普通会诊由住院医生填写会诊单，只有电子签名，无手签也没有上级医生审签，有的应邀科室仅派出住院医生会诊，还有的会诊单会诊后病人已转入应邀会诊科室，会诊单还是空白。如感染科、儿科ⅰ病区、妇产科ⅰ病区、骨科ⅱ病区、消化科等。
12、其它：如入院录中住址未写到村组或门牌号，住院医生书写入院录没有上级医师审签，入院评估内容空白或无主治医师以上人员审签，拒收红包协议漏填医院名称和日期等，电子病历模板中提示性的一些冒号、括号等没有去掉，主诉与现病史描述时间不一至，有的体检不认真如检查发现一例大量胸腔积液的病人体检中胸部正常，房颤的病人病历中脉搏与心率相同等。
三、原因分析
1、科主任对运行病历书写质量管理重视不够，科质控员没有从运行病历的环节质量加以质控；
2、主管医生责任心不强，病历书写不认真，病历书写基本规范执行不到位，有的科室经多次指导整改仍不到位。
3、不少科室未经门诊病区直接收治病人，没有要求病人挂号，收治医生又不即时补充门诊病历，有的虽有门诊病历但书写不合格。
4、医务处下发的相关文件有的科室不能及时传达落实，领会不透，有的文件下发（包括oa系统电子档）好长时间医生还不清楚，对医院相关质量管理不够重视。
四、整改措施
1、运行病历质量管理是病历质量管理的重要环节，希望各科科主任切实负起责任，狠抓病历质量书写，科质控员具体负责，科主任督促检查审核，确保做到病历及时书写，及时打印，及时审签、及时沟通，化验单及时粘贴，所有运行病历必须 有门诊病历，这点我们在每次病历质量检查通报中都作了明确要求。
2、各科室对医务处下发的任何文件要及时传达到每一位医生，并按要求予以及时落实。
3、医患沟通制度作为重要医疗制度之一，各科室要进一步加强对所有医生的医患沟通学习培训，丰富沟通内容，改进沟通技巧，提高沟通质量，互相学习取长补短，在医患沟通上有所创新，不断提高医患沟通水平。
4、凡是本次检查中存在问题被通报的科室，要组织科内所有医生就医疗质量存在问题进行讨论，就如何改进提高拿出整改方案并在8月8日前经由所有参加人员及科主任手签后书面上报医务处。
沭阳县人民医院医务处 二o一四年七月三十一日
医院医疗质量检查通报 医疗质量检查汇报材料篇二
2013年1月份医院质量检查情况通报
为全面加强医院医疗质量管理工作，提高医疗质量，保障医疗安全，中心医疗质量管理委员会于2013年1月30日下午对各科室医疗质量工作进行了检查，现将检查情况通报如下：
一、检查标准
按照中心《医疗质量检查标准及评分表》进行检查。抽调医疗质量管理委员部分成员（毕天成、侯焕香、宁伟、宁仲佩）对中心病房、全科诊室、口腔科共3个科室进行了质量检查，检查内容包括科室管理、医疗质量与安全、医疗文书、服务质量与水平、人员培训。
二、存在问题
1、口腔科医疗质量管理小组记录不及时，申请单欠规范。
2、病房心电图申请单填写一处不合格。
3、全科诊室核心制度落实不清楚。
四、整改措施
1、加强培训和学习，定期考核。
2、严格落实十三项核心制度。
3、按照《医疗文书书写规范》要求，认真书写各种医疗文书。
希望各科室针对存在的问题对号入座，认真整改，中心将不定期检查，对整改不到位的科室给予通报处罚。
2013.02.05
医院医疗质量检查通报 医疗质量检查汇报材料篇三
医疗质量检查通报
时间：2016年1月16日 检查人员：蔡忠雄、王惠萌 检查内容通报：
1月16日，分管副院长及医务科长对各住院临床科室进行医疗质量检查，内容主要包括现进行病历检查，归档病案检查等，主要通报如下：
大部分临床科室均能较及时完成现病历书写，但部分科室存在以下缺陷：
1、部分上级医师未在24小时内修改上级医师所书写病历。
2、部分进行病历化验单未及时粘贴。
3、部分手术记录未能在术后24小时及时书写。
4、抗生素使用未阐明指征，停用抗生素治疗病程记录未体现。
5、部分留观病历超过72小时。以上存在问题，请各科室对照整改。
2016年1月17日
医疗质量检查通报
时间：2016年2月20日
检查人员：蔡忠雄、王惠萌、洪志铭 检查内容：急诊医护人员徒手心肺复苏术
3月20日，在蔡忠雄副院长带领下，医务科组织相关人员到急诊科进修医疗质量检查，检查内容主要为现场急救技术，主要是徒手心肺复苏术以及急救药械的准备情况，存在问题通报如下：
大部分医师能基本从我徒手心肺复苏术，但有一部分工作人员对急救操作不熟悉，动作不规范，甚至连基本的操作理论都不熟悉，部分急救器械存在消毒过期现象。
整改建议：通过加强急诊医师各项急救操作技术，如心肺复苏术、洗胃术、除颤术、呼吸机应用、气管插管等等；同时定期检查急救器械完好率
2016年2月23日
医疗质量检查通报
时间：2015年5月10日 检查人员：蔡忠雄、王惠萌 检查内容：现进行病历书写情况
5月10日，在分管副院长蔡忠雄带领下，医务科组织相关人员对各主要临床科室进行现病历检查，存在问题通报如下：
1、急诊科：部分留观病历大于48小时，部分留观病历辅助检查不到位，如缺少三大常规。
2、内儿科：部分病历中医诊断不规范，治疗上未体现中医治疗内容。
3、骨伤科：病历书写较及时，但部分医嘱不规范，如取消医嘱未用红笔。
4、针灸科：存在不合理使用抗生素情况，未阐明使用抗生素指征。
5、妇产科：部分手术记录由一助完成，主刀未及时签字。以上问题请各科室认真整改。
医务科 2015年5月12日
医疗质量检查通报
时间：2016年4月20日
检查人员：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 检查内容：处方书写情况
4月20日，在蔡忠雄副院长带领下，医务科组织相关人员进修处方抽查，存在问题通报如下：
1、部分处方未使用通用名
2、部分处方药物剂型、规格、使用方法书写不当。
3、出现超剂量使用现象，有的处方使用天数长达1个月。
4、部分麻醉处方出现涂改现象。
5、部分麻醉处方无规范诊断。
6、有的单张处方超过五类药物。以上问题请各医师对照整改
医务科 2016年4月22日
医疗质量检查通报
时间：2016年5月10日 检查人员：蔡忠雄、王惠萌
检查内容：医疗核心制度执行情况，主要是交接班记录、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度等。
存在问题：大部分科室均能较好执行核心医疗制度，但检查时发现存在以下问题：
1、急诊科交接班记录过于简单
2、外科部分中、大型手术无术前讨论
3、疑难病例讨论写得过于简单，不能深入分析、解决问题。
4、死亡病例讨论中对应吸取经验教训总结不充分。
5、各科室业务学习流于走形式，缺乏较实质内容。
以上问题请各科室对照整改。
医务科 2016年5月12日
医疗质量检查通报
时间：2016年6月25日
检查人员：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 检查内容：归档病案质控 存在问题：
1、首页问题突出：比如首页各项医疗信息填写不完整，有的信 息填写不真实。
2、有的主诉超过20个字，有的主诉不能导致第一诊断。
3、现病史描述中主要疾病发展变化过程描述不清。
4、出现通用术语不正确，随意简化现象。
5、中医四诊有遗漏
6、专科检查重点不突出
7、诊断不规范、完整
8、有的诊疗计划未书写中医的治则方药
9、更改重要医嘱的理由未记录等 以上问题请各科室认真对照整改。
医务科 2016年6月28日
医院医疗质量检查通报 医疗质量检查汇报材料篇四
医疗质量检查情况汇总分析
根据2012年7月份的医疗质量督查情况，对7月份医疗质量落实情况和5月份的归档病历质量评审作如下分析及汇总：
一、2012年5月份归档病历评审：甲级病历232份，占91%；归档乙级病历22份，占9%；无归档丙级病历。病历书写质量继续保持上升趋势（4月份%、3月份88%），终于跃上二级医院规定的基本标准。
二、运行病历的检查：入院病历、首次和日常病程记录的及时性、规范性，上级医师查房查房制度落实依然较好；护理记录整体卷面感觉较好（总体与医生病历比较好、感觉较认真）；归档积极性较前有明显改善，只有1份病历未在3天内的按时归档。
三、5月份共抽查住院处方82张，15张处方不合格，不合格处方占18.3%；门诊处方212张，55张处方不合格，不合格处方占23.2%；不合格率较前有所增加。
四、已改进的医疗行为
1、病历书写质量在持续改进的基础上进一步有所提高，已达到90%。及时性、规范性继续得到保持。
2、多数医生开始书写留观病历和注重门诊登记的收发室。
3、住院内科医生的病历和处方书写较规范，字体正规，卷面感觉非常好，严肃的工作行为值得全院医务人员学习和借鉴。
4、医师黄太容的处方书写质量虽然字体略差点，但较前显著改善，出现的错误大幅度减少。说明任何工作只要用心去做，认真去做都会做好。
五、存在的主要问题
1、共性存在入院证书写字体潦草，笔墨不一致，甚至
用圆珠笔书写。
2、近期开展的留观病历的书写，普遍存在需要规范的问题，有的医生拒绝书写，漏写概率较大。
3、处方书写乱七八糟，普遍存在格式不一，字体潦草，项目不全。
4、门诊病历多数没有书写。
5、门诊登记普遍存在项目不全，字体潦草，登记不详细。
6、医疗核心制度的记录，普遍内容不详细，填写不全，部分没有内容。
7、病历中应有的授权委托书多数没有。
8、多数人工作情况表明，医疗文书的书写，是为了应付检查、不扣钱，不是从科技的层面、服务安全的层面去认识，自觉的主动的规范书写。
9、个别医生的字体实在潦草，无法辩认。医生的字体需要改进，妇产科部分病历的书写字体还需要进一步正楷化。
10、五官科的病历书写字体、内容、格式都需要尽快改善提高。
11、护理记录仍然存在不完善、刮痕，涂改现象，甚至出现虚假数字。
12、各科室的院内感染，无菌操作需要进一步得到加强和改善，存在着较为严重的安全隐患。
六、改进的方法建议
1、对医务人员进行执业意识、执业责任、执业安全教育。有的工作缺陷不是技术水平及能力问题，而是主观意识，思想素质的问题，在思想上不重视，在行为上不踏实。
2、医教科组织相关人员进行规范病历、处方、门诊病历、留观病历书写的再培训。
3、加强各科室的整体责任感，让各科主任充分承担科室的领导职责，追究科主任的履职责任。
4、对存在的医疗缺陷问题督查办在全面进行督查的基础上，进一步加强的督促检查，并正面引导教育使之改进。
5、督查办将本月存在的医疗问题以书面的形式，名为“医疗质量改进的通知”下发到各科室或个人，要求尽快改进。
6、院领导对个别问题可以与个人进行交流沟通，进行相关职责教育，力求工作行为的改变，助推医疗质量督查工作的深入进行。
医院医疗质量检查通报 医疗质量检查汇报材料篇五
在第三季度医疗质量检查通报会上的讲话
2014年10月14日
同志们：
今天，我们在这里召开的会议，主要目的是通过分析第三季度医疗质量检查的结果，来部署医疗质量安全管理工作，推进医疗质量安全管理，提升我院医疗质量安全管理水平,保障群众就医安全。下面，我根据会议议程安排，就医疗质量安全管理工作讲几点意见。
一、我院医疗质量安全形势严峻
刚才各小组代表及xx副院长的反馈及分析充分说明我院医疗质量安全问题重重，与二级医院要求相差甚远，我希望大家要认真对待。
二、坚持依法依规执业
各科室要认真组织科内员工学习《执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗机构管理条例》以及《护士条例》等卫生管理有关法律法规，通过学习和教育，督促员工严格依法执业，遵守有关法律法规和诊疗护理规范，认真按法律、法规、规章、临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务，提高医疗安全意识，避免发生重大失误，依法维护医患双方合法权益。坚决禁止使用非卫生技术人员从事医疗活动，坚决杜绝无执业资格的医务人员独立从事临床医疗工作，坚决禁止超范围执业现象。要规范服务，量力而为。不能搞包医包治，不能随意向病人或其家属作治疗承诺，也不能自持医疗条件好而大揽病人，让医生、护士超负荷工作，导致医疗质量下降，医疗差错增多。此外，还要严格加强对医学 生、试用期医学毕业生的管理，必须按国家卫计委有关规定执行。
三、狠抓核心制度落实
医疗核心制度是医疗实践经验、教训的系统总结，是保障医疗质量和病人安全的关键所在，必须不折不扣地执行。全体医务人员必须熟练掌握核心制度的各项程序和内涵要求，保证医疗核心制度执行到位不走样。医院的医疗核心制度都是健全的，关键是抓好落实，抓落实要从紧从严，要舍得下狠招，要把医疗核心制度的执行情况作为医务人员工作绩效考核的重点内容，建立严格的考核奖惩制度，加强考核评价。
四、强化三基三严训练
我院每季度都要组织全体医务人员进行“三基”考试。对此，有些医务人员不理解，态度不端正，积极性不高，不是牢骚满腹，就是消极应付。通过对一些医疗事故争议案例分析来看，有不少案例是与医务人员技术水平和认知能力有关，暴露出我们一些医务人员临床基本功不够扎实。各科室一定要高度重视医务人员的“三基三严”训练，结合本科室实际，研究制定培训工作计划，认真组织实施。要加强重点科室、重点岗位人员的技术培训和考核，不断提高其对疾病的识别能力和诊疗技术水平。
五、努力改善医患沟通
医患之间的沟通，是医患双方为了诊治患者的疾病，满足患者的健康需求，在疾病诊疗过程中进行的一种交流。这种交流有利于医生全面了解病情，有利于维护患者知情同意等权利，有利于培养医务人员关爱患者的意识。各科室要注重加强临床一线医务人员医患沟通能力的培养，使他们以同情、宽容、平和的态度，2 解释、诊察、治疗疾病，给予患者人格上的尊重和身心治疗。要通过沟通，了解患者的心理感受，多关心患者，使患者产生安全感、信赖感，增强其战胜疾病的信心，使治疗达到事半功倍的效果。要通过沟通，及时向患者或其近亲属说明患者病情、疾病预后、诊治过程中出现的新变化及其机理，科学、妥善、规范地回答患者或其亲属的疑问。如发生医患纠纷后，要严格按照我院的《医疗纠纷处理流程》及时处理。
六、抓好院感药事管理
各科室要严格落实预防和控制医院感染的各项制度和措施；院感科要重点加强对感染重点部门、重点环节的监控、管理和检查，针对发现的问题采取积极、有效的干预措施；加强对医务人员医院感染管理知识和技能的培训，提高医院感染管理措施的依从性；严格执行消毒隔离制度，遵守无菌操作规程，防止交叉感染，最大限度地减少医院感染的发生。要按照《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等规范要求，进一步健全药事管理制度和药事管理组织，完善处方点评制度和临床用药量监测制度，推进临床药师制，规范临床应用行为，推动临床合理用药；要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强特殊药品管理，加强不良事件等安全信息监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告和处置工作。
七、加强急诊急救工作
高度重视院内急诊服务能力建设，要配足配齐急救药品，落实专人管理并定期更换；要配备基本急救诊疗设备并保持性能良好，满足日常急救工作需要；要保持急诊室环境整洁有序，确保 3 随时投入使用；要健全和落实首诊负责、交接班、会诊、转诊专科等各项核心制度，确保急诊急救工作反应迅速、应对有序、服务规范。
八、加强重点科室和部位防范
做到“六抓”，即：一是重点抓好容易发生医疗缺陷的人员，如工作作风不扎实、责任心不强、注意力不集中、进修实习、经验不足等人员；二是抓好重大手术的安全防范；三是抓好急危重症病人的抢救处置；四是抓好新技术、新业务引进应用中的技术与操作规范；五是抓好节假日、中夜班、上下班交接班时医疗力量相对减弱或思想容易放松的时候的薄弱环节；六是抓好手术室、急诊科、产房、儿科等重点科室的防范，明确薄弱与短处，寻求对策，变被动为主动，以尽量减少医务人员在医疗过程中的失误和缺陷，达到提高医疗质量、防范医疗纠纷的目的。
同志们，医疗质量安全管理工作要以科学发展观为指导，高度重视，有力推动，扎实开展，务求实效，开拓创新，持续改进，结合公立医院综合改革的各项重点工作，采取更加有力的措施，进一步夯实医疗质量安全管理基础，持续改进医疗质量，努力保障医疗安全，为人民群众提供更加安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
谢谢大家！
