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走读申请书和病历篇一
1、为保留床位，本人愿意按要求交纳住宿费，但申请走读期间保证不在学校住宿，如私自住宿，按违纪处理。
2、主动经常与辅导员及学生干部联系，确保不因走读的原因耽误学业。
3、学校有事需要回校时能及时返回。
4、提高安全意识，为自己的安全负责，如出现安全问题自己愿意承担全部责任。
5、家长确保孩子每晚回家住宿，经常对孩子进行安全教育与提醒，对孩子的安全负责。
本人签字：___ 本人电话：______ 签字日期：______
父亲签字：___ 父亲电话：______ 签字日期：______
母亲签字：___ 母亲电话：______ 签字日期：______
辅导员确认并签字：____________
走读申请书和病历篇二
乙方：学生姓名;学院(系)级专业
双方同意以下协议条款：
一、甲方有足够的宿舍供乙方入住，乙方因特殊原因要求进行走读。属乙方自愿而非校方原因所致。
1、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的;
2、在学生自行外出或者擅自离校期间发生的;
4、其他在学校管理职责范围外发生的。因此，乙方进行走读按上述4条论处。
三、乙方必须提供以下书面材料给甲方备案：
1、学生本人申请书，申请书中必须写明：
(1)学生走读住宿属本人自愿非校方原因所致。
(2)人身安全及财产损失责任由学生本人全部承担，与学校无关。
2、学生家长亲自到校同意学生走读，并在本协议书上签字和盖印。
3、学生所在学院(系)领导签字同意并盖公章。
四、本协议书一式四份，学生本人一份、校党委学生工作部、保卫处、学生宿舍管理中心各留存一份备案。
五、本协议从双方签字之日起生效。
申请人：
日期：xx年xx月xx日
走读申请书和病历篇三
阿勒泰市中医医院：
我因需要，特申请复印患者病历有关资料。请给予批准及办理。患者一般资料：性别，年龄，住院号（门急诊号），入院科室，入院时间，出院时间。
申请人签名及身份证号申请人与患者关系申请时间
一、按照有关规定申请人可以复印以下表格中病历有关内容；
二、申请复印须交纳一定的费用（单张0.5元）；
三、申请人按照下列要求提供有关证明材料：
1、申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明材料；
5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本土或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅，复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
四、可复印或复制内容如下：
住院记录、出院记录（即入院记录）、手术记录、手术同意书、麻醉记录单、医嘱单、特殊检查同意书、化验单资料、特殊检查资料、病理报告、护理记录、体温单、门（急）诊病历、24小时内死亡记录、24小时内出院记录、再次或多次入院记录、医学影像检查单。
1、主管医师意见及所需复印项目（由主管医师填写）：
主管医师签名：
年月日
2、复印张数（由病案室填写）：共张，共计元。
病案室签名：
年月日 注：有关证明材料复印件附后，此单由病案室保存。
走读申请书和病历篇四
您好!
我是_年级__班学生___，因体质较差和长时间养成居家生活习惯，对在校住宿不能适应，以至造成经常性失眠，对学习和个人的健康都有影响。
现向学校申请走读，即白天在学校学习并做完功课，晚上回家睡觉。由于家里和学校相隔很近，本人走读也会很安全。请校领导给以批准，万分感激。
此致
敬礼!
申请人：
__年__月__日
走读申请书和病历篇五
我叫xxx，男，xxx年出生，现年xxx岁，xx年到xxx厂参加工作。近年来，随着年龄的增长，身体患有多种疾病，特向领导提出病退申请。
主要症状：不论是上班，还是走路，总是觉着心慌气短，时而胸痛胸闷三年有余，劳累时加重，伴有心前区痛疼憋气，经医院检查，属严重的心脏动脉硬化，已不能从事正常的劳动和工作，必须休息治疗。医生讲，这种病如果不很好的注意将会造成不可想的后果。另外，多年来一直患有风湿性关节炎只要下雨阴天，腰腿就会痛的无法行走，有时一连几天不能下床，给自己的生活和行动带来许多不便。
由于以上多种病情的原因，使我在工作和生活各方面造成了很多困难，因此我敬重的向领导提出病退的申请，请领导能够批准。
申请人：xx
xx年x月x日
