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县级公立医院综合改革目标篇一
;摘要：介绍杭州地区推进以药品零差率改革为核心的县级公立医院综合改革中医务人员收入分配的变化。方法：对比县市级公立医院改革前后的工作量与工作效率，在编在职人员的收入水平，租赁制、合同制、临时工的收入水平等，发现存在的问题。结果：从公平与公益、人员与成本、同工与同酬三方面，分析与阐述县级公立医院收入分配机制的改革。思考：为进一步调动医务人员参与改革的积极性，稳定队伍推动发展，应建立完善用工机制，落实薪酬分配制度；加强医院成本核算，降低各项成本支出；提供职业发展平台，创造人尽其才的环境。
关键词：县级公立医院改革 收入分配 建议
实施药品零差率的改革是推进公立医院综合改革的突破口，其目的不仅是补偿机制、医疗服务价格政策、医疗保险支付政策、财政保障政策的改革，而是通过这一突破口，从根本上改变公立医院的运行机制、管理理念以及医务人员的服务行为，将精力和工作重点转移到提升服务能力，加强内涵建设和精细化管理上；进一步推进公立医院法人治理结构、人事分配和绩效考核等体制机制改革，强化医院内部管理，充分调动医务人员的积极性。从而，实现公立医院改革和发展的共赢。医务人员是决定医院发展的最核心因素，也是医改的主力军，如不能充分激励和调动医务人员积极性，公立医院改革很难取得成功。2012年年末之前，杭州地区所属的五个县（市）级公立医院改革全部启动，通过提高一些长期偏低的基础服务性劳务项目，激发医护人员的工作热情，不断提高自身的医疗技术服务水平，提高医疗质量，增强医院发展活力。同时，对医院职工也实施了绩效工资的改革，旨在体现多劳多得，实现服务效率和劳务价值的结合。
（一）工作量与工作效率
医院的业务量一方面显示居民对卫生服务的利用量，也可反映出医院的工作效率。工作量是通过年门诊人次数、出院病人数等指标而体现，工作效率则主要以病床使用率的提高和出院者平均住院天数的降低等来衡量。由于城乡居民对医疗保健的需求日益增长、医疗保障的范围扩大和医保基金支付比例的提高，加之城乡居民看病就医的支付能力增强，2011年至2013年，杭州地区五个县（市）级公立医院的门诊工作量和住院工作量年平均增幅近15%，其中2012年快速增长达20%以上；2013年与2011年同期相比，病床使用率提高5.89个百分点，出院者平均住院天数减少1.29天（表1）。由于同期的职工人数年平均增幅不足5%，远低于医院工作量的增长幅度，从而说明改革后县（市）各级、各类公立医院职工的医疗服务效率不断提高，同时劳动强度也在明显增加。
（一）公平与公益
公立医院改革并非是回归到计划经济时期的“铁饭碗”、“大锅饭”机制，而是要坚持经济物质激励与职业精神激励。改革中既要积极探索符合行业特点的员工薪酬分配机制，认真落实以岗位责任、绩效考核为核心的分配制度改革，又要将医务人员个人收入与服务质量、数量和患者满意度等挂钩，充分体现医务人员的劳动价值。通过薪酬激励机制的改革，普遍提高医务人员的合法收入，合理拉开收入差距，充分调动医务人员的积极性。同时，高度重视职业精神激励的作用，关心医务人员的切身利益，尊重医务人员的劳动，优化医疗执业环境，使医务人员安心从医从业，由此才能推进医院的改革步伐。当前，按岗定酬、按任务定酬、按业绩定酬，切实建立起重实绩、重贡献，向优秀人才和关键岗位倾斜，自主灵活的分配激励机制尚未推进。因此，没有医务人员积极性的保障，就没有公益性的实现。
（二）人员与成本
医院成本构成表明，人员支出已占业务支出的四分之一之强，对医院总成本水平影响较大。因此，人员成本水平是否合理，对医院总体运营水平会产生较大作用，有关专家认为，近些年医院人力成本的快速增长，是导致医院业务收支结余下降、甚至亏损的主要原因。合同聘用制作为市场经济条件下的必然产物引入公立医院，劳务派遣制、人员租赁制等也应时而生，在一定程度上减轻公立医院的人员短缺和支出成本。五个县市公立医院目前在职的租赁制、合同制和临时工，最多的已占到在职人员50%左右，在保障公立医院正常运行情况下，也为医院节约了人力支出成本。但由于尚未建立起完善的岗位责任制和合理的绩效考核机制，医疗服务价格的上调项目有限，远不能体现医务人员的劳务价值和超负荷的付出。
（三）同工与同酬
编制外与编制内职工的年人均收入差距虽逐步缩小，但从调查数据中可见仍低于在编职工收入的1.5倍以上。医院聘用人员与在编职工在同等工作量甚至更多居于一线情况下，其工资收入、奖金分配、福利待遇存在较大差别，显示出分配机制存在一定问题，同工不同酬状况未从根本上得到有效改善。与省市城市大医院相比，县级公立医院软、硬件实力相对较弱，本身就存在着成就机会较少、拓展空间有限、对优秀人才缺乏吸引力等，而租赁、合同制等聘用人员已成为医院人力资源的重要部分，是医院运行与发展不可或缺的组成元素，他们与在编人员共同构成人力资源的体系。职工付出与所得不均等或严重失衡，就会导致人心不稳而流失，离职意愿增加，加剧人员和人才的匮乏。因此，不可忽视该群体对医院的稳定与发展所起到的重要作用。
事业单位提供公共服务的职能，最终要落实到每个工作人员的实际工作中去。调动工作人员积极性，保证每个个体的工作目标与组织的目标乃至政府目标相一致，是分配制度必须解决的问题。县医院改革和发展任务繁重、意义深远、责任重大，应当牢固树立以人为本的思想，坚持改革创新，紧密依靠广大的医务人员。
（一）建立完善用工机制，落实薪酬分配制度
医院人事管理的目的是通过人才去创造效益，县（市）级医院管理者应根据当地社会经济发展水平，结合医院实际需要和发展战略，不仅要为公立医院逐年努力增加相应编制，探索在控制编制总额的前提下动态调整人员结构，实行岗位管理。环境的变化带来人的需要变化，社会变化带来人的心理变化，医院的薪酬设计要适应变化。医院分配体系要在效率优先、兼顾公平的基础上，从岗位设置、氛围建设、责任和挑战性等多方面设计医务人员的薪酬管理制度。将绩效考核结果与人员收入分配挂钩，充分体现“多劳多得、优绩优酬”的分配原则，同时避免不合理的分配制度对从业人员的行为扭曲。
（二）加强医院成本核算，降低各项成本支出。
县级公立医院综合改革应走以加强管理、降低成本、提高效率为主的内涵发展道路，合理配置人力资源，全面实施人事代理制度。建立与健全聘用、解聘、辞聘等制度，加强双向选择，使医院因事设岗、因岗用人、人尽其才；把好进人关、调配关、离职关等，从而降低人力成本。外聘人员薪酬收入应按公平合理、依法办事、按劳取酬、操作简单的原则，根据技术能力、资历学历、工作业绩等合理拉开差距。在运用激励机制充分调动职工的工作积极性、主动性和创造性的同时，重视降低各种物资材料的消耗水平，以降低支出增加收入。
（三）提供职业发展平台，创造人尽其才的环境
根据事业发展需要，将租赁、合同制等聘用人员纳入人力资源管理体系中通盘考虑，根据专业技术岗位要求和聘任标准，定期或不定期对租赁、合同制聘用职工进行考核和培训，不仅保证提高他们的业务素质和技术水平，还要合理完善租赁、合同聘用职工的法定福利和职称评聘管理，将个人收入与工作绩效挂钩，实行向优秀人才和关键岗位倾斜的分配制度，探索协议工资制、年薪制等多种分配形式。建立合理的人才培养、选拔、流动、使用机制，实行质量、工作量和患者满意度为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，充分调动广大医务人员的积极性。
参考文献：
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进 展 情 况 汇 报
（2016年9月29日）
一、工作进展情况
（一）健全科学补偿机制。
一是巩固县级公立医院取消药品加成，破除以药补医机制，实行药品零差价销售。截止目前县人民医院取消药品加成减少药品差价收入914.02万元，有效降低了患者就医的药品费用负担。二是调整医疗服务价格。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，提高体现医务人员技术劳务价值的诊疗、手术、护理、床位等服务项目价格，降低大型仪器设备检查治疗、检验价格。截止目前，县人民医院医疗服务价格调整净减少医疗服务收入269.58万元，全面破除了逐利机制。三是落实政府补偿责任。在中央财政和省级财政给予补助不变同时，县级财政每月补偿9.58万元，用于弥补县级改革医院药品加成减少的20%差额部份。
（二）完善药品供应保障制度。
积极推进药事管理，建立规范的药事管理工作制度和程序，成立了以法人为主任的药事管理委员会、监督的医院药品网上招标采购工作领导小组、医院药品采购小组、药品价格审定小组，实施药品审批权、采购权、保管权三权分离，明确药事会成员职责，规范药事行为，严明药品采购程序，做到每一个流程有记录、有审批，严格落实了药品招标采购政策，提高了药品采购的透明度，降低了药品采购的价格，保证了药品质量和售后服务，使党的惠民政策落到了实处，净化了医疗环境，构建了和谐的医患关系。截止今年目前，县级公立医院在湖北省药品集中采购平台采购药品金额为6198.7万元，其中基本药物采购金额2716万元，基本药物占比43.8%。县医院今年1-8月份，药品收入4857.53万元，药占比由去年的41.43%降到今年的34.25%，下降7.18%，患者药品费用负担明显减轻。
（三）改革运行机制，优化管理模式。
2 为依据的绩效考核，建立完善了岗位绩效工资制度，绩效分配向临床一线倾斜，做到了多劳多得、优绩优酬、同工同酬，充分调动了医务人员的工作积极性。二是推进县级公立医院去行政化，取消医院院长的行政级别。落实县级公立医院院长的独立法人地位和经营管理自主权。院长具有人事管理权、副职推荐权、绩效工资内部分配权和年度预算执行权等。三是健全财务管理制度。严格预算管理和收支管理,加强成本核算与控制，加强资产管理,建立健全内部控制机制,以节水、节电、节材、降耗、压缩开支和资源综合利用为重点，通过改进和加强内部管理，实现医疗卫生资源的高效利用，逐步形成优质、高效、低耗的发展模式，实现医院健康、可持续发展。四是提升综合监管力度。在建立健全监管机制上，重点围绕实施全行业监管这一主线，逐步建立公立医院管理与评价制度，实行医院年度目标责任制管理和院长任期目标责任制，将医院国有资产保值增值、收支盈亏、卫生资源有效利用、社会和职工满意度、医药费用控制、政府指令性任务完成情况等公益性指标纳入考核体系，定期开展综合考评，将考评结果与奖罚机制、经费补偿、人事任免相结合，有效提高综合监管力度。
（四）完善医院管理，规范诊疗行为。
3 构费用控制制度，加大对违规行为处理力度，有效规范定点医疗机构诊疗行为。二是组建医疗联合体，提升服务能力，引导群众理性就医。今年，我们成立了由县医院、县中医医院和县妇幼保健院牵头的三个医疗集团，其中县人民医院与洪港镇、九宫山镇、闯王镇、燕厦乡卫生院组成东区医疗联合体；县中医院与南林桥镇、厦铺镇、杨芳林乡、大路乡卫生院卫生院组成南区医疗联合体；县妇幼保健院与通羊镇、黄沙铺镇、大畈镇、慈口乡卫生院组成北区医疗联合体。医联体的成立，将推动医疗资源的纵向流动，促进优质资源与高级卫生人才的下沉，提高了全县基层的医疗服务能力。通过县镇一体化的实施，逐步形成了基层首诊、分级医疗、双向转诊的格局，实现了医疗资源的科学整合和有效利用。三是着力构建分级诊疗制度。加强顶层设计，印发了《**县推行分级诊疗和双向转诊实施方案》，明确了完善服务网络、运行机制和激励机制的总体要求。坚持综合施策，坚持打基础、强基层、建机制，提升基层服务能力，推进医联体建设，发挥医保、价格标杆作用，全面实施乡村医师签约服务，推进了各级医疗机构协同配合。截止目前，上转至三级医院的转诊率由去年的17.7下降到现在的11.8%，与去年比较下降5.9%，县域就诊率达到88.2%，有效缓解了群众“看病难”问题。
（五）改革新农合支付方式。
4 充分发挥基本医保的基础性作用，在保证医保基金安全有序运行的前提下，改革按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费的复合型医保付费方式。推动基本医保、大病保险、医疗救助等衔接配合。2016年新型农村合作医疗参合人数364707人，参合率达到100%，新农合住院患者政策范围内报销比例达到75 %。重特大疾病保险覆盖儿童白血病、先心病等22个病种，截止目前共补偿103人,赔付金额120.75万元，大病保险补偿1399人，赔付金额893万元。居民个人卫生支出卫生总费用的比重持续下降。
二、存在问题和困难
（一）历史债务问题 县医院整体搬迁后发生的历史债务，在回归公益性医院后，县级医院自己无力偿还，如果政府不出面解决，最终这些费用要由病人来买单，也有可能阻碍了医院的发展，也会使政府改革的公信力受损。
（二）专业人才缺乏问题。我县公立医院发展规模比较迅速，就医环境较以前大有改善，但随着人民群众医疗健康需求提高，现有医疗技术水平已不能满足工作开展和人民群众的健康需求。
5 投入不到位。
三、下一步工作打算
（一）加大财政投入力度。调整县级财政支出结构，力争足额落实取消药品加成后的补偿资金，逐步保障县级公立医院人员基本待遇，承担基本建设和大型设备购置费用，加快消化医院历史债务，完善财政补偿机制，促进公立医院健康发展，确保改革取得实效。
（二）加强综合管理。加强对改革县级公立医院的监管，防止药品收入没有明显下降但医技收入明显上升的不合理现象出现，通过实施单病种质量控制、临床路径管理和处方点评的实施等措施，引导医务人员规范医疗行为，坚持合理检查、合理治疗、合理用药，严格控制县级公立医院医药费用总量、业务总收入增长幅度，以及门诊和住院均次费用等项指标，建立相关费用控制指标考核体系和公示制度。
（三）加大人才培优力度。围绕重点专科建设，引进高、精、尖医疗人才，充实高级人才队伍。结合县级公立医院发展需要，着力培养骨干人才，提升现有人才专业技能。不断探索高级人才留用新途径，完善高级人才享受政府津贴等优惠政策，稳定医疗人才队伍，促进县级公立医院改革稳步推进。
县级公立医院综合改革目标篇三
一、基本情况 我区目前共有区级医疗机构四家，分别是台一医、区中医院、区第三人民医院、区妇幼保健院，其中台一医是三级乙等综合性医院，区中医院是二级甲等中医医院，区第三人民医院是二级乙等精神病专科医院，区妇幼保健院是公共卫生妇幼保健机构。全区卫生系统正式编制人员共有 2299 人，其中卫技人员 2122 人，高级职称 202 人、中级职称 608 人、初级职称 1312 人，注册护士数 1010 人，执业医师数 1310 人，住院床位数 1728 张。20xx 年，区级医院诊疗 168.66 万人次，占全区诊疗 389.31 万人次的43.32%；区级医院出院 5.36 万人次，占全区出院 5.62 万人次的-2-95.3%。
1、强化组织领导，科学制定方案。为积极稳妥推进改革工作，区政府建立了组织领导机构，在分管区长陈金华的带领下，组织领导小组成员负责人到试点单位天台调研学习，并结合我区公立医院运行实际情况，出台了《关于印发黄岩区公立医院综合改革实施方案的通知》，明确了改革的指导思想、基本原则、工作目标和改革的主要任务。拟定了《黄岩区县级公立医院医药服务价格调整方案（试行）》。制定了统一的公立医院改革宣传资料，各医疗单位也同步医院管理信息系统改造、收费价格调整衔接和改革政策宣传，确保改革工作如期平稳启动。
-3-幅度为 29.65%，可补偿药品差价的 77.22%。对于药品差价的其余部分，区第三人民医院和区妇幼保健院采用列收列支的办法，纳入区财政预算；台一医和区中医院分别一次性定额补助改革资金260 万元、150 万元（约为药品差价缺口的 40%），今后再根据实际运行情况调整；并将区级医院门诊诊查费的 50%列入新农合参保人员报销范围。目前，医院的药品收入占业务总收入的比例从50.22%下降至 41.23%，达到 45%以内的控制目标。四家医院门诊均次费用下降了 4.9%（从 193.64 元下降至 184.15 元，下降了9.48 元），住院均次费用下降了 3%（从 8545.61 元下降至8288.88 元，下降了 256.73 元）。
3、优化诊疗环境，细化工作举措。区级公立医院综合改革任务重、难度大，我区牢牢把握工作重点，创新工作方式，扎实推进改革各项工作。
一是积极落实便民服务措施。台一医对新老门诊区块进行改造，建立相对独立的体检中心、中医特色门诊等，极大地优化了诊疗环境，同时优化就医流程，开展预约门诊和双向转诊工作，不断提升服务功能。
-4-承诺服务活动”、建立健全控制医疗费用的内控制度等，不断规范医疗服务行为，严格控制医疗费用不合理增长。
三是不断加强人才队伍建设。以创建市、区两级名医工作室为抓手，培养业务骨干，推动学科建设和发展，提高医疗质量。通过与医学院校和省内外大型医疗机构的合作，不断提升科研能力和整体医疗水平，如台一医为温州医学院及台州学院医学院附属医院，也是省人民医院、浙二医院、省妇保院、邵逸夫医院协作医院。
二、存在问题 1、资金收支不平衡，医院的公益性难以体现。公立医院既要承担政府下达的各项指令性任务和公益性任务，又要承担确保自身生存发展的创收任务，在经营上不可避免地具有趋利性，将削弱医院的公益性。据区发改局、卫生局、人力资源和社会保障局等相关部门测算，20xx 年我区四家公立医院药品总利润为 4507 万元，实行药品零差价，通过调整医疗服务收费标准后，预计能增加收入 3480 万元，缺口为 1027 万元，可补偿药品差价的 1 2 的自主权，激发医务人员的积极性和医院的活力。
-5-区卫生服务网络，建立以乡镇卫生院和社区卫生服务中心为医疗服务的主平台，使居民不出乡镇、社区就享受到优质的基本医疗服务。加大区级医院的对口支援力度，与基层医疗机构开展实质性的全作，通过技术指导、人才培养等形式，不断提升基层医疗机构的服务能力。大力发展民营医院，积极鼓励社会资本进入医疗领域，形成多元办医格局，增强卫生事业发展活力，满足群众日益增长的多层次、多样化的医疗卫生服务需求。
3、完善公立医院的管理、监管、运行等体制机制，提升医疗服务水平。逐步完善医院内部管理制度，提升综合管理能力，探索建立以理事会为核心的公立医院法人治理结构，形成决策、执行、监督相互制衡的权力运行机制。以取消以药补医机制为突破口，在价格调整、医保支付方式改革等方面加大探索力度，严格控制医药费用的不合理增长。建立以公益性为核心的的公立医院绩效评估管理体系和医疗质量安全评价体系，促使医疗机构加强运行管理，降低成本，提升服务，实现合理控制医疗费用与医疗质量的有机结合和百姓得实惠、医院可持续发展、医保基金可控制的目标。加强医院内涵建设，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理，推动病种规范化治疗，落实控制医疗费用和药品收入占比相关规定，促进公立医院合理配备和使用基本药物，控制医药费用。
-6-4、全面提升服务质量和医技水平。推行优质护理服务、预约诊疗、便民门诊等便民惠民措施，优化就诊环境和流程，缩短平均住院日，缓解群众看病难，持续提高医疗质量，提供安全优质的服务。加强人才队伍建设，优化人才使用环境，实施优秀卫生人才奖励办法，建立人才专项资金，加大医学重点专科、学科建设扶持力度，吸引人才，留住人才，努力提升区级医院的医技水平。针对当前公立医院高学历、高素质人才流动频繁的现状，区政府应及时出台相应措施和办法，以防止医疗骨干技术人才继续外流。加强医德教育，做到一切为了病人，不仅仅在技术、人文关怀，更应该在医德医风上得到提升。
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