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护理查房模式篇一
二、重点解决问题 : 针对实行颅骨牵引术后，制定切实可行的护理措施
三、查房内容 ：
主持人 ：今天我们进行脊椎损伤的护理查房，讨论一下脊椎损伤的有关知识及护理，首先请梁素婷简要汇报一下病史。
（一）病情汇报
梁素婷 ：icu-6床，谢国祥，男，56岁，因“高处跌落、伤后颈背疼痛两天，于2011-08-29 收入我科。患者于2011-08-27不慎从高处跌落，颈背疼痛，双上肢麻木，二便失禁，无恶心呕吐。入院时：t :37°，r：16次/分钟，bp: 125/75毫米汞柱，pr;90次/分钟，呈昏迷状态，左眼瞳孔为4.0毫米，右眼瞳孔为2.0毫米，对光放射迟钝，gcs评分：5分；ct: 颈椎5-6脱位，c6脊椎骨折，双侧小脑枕叶脑梗，诊断为重型闭合性脑损伤。目前的治疗有抗炎，护胃，能量支持等，生命体征平稳。
（二）床边查体
患者呈昏迷状态，gcs评分为5分，呼吸为12次/分钟，血压为120/80毫米汞柱，spo2为98%，pr;90次/分钟，左眼瞳孔为4.0毫米，右眼瞳孔为2.0毫米，对光放射迟钝，行气管切开术和脑室钻孔引流术。留置胃管，尿管，深静脉置管均固定通畅。
（三）讨论
措施: 保持呼吸道通畅,勤翻身拍背,每两小时一次，及时吸痰，动作轻柔。
刘 引 ： 潜在并发症;足下垂，压疮，坠积性肺炎等。
措施: 膝盖外侧垫软枕，防止压迫腓总神经，定时做距小腿关节活动，防止足下垂；勤翻身，骨隆突部位垫软枕，防止压疮；定时翻身拍背和变换体位，防止坠积性肺炎的发生。
高 亮 ：（1）凡新做牵引的病人，应班班交接。
（2）加强生活护理，协助病人满足正常的生理需要。
（3）保持有效牵引，交班时检查牵引弓，并拧紧螺母，防止牵引脱落；牵引重量，不可随意增减和移去，牵引绳不可随意放松。抬高床头，牵引方向和肢体长轴应成直线，已达有效牵引。
（4）维持有效血液循环，密切观察患者末梢血液循环情况。(5)预防感染，穿针处皮肤应保持清洁，以无菌辅料覆盖。每日用75%酒精消毒穿针处，以防感染。
李双双 ：脊椎骨折的主要原因是暴力，多数由间接暴力引起，少数因直接暴力所致。高处坠落，战伤，爆炸伤，直接撞伤等都是引起脊柱骨折的原因。
赖宝娟： 脊椎骨折的临床表现有：症状有局部疼痛，腹胀，腹痛，肠蠕动减慢等，体征表现为局部压痛和肿胀，活动受限和脊柱畸形。
主持人 ：那么对于脊柱骨折的病人，我们该如何搬运呢？ 梁素婷 ：病人入院时，由平车搬移至床上，必须保持脊柱过伸位，以防骨折位置不当而刺伤脊髓发生截瘫。可采取“滚转法”或“搬运法”。“滚转法”：平车与床平行，告知病人翻向对侧一人托扶腰背部，动作一致进行。“搬运法”：两人同站于病人的一侧，一手托起病人的颈部，一手托扶腰部；另一人托臀部及两下肢，两人动作一致将病人移向床中央。、须卧硬板床，平卧时腰部垫一软枕，每4h翻身一次，仰、俯卧位，尽量不侧卧，不让病人坐起或站起。
主持人 :大家都说得很好，下面请我们的骆梅老师对我们此次查房做下总结。
骆梅老师 ：今天大家都很积极的参与这次查房活动，并且踊跃的发言。相信通过此次的查房，我们可以更加深刻的了解并掌握脊柱骨折的相关知识及护理重点，希望同学们继续努力。
中医科护理教学查房记录
科 室： 中医科 日 期： 2012-3-2 主 持 人： 张秀君
参加人员： 李福荷 王晓玲 王育娟 樊妮君 贾改红 张 媛
曹雪梅 览美玲 赵 琳 汪 霞 马晓燕 宋小芳
患者一般资料： 姓 名： 边正莲 性 别 ： 女
年 龄： 70岁 入院诊断:脑梗塞
简要病史：
突发言语不清，左侧肌体无力3天
患者于28日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，下肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。
于1日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。t：37.0℃、p：90次/分、r；22次/分、bp：165/105mmhg。
入院后医嘱予ⅰ级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。
于1日12：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于4号停止。生命体征稳定于4日改内护ⅱ级。
健康感知——健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营 养——代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。
排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。4日神志转清。
主要护理诊断：1调节颅内压能力下降 2低效型呼吸型态
1)密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2)安置舒适的体位，保持病房安静舒适。
3)根据医嘱给予脱水剂的使用。并观察药物的疗效和副作用。4)如果出现颅高压征象示及时通知医生，并做好各种准备工作。
1）保持病房空气清新，温度18-25度，湿度50-60%为宜。2）每两小时翻身拍背一次，口腔护理每天两次。3）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。4）遵医嘱给予庆大霉素，糜蛋白酶，地塞米松雾化吸入，祛痰治疗。
3．病人长期卧床出现便秘时的护理？ 宋小芳答：
1）鼓励病人多食粗纤维食物。2）定时鼻饲温开水。
3）指导开塞露塞肛，必要时遵医嘱使用缓泻剂。4)鼓励病人养成定时排便习惯。
1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。
2）向患者讲解功能锻炼和疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。
3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）医师恢复后鼓励进行主动运动。
补充一下：脑梗塞时神经病变膀胱括约肌麻痹出现排尿异常，应给予留置导尿。
张秀君护士长查房小结：
今天我们对一例脑梗塞进行查房护理，实习学生对该患者的护理诊断明确，护理措施得当。在查房中能充分体现师生间的互动并与患者进行有效的沟通。
护理查房模式篇二
科室：透析中心 主讲人：梁亚燕 主持人：兰丽君 记录人员：陈剑敏
参加人员：陶惠琴、兰丽君、梁洁玲、陈剑敏、刘清宏、梁亚燕
内容
兰丽君老师：现在进行护理教学查房，你们可以开始了。
住址：广州白云区沙太路
发育：正常体位：自动体位 神志：清楚精神状态：良好 右下腹处可见2×13cm的疤痕。
一、有心衰的风险：与患者体液过多、贫血、尿素症毒素的作用有关 ①严密观察生命体征，避免诱因，规律透析。②饮食：低盐，少于3g/d，每日饮水量等于前1日尿量+500ml。③体重控制目标：透析期间体重增长在干体重的3-5%。④自测体重。⑤制定食谱。
二、有脑血管意外的风险：与高血压有关 ①告知患者高血压的危害性。②防跌倒。③下调干体重。
④保证合理的休息及睡眠，避免劳累，选择适合活动。⑤低钠饮食。⑥按时服用降压药。⑦动态监测血压。
三、活动无耐力：与贫血引起全身组织缺氧有关
①饮食调护：要加强营养，给予高热量，高维生素，优质白蛋白饮食。②遵医嘱用药：epo、庶糖铁。
③向病人进行有关疾病知识介绍，主要诊疗方法，教会病人自我监测病情，有无头晕、头痛、心悸气促、生命体征，如有不适，及时就医。
五、营养不良：低于机体需要量 ①均衡饮食。②制定食谱。
六、假性动脉瘤行成的风险
1、内瘘穿刺方法：（1）定人扣眼穿刺，增加成功率。（2）透析后有效的压迫。
2、控制高血压。
老师点评：
兰丽君：同学们，你们自己还有补充吗？没有的话，我们让陈剑敏老师说说自己的看法。
陈剑敏老师：关于心衰这部分，我认为除了与体液过多、贫血、尿素症毒素的作用有关外，尿素症引起心衰的原因还有可能是因为患者免疫力低下所引起的，在免疫力低下的时候，患者很容易会出现感染，并且在感染后引起的心包炎或者心肌炎，从而导致心力衰竭。
陶惠琴护长：其实你们这个查房做得一般，对我们科的疾病、护理都有了一个大致的了解。ppt做得字体大小还有些不一致，色彩搭配不协调，还需继续努力改进。
一、就像陈剑敏老师说的，引起心衰的原因不单只是体液过多，贫血，还会因为免疫力低下引起的，所以分析原因要有针对性、充分。
二、他的高血压在健康宣教、下调干体重及调整降压药后，血压下降得比较好。
三、肾性贫血在饮食调护及遵医嘱用药后，贫血是有所改善的，是有效的
四、提出的护理问题：原因分析、护理计划、措施要针对该病人的情况而做出相应的计划、措施。
五、假性动脉瘤形成的原因不是内瘘部位，而是运动增加局部压力，抗凝剂不是护理能干预的。
六、患者近期的情况介绍的不是特别详细。
护理查房模式篇三
时间 ：12：15
地点：精神三科会议室 病区：精神3、4科
住院号： xxxxxx 床号：1床
姓名：xxx 诊断： 1.抑郁症 2.室性早搏
主 查 人：a护士（n4）指 导 者：科护士长 记录人：b护士
参加人员:n1-n4护士：见附表 查房目的：
4.了解抑郁症护理最新的动态及发展
查房内容：
主查人：各位护理同仁大家中午好！今天我们进行护理查房,选择了抑郁症伴发室性早搏的个案，下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。简要病史： c护士（n2）: 患者 男 28岁 已婚 江苏人 大专 住院号：xxxxxx。因“情绪低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不适行胃镜检查，提示“中度浅表性胃炎，幽门螺杆菌阳性”给予抗幽门螺杆菌治疗，后患者总觉得浑身不适，乏力，话少，整天躺在床上，担心自己得了重病，并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常，患者仍然不放心，认为自己得了不孕不育症至男科检查，近一周来病情明显加重，整夜不眠，饮食差，怀疑自己得了肠癌，快要不行了，吃饭时突然扇自己耳光，称对不起妻子，两天前突然半边身子发软倒地（无肢体抽搐口吐白沫），家人与其讲话患者不理睬，至外院检查无异常，未做特殊处理，回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期，要求妻子保管好自己的银行卡，家人觉其异常于2015年x月x日送住院。健康史：既往史、个人史、家族史：无特殊。
入院查体：意识清，生命体征正常，身高：183cm 体重90kg。心肺（-），腹部平软，无压痛，无包块，肝脾肋下未及，神经系统查体未见阳性体征。物理检查：频发性心室性期前收缩。
精神检查：意识清晰，定时定向正确，对答切题，语速慢，声音低沉，感到自己什么都不如意，无兴趣，自知力缺如。风险评估：暴力风险评估5分，自杀风险评估8分。诊断：1.抑郁症2.室性早搏。
1.有自伤自杀的危险 与严重抑郁悲观情绪有关 2.生命体征的改变
1.病情观察：与病人建立良好的治疗性人际关系，密切观察自杀的先兆症状。2.改善睡眠：鼓励患者白天活动，创造舒适的入睡环境，做好睡前护理。
3.饮食护理：少量多餐，观察病人的进食量。
1.病人方面：各项护理措施落实到位，达到查房的目的，病人对护理工作满意。
论：
1.观察情绪低落程度，有无悲观厌世、自杀意念等。2.观察有无异常言语、哭泣行为。3.观察伴随的躯体症状。
主查人：抑郁症病人自杀风险比较高，请讲一下自杀应急预案。
e护士（n0）：1.发现患者自杀/自伤，立即呼救，制止自杀/自伤行为，评估病情，汇报医生、护士长 2.根据自杀/自伤方式现场急救 3.配合医生抢救 4.家属不在场，联系患者家属 5.记录、交班、上报。
1.提供安静舒适的环境，减少焦虑患者之间的接触，避免焦虑情绪相互影响。
2.建立良好的护患关系，倾听患者主诉，鼓励患者表达内心感受，并给予安慰、指导。3.帮助患者发现自己的优点和长处，提高自信心，消除不安全感。4.协作患者学习和训练新的应对技巧。5.焦虑发作时陪伴患者，说话平缓，使用简短语言。
主查人：病人焦虑症状一直存在，室性早搏也比较明显，有文献显示，室性早搏与焦虑有相关性，焦虑症状出现时，室性早搏并会发作，针对这位病人，应采取哪些有效的护理措施改善病人的焦虑，减少室性早搏的发作，请大家进行讨论。
护士长（n4）：焦虑与早搏也有关系，焦虑情绪会加重早搏的次数，因此缓解焦虑情绪很重要，病人家庭情况很特殊，父亲因病去世，紧接着遭遇离婚，所以病人很需要陪伴。
h护士（n0）：室性早搏（premature beat）简称早搏,是指异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动，为最常见的心律失常。可发生在窦性或异位性（如心房颤动）心律的基础上。可偶发或频发，可以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性过早搏动。临床表现:室性早搏最常见的症状是心悸。这主要由于早搏后的心搏增强和早搏后的代偿间歇引起。有时患者会有心前区重击感及头晕等感觉。心悸往往使患者产生焦虑，而焦虑又可使儿茶酚胺增加，使室性早搏更为频繁，这就产生了恶性循环。如果室性早搏触发其它快速性心律失常则可出现黑蒙及晕厥症状。
早搏预防：首先要保持规律的生活及适当的体育锻炼，不要过度熬夜，不要长时间看电视或长时间坐在电脑前;散步、打太极拳，利用一些健身器械进行健身训练会带来长久的益处。
第二，要戒烟及避免大量饮酒，因为吸烟及饮酒是引起冠心病的主要诱发因素。第三，要保持情绪稳定，要摆正工作、生活和学习的关系，情绪高度紧张及大起大落是引起功能性“早搏”的主要诱因。第四，要定期到医院体检，一旦发现心悸、漏跳等情况要及时到医院就诊。
主查人：抑郁症在临床中很常见，大家也很熟悉，下面请c护士为我们讲一下本病国内外护理研究新进展、新动态。
c护士：我查阅有关文献，现在对抑郁症有最新的护理方法
1、激励护理：激励护理是持续激发动机的心理过程，是指管理者通过设计适当的奖励措施，调动被管理者的积极性和创造性，激发其参与正确行为的动机，激励水平与工作效能成正比，激励水平越高，完成任务的努力程度和满意度越强，工作效能就越大。激励护理主要是指护理人员阶段性的为患者布置任务，检查任务的落实情况，给予适当的奖励措施，激发患者参与的主动性，诱导患者积极融入社交人群，提高生活适应能力，发现生活的乐趣。
2、阅读疗法：指导患者自主阅读精选的阅读材料，并作为内科学和精神病学上的一种辅助治疗方法，亦指通过有目的的阅读帮助解决个人问题，可为精神障碍或行为有偏差的患者选定适宜读物，并指导其阅读的心理辅助疗法，阅读疗法作为目前最新开展的疾病康复干预方法，备受国内外有关专家的关注。阅读疗法作为一种新的有效治疗抑郁症的辅助手段，在我国正处于起步阶段。
主查人：通过本次查房我们复习有关抑郁症相关知识，熟悉焦虑的护理和室性早搏相关知识，如何做好抑郁症的护理，除了上述的护理措施，文献中还有其它的护理方法，如：1.自我管理教育方法：从服药、疾病、社会支持、目标设置、行动计划设置，发挥自我性效能的作用。2.时间护理方法：指护理人员利用机体本身存在的生理节律，对患者心理因素、用药时间、生理病理等方面进行护理的一门新兴学科，强调健康教育在合适时间进行，使患者容易掌握健康教育的内容，有助于改善焦虑、抑郁情绪，达到最佳的健康教育作用。3.患者教育程序方法：它是以医学为基础，以患者、家属为对象，通过有计划，有目的、有评价的教育过程，使患者了解健康知识，改变不健康的行为和认知问题，是持续、循环、动态的观察，首先评估患者学习需求，确定学习目标，制订教育计划，实施教育计划，评价教育效果，使得健康教育规范化、程序化、科学化，从而调动抑郁症患者维护自身健康的潜能，调整患者的心理状态，提高患者的社会适应、生活自理等能力，在今后护理类似病人时可以借鉴以上方法。
护理查房模式篇四
科室：透析中心 主讲人：梁亚燕 主持人：兰丽君 记录人员：陈剑敏
参加人员：陶惠琴、兰丽君、梁洁玲、陈剑敏、刘清宏、梁亚燕
内容
兰丽君老师：现在进行护理教学查房，你们可以开始了。
住址：广州白云区沙太路
发育：正常体位：自动体位 神志：清楚精神状态：良好 右下腹处可见2×13cm的疤痕。
一、有心衰的风险：与患者体液过多、贫血、尿素症毒素的作用有关 ①严密观察生命体征，避免诱因，规律透析。②饮食：低盐，少于3g/d，每日饮水量等于前1日尿量+500ml。③体重控制目标：透析期间体重增长在干体重的3-5%。④自测体重。⑤制定食谱。
二、有脑血管意外的风险：与高血压有关 ①告知患者高血压的危害性。②防跌倒。③下调干体重。
④保证合理的休息及睡眠，避免劳累，选择适合活动。⑤低钠饮食。⑥按时服用降压药。⑦动态监测血压。
三、活动无耐力：与贫血引起全身组织缺氧有关
①饮食调护：要加强营养，给予高热量，高维生素，优质白蛋白饮食。②遵医嘱用药：epo、庶糖铁。
③向病人进行有关疾病知识介绍，主要诊疗方法，教会病人自我监测病情，有无头晕、头痛、心悸气促、生命体征，如有不适，及时就医。
五、营养不良：低于机体需要量 ①均衡饮食。②制定食谱。
六、假性动脉瘤行成的风险
1、内瘘穿刺方法：（1）定人扣眼穿刺，增加成功率。（2）透析后有效的压迫。
2、控制高血压。
老师点评：
兰丽君：同学们，你们自己还有补充吗？没有的话，我们让陈剑敏老师说说自己的看法。
陈剑敏老师：关于心衰这部分，我认为除了与体液过多、贫血、尿素症毒素的作用有关外，尿素症引起心衰的原因还有可能是因为患者免疫力低下所引起的，在免疫力低下的时候，患者很容易会出现感染，并且在感染后引起的心包炎或者心肌炎，从而导致心力衰竭。
陶惠琴护长：其实你们这个查房做得一般，对我们科的疾病、护理都有了一个大致的了解。ppt做得字体大小还有些不一致，色彩搭配不协调，还需继续努力改进。
一、就像陈剑敏老师说的，引起心衰的原因不单只是体液过多，贫血，还会因为免疫力低下引起的，所以分析原因要有针对性、充分。
二、他的高血压在健康宣教、下调干体重及调整降压药后，血压下降得比较好。
三、肾性贫血在饮食调护及遵医嘱用药后，贫血是有所改善的，是有效的
四、提出的护理问题：原因分析、护理计划、措施要针对该病人的情况而做出相应的计划、措施。
五、假性动脉瘤形成的原因不是内瘘部位，而是运动增加局部压力，抗凝剂不是护理能干预的。
六、患者近期的情况介绍的不是特别详细。
