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人的记忆力会随着岁月的流逝而衰退，写作可以弥补记忆的不足，将曾经的人生经历和感悟记录下来，也便于保存一份美好的回忆。范文书写有哪些要求呢？我们怎样才能写好一篇范文呢？下面我给大家整理了一些优秀范文，希望能够帮助到大家，我们一起来看一看吧。
个体诊所校验申请书篇一
我叫 现年 岁，现住禹州市花石镇 村 组，现已行医 年，我的资格证号是：。
我的执业许可证号是：。一年一度的年审
开始了，我恳请上级领导给予审批。申请人： 年 月 日
违法违规执业受卫生行政部门处理情况登记表
做出处罚机关 事由 案发时间 处罚时间 行政处罚决定意见 是否执行 备注
医疗机构人员名录
专业技术护士执业
科别 姓名 性别 出生年月 行政职务 医师资格证书编号 备注
任职资格 证书编号
医疗机构诊疗科目、医师、护士及相应设备对应关系表
诊疗科目名称 医师人数 护士人数 必备医疗设备 备注
附表14
医疗机构校验申请书
申请单位 ：（章）法定代表人（章）（主要负责人）
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 登 记 号
（医疗机构代码）
申请日期 年 月 日 国家卫生和计划生育委员会监制
附表14—1—1
填 表 说 明
1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。 2、附表14-2医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管
理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表14-2服务对象：填写要求同4。
6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不
属于法人单位的，填写主要负责人情况。
7、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。 8.附表14-4 管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
9.附表14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康 复治疗的人员。
10.附表14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
11.附表14-6 出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
12.附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13.附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查费等住院收入。
14、附表14－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日
医 疗 机 构 简 况
附表14—2 开业日期 年 月 医疗机构名称
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其它（）
(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属
隶 属
(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属
关 系
(8)村属(9)其他（）
主管单位名称
服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员（）
医疗机构地址
电话 传真 邮政编码□□□□□□
姓名 性别□男□女 姓名 性别□男□女 法主
出生年月 专业 出生年月 专业
职务 职称 职务 职称
人 人
最高学历 最高学历
占地 建筑 建筑面积中
222
面积 m 面积 m 业务用房方面 m 流动资金 万元 资金总计 万元 固定资金
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病房 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数
医疗机构医疗科目申请表
附表14—2—1请在□中划“√”
备注 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目
□ 其他 □01.预防保健科 □07.儿科
□ 新生儿专业 □02.全科医疗科
□ 小儿传染病专业
□ 小儿消化专业 □03 内科
□ 小儿呼吸专业 □ 呼吸内科专业
□ 小儿心脏病专业 □ 消化内科专业
□ 小儿肾病专业 □ 神经内科专业
□ 小儿血液病专业 □ 心血管内科专业
□ 小儿神经病学专业 □ 血液内科专业
□ 小儿内分泌专业 □ 肾病学专业
□ 小儿遗传病专业 □ 内分泌专业
□ 小儿免疫专业 □ 免疫学专业
□ 其他 □ 变态反应专业
□ □ 老年病专业
万元 □08.小儿外科 □ 其他
□ 小而普通外科专业
□ 小儿骨科专业 □04.外科
□ 小儿泌尿外科专业 □ 普通外科专业
□ 小儿胸心外科专业 □ 神经外科专业
□ 小儿神经外科专业 □ 骨科专业
□ 其他 □ 泌尿外科专业
□11.耳鼻咽喉科 □ 胸外科专业
□ 耳科专业 □ 心脏大血管外科专业
□ 鼻科专业 □ 烧伤科专业
□ 咽喉科专业 □ 整形外科专业
□ 其他 □ 其他
□12.口腔科 □05.妇产科
□ 口腔内科专业 □ 妇科专业
□ 口腔额面外科专业 □ 产科专业
□ 正畸专业 □ 计划生育专业
□ 口腔修复专业 □ 优生学专业
□ 口腔预防保健专业 □ 生育健康与不育症专业
医疗机构医疗科目申请表
附表14—2—1请在□中划“√”
备注 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目
□31.病理科 □15.精神科 □ 精神病专业
□32.医学影像科 □ 精神卫生专业
□ x线诊断专业 □ 药物依赖专业
□ ct诊断专业 □ 精神康复专业
□ 磁共振成像诊断专业 □ 社区防治专业
□ 核医学专业 □ 临床心理专业
□ 超生诊断专业 □ 司法精神专业
□ 心电诊断专业 □ 其他
脑电及脑血流图诊断专
□ □16.传染科
业 □ 神经肌肉电图专业 □ 肠道传染病专业
□ 介入放射学专业 □ 呼吸到传染病专业
□ 放射治疗专业 □ 肝炎专业
□ 其他 □ 虫媒传染病专业 □ 动物源性传染病专业 □ 蠕虫病专业 □ 其他
□24.临终关怀科
□25.特种医学与军事科学科 □26.麻醉科
疼痛科 □28.重症医学 □27.科 □30.医学检验科
□ 临床体液、血液专业 □ 临床微生物学专业 □ 临床化学检验专业
□ 临床免疫、血清学专业 □ 其他
人 员 情 况
附表14-4-1 职工 其 中 卫 生 行政后勤
： ： ：25 总数 技术人员数 人 员 数
中医 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士
西医 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西医士
中药 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士
西药 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士
人员 检验 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检 验 师 检验士
护理 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员
放射 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士
口腔 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士
人员 中西医结合医师 其他技师 其中：营养师 助产士 其他技士 其中： 其他 营养士
其他中医 其他初级卫技人员 其中：
中医学徒
研究 研 究 员 副研究员 助理研究员 实习研究员 人员
教学 教 授 副 教 授 讲 师 助 教
人 员 情 况
附表14-4-2 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 中医士
主任西医师 副主任西医师 主治西医师 西医师 西医士 1 1 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 中药士
主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士 管 理
主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 1 人
主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 员
其他技术人员 其中：高级 中级 初级
无职称人员 工程
高级工程师 工 程 师 助理工程师 技术员 技术 人员
高级会计师 会 计 师 助理会计师 会计员 财会 3 人员
高级职称： 中 级 职 称： 其他 人员
工 人：25 康复治疗人员： 乡村医生： 村卫生员：
仪 器 设 备 情 况
个体诊所校验申请书篇二
一、认真学习执业医师法的有关内容，高度重视个体医疗在医疗活动中出现的医疗纠纷问题，按医师法的规定的范围进行行医，不超范围行医。全面按照市区卫生局的精神进行各项工作。在工作中视患者为亲人，急患者所急，想患者所想，全心全意为患者服务。______年-______年救治患者达______人，无一例医疗纠纷发生，并且受到患者的一致好评，使患者就诊量在不断增加。
二、加强理论学习工作，充分发挥服务作用.
自己在工作中，不断的研究中医学理论，并且与实践相结合.在近40年的医疗工作中，中医强调的是要达到内部肌体功能的自身协调平衡，增强免疫力，削弱和排除致病的不利因素。激活有利的内因，调解平衡状态，消除疾病，保持健康。本人能够很好运用中医为广大患者服务，充分挖掘和发挥中医药“简、便、验、廉”的特色与优势，努力为群众提供优质的医疗服务。在治疗慢性疾病中充分发挥了中医的特色，治愈患者达数百人。并在工作中也感到了中医的博大精深，自己深深的体会要为患者更好的服务就要不断的加强医疗理论的学习。
三、加强继续教育工作，严格依法行医
本人持证上岗，按执业范围行医，并根据继续教育相关规定及要求，执业医师执业范围管理办发，本人定期参加呼伦贝尔市，满洲里市举办的各项培训工作.______年-______年在市医院，防疫站等会议室，学习了肺结核、乙肝，非典，手足口病，爱滋病，鼠疫等传染病的防治管理办法及医药管理质量的报告。培训工作取得了良好效果，诊断治疗水平得到了提高。
______月__月__至______年__月__日，由区卫生局、区防疫站__人组成的医疗检查小组，对全区个体医疗诊所进行了全面检查，检查中发现的主要问题：一是个体医疗诊所医药处方填写不完善。二是对中医诊所的药品进行质量检查。三是中药饮片质量把关不严。通过检查，有效地促进了中药饮片的管理，和处方填写的不足，使区个体医疗诊所在管理方面及药品质量当中得到了提升。本诊所发现的问题，即时整改，杜绝一切隐患。
本诊所还存在不足，房屋布局不合理，中医和中医药知识的宣传不足，今后在工作中，大力推动传统中医的健康发展，并且为广大患者提供质量好，价低廉的医疗服务，争创合格优秀的个体诊所。
个体诊所校验申请书篇三
尊敬的局领导：
本人：仲应学，男，民族：汉，现年：40岁，大专学历，20xx年4月到古城乡卫生院从事口腔门诊及临床医疗工作至今，20xx年在嘉峪关酒钢医院口腔科进修学习一年，通过考试在20xx年取得了口腔执业证和医师资格证，于20xx年1月，毕业于中国医科大学口腔工艺专业，在卫生院近十六年的临床工作中，我勤勤恳恳、任劳任怨，服从院领导安排，一切为卫生院利益着想，为广大牙科病患竭诚服务。
由于近年来医疗改革政策的进一步深入，作为临时工的医务人员现在工资待遇很低，在卫生院默默工作了这么多年，到头来没有任何工资和社会保障xxx医疗、养老保险xxx。作为一个丈夫、一个父亲的我，现在面临着不能养家糊口的生活困境，为了家庭，为了继续发挥我所学专业的一技之长，在确保房屋布局、个人执业技术水平和执业条件，符合开办个体口腔门诊的标准前提下，本人特申请在古城乡政府驻地开办口腔个体诊所。
口腔个体门诊申请批准设立后，本人将自觉遵守法律法规、规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理，树立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德，履行口腔医师职责，切实为广大牙病患者提供优质满意的服务。
以上申请，恳请局领导批准。
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
个体诊所校验申请书篇四
20_年—20_年对实现和谐社会发展、全面建设小康社会，做好我区全年的医疗工作具有重要意义。本人的个体中医诊所在市卫生局及区卫生局的正确领导和关心支持下，紧紧围绕为人民服务的精神，扎实做好诊所的各项工作，积极参加xxx门的各种岗位培训，努力发扬中医中药的特长，为地区的卫生事业作出了贡献，现具体工作总结如下。
一、加强思想教育，提高服务质量
在市区卫生局及有关部门的领导下，积极参加各种卫生系统政治思想教育。认真学习执业医师法的有关内容，高度重视个体医疗在医疗活动中出现的医疗纠纷问题，按医师法的规定的范围进行行医，不超范围行医。全面按照市区卫生局的精神进行各项工作。在工作中视患者为亲人，急患者所急，想患者所想，全心全意为患者服务。20_年—20_年救治患者达千人，无一例医疗纠纷发生，并且受到患者的一致好评，使患者就诊量在不断增加。
二、加强中医理论学习工作，充分发挥中医服务作用
自己在工作中，不断的研究中医学理论，并且与实践相结合。在近40年的医疗工作中，中医强调的是要达到内部肌体功能的自身协调平衡，增强免疫力，削弱和排除致病的不利因素。激活有利的内因，调解平衡状态，消除疾病，保持健康。本人能够很好运用中医为广大患者服务，充分挖掘和发挥中医药“简、便、验、廉”的特色与优势，努力为群众提供优质的医疗服务。在治疗慢性疾病中充分发挥了中医的特色，治愈患者达数百人。并在工作中也感到了中医的博大精深，自己深深的体会要为患者更好的服务就要不断的加强医疗理论的学习。
三、加强继续教育工作，严格依法行医
本人持证上岗，按执业范围行医，并根据继续教育相关规定及要求，执业医师执业范围管理办发，本人定期参加呼伦贝尔市，满洲里市举办的各项培训工作。20_年—20_年在市医院，防疫站等会议室，学习了肺结核、乙肝，非典，手足口病，艾滋病，鼠疫等传染病的防治管理办法及医药管理质量的报告。培训工作取得了良好效果，诊断治疗水平得到了提高。
20_年月9月13至20_年年9月16日，由区卫生局、区防疫站4人组成的医疗检查小组，对全区个体医疗诊所进行了全面检查，检查中发现的主要问题：
一是个体医疗诊所医药处方填写不完善。
二是对中医诊所的药品进行质量检查。
三是中药饮片质量把关不严。
通过检查，有效地促进了中药饮片的管理，和处方填写的不足，使区个体医疗诊所在管理方面及药品质量当中得到了提升。本诊所发现的问题，即时整改，杜绝一切隐患。
本诊所还存在不足，房屋布局不合理，中医和中医药知识的宣传不足，今后在工作中，大力推动传统中医的健康发展，并且为广大患者提供质量好，价低廉的医疗服务，争创合格优秀的个体诊所。
个体诊所校验申请书篇五
我诊所在卫生局、卫生监督所的领导下，认真做到依法执业，为群众提供优良的医疗服务，紧紧围绕为人民服务的精神，扎实做好诊所的各项工作，积极参加xxx门的各种岗位培训，努力发扬特长，为老区的卫生事业作出了贡献。将诊所年度工作总结如下：
一、加强思想教育，提高服务质量。
在市县卫生局及有关部门的领导下，积极参加学习各种卫生系统政治思想教育，认真学习执业医师法的有关内容，高度重视个体医疗在医疗活动中出现的医疗纠纷问题，按医师法的规定的范围进行行医，不超范围行医。全面按照市县卫生局的精神进行各项工作。在工作中视患者为亲人，急患者所急，想患者所想，全心全意为患者服务。这几年来无一例医疗纠纷发生，并且受到患者的一致好评。
二、加强理论学习工作，充分发挥服务作用。
自己在工作中，不断的研究医学理论，并且与实践相结合。在近45年的医疗工作中，强调的是增强免疫力，削弱和排除致病的不利因素。消除疾病，保持健康。努力为群众提供优质的医疗服务。并在工作中也感到了医学博大精深，自己深深的体会要为患者更好的服务就要不断的加强医疗理论的学习。
三、加强继续教育工作，严格依法行医。
本人持证上岗，按执业范围行医，并根据继续教育相关规定及要求，执业医师执业范围管理办法，各人员定期参加上级医院的各种培训工作，并得了良好效果，诊断治疗水平得到了很大提高。并且按照规定使用医疗文书，配备门诊日志、处方、门诊病历、转诊登记本、传染病登记本、消毒登记本、一次性医疗器械、药品购进登记本等，对就诊病人进行登记，书写门诊病历，用药开具处方等。
四、加强自身药品采购和保管工作，使用的药品全部从具有药品经营资质的企业购进，购进药品有票据。
不向非法企业和个人购买药品，不使用假冒伪劣药品和过期、变质药品，确保临床医疗用药安全。
五、严格按照上级要求开展重点传染病疫情防控工作，在疫情防控期间对重点发热病人能够及转诊上级医院。
在诊疗工作中，没有发现传染病人?一但发现传染病例，按照规定向上级疾病预防控制中心报告。
六、能够按照上级要求开展卫生知识宣教活动，结合日常诊疗工作，向患者宣传卫生防病知识。
下发的卫生知识宣传资料，能够张贴在诊所进行宣传，并悬挂了条幅打击非法行医、保障人民健康。积极响应上级卫生局、卫生监督所的号召，积极参与社区组织的爱国卫生运动，平时做到经常打扫诊所内外环境卫生，保持诊所环境整洁。
今后在工作中，大力推动传统医学健康发展，并且为广大患者提供质量好，价格低廉的医疗服务，以后要充分发扬优点，克服缺点，再接再厉，使下一年工作更上一个新台阶，争创合格优秀的个体诊所。
个体诊所校验申请书篇六
第一条根据*市人民政府办公厅颁发的《*市社区健康服务工作方案》及《*经济特区实施若干规定》等有关法规制定本文施意见。
第二条凡按照《*市社区健康服务工作方案》规定开展社区健康服务的医疗卫生保健机构，必须符合本实施意见规定的条件，经市卫生行政部门审查批准，取得《社区健康服务执业许可证》。
第三条凡开展社区健康服务的机构，按*市政府有关规定统一称为“xx社区健康服务中心”。
第四条社区健康服务中心是非独立法人的基层医疗保险机构，直接隶属于各街道(镇)一级的医疗卫生保健单位或其他医疗卫生保健单位管理。
第五条区卫生行政部门根据全市区域卫生规划的总体布局，确定设置社区健康服务中心，不能乱布点和滥布点。
第六条设立社区健康服务中心，开展社区健康服务，必须严格审批。区卫生行政部门负责组建、审核，报市卫生行政部门批准。
第七条申请开展社区健康服务，设立社区健康服务中心，必须同时具备下列条件：
(一)符合当地区域卫生规划；
(二)举办单位取得《医疗机构执业许可证》；
(三)符合《*市社区健康服务基本标准》；
(四)符合审批机关规定的具他条件。
第八条申请开展社区健康服务的医疗卫生保健单位，必须向区卫生行政部门，提交《*市社区健康服务执业许可申请书》并交验下列材料：
(一)《医疗机构执业许可证》及其副本；
(二)有关专业技术人员的《执业资格证书》或木市常住户口户籍证明与有效的《乡村医生资格证明》：
(三)有关人员的《社区健康服务岗前培训合格证书》；
(四)社区健康服务中心负责人是举办单位正式职下证明、中级或以上职称证明、中层干部任命书等：
(五)社区健康服务中心方位图与内部布局平面图；
(六)审批机关规定的其他材料。
第九条区卫生行政部门受理申请后，应在十个下作日内，按照木办法规定的条件及《*市社区健康服务基本标准》进行审查、核实，并负责上报市卫生行政部门，市卫生行政部门在二十个工作日内进行审批。对合格的发给《*市社区健康服务执业许可证》与“社区健康服务中心”铜牌；对不合格的，卫生行政部门将审核结果和理由以书面形式通知申请单位。
第十条《*市社区健康服务执业许可证》的有效期为二年，有效期满继续开展社区健康服务的，应按照本办法规定的程序，在有效期满前一个月，重新办理审批手续。
第十一条社区健康服务中心应把《*市社区健康服务执业许叮证》和社区健康服务中心的铜牌悬挂在工作场所的显眼处。
第十二条社区健康服务中心变更名称，服务范围等，必须向区卫生行政部门提出申请，区卫生行政部门查实并经市卫生行政部门核准后予以变更。社区健康服务中心主要负责人、工作地址等项目变更，必须经区卫生行政部门批准，报市卫生行政部门备案。卫生行政部门应在二十个了作日内做出是否批准变更的决定。
第十三条申请社区健康服务中心变更有关事项时，需提交下列材料：
(一)填写《*市社区健康服务中心变更登记申请书》；
(二)申请变更登记的原因和理由；
(三)卫生行政部门规定需提交的其他材料。
第十四条凡从事*市社区健康服务工作的人员，必须符合《*市社区健康服务基本标准》的有关规定，除持有*市卫生行政管理部门核发的《执业资格证书》外，必须经岗前培训，取得*市《社区健康服务岗前培训合格证书》。
第十五条社区健康服务执业资格每年校验一次。社区健康服务中心在期满前一个月向区卫生行政部门提出校验申请。区卫生行政部门应在受理校验申请后二十天内完成校验工作，并报市卫生行政部门备案。
第十六条社区健康服务中心申请校验时应提交下列材料：
(一)《*市社区健康服务执业许可证》；
(二)主办单位《医疗机构执业许可证》复印件及副本；
(四)社区健康服务中心负责人姓名和其他所有卫技人员名单及其身份证明材料、《执业资格证书》与《社区健康服务岗位培训合格证书》；
(五)社区健康服务中心校验申请及年度工作总结；
(六)卫生行政部门规定需提交的其他材料。
第十七条《*市社区健康服务执业许可证》和社区健康服务中心铜牌为黄底红字，由市卫生局统一印制。
第十八条凡不申请报告或申请但未经批准，擅自开设社区健康服务中心、或将社区健康服务中心承包给其他单位或个人者，按《*经济特区实施
第十九条本实施意见由市卫生局负责解释。
个体诊所校验申请书篇七
xxx卫生局：
我是早年在xxx医学院校读书，毕业后分配的xxx医院工作，从事医疗行业30余年，现在我已经离岗，在家休息，但是由于我多年从医，每天还有诸多的患者到我家寻医问，如果一时半时有点还不算什么了不起的事，但是久而久之就不成体统啦，一是违反医疗制度、二是经济上也合不上，为此向xxx卫生局申请办一个个体诊所，主治我的：内科、儿科、妇外科，主用社区的闲置的房屋，增加增加的收入，又能服务附近的百姓，一举两得。
望卫生局批复
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
个体诊所申请需要到医疗机构审批部门进行申请。
1、本人带上自己的身份证明到医疗机构审批部门进行申请。
2、医疗机构审批部门在收到申请后，对申请资料进行形式审查（真实性由申请单位负责）。
①个体诊所申请的符合设置许可或执业登记要求的，予以受理。
②个体诊所申请的材料不齐全或者不符合法定形式的，应一次性告知申请人需要补正的全部内容。
③需要报省、市级审批部门审批的，下级行政机关自受理行政许可申请之日起15个工作日内完成审查，并报上级行政机关。
医疗机构审批部门在受理个体诊所申请后及时办理设置许可或执业登记，办理时限原则上均不得超过15个工作日。
如15个工作日内不能作出决定的，经本行政机关负责人批准，可以延长办理时限，但最长不超过30个工作日。
医疗机构公示、现场审查、医疗机构整改的时间不计入上述办理时限，医疗机构公示时间不少于5个工作日，现场审查时间不得超过10个工作日。
个体诊所校验申请书篇八
各民营医院、社区卫生服务站、门诊部、诊所、村卫生室、医务室：
根据^v^《关于印发医疗机构校验管理办法（试行）的通知》（卫医政发〔2009〕57号）、《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》的规定，经研究，将于近期开展年度医疗机构校验工作，现将有关事项通知如下：
一、校验申请
各医疗机构于月日开始向医政与行政审批服务科或卫生监督所提出年度校验申请，其中民营医院、门诊部向卫生局医政与行政审批服务科申请，个体诊所、医务室向县卫生监督所申请，社区卫生服务站、村卫生室向各辖区卫生监督分所申请，并提交下列申请资料:
1、《医疗机构校验申请书》一份；
2、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件各一份；
3、年度业务开展情况、工作总结及安全医疗报告；
4、填写医疗机构业务科室及从业人员一览表（见附表），并提供卫生技术人员提供注册证书或备案材料复印件。
二、校验对象
年月日前开办的各类医疗机构为本年度的校验对象（含因负责人变更、科目变更而新发证的医疗机构）。
三、校验标准
校验标准根据^v^《医疗机构基本标准》、《关于印发医疗机构校验管理办法（试行）的通知》（卫医政发〔2009〕57号）、卫生局《关于调整和的通知》（永卫〔2004〕68号）的要求进行，其中公共卫生工作考核标准按年制订的《年度社区卫生服务站（卫生室）公共卫生考核评分标准》(永卫发〔2007〕151号)进行。
四、校验方式
校验人员实行现场检查评分，80分（包括80分）以上为合格，通过校验；80分以下为不合格，为暂缓校验。对村卫生室、社区卫生服务站，中心防保站人员要按照《年度社区卫生服务站（卫生室）公共卫生考核评分标准》对其进行考核，考核结果作为年度检验的必备条件，实行“一票否决”。首次校验不合格者定为暂缓校验，应在规定时间内完成整改，暂缓校验期内不得执业。
五、校验组织
由医政与行政审批服务科会同卫生监督科组织有关人员进行校验。
六、校验时间
社会办医疗机构现场校验工作从月日开始，年月日前结束。
七、其他事项
个体诊所校验申请书篇九
一年来，在卫生局的领导和支持下，门诊全体同志齐心协力，在工作上积极主动，不断解放思想，更新观念，树立高度的事业心和责任心，围绕口腔门诊的工作性质，严格管理，求真务实，踏实苦干，在医德医风、医疗质量等方面取的了较好成绩，现汇报如下：
二、规范整体医疗，争创一流规范管理有好的管理是优质服务的基础和前提，为了使管理更加规范化和专业化，我们坚持做到周周有计划、月月有小结。建立健全服务目标，自觉接受病人及社会的监督。在卫生局的领导下，门诊部制定了科室质量控制方案并予以落实。定期组织职工对管理制度和医疗缺陷进行讨论、评价，提出整改意见，制定整改措施督并予以落实。“医疗安全无小事，病人利益无小事”的理念，坚持“以人为本”，积极打造和诣的医患关系。严格执行xxx《医院感染管理规范》和《消毒隔离技术规范》，合理使用抗生素;进一步加强一次性医疗用品的使用管理，按要求消毒、回收处理;规范门诊病历，加强门诊病历、住院病案及各类处方的书写管理。同时，多次组织全体医师学习有关整体医疗的相关知识及人性化治疗、循证治疗、舒适治疗等新理论。严格执行查对制度及医疗操作规程，无差错事故发生。严格消毒、灭菌、隔离措施的落实、管理和监测。狠抓了医务人员的无菌技术操作，注射做到一人一针一管一巾一带。严格了一次性医疗用品的管理，一次性无菌注射器、输液器等用后，消毒、毁形、焚烧。
三、提高业务素质，争做一流医务人员社会不断前进和发展，我们深刻体会到全面提高医疗人员综合素质是科室发展的重要环节。努力培养一支文化素质高、职业道德好、专业技术精的队伍。首先我们通过不间断的学习，提高医疗专业理论水平，做到每月进行业务学习，每季进行操作考核和“三基”理论考试，不仅如此，医务人员为了使自己的文化层次再上一台阶，积极报名参加各种培训，从中使大家的思维方式、文明礼貌、风度气质等方面在潜移默化中都得到明显提高。我们相信，只有不断提高全体医师的文化素质、职业道德、专业技术，才能更好地服务于社会，为社会做贡献。鼓励和支持科内人员参加各种成人学历教育，鼓励职工总结临床经验，学到的新知识、新理论、新进展广泛的与同事们进行交流;对提高整体素质起到了积极的作用。门诊重点强化了首诊医师负责制，门诊医师能够根据病情需要合理检查，合理用药，认真书写门诊病历。努力为患者提供便捷、高效的医疗服务;合理排班，配足医疗力量;制定就医流程并悬挂于醒目位置，达到了简化就医手续，缩短候诊时间的目的，极大的方便了病人。
四、更新医疗设备，争创一流口腔诊所为了提高医疗质量，不断满足人民群众日益增长的医疗需求，门诊部新添置了预真空压力蒸汽灭菌器、超声波清洗机、手机注油机、灭菌袋封装机、超声波喷砂洁治器、等价先进医疗设备，大大促进了诊疗水平的提高，发挥了很好的社会效益和服务效益。
五、20_年工作思路门诊部将继续加强质量控制。严格落实医疗文书书写规范，加大医疗安全管理的力度，消除一切不利于医疗安全的隐患。继续认真学习业务知识，提高业务能力，为更好的服务病人，服务社会，提高服务水平，提供医疗工作质量，奠定个人理论素质修养。
成绩尤如金秋累累的硕果，但我们也应该清醒地看到存在的不足：在管理意识上还要大胆创新，持之以恒;在人性化医疗方面，病人的访视和健康教育还流于形式。病人的需要是我们服务的范围，病人的满意是我们服务的标准，病人的感动是我们追求的目标，优质服务是永无止境的。我们将不断总结经验、刻苦学习，使服务更情感化和人性化，使门诊的服务水平登上新台阶。
个体诊所校验申请书篇十
医疗机构申办条件和提交资料清单
一、申报条件
(一)申办医疗机构
1、单位或个人申办医疗机构，应当具备下列基本条件：
（1）符合本市医疗机构设置规划；
（2）符合本市医疗机构设置规范；
（3）医院与同类医疗机构距离不少于2公里，门诊部与同类医疗机构距离不少于1公里，诊所与同类医疗机构距离不少于公里；
（4）总投资诊所不少于5万元，门诊部不少于10万元，医院每张床位不少于20万元；有满足执业需要的注册资金。
2、申办门诊部以上的医疗机构，主要负责人员必须符合下列条件：
（1）取得^v^执业医师资格证书；
（2）身体健康且能亲自主持医疗工作；
（3）至申请日止，5年内未发生二级以上医疗事故；
（4）在二级以上医疗机构从事临床工作5年以上；
（5）年龄:男性不超过70周岁，女性不超过65周岁；
（6）非在职人员。
3、申请设置个体诊所，除应当具备以上基本条件外，还必须同时具备下列条件：
（1）具有本市常住户口2年以上；
（2）在医疗机构从事同一专业临床工作5年以上；
（3）外地户口的人员除具备（2）外，职称必须是副主任医师以上。
4、不能独立承担民事责任的组织，不得申请设置社会医疗机构： 有下列情形之一的个人，不得申请设置社会医疗机构：
（1）无民事行为能力或者限制民事行为能力的人员；
（2）正在服刑或者劳动教养的人员；
（3）在职人员（包括停薪留职人员）；
（4）发生二级以上医疗事故未满5年的直接责任人员；
（5）被吊销执业证书的医务人员；
（6）被吊销《医疗机构执业许可证》未满5年的医疗机构的原法定代表人或者主要负责人；
（7）患传染病未愈或者其他健康原因不宜从事医疗执业活动的人员；
（二）医疗机构执业登记
1、医疗机构申请办理执业登记手续，应当具备下列基本条件：
（1）获得《设置医疗机构批准书》或《设置企事业内部医疗机构同意备案书》；
（2）符合《郑州市医疗机构设置规范》；
（3）有符合规定的组织机构；
（4）有与所开展的业务相适应并符合规定的资金、仪器设备、卫生技术人员以及通讯、供电、上下水道等必要设施；
（5）有相应的规章制度；
（6）能够独立承担民事责任。
2、医疗机构申请执业登记有下列情形之一的，不予登记：
（1）与《设置医疗机构批准书》核准的事项不符；
（2）不符合《郑州市医疗机构设置规范》；
（3）投资资金不到位；
（4）通讯、供电、上下水道、环境卫生等公共设施不能满足医疗机构正常运转；消防设施不符合要求；
（5）污水、污物处理设施、医疗废物及x光室验收不符合要求；
（6）消毒供应室设置不符合要求，消毒、隔离和无菌操作等基本知识的技能考核不合格。
二、医疗机构提交材料清单
（一）申请诊所企事业医务室（卫生所）程序及需提交材料：
第一步：申请设置诊所企事业医务室（卫生所）需要提交的资料清单：
2、医疗机构名称预先核准申请表；
3、医疗机构分类登记审核表；
4、法人代表（负责人）的资格证明材料
填写法人代表（负责人）基本情况表，并附身份证、毕业证、职称证、医师资格证书、医师执业证书、非在职证明（退休证、退伍证、失业证、辞职证明、未返聘证明等）、当地公安机关出具的守法证明等。
5、资信证明
包括投资总额证明及流动资金银行存款证明等
6、筹建医疗机构场地的房屋产权证明或房屋租赁意向书（合同）等。
7、选址方位图（附照片）。
8、企事业单位申办诊所所提交的资料除上述规定外，应增加企事业单位关于成立内部医疗机构的文件及申办单位的基本资料：（1）事业单位：提供政府批文、机构登记证、法人证书、法定代表人的身份证、等。（2）企业：提供营业执照（正副本）、法定代表人资格证明及身份证等。（3）主要负责人的基本资料还应包括在编证明、任命文件等。
9、所在地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的初审意见。
第二步：诊所和企事业医务室（卫生所）申请执业登记需提交材料
1、医疗机构执业登记申请；
2、医疗机构筹建情况的自查报告；
3、《设置医疗机构批准书》或《设置企事业内部医疗机构同意备案书》
4、医疗用房的合法产权证明或租赁合同；
5、建筑设计平面图、科室布局平面图（附照片）；
6、所内人员花名单和人员资格证明材料
提供所内其他人员花名单，同时提供每个人员的（医护技基本情况表）并附身份证、毕业证、技术职称证、医师资格证书、医师执业证书等，诊所提供非在职证明（退休证、退伍证、失业证、辞职证明、未返聘证明等）等。企事业内部医务室还需提供的在编人员提供在编证明，聘用人员提供聘用合同书和非在职证明。
8、医疗机构技术操作规程；
9、医用污水、医疗废物的处理情况；
10、所在地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的初审意见。
个体诊所校验申请书篇十一
xx卫生局：
本人姓名xx，性别男。现年xx岁，身份证号码xx，xx年xx月毕业xx（学校）xx（系专业），xx文化程度。于xx年xx月xx日取得xx医师资格。
本人拟于xx（市县镇村）申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置xx科个体诊所，自筹资金总额xx万元，其中注册资金xx万元；设置诊所执业地址位于xx，占地面积xx平方米，建筑面积xx平方米，其中业务用房面积xx平方，米，并购置了xx等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员xx名，具备xx专业技术资格。本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理。以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。
申请人（签章）：xx
申请医疗机构名称：xx
xx年xx月xx日
个体诊所校验申请书篇十二
医 疗 机
构 校 验 申 请 书
申请单位（章）
法定代表人（章）
（主要负责人）
登记号
（医疗机构代码）
申请日期 年 月 日 国家卫生和计划生
育委员会制
填 表 说 明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表14-2服务对象：填写要求同4。
6、附表14-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。
8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样
9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表14-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。
14、附表 14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写 “ 研究人员”、“ 教 学人员”中相应项目。“其他中医 ” 指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15.附表 14-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。16.附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17.附表 14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18.附表 14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19.附表 14-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项 , 在1994年9 月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
附表14-1-2 20.附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
21.附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数” (365天或366天)除所得的商数。22.附表14-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出元者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。
23.附表14-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论 该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。24.附表l4-6出院者占用总床日数；指出院者(包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。
25、附表14-6出院者平均住院日计算公式： 出院者
出 院 人 数 出
26、附表14-6床位周转次数计算公式：
院人数
个体诊所校验申请书篇十三
一、换发医疗机构执业许可证流程
1、设置单位（人）向业务办公室提出换发医疗机构执业许可证申请，提交申报材料。需提交的材料有：医疗机构设置申请书；医疗机构设置可行性分析报告；房屋产权证明（租赁协议）和业务用房平面图；医疗废弃物无害化处理协议；法人代表、从业人员登记表、聘用合同、体检合格证明；法人代表、从业人员身份证、户口簿、毕业证、职称证、医师资格证、执业护士证、退休证、失业证的原件和复印件；医疗机构花名册、设备清单、规章制度；医疗机构申请执业注册登记书；医疗机构执业许可证正本、副本。
2、业务办公室对申报材料进行审核。对申报材料齐全无误且符合设置标准的医疗机构，受理其申请；不予受理的，应告知其理由。
3、业务办公室会同卫生监督所对申请换发证的医疗机构进行现场查验。
4、现场查验合格的，报卫生局局长签署初审意见。
5、报市卫生局审批。
办理时限：医疗机构应当在执业许可证有效期满前3个月向区卫生局提出换发证申请；卫生局应当在受理申请之日起30个工作日内完成初审并报市卫生局审批。
二、校验医疗机构执业许可证流程
1、医疗机构向业务办公室提出校验执业许可证申请，提交申报材料。需提交的材料有：校验执业许可证申请书；医疗机构执业许可证副本；医疗废弃物无害化处理协议。
2、业务办公室对申报材料进行审核。对审核合格的医疗机构，受理其申请；对不予受理的，应告知其理由。
3、业务办公室会同卫生监督所对申请校验的医疗机构进行现场查验。
4、现场查验合格的，报业务办公室主任签署意见。
办理时限：医疗机构应当在校验期满前3个月向卫生局提出校验申请；卫生局应在受理申请之日起30个工作日内完成现场查验工作。
三、执业医师（护士）注册流程
1、申请人提交申报材料。需提交的材料有：申请执业注册登记书；医师资格证（执业护士证）原件及复印件；聘用证明；医疗机构执业许可证复印件；医疗机构花名册；体检合格证明。
2、业务办公室对申报材料进行审核。经审核符合条件的，受理其申请；对不予受理的，应告知其理由。
3、报业务办公室主任签署初审意见。
4、报市卫生局审批。
办理时限：卫生局应当在受理申请之日起30个工作日内完成初审并报市卫生局审批。
四、执业医师（护士）变更注册流程
1、申请人提交申报材料。需提交的材料有：申请变更注册登记书；医师（护士）资格证、医师（护士）执业证原件及复印件；原执业医疗机构解聘证明；拟执业医疗机构聘用证明；拟执业医疗机构执业许可证复印件；拟执业医疗机构花名册；体检合格证明。
2、业务办公室对申报材料进行审核。经审核符合条件的，受理其申请；对不予受理的，应告知其理由。
3、报业务办公室主任签署初审意见。
4、报市卫生局审批。
办理时限：卫生局应当在受理申请之日起30个工作日内完成初审并报市卫生局审批。
五、医师资格考试报名流程
个体诊所校验申请书篇十四
` 医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申请单位
（章）法定代表人（章）主要负责人
（章）登记号（医疗机构代码）申 请 日 期 年 月 日 1
附表1医疗机构简况
医疗机构名称 登记号（医疗机构代码）所有制形式（）（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）股份合作制（6）联营（7）有限责任公司（8）股份有限公司（9）其他内资 隶属关系（）（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 医疗机构地址 邮政编码 电话 传真 法主姓名 姓名 定要职务 职务 代负表责身份证号 身份证号 人 人 2业务用房面积 m 是否开展静脉用药业务 □是 □否 注册资金 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 门诊□ 急诊□ 住院□ 家庭病床□ 巡诊□ 其他□ 床位数 牙椅数 医疗机构类别（）（1）综合医院（2）中医（综合）医院（3）中医专科医院（4）中西医结合医院（5）民族医院（6）口腔医院（7）眼科医院（8）耳鼻喉科医院（9）肿瘤医院（10）心血管医院（11）胸科医院（12）血液病医院（13）妇产（科）医院（14）儿童医院（15）精神病医院（16）传染病医院（17）皮肤病医院（18）结核病医院（19）麻风病医院（20）职业病医院（21）骨科医院（22）康复医院（23）整形外科医院（24）美容医院（25）其他专科医院（26）疗养院（27）护理院（28）护理站（29）社区卫生服务中心（30）社区卫生服务站（31）街道卫生院（32）乡镇卫生院(33)综合门诊部（34）中医门诊（35）中西医门诊（36）民族门诊部（37）普通专科门诊部（38）口腔门诊部（39）眼科门诊部（40）医疗美容门诊部（41）精神卫生诊部（42）其他专科门诊部（43）普通诊所（44）中医诊所
（45）中西医结合诊所（46）民族医诊所（47）口腔诊所（48）医疗美容诊所（49）精神卫生诊所（50）其他诊所（51）卫生所（室）（52）医务室（53）中小学卫生保健所（54）村卫生室（55）卫生站（56）急救中心（57）急救站（58）妇幼保健院（59）妇幼保健所（60）妇幼保健站（61）职业病防治所(62)临床检验中心（63）临床检验所
医疗机构经营性质（）（1）政府办非营利性（2）非政府办非营利性（3）营利性
2 附表2医疗机构诊疗科目申报表请在□内划“√” 代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 □ 01． 预防保健科 □ 07． 儿科 □ 02． 全科医学科 □ 新生儿专业 □ 03． 内科 □ 小儿传染病专业 □ 呼吸内科专业 □ 小儿消化专业 □ 消化内科专业 □ 小儿呼吸专业
□ 神经内科专业
□ 小儿心脏病专业
□ 心血管内科专业
□ 小儿肾病专业
□ 血液内科专业
□ 小儿血液病专业 □ 肾病学专业 □ 小儿神经病学专业 □ 内分泌专业 □ 小儿内分泌专业 □ 免疫学专业 □ 小儿遗传病专业 □ 变态反应专业 □ 小儿免疫专业 □ 老年病专业 □ 其他 □ 其他 □ 08.小儿外科 □ 04． 外科 □ 小儿普通外科专业
□ 普通外科专业
□ 小儿骨科专业
□ 肝脏移植项目 □ 小儿泌尿外科专业 □ 胰腺移植项目 □ 小儿胸心外科专业 □ 小肠移植项目 □ 小儿神经外科专业 □ 神经外科专业 □ 其他 □ 骨科专业 □ 09.儿童保健科 □ 泌尿外科专业 □ 儿童生长发育专业 □ 肾脏移植项目 □ 儿童营养专业 □ 胸外科专业 □ 儿童心理卫生专业 □ 肺脏移植项目 □ 儿童五官保健专业 □ 心脏大血管外科专业
□ 儿童康复专业
□ 心脏移植项目
□ 其他 □ 烧伤科专业 □ 10.眼科 □ 整形外科专业 □ 11.耳鼻咽喉科 □ 其他 □ 耳科专业 □ 05． 妇产科 □ 鼻科专业 □ 妇科专业 □ 咽喉科专业 □ 产科专业 □ 其他 □ 计划生育专业 □ 12.口腔科 □ 优生学专业 □ 牙体牙髓病专业
□ 生殖健康与不孕症专业
牙周病专业
□ 其他 □ 口腔粘膜病专业 □ 06． 妇女保健科 □ 儿童口腔专业 □ 青春期保健专业 □ 口腔颌面外科专业 □ 围产期保健专业 □ 口腔修复专业 □ 更年期保健专业 □ 口腔正畸专业 □ 妇女心理卫生专业 □ 口腔种植专业 □ 妇女营养专业 □ 口腔麻醉专业 □ 其他 □ 口腔颌面医学影像学专业 3
代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 □ 口腔病理专业 □ 30． 医学检验科
□ 预防口腔专业 □ 临床体液、血液专业 □ 其他 □ 临床微生物学专业 □ 13.皮肤科
□ 临床化学检验专业 □ 皮肤病专业 □ 临床免疫、血清学专业 □ 性传播疾病专业 □ 临床细胞分子遗传学专业 □ 其他 □ 其他 □ 14.医疗美容科
□ 31． 病理科
□ 美容外科专业 □ 32． 医学影像科
□ 美容牙科专业 □ x线诊断专业 □ 美容皮肤科专业 □ ct诊断专业 □ 美容中医科专业 □ 磁共振成像诊断专业 □ 15.精神科
□ 核医学专业 □ 精神病专业 □ 超声诊断专业 □ 精神卫生专业 □ 心电诊断专业 □ 药物依赖专业 □ 脑电及脑血流图诊断专业 □ 精神康复专业 □ 神经肌肉电图专业 □ 社区防治专业 □ 介入放射学专业 □ 临床心理专业 □ 放射治疗专业 □ 司法精神专业 □ 其他 □ 其他 □ 50． 中医科
□ 16． 传染科
□ 内科专业 □ 肠道传染病专业 □ 外科专业 □ 呼吸道传染病专业 □ 妇产科专业 □ 肝炎专业 □ 儿科专业 □ 虫媒传染病专业 □ 皮肤科专业 □ 动物源性传染病专业 □ 眼科专业 □ 蠕虫病专业 □ 耳鼻咽喉科专业 □ 其他
口腔科专业
□ 17． 结核病科
肿瘤科专业
□ 18． 地方病科
□ 骨伤科专业 □ 19． 肿瘤科
□ 肛肠科专业 □ 20． 急诊医学科
□ 老年病科专业 □ 21． 康复医学科
□ 针灸科专业 □ 22． 运动医学科
□ 推拿科专业 □ 23． 职业病科
康复医学专业
职业中毒专业
急诊科专业
□ 尘肺专业 □ 预防保健科专业 □ 放射病专业 □ 其他 □ 物理因素损伤专业 □ 51． 民族医学科
□ 职业健康监护专业 □ 维吾尔医学 □ 其他 □ 藏医学 □ 24． 临终关怀科
□ 蒙医学 □ 25． 特种医学与军事医学科
□ 彝医学
□ 26． 麻醉科
傣医学
□ 27． 疼痛科
□ 28． 重症医学科
□ 52． 中西医结合科 4
附表3卫生技术人员名录 姓名 职称 执业证书编号 执业地点 执
1、请填写所有在岗卫技人员信息，此页不够可复印。
2、检验、药、技人员不用填注册情况。 5
附表4仪器设备情况表 名称 数量 名称 数量（1）伽玛刀（10）у—照相机（2）核磁共振成像仪（mri）（11）体外循环机（3）全身ct（12）腹腔镜（手术用）（4）头部ct（13）碎石机 大（5）钴—60治疗机（14）彩色多普勒成像仪 型（15）自动生化分析仪（10万仪
（6）加速器 元以上）器 设（7）500ma x光机（16）血液透析机 备（8）800ma x光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000ma 以上x光机 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页 6
附表5 医疗机构申请 校验意见 签字： 年 月 日 本单位（本人）承诺对所提交资料的真实性负责。医疗机构申请 校验承诺书 承诺人： 年 月 日 上级主管部门 意见 评审日期： 年 月 日 评审结论： 合格（）不合格（）审查人员 意见 7
2011年度校验结果（划√）合格（）不合格（）暂缓（）暂缓至 年 月 日 暂缓原因：
1、不符合《医疗机构基本标准》
2、评审不合格
3、未参加评审
4、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放
5、发布非法医疗广告
6、使用未经核准的名称
7、限期改正期间违反《条例》、《细则》和《^v^实施〈医疗机构管理条例〉办法》其他条款 再次校验日期 年 月 日 再次校验结论 合格（）不合格（）校验机关（章）经办人（签名）处室意见 签字 年
主管领导
意见 签字 年
局长核批 签字 年 月 日 8 附表6校验 核准登记事项
执业许可证登记号 医疗机构类别 所有制形式 名称 地址 法定代表人 主要负责人 注册资金 邮政编码 服务对象 经营性质分类 诊疗科目 床位数 牙椅数 有效期 静脉用药登记 同意□ 不同意□ 9
附表6医疗机构诊疗科目核定表 代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 □ 01． 预防保健科 □ 07． 儿科 □ 02． 全科医学科 □ 新生儿专业 □ 03． 内科 □ 小儿传染病专业 □ 呼吸内科专业 □ 小儿消化专业 □ 消化内科专业 □ 小儿呼吸专业 □ 神经内科专业 □ 小儿心脏病专业 □ 心血管内科专业 □ 小儿肾病专业 □ 血液内科专业 □ 小儿血液病专业 □ 肾病学专业 □ 小儿神经病学专业 □ 内分泌专业 □ 小儿内分泌专业 □ 免疫学专业 □ 小儿遗传病专业 □ 变态反应专业 □ 小儿免疫专业 □ 老年病专业 □ 其他 □ 其他 □ 08.小儿外科 □ 04． 外科 □ 小儿普通外科专业 □ 普通外科专业 □ 小儿骨科专业 □ 肝脏移植项目 □ 小儿泌尿外科专业 □ 胰腺移植项目 □ 小儿胸心外科专业 □ 小肠移植项目 □ 小儿神经外科专业 □ 神经外科专业 □ 其他 □ 骨科专业 □ 09.儿童保健科 □ 泌尿外科专业 □ 儿童生长发育专业 □ 肾脏移植项目 □ 儿童营养专业 □ 胸外科专业 □ 儿童心理卫生专业 □ 肺脏移植项目 □ 儿童五官保健专业 □ 心脏大血管外科专业 □ 儿童康复专业 □ 心脏移植项目 □ 其他 □ 烧伤科专业 □ 10.眼科 □ 整形外科专业 □ 11.耳鼻咽喉科 □ 其他 □ 耳科专业 □ 05． 妇产科 □ 鼻科专业 □ 妇科专业 □ 咽喉科专业 □ 产科专业 □ 其他 □ 计划生育专业 □ 12.口腔科 □ 优生学专业 □ 牙体牙髓病专业 □ 生殖健康与不孕症专业 □ 牙周病专业 □ 其他 □ 口腔粘膜病专业 □ 06． 妇女保健科 □ 儿童口腔专业 □ 青春期保健专业 □ 口腔颌面外科专业 □ 围产期保健专业 □ 口腔修复专业 □ 更年期保健专业 □ 口腔正畸专业 □ 妇女心理卫生专业 □ 口腔种植专业 □ 妇女营养专业 □ 口腔麻醉专业 □ 其他 □ 口腔颌面医学影像学专业 10
代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 □ 口腔病理专业 30． 医学检验科
□ □ 预防口腔专业 临床体液、血液专业 □ □ 其他 临床微生物学专业 □ □ 13.皮肤科
□ 临床化学检验专业 □ 皮肤病专业 □ 临床免疫、血清学专业 □ 性传播疾病专业 □ 临床细胞分子遗传学专业 □ 其他 □ 其他 □ 14.医疗美容科
□ 31． 病理科
□ 美容外科专业 □ 32． 医学影像科
□ 美容牙科专业 □ x线诊断专业 □ 美容皮肤科专业 □ ct诊断专业 □ 美容中医科专业 □ 磁共振成像诊断专业 □ 15.精神科
□ 核医学专业 □ 精神病专业 □ 超声诊断专业 □ 精神卫生专业 □ 心电诊断专业 □ 药物依赖专业 □ 脑电及脑血流图诊断专业 □ 精神康复专业 □ 神经肌肉电图专业 □ 社区防治专业 □ 介入放射学专业 □ 临床心理专业 □ 放射治疗专业 □ 司法精神专业 □ 其他 □ 其他 50． 中医科
□ □ 16． 传染科 内科专业 □ □ 肠道传染病专业 外科专业 □ □ 呼吸道传染病专业 □ 妇产科专业 □ 肝炎专业 □ 儿科专业 □ 虫媒传染病专业 □ 皮肤科专业 □ 动物源性传染病专业 □ 眼科专业 □ 蠕虫病专业 □ 耳鼻咽喉科专业 □ 其他
口腔科专业
□ 17． 结核病科
肿瘤科专业
□ 18． 地方病科
□ 骨伤科专业 □ 19． 肿瘤科
□ 肛肠科专业 20． 急诊医学科
□ 老年病科专业 □ 21． 康复医学科
□ 针灸科专业 □ 22． 运动医学科
□ 推拿科专业 □ □ 23． 职业病科
康复医学专业
职业中毒专业
急诊科专业
□ 尘肺专业 □ 预防保健科专业 □ 放射病专业 □ 其他 □ 物理因素损伤专业 □ 51． 民族医学科
□ 职业健康监护专业 □ 维吾尔医学 □ 其他 □ 藏医学 □ 24． 临终关怀科
□ 蒙医学 □ 25． 特种医学与军事医学科
□ 彝医学
□ 26． 麻醉科
傣医学
□ 27． 疼痛科
□ 28． 重症医学科
□ 52． 中西医结合科 11
医疗机构校验归档、公告情况
校验文号 办理人签字 日 期 受理人签字 日 期 领证人签字 日 期 归 档 情 况 档案管理人员签字： 年 月 日 校验公告
刊登情况
录 记录人签字： 年 月 日 备 注 12
个体诊所校验申请书篇十五
尊敬的xx院长：
我是口腔科的xxxx，xxxx正式进入单位，在我院口腔科工作三年，工作期间一直勤勤恳恳，刻苦钻研业务，对本专业的常见病多发病已经能够熟练掌握，并能够独立完成工作，根据目前科室情况特申请外出进修学习，具体原因如下：
科室目前技术普遍落后，没有和目前的医疗现状接轨，这原因不单单是设备上的陈旧，还有技术上的落后，和周边诊所没有特色的地方，个人认为还稍逊与周边诊所，这个也是科室收入迟迟上不去的原因。结合对比于我们医院的特色专科---肝胆外科，之所以具有很高的威望，这个离不开x院长精湛的技术和先进的设备，有了两者的结合，还有很多成功的病历，才使得周边甚至更远的人都慕名而来。
以上的`对比可能没有什么可比性，小小的门诊科室怎么和大外科相比呢，你一个小小的口腔科一年能给医院带来多大的效益呢是的，口腔科室是不能给医院带来像大外科的效益，可是人才的储备和资金的注入我个人认为还是口腔科室的利润比较大，因为口腔科的设备不需要很高的资金，利润也是很客观的，科室的效益在于人员的技术和合理的管理。
我希望通过外出学习来提高自己的技术，来更好的为科室带来效益，同时为医院的明天贡献一份力量。
希望x院长能够认真的考虑。
敬礼！
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
个体诊所校验申请书篇十六
医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日^v^国家卫生和计划生育委员会
填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。3、附表14-2隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表14-2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。5、附表14-2服务对象；填写要求同4。6、附表14-2法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7、附表14-3在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表14-4-1职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿圆、托儿所、药厂等附属机构的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12、附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”。13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等与附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。14、附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15、附表14-4-2管理人员、医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中、财会人员除外。16、附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17、附表14-4康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。１18、附表14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19、附表14-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。20、附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。21、附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历数（365天或366天）除所得的商数。”22、附表14-6实际占用的总床日数；指各院各科每日每夜12点钟实际占用病床数（即每日每夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计出元者占用总床日数一天，入院及出院人数各一人。23、附表14-6实际开放总床日数；指本年度内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。24、附表14、6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。25、附表14-6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数26、附表14-6床位周转次数计算公式：出院人数平均开放总床日数27、附表14-6床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数28、附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公：上一年全年门诊医疗费用总数上一年全年门诊诊疗人次总数29、附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。30、附表14-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）住院者平均住院日２医疗机构简况医疗机构名称
开业日期
月登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它隶属关系
⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它
主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员
医疗机构地址电话姓名法定代表人出生年月职务最高学历
传真性别□男□女专业职称
邮政编码□□□□□□姓名主出生年月要职务负最高学历责人占地面积资金总计服务方式核定床位数备注
建筑面积万元
固定资金
绿化率（%）
建筑面积中业务用房面积
性别□男□女专业职称
万元流动资金□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他
观察床位数
牙科诊椅数
３医疗机构诊疗科目申报表代码□01.诊疗科目预防保健科床位数代码□□□02.全科医疗科□□□03.□□□□□□□□□□□内科呼吸内科专业消化内科专业神经内科专业心血管内科专业血液内科专业肾病学专业内分泌专业免疫学专业变态反应专业老年病专业其他□07.□□□□04.□□□□□□□□□外科普通外科专业神经外科专业骨科专业泌尿外科专业胸外科专业心脏大血管外科专业烧伤科专业整形外科专业其他□08.□□05.□□妇产科妇科专业产科专业□□□□□□□□□□□□□06.□□□□□□请在□中划“√”诊疗科目计划生育专业优生学专业床位数生殖健康与不孕症专业其他妇女保健科青春期保健专业围产期保健专业更年期保健专业妇女心理卫生专业妇女营养专业其他儿科新生儿专业小儿传染病专业小儿消化专业小儿呼吸专业小儿心脏病专业小儿肾病专业小儿血液病专业小儿神经病学专业小儿内分泌专业小儿遗传病专业小儿免疫专业其他小儿外科小儿普通外科专业小儿骨科专业小儿泌尿外科专业小儿胸心外科专业４代码□□诊疗科目小儿神经外科专业其他床位数代码□14.诊疗科目医疗美容科床位数□15.□09.□□□□□□儿童保健科儿童生长发育专业儿童营养专业儿童心理卫生专业儿童五官保健专业儿童康复专业其他□□□□□□□□□10.眼科□16.□11.□□□□耳鼻咽喉科耳科专业鼻科专业咽喉科专业其他□□□□□□□12.□□□□□□口腔科口腔内科专业口腔颌面外科专业正畸专业口腔修复专业口腔预防保健专业其他□19.□18.□17.□精神科精神病专业精神卫生专业药物依赖专业精神康复专业社区防治专业临床心理专业司法精神专业其他传染科肠道传染病专业呼吸道传染病专业肝炎专业虫媒传染病专业动物源性传染病专业蠕虫病专业其他结核病科地方病科肿瘤科□13.□□□皮肤科皮肤病专业性传播疾病专业其他□20.急诊医学科□21.□22.康复医学科运动医学科５代码□23.□□□□□□□24.□25.□26.□30.□□□□□□31.□32.□□□□□□□□诊疗科目职业病科职业中毒专业尘肺专业放射病专业物理因素损伤专业职业健康监护专业其他临终关怀科床位数代码□□□□50.□□□□□□□□□□□□□□□□□□诊疗科目介入放射学专业放射治疗专业其他中医科内科专业外科专业妇产科专业儿科专业皮肤科专业眼科专业耳鼻咽喉科专业口腔科专业肿瘤科专业骨伤科专业肛肠科专业老年病科专业针灸科专业推拿科专业康复医学专业急诊科专业预防保健科专业其他民族医学科维吾尔医学藏医学蒙医学彝医学傣医学其他中西医结合科管理科室感染管理科床位数特种医学与军事医学科麻醉科医学检验科临床体液，血液专业临床微生物学专业临床生化检验专业临床免疫、血清学专业其他病理科医学影像科x线诊断科专业ct诊断专业磁共振成像诊断专业核医学专业超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业□51.□□□□□□□52.□61.重症监护室（综合）□99.□新增诊疗科目（无编码已核定）：６人职工总数医生药剂人员检验人员护理人员放射技术人员工程技术人员研究人员其他技术人员财会人员管理人员营养师康复治疗人员乡村医生其他人员高级会计师
会计师高级
副高级主任技师副主任技师主任护师副主任护师主任检验师副主任检验师主任药剂师副主任药剂师主任医师
员情况
行政后勤人员数
住院医师
其中卫生技术人员数副主任医师
主治医师
主管药剂师药剂师药剂士
主管检验师检验师检验士
主管护师护师护士护理员
主管技师技师技士高级工程师工程师助理工程师技术员研究员副研究员助理研究员实习研究员
中级初级
助理会计师会计员
工人营养士助产士村卫生员
７技术学历结构：技术学历医生博士
无技术学历护理人员药剂人员检验人员放射技术人员财会人员行政管理人员其他人员年龄结构：年医龄生20岁以下
20-29岁
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁以上护理人员药剂人员检验人员放射技术人员财会人员行政管理人员其他人员
８仪器设备情况名称1、γ-刀2、核磁共振成像仪3、全身ct*4、头部ct大5、钴-60治疗仪型6、加速器仪7、800max光机器8、1000ma以上x光机设9、γ-照相机备10、体外循环机11、腹腔镜（手术用）12、碎石机22、激光治疗仪（100万元以上）23、中央监护（套数、床数）21、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓）20、深部x光治疗机19、后装治疗仪18、x-刀17、核素计算机断层显像仪（）16、电子束扫描诊断仪（ofct或ebis）数量名称13、彩色多普勒成像仪14、自动生化分析仪（10万元以上）15、血液透析机数量*普通设备注：普通设备栏如不够，可自行另附页９上一年度业务工作概况
急诊诊疗服务量出院者占用总床日数国家拨款收入来源（万元）经常性拨款专款收入床位周转次数出院者平均住院日业务业务补助床位使用率（%）专项补助家庭病床出诊人次（张）集资捐款贷款其它门诊治疗人次人次人次人数床位数总床日数日数入院出院平均开放实际占用实际开放总床门诊收入分类（万元）住院收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他人员开支支出基本工资资金补贴离退休人员经费药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用□门诊管理□病房医嘱管理□后勤管理□住院病人管理□药品管理□财务管理□病案首页管理□营养膳食管理□人事管理□医疗统计□科研项目管理□其他１０提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见1、《医疗机构校验申请书》申请校验登记2、《医疗机构执业许可证》副本提交文件、证件3、医疗机构评审合格证明4、财务审计报告（验证证明）（）医疗机构申请校验意见法定代表人年月日上级主管部门签署意见年设置地的县（市、区）卫生计生委意见年月日月日审查（调查核实）人员意见签字：年月日１１校验结论登记事项---校验日期：暂缓原因：1、不符合《医疗机构基本标准》2、评审不合格3、未参加评审4、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5、发布非法医疗广告6、使用未经核准的名称7、限期改正期间8、违反《条例》、《细则》和《^v^实施〈医疗机构管理条例〉办法》其他条款：年校验结果（划√）：年度校验月日）暂缓暂缓至年月日合格（校验机关经办人
（章）（签名）校验处室意见：签字：
****年**月**日主管领导意见：签字：
****年**月**日主任核批：签字：
****年**月**日备注：
１２核准校验事项执业许可证登记号（医疗机构代码）：医疗机构类别：名称：地址：邮编：法定代理人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：平方米建筑面积：平方米诊疗科目：床位数：其它项目：牙椅数：核准药品种类：１３医疗机构校验归档、公告情况校验文号校验日期办理人签字：日期：受理人签字：日期：登记文件证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构校验公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注１４
个体诊所校验申请书篇十七
敬爱的党组织：
我叫xxx，男，汉族，大学本科，19xx年xx月xx日出生在xx市xx区的一个普通家庭里，现工作于xx市xx区xx单位。我的父亲xxx，是一位爱国爱党的群众，现在从事个体经营。母亲xxx，是xx厂的一名普通职工，退休后与父亲一起从事个体经营活动。妻子xxx，群众，是xxx有限公司xx部的一名普通职员。岳母xxx，群众，是一位勤劳善良的家庭妇女。岳父xxx，群众，现经营一家货运公司。
由于户籍原因，19××年×月我进入了××市××区××小学学习，在老师的培养教育下，我懂得了今天的幸福生活是无数革命先烈用生命和鲜血换来的，不能辜负党对我的培育。19××年5月，我光荣地加入了中国少年先锋队，知道了自己是共产主义的接班人，肩负着光荣而又重大的历史使命。19××年9月我转学至××区××小学，面对新的环境，新的同学，我学习更加努力了，在班上学习成绩一直名列前茅。
19××年7月小学毕业，我以优异的成绩考入了xx区a中学。随着知识的积累和年龄的增长，我在思想上逐渐懂得了，要成长进步必须靠近团组织，主动接受团组织的教育和培养。通过组织的帮助和自己的努力，于19××年9月我光荣地加入了中国共产主义青年团。
19××年7月初中毕业，我顺利地考入了xx一中。在三年的高中生活中，一方面我努力学习，在德、智、体等方面全面发展，另一方面，通过学习，使我对党的性质、纲领、宗旨、指导思想、组织原则和纪律、党员条件等党的基本知识有了比较系统的了解，提高了对党的认识，懂得了怎样争取做一名xxx员成为一名中国xxx党员。
通过三年的刻苦学习，我幸运地于20××年9月考取了某某大学管理学院××专业，翻开了我人生征程崭新的一页，我对着新的目标开始了奋斗和跋涉。在大学期间，我第一次产生了加入中国xxx的念头，并时刻按照一名党员的标准要求自己、鞭策自己、鼓励自己。
20××年7月大学毕业后，作为一名刚刚步入社会的大学生，开始了自己的第一份职业生涯，某某有限公司业务员。在努力工作之余，我仍旧时刻加强各种理论知识的学习，加强思想政治的学习，时刻严格要求自己。
20××年1月我幸运的通过了xx市某某局组织的专职公务员考试，并有幸来到xx区xx单位工作。来到这里后，我面对的第一个重要工作便是××××。作为第一次参加××××的一名年轻人，又是××工作的一名新兵，我在努力工作的同时，认真学习，虚心请教，在街领导的悉心指导下，在同事们的耐心帮助下，很快我便融入到了xx单位这个大家庭之中，熟悉并胜任了全新的工作内容。在街领导和同事的推荐下，我荣幸的被评选为^v^××××先进个人^v^。为了进一步提高自身的素质和修养，更好更进一步的接受党的教育，早日加入中国最先进的组织----中国xxx。20××年2月，我向街工委党支部递交了我的入党申请书。
敬礼!
申请人：xxx
xxxx年xx月xx日
个体诊所校验申请书篇十八
鉴定项目：
1、损伤疾病关系鉴定
疾病是否由损伤所引起，或原有疾病因损伤而加重、恶化。
2、医疗费审查
对医疗费用的合理*审查,医疗费是伤者受到侵害后所接受的医学上的检查、治疗和康复中所需的费用。
3、伤残辅助用具费评定
指受害人用于购买补偿丧失了的器官功能的伤残用具的费用，如假肢、轮椅等，也称为补偿功能器具费。
4、营养费评定
指伤者需要增加额外营养品对身体补充所支出的费用。
5、误工期限评定
人体伤后经治疗达到临床医学治愈体征所需时间评定,关系到误工时间长短问题。
6、护理人员、期限评定
伤、病致残者在诊疗期间及
个体诊所校验申请书篇十九
一年来，我诊所在区卫生局、卫生监督所的领导下，认真做到依法执业，为群众提供优良的医疗服务。现将诊所年度工作总结如下：
一、我诊所《医疗机构执业许可证》核准的执业科目是中医科、内科，在开展诊疗活动中，能够严格按照核准的诊疗科目执业，没有超范围行医。
二、诊所现有执业医师2人，执业护士1人，已经办理执业注册手续，取得相应的执业证书。
三、诊所各项管理规章制度完善，并按照要求上墙公布。制定有医师和护士岗位职责，制定有诊疗、护理技术规范。
四、热情周到为病人服务，关心病人疾苦，耐心细致询问病情，认真进行检查、诊断和治疗。全年诊疗患者2500余人次，没有发生医疗差错和医疗事故，没有发布任何医疗广告。
五、能够按照规定使用医疗文书，配备有门诊日志、处方、门诊病历、转诊登记本、传染病登记本、消毒登记本、一次性医疗器械、药品购进登记本，对就诊病人进行登记，书写门诊病历，用药开具有处方。
六、加强自身药品采购和保管工作，使用的药品全部从具有药品经营资质的企业购进，购进药品有票据。不向非法企业和个人购买药品，不使用假冒伪劣药品和过期、变质药品，确保临床医疗用药安全。
七、严格按照上级要求开展重点传染病疫情防控工作，在疫情防控期间对重点发热病人能够及时转诊上级医院;在诊疗工作中，没有发现传染病人?一但发现传染病例，按照规定向区疾病预防控制中心报告?。
八、能够按照上级要求开展卫生知识宣教活动，结合日常诊疗工作，向患者宣传卫生防病知识;上级下发的卫生知识宣传资料，能够张贴在诊所进行宣传，并悬挂了条幅‘打击非法行医、保障人民健康’。积极响应区卫生局、卫生监督所的号召，积极参与社区组织的爱国卫生运动，平时做到经常打扫诊所内外环境卫生，保持诊所环境整洁。
个体诊所校验申请书篇二十
【摘 要】目的：了解通化市个体口腔诊疗机构卫生监管中存在的问题，并探讨解决对策。方法：2013年10月-12月，抽查通化市内的个体口腔诊所，了解它们的消毒工作、医疗器械配备、从业人员素质等情况。结果：共调查32家个体口腔诊所，消毒工作不到位，口腔医疗器械合格率为，医生手细菌总数合格率为。结论：针对个体口腔诊所存在的卫生问题，必须采取有力的措施加以监管、引导，尽快实现通化市个体口腔行业的规范化、标准化。
【关键词】个体口腔诊所；问题；对策
1对象与方法
2013年10月-12月，由相关人员对通化市32家个体口腔诊所进行全面检查。
了解口腔诊所中所有从业人员的相关情况，检查医疗器械是否配备到位，消毒方法与效果，是否严格按照《消毒技术规范》《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》的要求操作。
2结果
本市个体口腔诊所的管理水平参差不齐，差别较大。本次调查的32家诊所中都存在不同程度的卫生问题。集中表现在消毒工作不到位，消毒方法不正确，消毒器械未配备完全，口腔医疗器械合格率为，医生手细菌总数合格率为。另外，一些医护人员的卫生意识较差，专业水平不高。
3个体口腔诊所存在的问题
管理制度有待进一步完善
经调查发现，一些口腔诊所的管理制度不够健全，加上制度难以落实到位，导致个体口腔诊所管理不规范，医疗水平与质量也明显低于正规的医疗机构。另外，个别诊所为了追求经济利益，擅自扩大诊疗项目范围。这样做不但会对患者就医产生误导，还存在不小的医疗风险。
医护人员的从业水平偏低
一些诊所没有根据规定悬挂执业许可证，有的诊所还以各种理由为借口不出示相关证书。另外，一些医护人员并无从业资质，缺少执业医师证、护士证等。这明显和我国的相关法律相悖。医护人员的学历分布：大专以上：20人，中专：18人。由此可见，医护人员的文化水平整体不高，专业性也有待提高。
消毒管理不到位
一些口腔诊所没有达到基本的医疗要求。很多口腔诊所没有设立专门的独立诊室，也未划分出无菌区。还有一些诊所尽管划分了无菌区、半无菌区，但并未严格执行，将无菌区和半菌区混在一起。医务人员直接在不分室、不分区的情况下开展相关诊疗工作。另外，无菌物品未按要求保管，与其它物品混放。
4加强个体口腔诊所卫生监管的对策
根据通化市个体口腔诊所的现状，笔者认为应从以下几方面加以完善，才能实现口腔诊所的规范化管理，提高其医疗水平，为人们提供优质、安全的口腔诊疗服务。
政府引导，加强行业监管
个体口腔诊所的职能作用是为周边群众提供基本的口腔诊疗服务，比如，治疗常见的口腔疾病、提供口腔卫生保健服务等。因此，政府要加强引导，可以把所有个体口腔诊所均纳入卫生行业管理，并出台专门的管理制度，如《中国个体口腔诊所管理条例》，并统一行业技术规范[1]。同时，采用统一的行业准入机制。要求个体口腔诊所医生必须获得我国口腔执业医师资格证，护士必须有执业护士证。若无上述资格证，必须坚决取缔个体诊所。另外，通化市政府还应积极引导有资质的个体口腔诊所参与到社区公共口腔卫生服务，更好地为当地群众提供口腔卫生服务。
加强对从业人员的业务培训，提高医护水平
通化市卫生局应积极开展个体口腔从业人员的业务培训活动，要采用定期与不定期的方式，开展业务培训，进一步提高个体口腔诊所医护人员的业务水平。比如，可以规定个体牙医或护理人员必须每年参加多少次业务培训。又如，可以选派优秀的医务人员到正规的大医院或高校去接受继续教育[2]。卫生局开展的培训工作要以消毒知识为主，增强医务人员的无菌观念与守法意识。在操作前后必须按规定严格洗手或对手进行严格消毒，穿戴一次性手套，避免引起交叉感染。
积极宣传，增强医务人员的法律意识
卫生局要利用多种宣传手段，向广大个体口腔医务人员宣传相关法律法规，增强他们的自律意识。当然，也可以在业务培训过程中开展宣传工作，向大家介绍《医疗器械监督监管条例》、《医疗器械说明书标签和包装标识管理规定》等[3]。同时，让牙医了解一次性无菌器械和普通医疗器械的不同用途与使用方法，不同医疗器械有不同级别等常识。这样将有利于对牙医的监管，从过去被动监管变为主动遵守。同时，也有利于从源头上管控医疗器械的购进渠道，将不合格的医疗器械排在门外。
加大监管力度，规范诊疗行为
我们xxx门必须重视对个体口腔诊所的监管，采取专项检查与日常检查相结合的方式，确保每年检查无遗漏，检查覆盖率为100%。要将那些卫生情况差、屡教不改的诊所作为重点监管对象，开展经常性检查，并对其进行教育、培训，增加回访次数。当发现问题后，要马上指出，并勒令其整改。针对有严重违法行为的诊所必须根据《传染病防治法》《消毒管理办法》《医疗机构管理条例》的相关规定，给予相应的行政处罚，以起到惩治的目的[4]。同时，卫生监督部门要给予指导，帮助个体口腔诊所规范消毒流程与消毒管理，实现诊所消毒的规范化。
积极引导诊所更新医疗设备，提高医疗水平
笔者认为通化市政府应出台一些优惠措施，逐步引导个体口腔诊所更新医疗设备，改善诊疗环境。个体口腔诊所必须配置的医疗设备包括：牙科治疗椅（至少1台）、单片x射线机、脉动真空压力蒸气灭菌器、其它辅助设施等[5]。诊所要合理布局，应设有候诊区与治疗区，还应设置专门的器械消毒室。同时，不同治疗室也要分隔开来。
本次调查显示，通化市个体口腔诊所管理工作仍存在不少问题，亟待完善。我们xxx门必须采取多种措施，加大对个体口腔诊所的监管与指导力度，使个体口腔诊所管理尽快走上规范化之路。
参考文献
[1] 文学锦.口腔门诊医院感染的管理[j].中华医院感染学杂志，2004，14（11）：1268-1269.
[2] 李方兰，周静.口腔门诊医院感染因素探讨及预防措施[j].中国消毒学杂志， 2007， 24（6）： 588.
[3] 解希帝，王亚丽，秀珍，等.呼和浩特市个体口腔诊所消毒质量监测[j].中国消毒学杂志，2012，29（4）：321.
[4] 龚彩霞，曾淑蓉.口腔器械交叉感染及控制现状[j].中国消毒学杂志， 2007， 24（6）： 559.
[5] 李明，潘国绍，何学军，等.绍兴市口腔诊疗机构消毒质量监测报告[j].中国消毒学杂志，2011，28（1）：79.
个体诊所校验申请书篇二十一
本人拟于xx申请设置个体医疗诊所，该区域常住人口20万人，外来人口3万人，常住人口多，人流量大。现无一家规范口腔科诊所。为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金总额10余万元，其中注册资金10万元；设置诊所执业地址位，占地面积100平方米，建筑面积200平方米，其中业务用房面积120平方，米，并购置了综合治疗椅2台、三次真空灭菌器一台技工打磨机一台超声波清洗机一台超声波洁牙机2台口腔电子内窥镜一台光固化机一台口腔x线牙片机安全封口包装机等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员2名，具备口腔执业医师专业技术资格。
本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理。树立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德。履行医师职责，为患者服务的宗旨，以（门诊。巡诊）服务方式和每天10小时服务时间，为该区域内人民群众治疗口腔科疾病。
以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。
申请人（签章）：xxx
申请医疗机构名称：xxx
20xx年5月20日
个体诊所校验申请书篇二十二
第一章总则
第一条为加强个体诊所使用药品和医疗器械的监督管理，保证人体用药安全有效，维护人民群众用药的合法权益，依据《xxx药品管理法》、《xxx药品管理法实施条例》、《医疗器械监督管理条例》的有关规定，结合本市实际，制定本规范。
第二条本规范适用于辖区内已取得《医疗机构执业许可证》的个体诊所。
第三条市级药品监督管理部门主管辖区内个体诊所的药品、医疗器械质量监督管理工作。县（区）药品监督管理部门，负责本辖区内的个体诊所药品、医疗器械质量监督管理工作。
第四条本规范适用于个体诊所药品、医疗器械的购进、验收、储存、调配、使用和管理。
第二章人员与培训
第五条个体诊所的负责人及其有关人员应熟悉药品、医疗器械管理法律法规，掌握药品基本知识。
第六条个体诊所从事药品管理、处方审核、调配的人员必须是依法经过资格认定的药学技术人员或由已获得临床执业助理医师以上资格及通过劳动部门技能鉴定、符合规定的药学人员担任。
第七条个体诊所负责人应负责涉药人员药品管理法律法规、专业技术知识的继续教育培训，并建立相应的档案。
第八条直接接触药品的工作人员必须每年进行一次健康体检，并建立健康档案。精神病、传染病或其他可能污染药品的疾病患者不得从事直接接触药品的工作。
第三章进货与验收
第九条个体诊所必须从具有药品生产、经营资格的企业采购药品，禁止从其他渠道采购药品。对首营企业应审核其合法资格，应当按照有关规定索取供货单位加盖原印章的合法证照复印件。
第十条购进药品应逐批进行检查验收，并建立真实、完整的药品购进验收记录。药品购进验收记录必须注明药品通用名称、剂型、规格、批准文号、生产批号、生产厂商、有效期、供货单位、购货数量、购货日期、质量状况、验收结论和验收人员等项内容。购进进口药品还应索取加盖供货单位质量管理机构原印章的《进口药品注册证》或《医药产品注册证》和《进口药品检验报告书》或《进口药品通关单》复印件。供货凭证和验收记录应至少保留两年备查。
购进医疗器械还应索取供货单位加盖原印章的《医疗器械注册证》复印件，并建立购进验收记录。内容包括：产品名称、生产企业名称、产品注册证号、型号规格、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期、供货单位等。供货凭证和验收记录至少保存两年备查。
第十一条经检查验收不合格的药品和医疗器械不得购进使用。发现假劣药品或质量可疑药品，必须及时报告当地药品监督管理部门，不得使用或自行作退、换货处理。
第十二条个体诊所应配备与经批准的诊疗、服务范围相一致的药品，制订基本用药目录。常用药品和急救药品的范围和品种按照**省卫生厅和**省食品药品监督管理局确定的《**省个人设置的门诊部、诊所常用及急救药品目录》执行。
第十三条个体诊所未经批准，不得擅自配制制剂。
第十四条对特殊管理药品应按有关规定执行。
第四章储存与保管
第十五条个体诊所的药品、医疗器械的储存条件应与诊疗活动相适应。储存场所四周应平整光洁，屋顶、墙壁应无脱落物，不渗漏。并采取防潮、防冻、防虫、防鼠及通风、避光等措施。
第十六条个体诊所必须配备与使用药品相适应的药柜、药架、底垫、冷藏柜、温湿度计等设施。药品按不同储存要求分别在常温、阴凉及冷藏条件下储存，相对湿度控制在45%-75%，并每日做好温湿度记录。
第十七条个体诊所储存药品的药柜、冷藏柜内不得存放其它物品。
第十八条药品储存放置必须分类定位，做到药品和非药品分开；内服药与外用药分开。
第十九条个体诊所应定期对储存的药品进行检查养护，并予以记录。对近效期药品、医疗器械(指有效期6个月内)应加强管理，防止药品、医疗器械过期失效。
第二十条个体诊所的药品储存场所应与生活、办公、诊疗场所明确分隔，不得临街设置药柜。
第五章药品使用与调配
第二十一条个体诊所应当凭本诊所医师处方使用药品，不得无处方调配药品。调配处方必须经过核对，对处方所列的药品不得擅自更改或者代用，对有配伍禁忌或者超剂量的处方应当拒绝调配，必要时经处方医师更改或者重新签字，方可调配。
处方调剂和药品拆零所用的工具、包装袋应清洁、卫生，发药时应在药袋、投药瓶上写明药品名称、规格、用法、用量、有效期等内容。
第二十二条一次性使用的医疗器械，不得重复使用，使用过的，应当按照国家有关规定销毁并做好记录。
第二十三条个体诊所必须经常观察本单位使用的药品质量、疗效和反应。发现药品不良反应及医疗器械不良事件必须及时向卫生行政部门和药品监管部门报告。
第六章制度与管理
第二十四条个体诊所应依据有关法律、法规及本规范，结合实际制定和落实药品质量管理制度，并定期检查和考核，做好相关记录。
药品质量管理制度应包括：
（一）药品和医疗器械购进、验收管理制度；
（二）药品储存、保管和养护管理制度；
（三）处方调配和药品拆零管理制度；
（四）不合格药品管理和质量事故报告制度；
（五）特殊药品管理制度；
（六）药品不良反应及医疗器械不良事件报告制度；
（七）直接接触药品人员健康档案管理制度；
（八）从药人员业务学习制度；
（九）一次性使用无菌医疗器械销毁处理制度；
相关记录应包括：
（一）药品购进验收记录；
（二）药品养护记录；
（三）药品存放场所的温湿度记录；
（四）不合格药品处理记录；
（五）废弃一次性使用无菌医疗器械的销毁记录；
（六）从药人员业务学习记录。
第七章附则
第二十五条个体诊所必须按本规范加强药品、医疗器械的质量管理，如违反本规定，予以限期整改、通报批评；如违反法律、法规、规章规定的，将依法予以处罚。
第二十六条本规范中个体诊所是指个人设置的门诊部、诊所等医疗机构。
第二十七条本规范所指的首营企业是指购进药品时与本诊所首次发生供需关系的药品生产或药品批发企业。
第二十八条本规范自**年6月1日起施行。
个体诊所校验申请书篇二十三
医疗机构校验申请书
申请医疗机构名称 (章)
法 定 代 表 人 (章) (主要负责人)
登 记 号 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码)
申请日期 年 月 日
xxxxxx制
尊敬的渑池县卫生局领导您好：
本人姓名： 性别： 现年： 岁 ，身份证号：
年月毕业于 学校 ，系专业，
____文化程度.，于____年__月__日取得 医师资格。曾在医疗机构从事本专业工作.，基本
能掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。
本人拟于在xx乡xx村（俱乐部对面）申请设置个体口腔诊所。该区域常住人口xx万人，外来人口x万人，常住人口多、人流量大、现存口腔科诊所较少。为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金总额 万元，其中注册资金万元。设置诊所执业地址位于占地面积 平方米,建筑面积 平方米,其中业务用房面积 平方米。并购置 等诊疗仪器设备。除本人外现有从业人员 名,具备：口腔医学执业助理医师 专业技术资格。
本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理，树立以救死扶伤、防病治病、遵守职业道德、履行医师职责，为患者服务的宗旨，以(门诊.巡诊)服务方式和每天 小时服务时间，为该区域内人民群众治疗各种口腔科疾病，解除广大人民群众的病痛，缓解该区域内人民群众的就医不便问题。
以上申请,请卫生行政主管部门审查批准。
申请人(签章)：
申请医疗机构名称：
年月 日
个体诊所校验申请书篇二十四
地址变更申请书文本
商务局：
**典当有限公司于201*年4月10日领取典当经营许可证书，典当经营许可证书的企业地址为：**。我公司于201*年4月17日领取了营业执照，营业执照的住所为：*。由于企业经营的.需要，现欲变更经营地址，现申请将企业原地址变更为：*，请贵局予以批准为盼。
特此申请！
申请人：
201*年8月12日
地址变更申请书文本 [篇2]
***(单位)：
我单位位于**街(路)**号，由于经营(其他原因)需要，现欲搬到**街(路)**号。现申请将**证上的经营地址进行相应变更，请给予办理为感。
申请人：*****
年月日
赵王婧仪
