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人的记忆力会随着岁月的流逝而衰退，写作可以弥补记忆的不足，将曾经的人生经历和感悟记录下来，也便于保存一份美好的回忆。范文怎么写才能发挥它最大的作用呢？接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写，我们一起来看一看吧。
针灸推拿科会诊书写针灸会诊记录篇一
1、病变的主要临床表现，如疼痛的部位、性质、有无放射性疼痛、伴随症状等。
2、本科功能检查：如功能活动度，有无肿胀、肌紧张、丫头、结节或条索状物等，特殊功能检查的阳性体征及必要的阴性体征。
3、实验室检查情况：对诊断有帮助的x线片、ct及mri等影像学的检查结果。
门诊手册封面
姓名：××× 性别：男 年龄：40岁 工作单位：×××××××
住址：××市××街××号 药物过敏史：无
初诊病历记录
就诊时间：××××年3月18日14时 科别：推拿科
主诉：颈肩及右上肢疼痛麻木加重2周。
病史：患者颈肩疼痛时常发作，2周前出现右上肢疼痛麻木。现颈肩部疼痛难忍，有上肢获得稍受限，无其他不适。小便黄、大便干。
既往有颈椎病史。否认高血压、糖尿病、传染病史及其他神经系统疾病史。否认药物过敏史。平素喜食辛辣、烟酒、性情急躁。
体格检查：t ℃，p 98次/分，r 21次/分，bp 16/10kpa。舌质淡红，苔黄腻。脉弦。神志清楚，语言清晰，诊查合作。皮肤温润，无黄染、水肿。周身浅表淋巴结无异常发现。痛苦面容。双肺叩诊清音，呼吸音正常，无啰音。心尖搏动及心浊音界正常，心率98次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛、叩痛、反跳痛。未扪及肝、脾、肾。脾及双侧肾区无压痛、叩痛。脊柱无异常发现。四肢活动自如，肌力、肌张力正常。
辅助检查：
颈椎mri：c4/5 c5/6 c6/7椎间盘向左侧突出。
诊断：
中医诊断：项痹
气血痹阻
西医诊断：颈椎间盘突出症
处理：
（1）中医治疗：予推拿手法治疗，行气活血，松解粘连。
（2）西医治疗：牵引治疗；电脑中频电治疗；微波治疗。
（3）注意饮食、起居。戒烟酒，忌肥甘。加强锻炼，避免一个姿势过久。
（5）不适随诊。
医师：（ 签名）
姓名：××× 性别：男 年龄：45
婚况：已婚 职业：干部 民族：汉
家庭地址：××市××街××××号
入院日期：2016年2月23日9时10分
病史采集时间：2016年2月23日9时30分
病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠
发病节气：雨水前1天
现病史：患者1月前无明显诱因出现颈项强痛，头部转侧不利，遇寒及长期低头作业则疼痛加重，并伴左侧背肩部疼痛，沿左臂放射。在当地社区医院，针灸治疗20余天，效果不显。遂由亲友介绍至我院求治，经mri检查后诊断为颈椎间盘突出症，门诊以“项痹”收住院治疗。现颈项强痛，头转不利，痛及肩背，以左侧明显，沿前臂的远端至中指放射，左手持物物无力，夜间痛甚，影响睡眠，纳差，二便尚可。。
既往史：既往体检。否认传染病史及遗传病史。否认外伤、手术、中毒、输血史。
个人史：出于××市，曾去过广东、苏杭等地。住地潮湿。工作、生活条件一般。喜食辛辣，吸烟12年（约10支/日），嗜酒（约250ml/日）。性情急躁。长期从事管理工作。否认粉尘、毒物、放射性物质接触史。否认药物、食物及其他过敏史。25岁结婚，配偶健康状况较好，育1男1女，身体健康。
过敏史：否认有食物、药物及其他过敏史。
家庭史：父母健在，兄妹3人身体均健康。
望、闻、切诊：
神色形态：神志清楚，精神一般，面色微黄，双目有神，形体适中，运动自如。
声息气味：语音清晰，语声有力，呼吸均匀，为闻咳喘、呕恶及异常气味。
皮肤毛发：毛发色黑润泽，分布均匀；皮肤弹性好；肤色无异常。未见斑疹。
舌象：舌体大小适中，舌质暗红，苔白，舌底脉络紫暗。
脉象：弦细
头面五官颈项：头颅大小正常无畸形，眼睛无水肿，白睛无黄染，双侧瞳仁等大等圆，鼻腔通畅，鼻翼无煽动，双耳道无疖肿，口腔正常。颈强，运动欠灵活，未触及瘰疬、瘿瘤及异常搏动。
胸腹：胸廓对称，无鸡胸等畸形，腹软，未触及包块，未见腹壁青筋显露。
腰背四肢及爪甲：腰背双侧对称无畸形，四肢运动灵活
前后二阴及排泄物：未见异常。
体格检查：
t p 96次/分 r 21次/分 bp 140/90mmhg
整体状况：神志清楚，诊查合作。发育正常，营养中等。慢性病容，表情痛苦，自动体位，步入病房。体型正常（身高约170cm、体重63kg）。全身皮肤及黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅大小正常，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻无异常分泌物，口腔正常，咽部淡红润泽，扁桃体不肿大，颈强，活动受限，胸廓对称，呼吸平稳，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界不大，心律82/min，律齐。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及；生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：
颈椎生理弯曲变直，颈肌紧张，颈椎活动度为左旋5°，右旋20°，双肩关节活动尚在正常范围，c5,6,7棘突左侧压痛（+），并向前臂掌侧的远端至中指放射，颈椎间孔挤压试验（+），左臂从神经牵拉试验（+），双上肢肌肉未见萎缩，左手握力弱于右手，左肱三头肌反射减弱。
辅助检查：
血、尿、粪常规：正常。
肝、肾功能：正常（写出具体数值）。
胸部x线：心肺未见病变。
颈椎mri：c4/5 c5/6 c6/7椎间盘向左侧突出。
诊断依据：
辨病辨证依据：患者以颈项强痛伴左臂麻木疼痛1月为主诉，属中医项痹范畴，缘于患者长期从事低头工作，外邪乘虚侵袭颈部之经络，导致气血运行不畅，故发此病。颈项部位太阳以及督脉经循行必经之所，局部气血运行不畅，则必然引起太阳经及督脉循行的经脉失却濡养，故肩背部疼痛，头部转侧不利，左上肢疼痛麻木，持物无力。血属阴份，夜间阴气主之，故夜间剧痛影响睡眠。舌质暗红，脉弦细为气虚不足，血脉阻滞之象。总之本病在颈项部太阳经及督脉经，病性虚实夹杂，本虚为气血不足，标实为气血阻滞，病机为气血不足，血脉痹阻。辩证为气血亏虚。
西医诊断依据：患者，男性，45岁，有长期低头作业史，颈项强痛伴左臂窜麻1月。颈项强痛，肩及背牵涉性头痛，左臂窜麻疼痛。颈椎生理曲度变直，活动受限，c5,6,7棘突左侧压痛（+），并向前臂掌侧的远端至中指放射，颈椎间孔挤压试验（+），左臂从神经牵拉试验（+）。颈椎mri：c4/5 c5/6 c6/7椎间盘向左侧突出。
入院诊断：
中医诊断：项痹
心气亏虚
西医诊断：颈椎病
神经根型
实习医师：×××
经治医师：×××
针灸推拿科会诊书写针灸会诊记录篇二
凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、x光片等相关资料，填好会诊申请单。
一、科内会诊
对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，(副)主任医师或科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。
二、科间会诊
1、门诊会诊
根据病情，若需要他科或*会诊者，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室或*会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。
2、病房会诊
院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意，会诊医师要求主治医师以上医师担任(急症例外)，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。
申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，由主治医师签字后送往会诊科室。
针灸推拿科会诊书写针灸会诊记录篇三
一、目的
为了使患者得到及时、准确的诊断和治疗，特制定会诊制度。
二、定义
会诊的流程标准。会诊包括:科内会诊、科间会诊、急诊会诊、院内会诊、院外会诊、赴外院会诊。
三、职责
1、医务部主任负责制定和修订会诊制度。
2、医疗科室医师负责执行会诊制度。
3、医疗科室主任负责监督和检查本科室会诊制度的执行。
4、医务部主任负责监督和检查全院会诊制度的执行。
5、院长负责监督和检查医务部主任会诊制度的执行。
四。程序
1、会诊对象
急诊、门诊、住院的疑难病例、危重病例、特殊病例和三日未确诊病例。
2、会诊人员资格
原则上会诊人员由主治医师以上资格人员担任，紧急状况下除外。
3、会诊申请
(1)科内会诊申请
由主管医师向科主任提出口头会诊申请，科主任批准后执行。
(2)科间会诊申请
由主管医师提出，填写书面会诊单，主治医师以上资格医生审核签字，送达被邀请的科室执行。
(3)急诊会诊申请
由主管医师提出，填写书面会诊单，并在申请单上注明“急”字，立即送达被邀请科室执行。病情个性紧急可在会诊单上注明“特急”，立即送达被邀请科室执行，或用电话邀请先执行，后补写书面会诊单。
(4)院内会诊申请
由科主任提出，填写书面会诊单，科主任签字后，上报医务部或总值班批准。由临床部或总值班通知受邀请科室后执行。
(5)院外会诊申请
由科主任提出，填写书面会诊单，科主任签字后，上报医务部批准。
(6)赴院外会诊或手术申请
由院外医院邀请，填写院外会诊邀请函，医务部审核后，上报院长审批。
4、会诊人员
(1)科内会诊人员
由本科室主任主持和召集，科室内有关医务人员参加。
(2)科间会诊人员
由本科室主任主持，被邀请科室应由主治医师以上资格人员担任，特殊状况除外。
(3)急诊会诊人员
被邀请科室应由主治医师以上资格人员担任，特殊状况除外。
(4)院内会诊人员
由医务部主任主持，应由被邀请科室主任或专家担任，医务部确定会诊时间及组织相关人员参加。
(5)院外会诊人员
由医疗院长主持，应由市级以上三级甲等医院科主任或专家担任。
(6)赴院外会诊或手术人员
由我院科主任或专家担任，在不影响本院工作的前提下前往。
5、会诊时间
(1)科内会诊时间
由本科主任根据状况自行按排。
(2)科间会诊
在接到会诊单2小时内完成，如需专科会诊的病情较轻的患者，可由医护人员带领到专科会诊。
(3)急诊会诊
务必在接到书面申请单后10分钟到达会诊科室，病情个性紧急会诊务必在接到书面申请单或电话后10分钟到达会诊科室，不得延误。
(4)院内会诊
在接到书面申请单后12个小时内完成。
(5)院外会诊
应有临床部与院外受邀请单位协商后确定时间。
(6)赴院外会诊或手术时间
应由临床部确定。
6、会诊记录
所有会诊均由主管医生填写会诊申请单，汇报病情。受邀会诊医生会诊完毕后，要在会诊患者病历中详实记录会诊记录，会诊记录上要有会诊医生的手写签名，并归档到病案中。
针灸推拿科会诊书写针灸会诊记录篇四
年 月 日 时 科别
姓名 性别 年龄 职业
主诉：患者最痛快的主要症状或体征，发病的部位、性质及持续时间或慢性病的复发、加重时间。
病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。
体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征，特别要注意舌象、脉象。
实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。
诊断：
中医诊断：包括疾病诊断与症候诊断
西医诊断：包括主要疾病和其他疾病
处理：
1、 中医论治：记录治法、方药、用法等。
2、 西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。
3、 进一步检查项目。
4、 饮食起居宜忌、随诊要求，注意事项。
复诊记录
年 月 日 时 科别
记录以下内容：
1、 前次诊疗后的病情变化、简要的辩证分析、补充诊断、更正诊断。
2、 各种诊疗措施的改变及其原因。
3、 同一医生守方超过3次后需要重新眷写处方。
4、 3次没有确诊或疗效不佳者必须有上级医师的会诊意见。上级医师的诊疗意见应详细记录，并经上级医师签字负责。
医师签名：
针灸推拿科会诊书写针灸会诊记录篇五
1、会诊的提出:会诊由病房主治医师决定，住院医师填写会诊单，须详细填写申请单的申请会诊项目，简要重点描述病人的病情及诊疗状况、申请会诊的理由和目的，申请时间具体到日，经主治医师审核并签宇。申请科室负责将申请单送达邀请会诊科室。特殊病人经科主任(或主任医师)同意并签宇，能够特邀会诊医师。
2、会诊时间要求:一般会诊48小时内完成，如需特殊检查的轻病人，可预约时间到专科检查。院区内急会诊务必在10分钟内到位，(院址分散的酌情适当放宽时限)抢救须随请随到，危重病人能够电话邀请，被邀请科室不得以任何理由拒绝会诊，严禁会诊医师不亲自查看病人进行电话会诊。
3、会诊医师的资格认定:由有执业资质的总住院医师(二线)或主治医师职称以上的医师承担院内会诊工作。如被邀请科室的会诊医师因故不能及时到场，须请该科其他同级医师或上级医师代为会诊。对特殊或疑难重症病人需要专家或科主任会诊者，须由申请会诊科室的科室主任(或主任医师)同意并签字。院内急会诊如二线医师正在手术或抢救病人，由三线医师或上级医师及时完成会诊。
4、会诊医师职责:详细阅读病历，了解病人的病情，亲自诊察病人，会诊后须书写会诊记录。会诊记录包括会诊意见和推荐，会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名，会诊过程中要严格执行诊疗规范，充分尊重病人的知情权，对疑难病例、诊断不清或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊。会诊时须有甲请科室医师陪同、介绍病情。
5、会诊后确认需转科的病例，由会诊医师签署转科意见，自签署时起，病人的诊疗职责由转入科室负贡。因各种原因暂时不能转入时，转入科室须确保病人不发生诊疗延误。抢救及危重病人须及时转入，确有困难时须上报医疗行政主管部门协调解决。
(二)院际间会诊制度
1、疑难病例或特殊病例需请院际间会诊时，经病房副主任医师以上医师同意，写好病人的病历摘要和会诊目的，确定请求会诊医院的相关专业(或会诊医师)，报医务处，由医务处与有关单位联系，确定会诊时间，会诊时需有科主任或受委托的副主任医师以上职称的医师陪同，主管医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备工作，并做好会诊记录。
2、院内外联合会诊由科室向医务处提出申请，并带给病历摘要。会诊由科室主任(或副主任)主持。主管医师要详细介绍病情，做好会诊前准备和会诊记录工作。
