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民事伤害协议书篇一
乙方：_________________。
乙方到甲方家梳绒,于_______年_______月_______日上午_________时左右,梳绒时因不慎至右手中指受伤,事故发生后甲方将乙方及时送往医院治疗。于______年_______月_______日痊愈出院,乙方要求甲方支付受伤赔偿金,经双方协调,甲方与乙方家属及本人友好协商,双方本着从人性化考虑、平等自愿、互谅互让为原则,达成如下协议：
一、经甲、乙双方协商同意,甲方向乙方支付受伤赔偿金等及其它一切费用共计_________人民币元(大写：_________________)。住院期间,住院治疗费生活费等一切费用已由甲方全部支付。
二、甲乙双方签署本协议后,双方一切关系即行终止,同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由因上述事件要求甲方承担其他任何费用或责任。
为确保此事故的完满解决,甲、乙双方在公平合理、平等自愿的基础上签订本书面协议,本协议是双方真实意思和全部诉求的表示,是一次终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行本协议,任何一方如违犯协议应承担违约责任,本协议违约责任为：_________________由违约方单方承担此事故和履行协议产生的.所有费用。
本协议一式两分,甲乙双方各执一份,协议在甲、乙双方签字后即发生法律效力。
乙方：_________________。
_______年____月____日。
民事伤害协议书篇二
________年________月________日________点，甲方因________，致使乙方________，后在________市中心医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：
一、甲方同意支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币________元（大写：________元整）给乙方。
二、乙方今后出现其他问题，甲方再不再承担任何的责任。
三、甲方在付款之时起，乙方xxx不再因此事追究甲方的任何责任。
四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方：________
乙方：________
________年________月________日
意外伤害和解的协议书4
协议事项：
____年__月__日__时许，天气雨天，甲乙双方位于____公路，____路段发生意外事故，甲方______驾驶摩托车与皮卡车______乙方发生____事故，造成双方均不同程度受伤，双方都在______，及__由__方负责。甲方就乙方____等事项赔偿一次性给付。现甲乙双方在交警部门的.监督下，经甲乙双方协商，自愿达成如下赔偿协议条款。
1、甲乙双方就本次事故____________等相关费用由__方负责。
2、__方自愿一次性赔偿__方______费：包括______已付的人民币______元，总共合计人民币________元。
3、__方一次性现金付给上述费用，由__方自行____，__方不再承担余后责任。
4、本协议内容甲乙双方经全文阅读并理解无误，双方签字后，甲乙双方意思表示真实，绝不后悔。
5、__方一次性给付__方上述款项，__方签字收款后，本交通事故的民事赔偿纠纷终结。
6、本协议壹式叁份，签字后生效，甲乙双方各执壹份，呈报本案经办交警部门存档壹份。
甲方：签字______
乙方：签字______
______年__月__日
民事伤害协议书篇三
乙方（被伤害方）：___________
甲、乙双方于________年________月________日________时左右，在位于________区，因为琐事发生争吵，甲方将乙方打伤。现甲、乙双方经友好协商自愿达成如下和解协议：
一、甲方一次性赔偿乙方人民币________元整（________元），此费用包括医药费、误工费、营养费，交通费等一切费用。
二、乙方承诺不再追究甲方的刑事责任和民事责任等一切责任。
三、甲方保证被释放后不再伤害乙方，乙方也不再伤害甲方，否则后果自负。
本协议自签字之日起生效，一式两份。
甲方签字：________
乙方签字：________
______年___月___日
民事伤害协议书篇四
甲方：
代理人：
乙方：
代理人：
甲乙双方根据各自过错程度经诚恳、友好的协商，一致同意达成和解，并就本次伤害的赔偿等相关事宜达成如下协议：
1、乙方对自己的行为给甲方造成的损害，深感歉意，请求甲方予以谅解。
2、乙方一次性赔偿甲方各项赔偿金共计人民币xxxxx万元。此赔偿数额为最终和全部赔偿数额。
3、乙方或其代理人应在本协议签订之日起日内付清上述赔偿款项。乙方或其代理人付清上述赔偿款项后，双方因本次纠纷所产生的债权、债务关系全部终止，甲方不得以任何方式向甲方以及人民法院提出任何其他要求。
4、甲方本着化解民间矛盾的态度，对乙方的伤害行为给予谅解，同意并请求公关机关对本案作调解处理，并承诺不再追究甲方的刑事责任。
5、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部赔偿金并赔偿乙方其他损失。
6、本协议一式两份，双方各执一份，自双方或代理人签字之日起生效。
甲方：
乙方：
见证方：
民事伤害协议书篇五
侵害人：__________________
_____年_____月_____日下午，__因纠纷与__发生争执并在争执过程中造成__右手手臂受伤。 年 月 日，__因涉嫌故意伤害罪被__区公安局治安拘留。
由于__的过错行为，已经给受害人__造成了身体上的创伤和财产损失，对此，__深有悔意。现双方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以资双方共同信守：
1、__对自己的违法行为给__造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求__予以宽恕。
2、__一次性赔偿梁__鉴定费、后期治疗费、营养费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等财产损失合计人民币万元。
3、__应在本协议签订之日起 日内付清上述赔偿款项。__付清上述赔偿款项后，双方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止，梁__也不再以诉讼、非诉等方式追究韩__的民事责任。
4、__本着化解矛盾、邻里和睦的'态度，对__的故意伤害行为给予谅解，并同意并请求公关机关对本案作调解处理，不再请求公安机关追究__故意伤害的刑事责任。
5、如果上述双方有任何一方违约，则：对于受害者有继续追究刑事责任并要求赔偿（包括但不限于上述鉴定费、后期治疗费、营养费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金、律师费、诉讼费、保全费）的权利；对于侵害人有要求受害人全额返还已经向受害者支付的上述医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等费用，并有权要求承担上述费用10%的违约责任以及如需律师维权产生的律师费、诉讼费、保全费。如因履行本协议所发生的的争议，由甲乙双方友好协商解决，协商解决不成时，任何一方均有权向本协议签订地法院起诉。
6、本协议一式三份，由双方各执一份，呈交__区公安局一份存档一份。
受害人：__________
侵害人：__________
______年___月___日
民事伤害协议书篇六
受害人：xx，男，汉族，年 月 日出生，身份证号码： 住址：
侵害人：xx，男，汉族， 年 月 日出生，身份证号码： 住址：
年 月 日下午，xxx因纠纷与xxxx发生争执并在争执过程中造成xxxx右手手臂受伤。 年 月 日，xxx因涉嫌故意伤害罪被xxx区公安局治安拘留。
由于xxx的过错行为，已经给受害人xxxx造成了身体上的创伤和财产损失，对此，xxx深有悔意。现双方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以资双方共同信守：
1、xxx对自己的违法行为给xxxx造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求xxxx予以宽恕。
2、xxx一次性赔偿梁xx鉴定费、后期治疗费、营养费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等财产损失合计人民币万元。
3、xxx应在本协议签订之日起 日内付清上述赔偿款项。xxx付清上述赔偿款项后，双方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止，梁xx也不再以诉讼、非诉等方式追究韩xx的民事责任。
4、xxxx本着化解矛盾、邻里和睦的'态度，对xxx的故意伤害行为给予谅解，并同意并请求公关机关对本案作调解处理，不再请求公安机关追究xxx故意伤害的刑事责任。
5、如果上述双方有任何一方违约，则：对于受害者有继续追究刑事责任并要求赔偿（包括但不限于上述鉴定费、后期治疗费、营养费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金、律师费、诉讼费、保全费）的权利；对于侵害人有要求受害人全额返还已经向受害者支付的上述医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等费用，并有权要求承担上述费用10%的违约责任以及如需律师维权产生的律师费、诉讼费、保全费。如因履行本协议所发生的的争议，由甲乙双方友好协商解决，协商解决不成时，任何一方均有权向本协议签订地法院起诉。
6、本协议一式三份，由双方各执一份，呈交xx区公安局一份存档一份。
受害人：
侵害人：
签订时间：
民事伤害协议书篇七
甲方：
乙方：
_____年__月__日，甲方之夫驾驶_________号货车交通肇事，致乙方之弟受伤后抢救无效死亡。现甲方与乙方就该交通事故的赔偿事宜，经双方平等协商、自愿达成如下协议：
一、赔偿总额：人民币_____元。
甲、乙双方确定该交通事故赔偿总额为：人民币_____元，该赔偿总额包括了死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神赔偿金、有关人员处理丧事的费用等一切赔偿费用。
二、支付方式：
1、首付：人民币肆万元，包含本协议前甲方已支付的两万元，即本协议签订后甲方再立即支付两万元。
2、第二期：乙方申请法院解除对号车的'财产保全措施。由甲方和乙方共同出卖该车，出售该车的所得作为第二期赔偿款。若出卖款超过10万元，超过后的余额退还甲方。如出卖款达不到10万元，按本条第3项执行。
3、余款：在依前两款支付后的余款，甲方承诺在____年__月__日前支付完毕。
三、本协议签订后，甲、乙双方就本次交通事故的民事赔偿协议已达成。乙方不得就本次交通事故的损害赔偿事宜再次向对方及任何第三方提出赔偿要求或提起诉讼。
四、乙方认为，此交通事故发生后，甲方进取协商赔偿事宜、主动赔偿乙方损失，确有悔意，取得了乙方的谅解。鉴于此，乙方恳请人民检察院、人民法院等司法机关从轻、减轻或者免予追究肇事者的刑事职责。如需乙方配合甲方为减轻或免予追究肇事者刑事职责的工作，乙方有义务予以配合。
五、本协议书一式四份，甲、乙双方各执一份，呈检察院、法院各一份，甲乙双方签字生效。
甲方：乙方：
_____年__月__日_____年__月__日
民事伤害协议书篇八
乙方：_________
乙方是我国国内规模大、以旅游涉外饭店为主体，依照国际标准为海内外客商提供高水准商务旅游服务的大型现代化旅游顾问公司，为了提高其在同业中的竞争力，体现乙方完善的服务体系和人性化经营理念，甲方为乙方的会员客户依据其积分提供相应的交通意外保险，经双方协商，签订此协议。具体内容如下：
乙方作为投保人为其优质客户投保甲方《_________人身意外伤害保险条款》（中国保险监督管理委员会_________年_________月核准）。
优质客户是指一年之内累计积分达到_________分的客户。
1、保额：rmb_________元（综合）。（未成年被保险人的身故保额以中国保监会的规定为准）
2、保费：rmb_________元/份。
3、保险期间：1年。
4、每一被保险人限投一份本保险，超出部分，甲方不承担保险责任。
5、在一个保险期间内，客户增加的积分每达到_________分，乙方为其继续投保下一个年度本保险1份。
1、乙方随时整理其客户资源，收集客户资料，寄送保险确认书。
2、每月20日乙方向甲方提供加盖公章的优质客户人名清单打印稿及电子版各一份及保险确认书和团体投保单，同时缴纳保费。
3、甲方按照乙方提供的投保资料制作团体保险单及出具保险卡，交由乙方寄发被保险人。
4、每一期被保险人的起保日期相同，甲方于收齐投保资料和保费的次月1日起承担保险责任。
5、被保险人出险后5日内，由被保险人或受益人通知甲方（24小时热线电话_________），申请理赔。具体参见《_________人身意外伤害保险条款》。
须由被保险人填写并在被保险人签字栏签字（未成年人由法定监护人代为签字）。
在本协议书签字并盖章生效后，如双方的'任何一方有终止本协议书的`要求，应提前一个月书面通知对方，经双方协商同意后终止。
如乙方提供的客户投保资料与实际情况不符，甲方不承担相应的保险责任，引起的后果由乙方承担。
本协议一式两份，双方各执一份，具有同等的法律效力。
本协议自甲、乙双方签字盖章的次日零时起生效。
协议未尽事宜，以《_________人身意外伤害保险条款》为准。
甲方代表（签章）：_____
_________年____月____日
乙方代表（签章）：_____
_________年____月____日
民事伤害协议书篇九
乙方：___
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际已经发生了各项费用共计______元（大写：___人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付继续治疗费用、误工费用、护理费用等全部直接间接费用共计人民币元（大写：___）。
3、本协议签订后______日内，甲方向乙方支付人民币______元（大写：___），余款人民币______元（大写：___）于______付清。
4、乙方收到上述款项后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、乙方领取甲方支付的一次性赔偿款项后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付赔偿金30%的违约金。
6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
8、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
9、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
甲方：___乙方：___
民事伤害协议书篇十
法定代理人：田________，董事长。
被申请人：______市________有限责任公司；
地址：_______市______区_____路_____号；
法定代表人：周_______，总经理。
申请人_______市_______酒业有限责任公司（以下简称“申请人”）与被申请人_______市_____有限责任公司（以下简称“被申请人”），于xx年6月25日在被申请人所在地签订一份《购销合同》。合同约定，由申请人将其生产的“_______牌”白酒供给被申请人经销。申请人售给被申请人“______牌”白酒每件价格为160元人民币，全上供货不得少于500件。产品质量由申请人负责。第一次供货时间是xx年6月30日，数量为100件。被申请人于xx年7月15日付清第一次供货价款的60%以后，申请人应于收到货款的10天内供应第二批白酒，交货地点为被申请人所在地_____路_______号的______仓库。合同还约定，合同签订后一周内由被申请人付定金2万元人民币。因本合同发生的纠纷协商不能解决时，由_____市仲裁委员会仲裁。xx年3月25日，因履行本合同发生纠纷，申请人向______市仲裁委员会申请仲裁。_______市仲裁委员会依法组成仲裁庭进行了审理，并主持了调解。
申请人和被申请人本着互谅互让的原则，自愿达成如下和解协议：
一、解除xx年6月25日签订的《购销合同》。
二、被申请人退还未售出的“______牌”白酒110件，由被申请人负责送到申请人所在地的_______仓库。运输中的风险由被申请人承担。
三、申请人收到被申请人2万元人民币的定金，由申请人返还1万元人民币，其余部分充抵申请人的货款和其他费用。依此结算，申请人和被申请人之间的债权债务得以清结。
四、本案的仲裁费和财产保全费共4000元人民币已由申请人支付，申请人负担xx元人民币，被申请人负担xx元人民币，被申请人负担部分从申请人应返还给被申请人1万元人民币中扣除。扣除扣的8000元人民币由申请人在验收被申请人退还“_______牌”白酒的当日以现金方式支付。
五、本协议书自双方当事人签订之日起生效，一式三份，双方各执一份，由被申请人送仲裁庭一份。申请人在本协议书生效后的三日内撤回仲裁申请。
申请人：_____市____酒业有限责任公司。
法定代理人：田_____________________。
申请人：_______市______有限责任公司。
法定代表人：周_____________________。
____________年_________月________日。
文档为doc格式。
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民事伤害协议书篇十一
____年__月__日__时许，天气雨天，甲乙双方位于____公路，____路段发生意外事故，甲方______驾驶摩托车与皮卡车______乙方发生____事故，造成双方均不同程度受伤，双方都在______，及__由__方负责。甲方就乙方____等事项赔偿一次性给付。现甲乙双方在交警部门的监督下，经甲乙双方协商，自愿达成如下赔偿协议条款。
1、甲乙双方就本次事故____________等相关费用由__方负责。
2、__方自愿一次性赔偿__方______费：包括______已付的`人民币______元，总共合计人民币________元。
3、__方一次性现金付给上述费用，由__方自行____，__方不再承担余后责任。
4、本协议内容甲乙双方经全文阅读并理解无误，双方签字后，甲乙双方意思表示真实，绝不后悔。
5、__方一次性给付__方上述款项，__方签字收款后，本交通事故的民事赔偿纠纷终结。
6、本协议壹式叁份，签字后生效，甲乙双方各执壹份，呈报本案经办交警部门存档壹份。
甲方：签字______。
乙方：签字______。
______年__月__日。
民事伤害协议书篇十二
乙方于____年____月____日在工作期间不慎发生损害事故，脚部受伤。
事后，甲方马上将乙方送往医院治疗，并妥当处理与解决乙方受伤事宜。
____年____月____日，经乙方主动提出，要求甲方赐予一次性赔偿损害费用，甲乙双方本着公平自愿、友好协商全都的原则，达成如下协议：
1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。
2、经甲乙双方友好协商同意，甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、养分费等费用，由甲方赐予乙方的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币__________元(大写：__________元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理安排、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。
乙方安排、处理前述费用的'方式由乙方自行打算，后果由乙方自行担当。
5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。
乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、损害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或担当任何责任。
6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行全部商定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。
乙方今后身体或精神消失任何问题均与甲方无关。
日期：年月日
民事伤害协议书篇十三
日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
五、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。
甲方：乙方：
____年____月____日。
____年____月____日。
民事伤害协议书篇十四
法人代表：__________
乙方：__________
监护人：__________
乙方儿子于______年______月_____日在校园发生意外事故，致使右腿被校园裸露的钢筋穿刺，孩子受到了极大的伤害，给家庭带来了巨大的经济损失，在骨科医院治疗后复查，现已康复，共花去医疗费、陪护费、交通费、住宿费等______________元。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的`原则，经甲乙双方友好协商达成如下协议：
1、甲方一次性支付乙方医疗费、陪护费、交通费、住宿费等_________元，乙方从此不得以任何理由向甲方主张前述期间发生的一切费用。
2、乙方自协议签订之日起，今后与此次摔伤之事可能发生的后续治疗费用与甲方无关。
3、乙方必须向甲方提供医疗费清单、住院病历等保险公司所需的.单据。
4、本协议为甲乙双方平等、自愿协商的结果，公平、合理、合情、合法，本协议一式_____份，甲乙双方各执_____份，本协议自甲乙双方签字之日起发生法律效力。
乙方：_______________
证明人：_______________
_______年______月_____日
民事伤害协议书篇十五
甲方：
乙方：
甲乙双方就甲方受伤一事，双方本着自愿、公平、友好的原则，达成如下协议：
一、甲方的`______年_______月______日在工地因受伤遭受的损失，经双方核算，共计____________元（______________元整），该损失包括医疗费、伤残赔偿金、误工费等费用。
二、乙方自愿向甲方支付___________元，其中______年______月______日付款______年月付款___元，______年_____月_______日付款___元，______年______月_______日付款_________元。
三、乙方向甲方支付赔偿款后，甲乙双方不得再有任何纠纷，甲方不得再找乙方提出赔偿。
四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有相同的法律效力。
五、本协议自甲乙双方签字或按捺手印后即生效，双方不得反悔。
甲方：_______________乙方：__________________
____________年_________月_____日
民事伤害协议书篇十六
甲方：__旅行社(具体写地址、法人、电话)。
乙方：受害者(特定书写姓名、性别、出生日期、国籍、职业、住址、身份证号码、电话)。
在_______。___，____玩，他将右腿肌损伤康复，乙方赔偿问题双方达成协议在接下来的协议：
1、乙方在__(景点当地)医疗费用应由甲方承担;赔偿协议书范本。
2、甲方乙方，一次性补偿做出补偿，如10天时报20元=200(人民币);。
3、甲方一次性支付治疗(医学)如100(人民币)。
4、这个协议必须双方签字生效，乙方不得在任何原因，再次提出增加或提出任何补偿问题，这个问题一次性结束，双方没有纠葛。
五、本协议双方签字生效。
甲方：乙方：
证人：日期聘用协议书范本个人租房协议书范本商铺合作经营协议书范本
民事伤害协议书篇十七
甲方：
乙方：
事件概括：20xx年7月3日22时35分，___(甲方)驾驶小客车由东向西行至___路与___路交叉口西____处时，车辆与骑自行车在机动车道行驶的___相撞，造成___抢救无效死亡。现_xx(甲方)与___的所有近亲属(乙方)就___死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方一次性支付给乙方所有近亲属死亡赔偿金、被扶养人生活费、老人赡养费、交通费、误工费、丧葬费、医疗费等共计贰拾贰万元。
二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后__日内汇入乙方所有近亲属共同指定的银行帐号。帐号为：
三、上述费用支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的'方式、后果与甲方无任何关系。
四、甲方支付所有金额后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就刘红死亡一事向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。同时，乙方所有近亲属不再追究甲方任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议。
九、本协议自甲乙双方签字时生效。本协议一式___份，甲乙双方每人各执一份。
甲方：
乙方：
民事伤害协议书篇十八
甲方：___陈，性别男，汉族，48岁，建筑工人、身份证号：_________，户口所在地：___湖北省孝感市，联系电话：_________。
乙方：___工程建设有限公司
事实概述：_________年______月______日，陈胜受中华兴建设有限公司雇佣，在中化兴建设有限公司承包的通辽金化工有限公司恩德炉工地工作时，因在一个工地施工的德工程建设有限公司的卷扬机离外墙过近，没有指挥人员，没有安全防护措施，陈在经过唯一通道进入脚手架时被卷入卷扬机，造成重伤。后在通辽市中医院治疗31天。目前陈仍现瘫痪在床，日常生活需完全依赖护理。
一、本协议签订后7日内，乙方同意一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、全部手术费等其他各类费用共计人币______元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。
二、甲方同意放弃其他任何权利主张。
三、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。
四、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。
五、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。
六、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。
七、如果有补充协议双方协商，按补充协议为准；协商不成，在通辽市人民法院提起诉讼；
八、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方（签字）：___乙方：___（签字和公章）
______年______月______日______年月______日
