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人民口头调解协议书篇一
甲方： 身份证号码：
乙方： 身份证号码：
经两方协商一致，现甲方与乙方就 赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿意支付乙方家长一次性赔偿费用 元整。
二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后，此事处理即告终结，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
四、甲方履行赔偿义务后，甲乙两方之间不再有任何相关此事的权利、义务。甲乙两方不以任何形式和任何理由向学校提出其他任何赔偿费用要求。
五、本协议为两方平等、自愿协商之结果，是两方真实意思表示。
六、本协议内容甲乙两方已经全文阅读并理解无误，甲乙两方明白违反本协议所涉及后果，甲乙两方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式三份，甲乙两方当事人各执一份，见证方执一份。经两方签字后生效，甲乙两方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
甲方：（签字） 年 月日 乙方：（签字） 年 月日 见证方：（签字）年 月日
人民口头调解协议书篇二
编号:
当事人姓名__性别__民族__年龄__职业或职务__联系方式__单位或住址__。
当事人姓名__性别__民族__年龄__职业或职务__联系方式__单位或住址__。
纠纷主要事实、争议事项：
______________________________________________________________________________________________________________________经调解，自愿达成如下协议：
______________________________________________________________________________________________________________________ 本协议一式______份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名盖章或按指印)_____ 人民调解员(签名)_____
当事人(签名盖章或按指印)_____ 记录人(签名)_____
(人民调解委员会印章)
______年______月______日
人民口头调解协议书篇三
纠纷的主要事实和争议事项：_____年____月____日，被申请人因____________________________________________，向申请人________________借贷（或结欠）_______________________。被申请人____________出具给申请人《借条》（或《欠条》）一张，约定内容：借款金额____________________；借款期限______________；利率______________。并由被申请人_____________提供担保，担保内容_____________________________。逾期后，被申请人还款情况：
_____________，尚余____________________未还。
因_______________________________ ，引起纠纷，申请调解。
本案各方当事人自愿将民间借贷/债务纠纷申请____________________人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员____________主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：
1、被申请人________________偿还给申请人________________借款（欠款）本金______________，利息_________，合计________元。还款期限____________，还款方式___________________。
2、被申请人_____________承担但保责任，偿还给申请人____________借款（欠款）本金___________，利息___________，合计___________元。还款期限______________，还款方式____________________。
本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自
己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。
双方自愿于本协议签订后30日内向xx县人民法院申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的，对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。
本协议一式________份，由双方当事人、调解组织各执一份，具有同等效力。
申请人（签名）____________被申请人（签名）____________
_____年____ 月____ 日 _____年____ 月____ 日
调解员（签名）___________记录人（签名）___________
人民调解委员会（盖章）
______年____月____日
人民口头调解协议书篇四
当事人：
兰(继母，继承人)，女，19xx年**月**日生，汉族，现住上海市**区路弄**室。
佘(继子，继承人)，男，19xx年**月**日生，汉族，现住上海市**区路弄**室。
佘(继女，继承人)，女，19xx年**月**日生，汉族，现住上海市**区路弄**室。
原西北工业学院毕业、x年元月退休于解放军*工厂的佘(兰丈夫、佘和佘父亲)，x年11月18日过世。佘生前所立自书遗嘱内容包括：一是安葬费、工作单位有关补助，均由兰领去;二是大光路58号29幢208室归佘，但须交15万元于兰以作补偿;三是吴四村49号208室房产，可让兰居住到过世后归还，否则应按房价升值和原有购房出资比例，扣去其用于我治病费用后分给兰全权处理;四是我原工作单位有关对老职工福利分房的处理，由兰与佘、佘共同商议处理。
现三方当事人对如何落实被继承人佘遗嘱意见有悖，请求居委会等有关调解组织给予调解。调解人员指出，首先，该遗嘱形式要件构成齐全，内容大部合法有效。其次，吴四村49号x室房产，由于权利人系佘和佘外孙，并非佘生前合法财产，遗嘱人无权处分，该条内容应属于无效。再次，安葬费、遗嘱人原单位有关补助，亦不是遗嘱人生前合法财产，而且遗嘱只说“领去”，并没有明确权属处置。
经居委会等调解组织主持，三方当事人遵循互谅互让精神，根据被继承人佘遗嘱和继承法有关规定，经充分协商达成如下一致意见，供三方共同遵行：
一、被继承人的丧葬补助费、抚恤金、补助费以及被继承人原单位有关补助或者其他不可预见补贴，均由兰领取并归兰所有。
二、大光路58号29幢208室房屋产权归佘所有，兰和佘应当协助佘xx办妥变更登记手续，所需各项费用由佘承担，佘支付15万元人民币给兰以作补偿。
三、尽管遗嘱人对吴四村49号208室房产遗嘱处分无效，但佘仍自愿支付给兰xx人民币3万元补偿，以表达诚意。该3万元人民币补偿支付后30日内，兰搬出该房屋。
四、遗嘱人佘所述其原单位福利分房的期权，如果原单位能够兑现，由兰、佘、佘三人均等出资购买，产权按份共有，各占三分之一，如果出售亦按该比例分割出售所得。
五、如被继承人还有其他未列入遗嘱的遗产，一经发现均由兰自行处理和所有，与佘、佘无关。但如果办有关手续需要时，佘、佘应当给予协助。
以上遗嘱继承分割，三方当事人再无其他争议，主持调解的居委会等调解组织予以支持。三方当事人一致同意将此协议书申请有管辖权的人民法院予以司法确认。
兰(签章) 年 月 日
佘(签章) x年 月 日
佘(签章) x年 月 日
调解组织1(签章) x年 月 日
调解组织2(签章) x年 月 日
调解组织3(签章) x年 月 日
人民口头调解协议书篇五
出生年月日：____________职业或职务：____________
联系方式：____________单位或住址：____________
出生年月日：____________职业或职务：____________
联系方式：____________单位或住址：____________
双方当事人因发生____________纠纷，于____年____月____日申请我调委会予以调解。我调委会于____年____月____日开始对纠纷进行受理。经了解，各方当事人认同纠纷的简要事实，争议事项如下(内容多时可另附纸)
经调解，双方当事人自愿达成如下协议：____________
本协议履行的方式为：____________
本协议履行的时限为：____________
本协议书正本共份，各方当事人各执一份，本人民调解委员会存档一份。
《人民调解法》第三十一条规定，经人民调解委员会调解达成的调解协议具有法律约束力，当事人应当按照约定履行。
当事人(签名盖章或者按手印)：____________
____年____月____日
________人民调解员(签名)
____年____月____日
记录人(签名)：____________
________人民调解委员会(印章)
____年____月____日
人民口头调解协议书篇六
患方代表：
姓名：性别：年龄：岁婚姻：电话：
身份证：住址：
【代表与患者（身份证：）为关系】
医方代表：
单位：地址：
法定代表人：委托代表人：电话：
协议原由与内容：
患者，岁，住。因“”于救治于医院，患方对诊疗过程存在异议，医患双方遂发生纠纷。经射阳县医患纠纷人民调解委员会调解，医患双方协商，自愿达成如下协议：
1、医方一次性补偿患方各项费用计人民币：圆整。
2、双方承诺本协议为最终解决办法，本协议生效后，该医患纠纷终结。
3、本协议生效后，双方不得以任何理由另行向他方主张权利，并且不得影响双方的正常工作秩序，不得有损双方的声誉。
以上内容医患双方代表已阅，调解人员也作了详细解释和说明，本协议为医患双方真实意思的表示，经双方签字后即生效并履行，今后别无其它纠葛。
（本协议一式叁份，医方、患方、县医患纠纷人民调解委员会各执壹份）
患方代表签字：医方代表签字（盖章）：
射阳县医患纠纷人民调解委员会代表签字（盖章）：
20xx年月日
人民口头调解协议书篇七
纠纷主要事实、争议事项：
1996年，杨女士与范先生登记结婚，二人均系再婚。范先生与前妻育有一子，随其前妻共同生活；杨女士早年丧偶，女儿跟随杨女士的父母共同居住。两人婚后共同居住在通北路上一间仅15平方米的老式里弄内，杨女士并没有外出工作，专心做起了全职主妇，每月要范先生固定给付零用钱。但杨女士并没有安安分分的在家照顾范先生的起居饮食，还染上了赌博的恶习。输了钱就问范先生要，要不到就大吵大闹，不给范先生安宁。
1998年，范先生单位解困分房，夫妇俩便以租赁的形式入住到市光四村的房屋中，当时的调配单上有范先生、杨女士夫妇、范先生的母亲及范先生的儿子。入住后不久，范先生便将自己原先居住的位于通北路上的老式里弄房出租，房租为他所有。20xx年，范先生在得到相关部门的准许后，购置了另一套工农四村的房产，产权登记人系范先生、范先生的前妻和范先生的儿子三人，并没有杨女士的名字，这对再婚夫妻的矛盾就此产生。
杨女士认为范先生此举根本没有把自己当成一家人看待，很是生气，更为范先生经常过分的关心他的前妻而恼火不已。两人还时常为一些家庭琐事喋喋不休，双方言语不和，甚至还动手打架。夫妻感情已出现裂痕。
不巧的是，杨女士的女儿在那时生病需要照顾，不得不暂时回到自己父母那里照顾女儿。范先生亦不能理解杨女士的爱女心切，便乘杨女士离家期间擅自将市光四村房屋的门锁更换，不让杨女士进门。杨女士协同姐姐、女儿一同与范先生理论，甚至还想砸门而入，最后范先生还是念在夫妻之情，将新锁的钥匙给了杨女士。可是，杨女士依然满腔愤怒，终于做出了过激的行为。20xx年4月18日，杨女士乘家中无人，将家中所有的水、电、煤气开关通通打开，自己跑出去。邻居在闻到浓烈的煤气味后拨打“110”报警。经居委及时与范先生联系，打开房门，家中一股煤气味，满地是水，一片狼藉。幸好及时发现，否则后果不堪设想。
经调解，自愿达成如下协议：
一、 二、 三、 杨女士自愿无偿放弃市光四村房屋八分之一的产权和房屋的居住权，离婚后入住通北路房子。 范先生承诺不会让自己的前妻和儿子再去骚扰杨女士，并赔偿杨女士医药费六百元； 杨女士对自己的过激行为向范先生道歉。
履行协议的方式、期限：签订本协议的3日内履行协议约定内容。 本协议一式四份，双方当事人、人民调解委员会及和平派出所各执一份。
当事人（签订盖章或按指印）： 人民调解员（签字）
当事人（签订盖章或按指印）： 记录人（签字）
（人民调解委员会印章）
年月 日
人民口头调解协议书篇八
当事人：
兰花玉（继母，继承人），女，19**年**月**日生，汉族，现住上海市**区**路**弄**室。
佘敏方（继子，继承人），男，19**年**月**日生，汉族，现住上海市**区**路**弄**室。
佘亦蓝（继女，继承人），女，19**年**月**日生，汉族，现住上海市**区**路**弄**室。
原西北工业学院毕业、1995年元月退休于**解放军****工厂的佘茂林（兰花玉丈夫、佘敏方和佘亦蓝父亲），20xx年11月18日过世。佘茂林生前所立自书遗嘱内容包括：一是安葬费、工作单位有关补助，均由兰花玉领去；二是大光路58号29幢208室归佘敏方，但须交15万元于兰花玉以作补偿；三是吴康四村49号208室房产，可让兰花玉居住到过世后归还，否则应按房价升值和原有购房出资比例，扣去其用于我治病费用后分给兰花玉全权处理；四是我原工作单位有关对老职工福利分房的处理，由兰花玉与佘敏方、佘亦蓝共同商议处理。
现三方当事人对如何落实被继承人佘茂林遗嘱意见有悖，请求居委会等有关调解组织给予调解。调解人员指出，首先，该遗嘱形式要件构成齐全，内容大部合法有效。其次，吴康四村49号208室房产，由于权利人系佘敏方和佘茂林外孙***，并非佘茂林生前合法财产，遗嘱人无权处分，该条内容应属于无效。再次，安葬费、遗嘱人原单位有关补助，亦不是遗嘱人生前合法财产，而且遗嘱只说“领去”，并没有明确权属处置。
经居委会等调解组织主持，三方当事人遵循互谅互让精神，根据被继承人佘茂林遗嘱和继承法有关规定，经充分协商达成如下一致意见，供三方共同遵行：
一、被继承人的丧葬补助费、抚恤金、补助费以及被继承人原单位有关补助或者其他不可预见补贴，均由兰花玉领取并归兰花玉所有。
二、大光路58号29幢208室房屋产权归佘敏方所有，兰花玉和佘亦蓝应当协助佘敏方办妥变更登记手续，所需各项费用由佘敏方承担，佘敏方支付15万元人民币给兰花玉以作补偿。
三、尽管遗嘱人对吴康四村49号208室房产遗嘱处分无效，但佘亦蓝仍自愿支付给兰花玉人民币3万元补偿，以表达诚意。该3万元人民币补偿支付后30日内，兰花玉搬出该房屋。
四、遗嘱人佘茂林所述其原单位福利分房的期权，如果原单位能够兑现，由兰花玉、佘敏方、佘亦蓝三人均等出资购买，产权按份共有，各占三分之一，如果出售亦按该比例分割出售所得。
五、如被继承人还有其他未列入遗嘱的遗产，一经发现均由兰花玉自行处理和所有，与佘敏方、佘亦蓝无关。但如果办有关手续需要时，佘敏方、佘亦蓝应当给予协助。
以上遗嘱继承分割，三方当事人再无其他争议，主持调解的居委会等调解组织予以支持。三方当事人一致同意将此协议书申请有管辖权的人民法院予以司法确认。
兰花玉（签章）20xx年月日
佘敏方（签章）20xx年月日
佘亦蓝（签章）20xx年月日
调解组织1（签章）20xx年月日
调解组织2（签章）20xx年月日
调解组织3（签章）20xx年月日
人民口头调解协议书篇九
纠纷的`主要事实和争议的事项：________________________
申请人____ 与被申请人________ 纠纷一案 ，各方当事人自愿申请________人民调解委员会的调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理调解，在人民调解委员会的调解下双方自达成如下的协议：
1、___________________________
2、___________________________
3、___________________________
4、___________________________
…………………………………………
本协议具有民事合同性质，受法律保护，各方当事应当按照协议觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律后果。
本协议一式____份，由双方当事人、调委会各持一份，具有同等效力。
申请人（签名）__________被申请人（签名）________
____年____月____日 ____年____月____日
调解员：________________记录员：____________
________人民调解委员会
____年____ 月____ 日
人民口头调解协议书篇十
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：
申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂操作工。
被申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂经营者。
纠纷简要情况：××××年××月××日晚7时左右，×××在××厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计×万余元。×××拒绝为其支付医疗费用。×××在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1)由×××承担所有的医疗费用;
3)×××与×××即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由×××一次性支付给申请人×××现金×万×仟元。2)在××××年××月××日前，由×××为×××付清所有的医疗费用。
本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章)、
调解员(签名)
年月日(人民调解委员会印)
200 ____年____月____日，某镇某村村民们都兴高采烈地燃放鞭炮欢度春节。村民刘甲、孟乙觉得总是老一套玩法，没什么意思，想玩得有刺激性。
这时，他们发现本村村民高丙家的大黄牛拴在一片空地里(系高丙家的空宅基地)正在打吨，他们便把一挂500响的鞭炮系在牛的尾巴上，然后点燃鞭炮，牛受到惊吓，挣脱绳索，横冲直撞。
妇女黄丁去邻居家串门，躲闪不及，被牛撞倒，致右胳膊骨折。经医院治疗痊愈，但花去医疗费、护理费等共8000元，因病休息90天，经鉴定为十级伤残。
黄丁向当地人民调解委员会提出申请，要求高丙赔偿。调委会受理了纠纷，确定调解人员进行了初步调查，通知黄、高、刘、孟四人进行调解。
黄丁认为：她是被高丙的.牛撞伤的，要高丙赔偿。高丙辩说：虽是我的牛撞伤，但我把牛拴在树上，如果不是刘、孟二人挑逗，根本不会伤人。刘、孟二人则说：牛是高丙的，我们仅是系上鞭炮玩玩，又没让牛撞人。
【问题】黄丁所受的损害应该由谁负责?
【分析】黄丁所受损害应由刘甲、孟乙二人负责，《中华人民共和国民法通则》第127条规定：“饲养动物造成他人损坏的，动物的饲养人或者管理人承担民事责任。由于受害人的过错造成损害的，动物的饲养人或者管理人不承担民事责任。
由于第三人的过错造成损害的，第三人应承担民事责任。”本案中，饲养的动物造成侵害的民事责任事实存在，在饲养人或管理人完全尽到职责，没有过错的情况下，要考虑饲养人或管理人免责的情况。也就是，损害是由谁的过错引起，就由谁承担责任。
牛虽是高丙的，但高丙把牛拴在自家的空宅基地，不是公共场所，所以，高丙对牛伤人的后果没有过错，所以高丙不应承担责任。
受害人黄丁去邻居家串门，正常行走，也没有过错。刘甲、孟乙为寻求刺激，把鞭炮系在牛尾巴上点燃，致使牛受惊而撞伤人，所以，刘甲、孟乙对黄丁的受伤是有过错的，因而本案应由刘甲、孟乙对黄丁的损害承担赔偿责任。
通过过细的思想工作，刘甲、孟乙承认了自己的过错，愿意接受赔偿。调委会进行赔偿额计算：1.治疗费8000元;2.误工费卯天，农村居民每天标准26.53元共2387.7元;3.伤残费：农村居民每年6660元20年10%=13320元;总计23807.7元。
根据当事人所达成的一致协议，我们调解人员要求制作如下协议书：
人民调解协议书
新民调字(2006)01号
当事人甲：刘某，男29岁，汉，农民，某镇某村
当事人乙：孟某，男33岁，汉，农民，某镇某村
当事人丙：高某，男56岁，汉，农民，某镇某村
当事人丁：黄某，女49岁，汉，农民，某镇某村
200 ___年___月___日，村民刘甲、孟乙发现本村村民高丙家的大黄牛拴在一片空地里(系高丙家的空宅基地)正在睡觉，他们便把一串500响的鞭炮系在牛的尾巴上，然后点燃鞭炮，牛受到惊吓，挣脱绳索，横冲直撞。妇女黄丁去邻居家串门，躲闪不及，被牛撞倒，致右胳膊骨折。经医院治疗痊愈，但花去医疗费、护理费等共8000元，因病休息90天，经鉴定为十级伤残。5月10日村人民调解委员会召集当事人进行调解，经过依法、公正、自愿协商特达成协议如下：
一、牛是高丙家的，但高丙将牛拴在自家的空宅基地，没有过错，不负赔偿责任。
二、刘甲、孟乙为寻求刺激，把鞭炮系在牛尾巴上点燃，致使牛受惊而撞伤人，对黄丁的受伤存在过错，应由刘甲、孟乙对黄丁的损害承担赔偿责任。经商定刘甲承担赔偿人民币11900元，孟乙承担赔偿人民币11907.7元。
三、赔偿款于5月10日下午5时前一次性交村人民调解委员会，由村人民调解委员会当面交给黄丁。
四、本协议自签字盖章时起生效，具有民事合同效力。协议一式五份，当事人、村人民调解委员会各存一份。
当事人甲：__________
当事人乙：__________
当事人丙：__________
当事人丁：__________
村人民调解委员会印章
调解员签名：________
______年____月____日
人民口头调解协议书篇十一
在现实社会中，越来越多人会去使用协议，签订协议能够较为有效的约束违约行为。相信很多朋友都对拟协议感到非常苦恼吧，下面是小编收集整理的人民调解协议书，仅供参考，欢迎大家阅读。
申请人：______，男，________年__月__日出生，汉，现住____市____区____镇____村__组。职业：____厂操作工。
被申请人：______，男，________年__月__日出生，汉，现住____市____区____镇____村__组。职业：____厂经营者。
纠纷简要情况：________年____月____日晚7时左右，______在____厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的'严重后果，并因此花去医疗费共计__万余元。______拒绝为其支付医疗费用。______在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1）由______承担所有的医疗费用；
3）______与______即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：1）本协议签定之时，由______一次性支付给申请人______现金__万__仟元。2）在________年____月____日前，由______为______付清所有的医疗费用。
本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人________（签名或盖章）
调解员________（签名）
________年________月________日
人民口头调解协议书篇十二
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：
申请人：陈某某，男，19××年×月×日出生，汉，现住杭州市余杭区××镇××村×组。职业：拉丝厂操作工。
被申请人：郑某某，男，19××年×月×日出生，汉，现住杭州市余杭区××镇××村×组。职业：拉丝厂经营者。
纠纷简要情况：20xx年12月15日晚7时左右，陈某某在拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计柒万余元。郑某某拒绝为其支付医疗费用。陈某某在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1)由郑某某承担所有的医疗费用;
2)郑某某一次性补偿陈某某误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计壹万贰仟元;
3)陈某某与郑某某即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：
1)本协议签定之时，由郑某某一次性支付给申请人陈某某现金壹万贰仟元。
2)在20xx年3月31日前,由郑某某为陈某某付清所有的医疗费用。
本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章)、
调解员(签名)
年月日(人民调解委员会印)
人民口头调解协议书篇十三
患方代表：
姓名：性别：年龄：岁婚姻：电话：
身份证：住址：
【代表与患者（身份证：）为关系】
医方代表：
单位：地址：
法定代表人：委托代表人：电话：
协议原由与内容：
患者，岁，住。因“”于救治于医院，患方对诊疗过程存在异议，医患双方遂发生纠纷。经射阳县医患纠纷人民调解委员会调解，医患双方协商，自愿达成如下协议：
1、医方一次性补偿患方各项费用计人民币：圆整。
2、双方承诺本协议为最终解决办法，本协议生效后，该医患纠纷终结。
3、本协议生效后，双方不得以任何理由另行向他方主张权利，并且不得影响双方的正常工作秩序，不得有损双方的声誉。
以上内容医患双方代表已阅，调解人员也作了详细解释和说明，本协议为医患双方真实意思的表示，经双方签字后即生效并履行，今后别无其它纠葛。
（本协议一式叁份，医方、患方、县医患纠纷人民调解委员会各执壹份）
患方代表签字： 医方代表签字（盖章）：
射阳县医患纠纷人民调解委员会代表签字（盖章）：
20xx年 月 日
