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篮球比赛中，队员们需要紧密合作才能取得胜利。写总结时，要注意用词准确、语言简练，尽量避免冗长的描述。下面是一些智者们的名言警句，或许能够给我们一些新的思考方向。
民事调解申请书篇一
xx县公安局xx派出所：
本人李，系永建辖区xx村委会x村村民，x年12月26日21时许，本村村民杨及家人因口角和我发生争吵，随后，杨及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心()临床鉴字第339号鉴定意见书及临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。
鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的^v^大调解^v^居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
申请人：李xx。
________县公安局________派出所：
本人李________，系永建辖区________村委会____________村村民，________年____月____日______时许，本村村民杨________及家人因口角和我发生争吵，随后，杨________及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费____________元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(_________)临床鉴字第____________号鉴定意见书及(_________)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费____________元。
鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
______县公安局_____派出所。
申请人：__________________。
________年____月____日。
民事调解申请书篇二
申请人姓名:性别:年龄:。
工作单位:。
地址:。
联系方式:。
名称:。
住所:邮编:。
法定代表人:。
联系方式:。
被申请人姓名:性别:年龄:。
工作单位:。
地址:。
联系方式:。
名称:。
住所:邮编:。
法定代表人:。
联系方式:。
我单位/我_________________因____________发生争议，依据《电力争议调解暂行办法》之规定，现向贵会(局)提出调解申请。
争议事项:。
事实及理由:。
相关证据:。
此致
申请人(签名或盖章):。
民事调解申请书篇三
交警队：
申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位。
请求事项。
一、请求赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计x元。
事实与理由。
申请人与于x年xx月xx日时分，在路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
此致
交警队。
申请人：
民事调解申请书篇四
委托代理人姓名电话与患者关系。
某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎××××,导致患者××××。
本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等。
特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人：患者姓名。
申请日期：某年某月某日
民事调解申请书篇五
xx县公安局xx派出所：
本人李，系永建辖区xx村委会x村村民，20xx年12月26日21时许，本村村民杨及家人因口角和我发生争吵，随后，杨及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(20xx)临床鉴字第339号鉴定意见书及(20xx)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。
鉴于对方的'犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
此呈。
xx县公安局xx派出所。
申请人：李。
20xx年02月27日。
民事调解申请书篇六
甲方：年龄：住址：身份证号码：
乙方：年龄：住址：身份证号码：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就xxxx年月日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：
二、甲方于xxxx年月日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认;。
四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币元整(大写：万元);方支付方垫付甲方的各种费用元(大写：万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。
甲方(签字)：
乙方(签字)：
丙方：
丁方：
见证人(签字)：
签约日期：年月日
申请人：(写明姓名、性别、出生年月、住址等基本情况)。
委托代理人：……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)。
被申请人：……(写明单位名称、住所地等基本情况)。
法定代表人(或负责人)：……(写明姓名、职务等基本情况)。
委托代理人：……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)。
申请人×××与被申请人×××因××××引起争议，申请人于×年×月×日向本调解委员会提出调解申请，经本委主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
×××××(写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行性)。
上述协议经本委审查，予以确认。
本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依法申请仲裁。(因支付拖欠劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议的，此部分应写明：另一方当事人可以依据有关法律规定申请仲裁或向人民法院申请支付令。)。
申请人：(签名或盖章)。
被申请人：(签名或盖章)。
调解委员会主任：(签名)。
调解员：(签名)。
调解员：(签名)。
本件与原件核对无异×××年××月××日。
(调解委印)。
书记员：(签名)。
民事调解申请书篇七
3、感染具体原因至今仍然不明不白，主刀医生手术态度不严谨，术后很长一段时间未来查问患者病情及恢复情况。
当事人申请事项：
1、相关医务人员赔礼道歉；
2、等共计人民币4万元；
3、划拨5万元专款作为医院失误惩罚金，成立爱心基金用于救助社会弱势群体。
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事项1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）。
人民调解受理登记表。
民事调解申请书篇八
五、不得吃请受礼。
调解程序。
一、受理纠纷：
1、当事人请求调解的纠纷及时调解；
2、发现纠纷要主动受理及时调解；
二、调查分析：
三、调解：
在调查分析的基础上做好双方当事人的工作，充分说理，耐心疏导，学习法律规定，消除隔阂，促使当事人达成调解议。
汇报制度。
一、每周向主管领导汇报一次纠纷排查及调处工作情况；
二、每季向党委会汇报一次纠纷排查及调处工作情况；
三、重大活动和重要工作部署及时向党委会汇报；
四、每月向司法局汇报工作情况。
登记制度。
一、受理民事、经济纠纷应填写登记表；
二、调解民事纠纷，调解结果要进行登记、建档保存；
三、重大疑难案件的讨论研究，要填写案件讨论登记表，登记表要附卷；
四、向司法局请示、报告重大疑难案件，并做好登记。
[1]。
民事调解申请书篇九
申请人姓名*别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名*别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事项1、2、3、*调解委员会已将申请*调解的相关规定告知我，现自愿申请*调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）。
*调解受理登记表。
纠纷简要情况：
当事人（签名）。
登记人(签名)。
*调解委员会。
备注：此表由*调解委员会填写。
*调解调查记录。
参加人。
被调查人。
记录：
调查人（签名）。
被调查人（签名）。
记录人（签名）。
*调解记录。
当事人。
参加人。
*调解委员会已将*调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录：调解结果：
1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解。
当事人（签名盖章或按指印）。
当事人（签名盖章或按指印）。
*调解员（签名）。
记录人（签名）。
当事人姓名师朝如*别男民族彝族年龄78。
当事人姓名师玉苑*别女民族彝族年龄33。
纠纷简要情况申请人师朝如靠女儿赡养，现在年岁较大了，知道时日。
不多了，因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的世界去看看”。现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去看看。但是女儿不愿意。
当事人申请事项1、让女儿带自己到各地去看看。
2、3、4、
*调解委员会已将申请*调解的相关规定告知我，现自愿申请*。
调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）。
*调解受理登记表。
日，*调解委员会依当事人申请（人。
民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解师朝如、师玉苑、之间的纠纷。
当事人（签名）。
登记人（签名）王文灿。
月日备注：此表由*调解委员会填写。
*调解调查记录。
时间201x年5月25日。
地点利民乡残联。
参加人马新洪、王文灿。
被调查人师朝如。
记录：调查人（签名）。
被调查人（签名）。
记录人（签名）。
*调解记录。
时间2011年5月25日。
地点利民乡残联。
当事人师朝如、师玉苑。
参加人马新洪、王文灿。
民事调解申请书篇十
今年，我区人民调解工作在区委、区政府的领导下，在省厅、市司法局的指导下，紧紧围绕“五水共治”、“三改一拆”、“多城同创”的中心工作，积极拓展征地拆迁、交通事故、劳动争议、教育医疗、婚姻家庭、环境保护等涉及民生的矛盾高发领域，在整合各方资源，充分发挥基层调解组织作用的基层上，以突显“做广、做深、做实”为特点，全区截止10月30日共受理4355件，成功调解：4347件，调解率功率，其中交调委1866件，医调委32件，诉调125件，各镇街道2324件，涉及死亡案件104件。今年到目前为止没有发生一起因调解不当民转刑案件，有效防止群体性上访事件28件。现将全年作总结如下：
二、以创“示范”为动力，做深人民调解工作。
纷自杀而引起社会闲散人员参与打砸的复杂案件。“重点人群”：针对农民讨薪纠纷、务工纠纷、涉少数民族人员纠纷，特别重视，如xx镇8月成功调处川籍彝族员工意外死亡案件。“重大影响”：针对区域内影响较大的案件，积极主动参与，成功调处了地区影响较大的.案例，取得良好的社会反响。如xx3?13油罐车爆炸案，xx金成洲118轮上百名小股东要求分割船款案”。“重点领域”：8月开展五水共治矛盾纠纷排查调处活动，全区排查出“五水共治”矛盾纠纷16件，参加调解16件，调解成功15件，成功率，调处xxxx12起、涉及356人次。共排查涉“五水”不安定因素35起，预防纠纷20件，防止民间纠纷转化为刑事案件3件，防止群体性上访9件。成功调处了：xx浮排居因疏通回头泾与河道边村民的矛盾，xx村民奶牛养殖户因污染水源的矛盾，及xx街道在墨池路三改一拆工作中发生冲突至人员受伤案件。
督查，询问等方式促进各镇街道“以奖代补”政策充分落实，今年截止10月底全区镇街道共补助70690元，我区共补助68630。三是积极探索，创新人民调解方法：在调解中把握调解规范性，也更注重调解技巧的运用与探索，取得了较好的成效。如xx人和调解中心的老调解员茅仙海，在多年的调解工作中总结并创出独特的“音乐调解法”，在调解时候播放点轻音乐，营造温馨环境，安抚当事人急躁的情绪，促进矛盾纠纷的化解。
民事调解申请书篇十一
_____人民法院：
我公司因严重亏损，不能清偿到期债务，并且资产不足以清偿全部债务，现根据企业破产法(指新破产法)第二条、第七条和第九十五条向你院提出和解申请，请予许可。
此致
敬礼!
申请人。
20__年_月_日。
民事调解申请书篇十二
再审申请人：涂韵某，女，汉族，1967年7月23日出生，某州省桐梓县人。住某州省桐梓县娄山关镇家某路某号。公民身份证号：电话：
再审被申请人：徐昌某，男，汉族，1954年12月6日出生，某州省桐梓县人。住某州省遵义市汇川区某州路长新某港e栋某号别墅。公民身份证号：电话：
原审第三人：何礼某，女，汉族，1974年7月2日出生，某州省遵义市人。住某州省遵义市汇川区某州路长新某港e栋某号别墅。公民身份证号：电话：
案由：离婚后财产分割纠纷。
申请人与被申请人、原审第三人之间因离婚后财产纠纷一案，不服某州省遵义市中级人民法院遵市法民三终字第148号民事判决及某州省桐梓县人民法院()桐民初字第1338号民事判决。认为该判决：一是认定案件事实错误;二是适用法律错误，且有新证据可以推翻原判决。
为此，依据《民事诉讼法》第一百七十九条第一款第(二)项“原审判决、裁定认定的基本事实缺乏证据证明”、第(六)项“原审判决、裁定适用法律错误，人民法院应当进行再审”之规定，申请人现依法提请再审。
再审请求。
3、本案的一、二审案件受理费用由再审被申请人与原审第三人分担。
再审理由。
一、一二审判决对“隐藏财产420余万元的去向?以及是否用于婚后家庭共同生活?”未作审查，从而导致案件事实认定错误、不清，且有新证据可以足以推翻原审判决。
本案通过一二审审理查明，各方均对被申请人徐昌某隐藏夫妻共同财产4290530.86元没有异议，且各方对被申请人徐昌某应分割给申请人涂韵某的财产属于徐昌某的个人债务也没有异议。因此，根据《婚姻法解释(二)》第23条“债权人就一方婚前所欠个人债务向债务人的配偶主张权利的，人民法院不予支持，但债权人能够证明所欠债务用于婚后家庭共同生活的除外”之规定，结合原告要求第三人承担连带责任的诉讼请求，本案一二审法院就应重点查明：被告隐藏财产的去向?即：是否用于与第三人婚后共同生活?如果被告隐藏的财产的确用于了与第三人婚后共同生活，那么第三人就应当在承担连带责任。但是，一二审法院却未予以查明，以致案件基本事实认定错误、不清，影响了整个案件的公正判决和法律的准确适用。
而事实上，通过申请人详细审阅被申请人徐昌某在某州省遵义市中级人民法院的二审答辩意见(徐昌某已承认所隐藏财产全部用于与第三人婚后共同生活和生产经营)，新发现并收集了被申请人与第三人因离婚纠纷而在遵义市汇川区人民法院开庭审理的庭审笔录、证据材料，足以证明：被申请人隐藏的与原告婚姻关系存续期间的夫妻共同财产，均用于了与第三人婚后的家庭共同生活。现申请人收集并发现的下列新证据，可以推翻原判决，足以认定第三人应对本案承担连带责任。
1、申请人涂韵某与被申请人徐昌某于12月9日离婚，而徐昌某与第三人何礼某又于9月27日登记结婚。但通过202月6日被申请人与第三人通过银行转款150万元的《转款凭条》、第三人存入150万元的银行《存款凭条》，被申请人于7月12日写给遵义市中级人民法院的《异议书》(详见第1页)，遵义市汇川区人民法院8月19日14时-17时的《审判笔录》(详见6、7、9页)。上述证据均一致证明：申请人与被申请人的大量夫妻共同财产，即现金被徐昌某隐藏，并用于与第三人何礼某婚后共同生活及经营，其中，第三人已认可了“150万元已用于近几年的家庭开支”、“被告隐藏了财产近500来万元，已用于装修房屋买家具40万元，买门面100万元，买轿车40多万元……等等”，因此，第三人无论怎样，也应对本案承担连带责任，因为，本案的相关证据已经指向，被申请人的个人债务已经用于了与第三人的婚后共同生活。
2、遵义市汇川区人民法院207月6日上午9-12时的《质证笔录》第一页，被申请人徐昌某及第三人何礼某均共同陈述：“遵义县富强顺达页岩砖厂拆迁，获得补偿112万元，该款属于被申请人徐昌某与前妻(即申请人)涂韵某共有，而前妻涂韵某没有提及这笔资产，获得赔偿后就直接投资用于茅台酒厂14号酒库的建设，将钱打入了茅台酒厂的对公账户，用于婚后共同投资经营”。而根据遵义市中级人民法院的二审判决及各方的陈述及自认：“遵义县富强顺达页岩砖厂拆迁获得的补偿112万元又属于被申请人隐藏的财产”，这也就充分说明：被告隐藏的财产已经用于了与第三人婚后的共同生产生活，第三人应当承担连带责任。
3、根据被申请人徐昌某于月20日向遵义美洁尔房地产开发有限公司交纳购买别墅支付现金6980006.00元的《付款凭证》，《房屋产权证书》(该房登记为第三人何礼某所有)，说明被告与第三人双方购买的别墅是原告的夫妻共有财产，被申请人徐昌某将其转移到了第三人名下。同时，在被申请人于207月12日写给遵义市中级人民法院的《异议书》第二页第二段第6行中，被申请人已明确承认了：“被申请人徐昌某还在不认识何礼某之前买的别墅门面等全部财产的产权证已全部办理在何礼某名下”的事实，这也说明第三人何礼某依法应当承担连带责任。
二、一二审判决适用法律错误、且判决显失公正。
1、被申请人应当少分或者不分所隐藏的夫妻共同财产。被申请人隐藏夫妻共有财产现金4290530.86元是客观事实，且各方均无异议，而原告发现这一财产，主要是因为被告与第三人起诉离婚。因此，申请人虽然与被申请人是调解离婚，但申请人无过错，相反，由于被申请人在主观上存在故意、且带有恶意隐藏性质，因此，在分割本案隐藏财产时，根据《婚姻法》第四十七条“离婚时，一方隐藏、转移、变卖、毁损夫妻共同财产，或伪造债务企图侵占另一方财产的，分割夫妻共同财产时，对隐藏、转移、变卖、毁损夫妻共同财产或伪造债务的一方，可以少分或不分。离婚后，另一方发现有上述行为的，可以向人民法院提起诉讼，请求再次分割夫妻共同财产”之规定，应当照顾申请人，而不应当均等分割。申请人请求分割70%符合法律的规定，一二审法院对此进行均等分割违背了立法本意，属于适用法律错误。
2、鉴于被申请人隐藏的财产均用于与第三人婚后共同生活和生产经营，因此，根据《婚姻法》(解释二)第23条“债权人就一方婚前所欠个人债务向债务人的配偶主张权利的，人民法院不予支持，但债权人能够证明所欠债务用于婚后家庭共同生活的除外”之规定，不论第三人是否明知，不论第三人是否存在共同故意，只要该债务已经用于婚后共同生活，人民法院就应当判决承担连带责任。因此，一二审法院以“没有证据证明第三人明知或者故意”从而判决第三人不承担连带责任适用法律错误。
综上，申请人认为：一二审判决认定案件事实错误、不清，适用法律错误，且有新证据可以推翻原判决。为此，根据《民事诉讼法》第178条“当事人对已经发生法律效力的判决、认为有错误的，可以向上一级人民法院申请再审”之规定，再审申请人现依法提请再审，希望及时再审，并依法改判支持诉请为感!
此致
某州省高级人民法院。
再审申请人：涂韵某。
20xx年6月25日。
附：1、再审申请人身份证复印件一份;本申请书副本5份。
5、被申请人徐昌某于2011年7月12日写给遵义市中级人民法院的《异议书》一份;。
6、徐昌某于年12月20日向遵义美洁尔房地产开发有限公司交纳购买别墅支付现金6980006.00元的《付款凭证》，第三人《房屋产权证书》各一份。
民事调解申请书篇十三
民事调解制度是在查明事实的基础上，根据自愿和合法的原则，主持并促使当事人双方达成协议协商解决的制度。今天本站小编为大家整理了一些民事调解。
申请书。
格式范文，欢迎参阅。
申请人：
地址：邮编：电话：
法定代表人：
委托代理人:电话：
被申请人：
地址：邮编：电话：
法定代表人：
委托代理人:电话：
1、……。
2、……。
事实与理由：
…….
此致
申请人：(签字盖章)。
二oo年月日。
合同。
单证等证明材料，且均应按顺序填写在证据清单上。
xx县公安局xx派出所：
本人李，系永建辖区xx村委会x村村民，20xx年12月26日21时许，本村村民杨及家人因口角和我发生争吵，随后，杨及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(20xx)临床鉴字第339号鉴定意见书及(20xx)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。
鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
此呈。
xx县公安局xx派出所。
申请人：李。
20xx年02月27日。
申请人姓名:性别:年龄:。
工作单位:。
地址:。
联系方式:。
名称:。
住所:邮编:。
法定代表人:。
联系方式:。
被申请人姓名:性别:年龄:。
工作单位:。
地址:。
联系方式:。
名称:。
住所:邮编:。
法定代表人:。
联系方式:。
我单位/我_________________因____________发生争议，依据《电力争议调解暂行办法》之规定，现向贵会(局)提出调解申请。
争议事项:。
事实及理由:。
相关证据:。
此致
申请人(签名或盖章):。
民事调解申请书篇十四
甲方：
乙方：
xx年4月4日，甲方驾车发生交通事故致受害人bhr死亡。xx年4月14日，靖边县公安局交通警察大队依法出据了靖公字（xx）第000号《交通事故认定书》。鉴于甲乙双方当事人对此事实认定和法律适用无异议的前提之下，经双方协商，现就甲乙双方补偿事宜达成如下条款：
一、甲方一次性支付乙方医疗费、护理费、误工费、伙食补助费、交通费、被扶养人生活费，死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金和生活救助等所有赔偿项目共计贰拾万元（xx00）。
二、本协议的签订即视为甲乙双方达成互谅互解协议。乙方承诺将不再以任何理由或名义再向司法行政机关提出任何权利主张或控告申诉或干扰影响甲方正常工作和生活。
三、本协议的签订即视为乙方放弃追究甲方刑事和行政和民事责任，也可作为司法行政机关从轻、减轻或撤销案件或判处缓刑的充分依据。
四、乙方承诺在本协议签订后尽快将受害人尸体埋葬。
五、任何违返本协议的行为即构成违约，违约方即应当向另一方支付违约金人民币肆拾万元整。
六、附则：本协议自双方签订后即具有法律效力。
上述条款系签名人的真实意思表示。
甲方。
乙方。
调解人：
民事调解申请书篇十五
申请人：
地址：邮编：电话：
法定代表人：
委托代理人:电话：
被申请人：
地址：邮编：电话：
法定代表人：
委托代理人:电话：
1、……。
2、……。
事实与理由：
…….
此致
申请人：(签字盖章)。
二oo年月日。
【注】：调解申请书应附有争议合同、单证等证明材料，且均应按顺序填写在证据清单上。
民事调解申请书篇十六
xx县公安局xx派出所：
本人李，系永建辖区xx村委会x村村民，x年12月26日21时许，本村村民杨及家人因口角和我发生争吵，随后，杨及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心()临床鉴字第339号鉴定意见书及临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。
鉴于对方的犯罪行为给我的`身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的"大调解"居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
此呈。
申请人：李xx。
x
x年xx月xx日。
