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总结是在一段时间内对学习和工作生活等表现加以总结和概括的一种书面材料，它可以促使我们思考，我想我们需要写一份总结了吧。总结怎么写才能发挥它最大的作用呢？以下是小编收集整理的工作总结书范文，仅供参考，希望能够帮助到大家。
医药电商论文医药电商总结篇一
;9月15日，国内医药电商平台“合纵药易购”首发上会，公司拟于创业板上市，拟募集资金4.45亿元，主要用于医药物流体系的建设。这也是国内医疗医药电商领域继京东健康拟赴香港上市后的又一家医药电商企业。
医药电商市场规模逐年增长
近日由网经社电子商务研究中心发布的《2019年度中国医药电商市场数据报告》显示，2019年我国医药电商交易规模达到964.3亿元，同比增长46.68%。受新冠肺炎疫情影响，医药电商热度上涨，预计2020年医药电商交易规模将直逼2000亿元大关，达1876.4亿元，增长94.58%。
网经社电子商务研究中心网络零售部主任、高级分析师莫岱青表示，医药电商是疫情后受关注度较高的电商行业之一。医药电商市场规模逐年增长，并且各大平台经过多年发展，将进入“收网期”。医药电商冲击ipo能够加快自身体系建设，实现医药电商高质量发展，并且促进行业的发展。
b2b：益药仓、药药好、药师帮、药便宜、药京采、合纵药易购、融贯电商、珍诚医药网等。
b2c：1药网、阿里健康、京东健康、360好药、好药师、药房网等。
o2o：快方送药、叮当快药等。
2019年我国医药电商（零售）融资总额为10.7元，较2018年的7.75亿元，同比上升10.7%。据网经社“电数宝”电商大数据库显示，2019年医药电商“千里马”共6家，分别是药师帮（估值52亿美元）、众友健康（估值50亿美元）、健客网（估值39亿美元）、叮当快药（估值36亿美元）、国药在线（估值15亿美元）、360好药（估值10亿美元），6家总估值超200亿美元。从所在地分布来看，6家医药电商分别位于北京、上海、广州以及兰州。从成立时间来看，药师帮成立近8年，众友健康成立近10年，健客成立近13年，叮当快药成立近6年，国药在线成立近5年，360好药成立近6年。不过，今年截至目前，仅药帮手一家就获得了pre-a轮数千万元人民币融资。
医药电商销售从禁止到有序放开
莫岱青表示，近年來，我国在政策上对医疗医药电商服务有了很大的支持。特别是为了充分发挥互联网医疗在抗疫中的作用，政府部门出台了一系列推动政策。有利的政策环境下，像合纵药易购等医药电商迎来了新的发展机遇，为冲击ipo铺平了道路。
医药电商行业的政策已经从严格管控向逐步有序放宽的方向迈进。近几年医药电商在政策的指导下正加快发展，在互联网经济中展现出独有的特点，交易规模持续增长，渗透率有一定上升。
据网经社电子商务研究中心不完全统计，1999—2019年期间，国务院和cfda等相关部门多次发布相关规定、办法、意见，从政策上指导医药电商良性有序发展。我国网上医药销售从最先的禁止销售处方药和非处方药，到逐渐有序放开各类药品的销售，为互联网医药销售带来了较好的政策支持。1999年cfda发布《处方药与非处方药流通管理暂行规定》的监管内容显示“禁止网上销售处方药和非处方药”，2018年cfda公布《药品网络销售监督管理办法（征求意见稿）》表明可以有条件的放开第三方平台向个人销售者售药，但明确禁止网上展示、销售处方药。2018年《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》中提出对线上开具的常见药、慢性药处方，经药师审批后，医疗机构、药品经营企业可委托符合条件的第三方机构配送。2019年8月，全国人大常委会修订该意见，显示疫苗、血液制品、精神药品、放射性药品等国家实行特殊管制的药品不得在网络上销售，意味着除上述列举的处方药，可以通过网络销售，网售处方有了法律依据，市场有望逐步放开。
随着“健康中国”战略的持续推进，以医药电商为代表的“互联网+医疗健康”模式正在成为新的趋势。在过去受疫情影响严重的几个月中，医药电商彰显了互联网在产品、服务与效率等方面的独到价值。5月6日，亿欧智库发布的《2020中国医药电商发展白皮书》指出，在政策与市场的双重作用下，行业洗牌期来临，格局逐渐成型，而四大趋势将主导医药电商的成长。
在政策层面，医药电商备案、审核、经营范围、价格管理等制度和规范愈加明晰，而放开网售处方药、电子处方流转等也成为大趋势。在市场层面，随着大数据、云计算、物流供应链、人工智能等众多新技术的应用，医药电商无论在市场规模还是服务的范围上都在逐渐扩大，能够提供给用户的产品与服务也日趋多元。在这些基础上，医药零售新增量、处方外流、医保支付接入以及慢病全周期管理将成为未来医药电商发展的四大趋势。
对于新特药、罕见病用药、跨境药品来说，医药电商将是重要渠道。具体而言，对于带量采购流标品种，大量药品流出公立医院渠道，可以引导已有用户流转到药店或者电商渠道购买。就罕见病用药和新特药来说，由于罕见病发病率低、病患群体分布分散，许多患者难以在线下购买到所需药品。医药电商在品种上拥有数量级的优势，可以解决信息不对称、医疗资源分布不均等痛点，缓解找药难、购药难问题。与此同时，在我国大力开放创新药进口的大背景下，医药电商布局跨境业务也成为未来行业发展的一大方向。
作为“医药分开”的重点内容及“医药闭环”的重要环节，处方外流是医药电商行业发展的另一显著趋势。“医药分开”可以有效破解当前医疗结构“以药养医”的困局、为患者提供更多的购药选择，同时也可以让医院专注于提供更高品质的医疗服务。在新的药品流通体制下，电商平台在今后处方药销售中渠道价值越来越重要。
随着处方外流的进行，医保支付接入成为医药电商实现突破的关键之一。处方外流与医保结算实现全面对接后，慢病患者可以更方便地实现复诊、复购，而对于医院来说，线上医保支付也能够缩短账期、减轻现金流的压力，是一项双赢的举措。同时，全流程电子化的交易也可以让政府更为有效地监管医保资金的使用情况，推进医保资金更高效率地使用。
慢病全周期管理服务，则是未来医药电商发展的另一个爆发点。数据显示，我国有多达4亿的慢性病患者，多数慢性病患者需要长期服药以及定期复诊，对于医疗服务有较高需求。而医药电商平台想要对其做好服务，就必须摆脱单一的药品销售平台定位，以服务于用户的生命健康全周期管理。
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电子商务管理系统是为满足当前各个行业提高贸易过程中对信息管理的效率而设计开发的软件系统。下面是我为大家整理的电子商务管理论文，供大家参考。
电子商务管理论文 范文 一：电子商务下的物流管理创新
一、引言
“十二五”作为我国调整经济结构的关键时期，是推动信息化发展的关键阶段。伴随我国社会的持续发展，电子商务技术也在不断发展，于此同时，物流管理模式也受到了很大影响。物流是继人力资源领域、原材料领域的第三类大型资源，电子商务的发展为目前物流模式的管理提供了发展机遇。
二、基于电子商务环境下我国物流管理中存在的问题
1.物流企业的规模较小
如今，中国物流企业大部分都是中小型企业，很多企业的规模不大，它们不仅在社会物流需求方面存在缺陷，同时在物流供给方面同样存在缺陷。这些企业尚不能熟练使用现代化信息技术，并且在信息化人力，以及资金方面也不够重视。在近些年的发展里，中国共有80万余家物流企业得到发展，数量方面具有一定优势，然而其中中小型企业占绝大多数，而真正具有较强实力的物流公司仅仅是其中的一小部分。这些物流企业的经营规模比较小，并且管理模式较为落后。除此之外，服务水平及技术方面均存在一些问题。
2.物流管理专业人才较少
伴随我国经济，以及世界经济的跨越性发展，物流行业被公认为推动我国经济发展的主要动力;但是物流行业在发展过程中出现了一系列问题，其中专业性人才较少则是一个最为关键的问题，阻碍了物流行业的进一步发展。复合型管理人才是基于电子商务背景下的物流管理中最需要的人才。复合型人才不但要通晓物流运作流程，同时还需要知晓经济贸易，以及英语等方面的知识，在目前的物流发展过程里，复合型人才扮演了十分重要的角色。在近些年里，我国对这方面的人才需求一直是供不应求，然而高校中出现的物流人才不论是数量还是质量均满足不了行业需求。伴随时代的发展，我国愈来愈需要物流管理的专业性人才。
3.电子商务的物流配送体系不完善
4.政府部门及企业不够重视电子商务物流的发展
如今，我国对于电子商务物流领域的市场竞争等方面还未颁布一套完善的法规体系。由于没有一套完整的法律体系对其加以约束，致使很多社会性电子商务涌入物流市场，出现了不公平竞争的现象。物流领域涉及了多个方面，例如投资融资、基础设施，以及技术设备与产业政策等方面，它们属于不同部门的管理范畴。因为有关部门没有管理物流的 经验 ，所以物流市场的发展比较混乱，并没有协调发展，并且物流行业管理根据行业、部门，以及地区来进行划分，致使物流管理条块的分割。除此之外，有些地方政府部门为了该地区的物流公司发展利益，不惜阻碍其他地区的物流公司发展，抑制了电子商务物流的进一步发展。
三、基于电子商务环境下物流管理的创新策略
1.逐渐增强政府引导及行业立法
医药电商论文医药电商总结篇三
;跨境电商农产品贸易论文
摘要据相关数据显示，截至2017年9月，我国农产品电商交易额已突破1700亿元，电商已经成为农产品销售的一个重要渠道，并且交易规模呈现出连续增长的态势。
目前，我国各类涉农电商平台已经超过3万家，随着跨境电商的不断发展，涉外农产品电商交易额的比重也随之提高，农产品跨境电子商务在我国农产品进出口贸易中发挥着越来越重要的作用。
关键词农产品；跨境电商；贸易发展特点；制约因素一、跨境电商农产品贸易发展的特点近年来，国家力促跨境电商的发展，在市场趋势和政策利好的双重推动下，传统农业借助互联网渠道逐步实现了转型升级，带动了农产品出口的持续增长，而跨境电商也从消费互联网向产业互联网转变，通过物流、仓储、金融等各服务商之间的合作，促进了跨境电商的规范化发展，形成了一个生态链和服务链，服务范围也随之不断扩展，跨境电商农产品贸易发展呈现出与以往不同的特点。
1农产品跨境交易规模提升空间巨大。
2016年，阿里巴巴零售平台交易额高达38万亿元，而零售业巨头沃尔玛关闭了269家实体店，两者的鲜明对比释放了一个信号，那就是未来贸易将逐步朝线上化和数据化发展。
过去工业品是我国跨境电商出口的主力军，农产品出口主要依靠传统贸易方式，随着我国一带一路建设的不断深入，不同国家和地区的合作更加广泛，合作平台更加多样化。
聚焦到跨境电商农产品领域，一带一路沿线地区覆盖的人口总数达46亿，必将为线上贸易带来更多机遇，开拓出一个全新、更加广阔的市场空间。
据电子商务中心数据显示，2016年跨境电商网络零售交易额已达125万亿元，海淘用户人数已达4100万。
从2011年到2015年，一带一路沿线国家对我国农产品进口额年均增长11，我国的大米、棉花、食用植物油、玉米等大宗农产品已经成为部分国家的重要进口来源地，中国农产品正通过跨境贸易以喜人的姿态走向全球。
随着我国农产品跨境电子商务的快速发展，农产品跨境电商已经成为一个蓬勃兴起的新兴业态，成为我国外贸的重要组成部分，各国巨大的农产品市场需求，使我国农产品跨境交易规模还有非常大的提升空间。
2由粗放型向精细型服务转变。
其一，生产方式的转变。
农产品跨境贸易卖什么农产品，原来是什么值钱种什么，追求贸易量的增长，没有市场支撑，造成农产品出现滞销，而以互联网技术为核心的电子商务，解决了农产品供需信息不对称引发的农产品买难和卖难问题，通过大数据对国内外市场资源进行统筹分析、对用户需求进行分析，为农产品营销提供参考决策，进而转变生产方式，实现按需供给，构建稳定、可持续的全球农产品供应网络。
其二，农产品供给的转型升级，农产品附加值不断增加，通过借鉴国外经验，把农产品加工延伸到如保健品、美容护肤、饮料等深加工领域，进一步挖掘农产品附价值，为客户提供更加丰富的产品体验。
其三，农产品物流体系不断优化。
跨境贸易初期，农产品主要以大宗交易为主，物流体系单一，随着跨境电商的发展，个体贸易逐渐增加，物流体系也发生了变化，新建立的交通线路弥补了物流运输中的不足，通关手续更加便捷，海外仓增加了物流效率，同时也降低了成本。
其四，电商平台服务更加专业化、精细化，在农产品种类、规格、产地等信息方面分类更加细致，国外采购商和消费者可通过电商平台找到我国各地的特色农产品，并根据品质、价格等具体细分，按照采购需求筛选出合适的农产品卖家。
3消费升级，向品质电商转变。
跨境电商只是农产品进出口的一种切入手段，随着物流、支付方式、金融业务等跨境贸易基础设施的完善和新技术的出现，农产品跨境电子商务的形态也会随之不断演化。
农产品从产地到消费者手中的方式越加多元化，跨境2、2的业务模式与2业务模式会形成有效互补，消费升级必将推动跨境电商向品质电商转变，随着经济的发展，消费者人均可支配收入不断提高，人们对农产品品质要求更高，从最初的吃饱变成了吃好，而这种消费理念的转变正是消费升级的体现。
其一，在农产品生产规划方面。
跨境电商使消费者与生产者之间的联系更加紧密，2定制模式正在流行，它充分满足了消费者的个性化需求，从传统的单向加工转变为挖掘需求、消费者参与、生产、配送的模式，根据消费者需求生产，减少资源浪费的同时也能提高利润，并能解决传统模式所带来的周期长、库存高、供需不匹配等问题，优化农产品供应链，从根本上进行风险控制。
其二，在农产品品牌化发展方面。
我国农产品品种多，市场广阔，成长空间巨大，国际市场对高品质农产品的需求量也与日俱增，提高我国农产品的认知度和受欢迎度，出口一些像澳洲脐橙、菲律宾凤梨、新西兰佳沛果等具有知名度的优质品种，加快农产品品牌化发展是必由之路。
其三，在农产品经营主体应用水平方面。
得益于我国电子商务的快速发展，很多农产品卖家都在电商平台上从事农产品销售，尽管内销和跨境销售在实际操作上存在着一定差异，但通过电商平台的经营，很多卖家已经突破了传统农产品流通销售的思维，对互联网、跨境交易、零售的应用水平正在逐步提升，消费者购买体验越来越好。
4农产品跨境交易领域和范围扩大。
其一，线上线下联合互动。
跨境电商贸易由于地域限制，多数消费者只能通过电商平台展示的图片了解产品信息，而现在越来越多的农产品走出国门，通过举办农产品艺术节、农业博览会和设立品尝周等活动，让国外的消费者先切身感受产品的品质，进而再通过电商平台购买他们喜欢的农产品。
其二，跨境互动交流形式多样。
各个国家和地区的贸易机构以及各大电商平台的交流愈加频繁，农产品电商大会、食品峰会等各种形式的推介交流会，为农产品跨境贸易开辟了更多的合作渠道。
不同国家农产品电商、食品企业掌门人，通过分享各自电商产业发展的运营模式和经验，促进了更多农产品和农业投资在国家之间的流动，推动了跨境农产品贸易额的持续增长。
其三，围绕跨境农产品展开的服务贸易正迎来一个新的机遇。
买卖是农产品跨境交易的一个基础层面，而围绕农业科技信息、教育等领域的合作也在不断增加，通过农业服务贸易，既可以为国家培养更多的国际人才，同时可以增强我国农业在国际上的竞争力。
二、跨境电商农产品贸易发展的制约因素农产品跨境贸易不同于一般的跨境电商，它牵扯到食品安全、保质期等问题，所面临的自然条件、市场、运输技术以及当地社会环境的风险与其他行业不同，因此也就面临着更多的挑战。
1对外出口配套环节不健全。
其一，冷链不足的问题仍然存在。
目前国内人均冷库容积01-03之间，低于其他大部分国家，随着跨境农产品电商贸易的快速发展，冷库容积小、功能滞后的问题进一步凸显出来，这也导致跨境农产品从源头开始便出现损耗现象，而国外一些国家的冷链运输体系也不完善，在今年9月份召开的世界农产品电商大会上，来自欧洲电商协会的顾问介绍说，欧洲人更倾向于在网上购买服装、旅游产品和一些体育用品，食品和农产品虽然有需求，但由于冷链运输体系配置不健全，人们更喜欢在实体店购买。
其二，物流链有待进一步完善。
跨境农产品物流链条比国内要长很多，而且存在天气、技术、边检等不可控因素，只要某个物流环节出现断链，就很容易影响农产品的新鲜度。
目前我国小额农产品跨境电商一般采取外包运输方式，覆盖的市场范围有限、成本高，而海外仓建立需要大额投资，并且对库存、管理要求很高，这些都大大增加了农产品出口的成本。
其三，产品链建设不完善。
目前我国很多跨境农产品电商还停留在集货阶段，甚至还有来路不明的农产品，产地直采方式欠缺，没有从源头建立起新鲜安全的产品链，也就难以保障农产品在零售环节的品质。
其四，信息系统建设不完善。
农产品从出库到消费者手中存在监管盲区，无法全程实时监控物流信息，运输过程中一旦出现问题，一是难以及时回应客户，二是责任划分不明确，导致客户体验降低，同时给卖家造成损失。
其五，法律法规、信用评价、管理服务等支撑体系缺失。
相对于国内，国外消费者在农产品选择上更为挑剔一些，对品质要求会更高。
而我国针对跨境电商农产品的质量检验标准、认证体系、监控机制尚不健全，导致出口的农产品质量存在参差不齐的问题，这也是阻碍农产品出口的主要因素。
伴随着跨境电商迅猛的发展势头，相关部门反应不够迅速，造成法律法规的制定、监管模式都出现滞后，导致农产品企业在应对跨境电商贸易问题时，采取的对应措施欠妥。
2跨境电商本土化运营进展缓慢。
农产品跨境电商要做大做强，只有走出国门，了解当地的生活和消费习惯，为消费者提供本土化服务，才能提高国际竞争力，与国外同行竞技，能否本土化服务和营销是跨境电商实现可持续发展的关键。
跨境电商农产品走进来我们已经有了相对成熟的模式，而对于走出去面向国外消费者，还缺乏一定的经验和能力。
由于跨境电商链条的复杂性，以及信息的不对称，导致很多农产品企业走了不少弯路，本土化尝试存在着很大的局限性，进展十分缓慢。
特别是对中小农产品企业来说，跨境电商在网络平台设施建设、物流、国际支付、营销、通关等一系列过程中都需要充足的资金保证，这些都严重制约了跨境电商本土化运营的发展。
而海外合作的落地也有待进一步加强，在人才、资源、市场配置方面都需要进行不断调试。
3跨境电商农产品贸易面临无人可用的困局。
跨境电子商务平台的建设与业务开展，涉及到采购、仓储物流、通关、结汇、销售、推广等多个环节，流程复杂，专业性强。
农产品跨境电商贸易过程中，遇到的最大困难就是人才问题，相比于工业品贸易，跨境电商对网络营销策划、法律、外语、外贸实务操作等专业知识和技能要求更高，而农产品跨境销售不单需要懂跨境电商的人，同时需要懂农业的人。
目前我国高校对跨境电商人才的培养欠缺，政府和其他社会资源也基本没有培养这类人才的专门机构，很多都是依靠农产品经营者自学和不断摸索，但学习和成长的速度远远落后于跨境电商的发展，仅仅依靠高校开设的部分跨境电商课程根本无法满足社会需求，这也是制约我国农产品走出去的重要原因。
目前，大多数农产品企业倾向于选择电子商务和国际贸易专业人才，但农产品跨境电商需要两者兼具并懂农业的复合型人才，单一专业无法满足这种综合性需求，高端电子商务人才更是存在严重的缺口。
三、跨境电商农产品贸易的优化路径在当前市场环境下，农产品上行已经成为社会关注的热点，跨境电商为农产品出口开辟了新的通路，并成为我国外贸一个新的利润增长点。
据预测，未来几年跨境电商交易规模增长速度将保持在年均20左右，到2020年我国跨境电商交易规模有望达到12万亿元。
但走出去的道路还有很多障碍，这就需要政府相关部门、企业、社会以及各个国家之间通力合作，推动农产品跨境电商贸易不断向前发展。
1多主体合作，打造全产业生态链。
跨境电商农产品贸易要想走得更远，必须拥有全产业链的基础能力，尤其是在产品标准化和物流上能承受更多挑战。
其一，打造稳定的农产品供应链。
农产品供应稳定增长，是跨境流通的基础条件之一。
通过农产品基因改良、农业机械化应用、农业管理水平提升以及农产品转型升级等手段，使我国农产品在供应端能一直保持稳定的产出。
推动农产品产地直采模式的发展和品牌化建设，通过产地直供及品牌效应，让消费者在享受安全新鲜的农产品的同时，提高产品认知度和忠诚度。
其二，打造畅通的物流链。
物流产业链协同是整合国内外资源、提高物流服务水平和物流整体效率的关键，除了政府部门寻求与跨境物流服务商合作外，国内跨境物流企业也要挑起大梁，整合各种业态的物流企业，跨境电商企业、物流链各节点企业、海外仓相互结合，协同资源分配、互补短板，实现节点之间的信息共享，保证资源利用最大化，进一步巩固物流链条的稳定性。
借助互联网电子商务平台和国际物流，使农产品供给者和消费者直接对接，绕过反补贴、反倾销、检验、检疫等非关税贸易壁垒限制，简化出口交易环节，降低出口成本。
其三，建立创新、高效、规范、便利的监管体系。
一要建立符合我国国情的出口农产品质量安全共管体系；二要建立符合国际标准的出口农产品检验检疫监管体系；三要建立有助于推动农产品贸易便利化的监管体系，努力在出口农产品质量安全、流通标准上保证同线同标同质内外贸融合发展。
2搭建大平台，建设信息技术管理体系。
其一，开展多种形式的农产品投资贸易促进活动，为农产品出口企业特别是中小企业搭建平台，寻找更多贸易和投资合作的机会，推动农产品贸易增长和农业投资的流动。
其二，构建大数据信息技术管理体系。
在跨境贸易竞争日益激烈的市场环境下，以及消费者需求越来越多样化和个性化，准确把握国内外市场信息离不开互联网电子信息技术。
在进行基础配套设施建设的同时，也要加强与电子运营商的合作，加快物流管理平台的开发，与海关、边检、金融等部门实现联网，利用电子信息技术为跨境农产品企业、物流企业提供及时、准确的信息服务，通过海外仓大数据平台，协助跨境电商卖家了解国外消费者的购物需求，以此作为未来市场走向的重要依据，解决货物滞销给卖家带来的资金周转期长、成本增加等问题。
3构建新环境，助力跨境电商农产品贸易发展。
随着全球经济一体化和国内外跨境电商数量的迅猛增长，仅仅依靠几家农产品企业和电商平台合作是肯定不行的，需要各个国家和地区的政府、电商平台、跨境供应链企业协同发力，构建跨境电商发展的良好环境，共同解决跨境贸易中存在的问题。
其一，需要加强与国内外各电商企业的对接交流，营造更好的创新创业环境。
其二，要依托条件好、实力强的电商企业，培育和打造一批商业模式成熟的农产品企业，推动我国跨境农产品贸易的快速发展。
其三，加强跨境电商贸易培训。
高校要根据社会需求开设专业，为农产品跨境电商输送专业人才，同时跨境农产品企业要加强员工的再教育，可以邀请电商平台的专家或讲师不定期为员工进行培训，并创造条件引进人才。
其四，政府要加大政策和技术支持，调动农产品企业走出去的积极性，构建跨境电商农产品贸易发展的新环境。
四、总结我国是一个农业大国，农产品种类丰富，市场空间大，这为跨境电商农产品贸易打下了良好的基础。
随着农业供给侧结构性改革、一带一路以及电子商务的蓬勃发展，我国农产品跨境贸易在全球经济一体化、跨境电商、消费群体不断扩大、消费升级等众多大形势的推动下，必将迎来更好的发展前景。
参考文献［1］崔艳红跨境电子商务促进农产品出口成本下降的路径分析［］对外经贸实务，2015936-38［2］向钇樾论跨境农产品电商主流模式［］农村经济与科技，2016799-102［3］鄂立彬，黄永稳国际贸易新方式跨境电子商务的最新研究［］东北财经大学学报，2014222-31［4］孙洁晶，寇明婷，张建新跨境农产品电商主流模式运行困境与优化研究［］价格月刊，2016356-60作者赵逖单位重庆师范大学涉外商贸学院
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篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗
重症 肺 炎
【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, cap),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, hap)。在hap中以重症监护病房(intensive care unit ,icu)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,vap)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,hcap)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从icu综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】首先需明确肺炎的诊断。cap 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。cap 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④wbc 10
99×10 / l 或
重症肺炎通常被认为是需要收入icu的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的cap 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率30次/min ③pao25d、机械通气4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。
美国胸科学会(ats) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/l( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率30 次/min;②
pao2/fio2
2007年ats 和美国感染病学会( idsa) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。
次要标准包括：①呼吸频
率30 次/min; ② 氧合指数( pao2/fio2) 20 mg/dl）⑥白细胞减少症（wbc计数＜4×109 /l）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /l）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
重症医院获得性肺炎（shap）的定义与scap相近。2005 年ats 和美国感染病学会( idsa) 制订了《成人hap, vap, hcap 处理指南》。指南中界定了hcap 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为hcap患者往往需要应用针对多重耐药(mdr)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入hap 和vap 的范畴内。
【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症cap患者，部分是hcap患者。重症cap的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：
⑴肺炎链球菌为重症cap最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。
⑵金葡菌肺炎 为重症cap的一个重要病原体。在流行性感冒时期，cap中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。mrsa（耐甲氧西林金葡菌）为cap中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。
⑶革兰氏阴性菌cap 重症cap中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的cap约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部x线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。
⑷非典型病原体 在cap中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致cap中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占
6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的cap，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其
他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、dna检测、pcr、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症cap病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ards区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。
⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占cap病例的8%~20%，老年人和copd病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。copd病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部x线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。
[6]卡氏孢子虫肺炎（pcp） pcp仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但pcp仍是一种重要的肺炎，特别是hiv感染的病人。pcp常常是诊断aids的依据。pcp的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，pcp相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。pcp的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，cd4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部x线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。pcp为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。
【辅助检查】
1.病原学：
⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（psb）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（bal）。
①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。
在大规模的非选择性的因cap住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。
抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏
阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。
②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。
痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。
③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。
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