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普外科病例 普外病历书写篇一
主 诉：反复咳嗽、咯痰伴胸痛x月
现病史：x月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗、咯脓痰，无吞咽呛咳、声音嘶哑。
查 体：消瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩浊，右侧呼吸音减弱，可闻及干湿鸣音，心律整齐，腹软，双下肢不肿 诊 断: 原发性支气管肺癌
2、食道癌
主 诉：进行性吞咽困难x月
现病史：x月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，初为固体食物，后进食半流质、流质饮食时亦可出现，伴有咽下时疼痛，恶心呕吐不适。无声音嘶哑及呛咳、咯血。
查 体：消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。 诊 断：食道癌
3、胃癌
主诉：腹痛、纳差x月，呕血x天，
现病史：x月前无明显诱因出现上腹不适，继之出现上腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显减少，伴恶心呕吐，无吞咽呛咳，入院前x天出现呕血，伴有黑便。
查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部剑突下压痛，扪及质硬肿块，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。
诊断：胃癌
4、大肠癌
主诉：大便习惯性改变x月
现病史：x月前，患者无明显诱因出现大便次数增多，性状改变，腹泻与便秘交替，伴有粘液血便，无规律，伴有明显腹痛，扪及腹部包块。伴有进行性消瘦，低热、全身乏力不适。 查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹 软，腹部扪及约xcmxcm大小包块，质硬，活动度差，压痛明显，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。
诊断：大肠癌
5、原发性肝癌
主诉：腹痛、腹胀伴纳差x月
现病史：入院前x月，患者出现腹痛，右上腹为主，持续性隐痛、向右肩放射，腹胀明显，伴有食欲减退、恶心、呕吐，进行性乏力，消瘦，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无少尿。 查体：巩膜黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，腹壁浅表静脉无曲张，右肋缘下10cm扪及xcmxcm大小包块，质地坚硬、表面呈结节样，压痛，脾脏肿大，移动性浊音阳性，双下肢不肿。 诊断：原发性肝癌
6、胰腺癌
主诉：腹痛伴全身皮肤发黄x月
现病史：入院前x月出现腹痛，中上腹持续性隐痛不适，向腰背部放射痛，仰卧及脊柱伸展时加重，弯腰时可缓解，出现全身皮肤黏膜黄染，食欲减退、腹胀明显。
查体：消瘦，浅表淋巴结未扪及肿大，上腹叩痛明显，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，胆囊肿大，无明显压痛，移动性浊音阴性。
诊断：胰腺癌
7、淋巴瘤：
主诉：发热、盗汗,发现颈部包块x月
现病史:入院前x月，患者出现发现、盗汗，伴有全身皮肤瘙痒、乏力不适，无意中扪及颈部肿大无痛性包块，约黄豆大小，进行性长大，伴有消瘦、纳差，咳嗽、咯痰。
查体：消瘦、贫血貌，右侧锁骨上扪及xcmxxcm大小包块，质硬，活动度差，无压痛，界清，余多处淋巴结扪及肿大，双肺无干湿鸣，服软，无压痛。
诊断：淋巴瘤
8：前列腺癌
主诉:排尿困难x月
现病史：入院前x月，患者出现解小便困难，尿流缓慢，尿线变细，尿急、尿流中断伴有尿频、尿痛，无肉眼血尿，无恶心呕吐，无腰背部疼痛不适，无大小便失禁。
查体：神清语晰，浅表淋巴结无肿大，心律整齐，腹软，下腹压痛，未扪及确切包块。
诊断：前列腺癌
9、宫颈癌
主诉：不规则阴道流血x月
现病史：入院前x月，患者出现同房后出血，出量少，自行停止，后出现不规则阴道出血，伴有白带增多混有血液，有臭味，出现尿频、尿急表现。
查体：无特殊，妇科检查可见宫颈占位。
诊断：宫颈癌
10、子宫内膜癌
主诉：绝后后阴道不规则流血x月
现病史：入院前x月，患者出现绝经后阴道异常出现，淋漓不尽，阴道排液增多，伴有恶臭，感下腹部胀痛不适。 查体：妇科所见
诊断：子宫内膜癌
11、卵巢癌
主诉：腹胀、纳差x月，发现腹部包块x月
现病史：患者x月前出现腹胀、纳差，伴有恶心呕吐，无未寒发热，无异常阴道流血流液，无尿频、尿急、x月前扪及腹部拳头大小包块，
查体：神清语晰，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，下腹可扪及cmxcm大小包块，质硬，活动度差，压痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性肿瘤科住院病历书写模板，双下肢
轻度水肿。
诊断：卵巢癌
12、乳腺癌
主诉：发现左乳包块x月
现病史：入院前x月，患者无意中发现左乳包块。约核桃大小，无疼痛，包块进行性长大，无畏寒发热，无恶心呕吐。 查体：全身浅表淋巴结未扪及肿大，左乳外上象限扪及cmxcm大小包块，质硬，活动度差，与周围组织粘连，腋窝淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，心律整齐，腹软， 双下肢不肿。
诊断：乳腺癌
13、骨髓抑制
主诉：xx癌放化疗后x天，畏寒发热x天 现病史：入院前x天，患者行xx癌放化疗，出入院前x天出现畏寒、发热，伴有咳嗽，咯痰，感全身乏力，无盗汗及胸闷胸痛，间断出现恶心呕吐不适，精神饮食差。查白细胞提示：x109/l。 查体：体温℃，浅表淋巴结无肿大，咽后壁红肿，双肺问及湿鸣，心律整齐，服软，无压痛
诊断：骨髓抑制
普外科病例 普外病历书写篇二
规范电子病历临床使用和管理是推进医疗机构信息化建设、保障医疗质量安全的重要抓手。记者日前从国家卫生计生委获悉，为保证医患双方合法权益，4月1日起，我国将施行《电子病历应用管理规范(试行)》，电子病历的书写与存储、使用和封存等均需按相关规定进行。
电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门(急)诊病历和住院病历。
规范对电子病历应用做出基本要求。相关医疗机构应具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作。电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。
如何保证电子病历书写客观、准确?规范指出，医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。
根据规范，门(急)诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。
来自：fjgsd>《医政管理》
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十三项核心制度
为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度...
[xxx]医疗核心制度
（十六）住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记...
丨医事法律丨病历书写、管理主要规范 -卫医政发2010
（五）交接班记录：是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。内容包括患者姓名、性别...
浙江省住院病历质量检查评分表（2010版）
浙江省住院病历质量检查评分表（2010版）（应包括疗效分析记录，病史补充记录，修正、补充诊断依据，术前小结、术前术后主刀查房记录，疑难、危重、术前、死亡、病理结果与术后诊断不一致、诊断不明的...
浙江省三门县人民医院住院病历质量检查评分表（2010版）
24小时内入出院记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。2）术前小结内容包括简要病情、术前...
最常见的医疗质量安全管理问题
最常见的医疗质量安全管理问题。交接班缺少日记录，交接班记录内容或医师签名不规范；病历中有会诊医嘱但无会诊记录单或有会诊记录单无会诊医嘱，会诊记录内容过于简单，缺少必要项目。上级医师查房流...
《病历书写基本规范》
骨科病历书写要点
1．腹壁反射（肋间神经，上：胸7，8；特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书内容包括特殊...
爱爱医资源-中医病历书写基本
除病案记录外科室应有登记本（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前...
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普外科病例 普外病历书写篇三
门诊病历书写格式及内容要求 一、门诊病历书写的一般要求
(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。
(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。
(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。
(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚，
并把检查项目及结果记录于病历中。
(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。
(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。
(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。
(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。
二、门诊病历书写的基木格式
(一)、就诊日期、科室。
(四)、既往病史：，
(五)、查体和专科情况：
(六)、辅助检查结果：
(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。
(八)、诊治意见;
(九)、医师签名。
三、初诊病历记录要求
(一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。
(二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。
(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。
(四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
(五)、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。
1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写出具体内。
2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。
(七)、处理意见：
1、记录所开各种化验及影像学检查项目;
2、记录所采取的各种治疗措施;
3、处方应有药物名称、总剂量及用法;
4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里;
5、记录向患者交待的重要注意事项。
6、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。
(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。
四、复诊病历记录要求
(一)、一般项目：就诊日期、科别。
(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写;
(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。
(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。
(五)、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。
(六)、诊断：如无变化，可以简略;如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。
(七)、处理意见：
1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：
(1)、患者及家属的知情同意并签名;
(2)、术前常规检查齐备;
(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。
2、余栗求同初诊病历。
(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。
门(急)诊病历的写法 门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊(查)”等.
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历范文 姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科
xxxx年xx月xx8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自197月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
体检： p 75次/min,bp 120/8ommhg(16/1o. 7kpa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊b型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d
xxx年xx月xx日
病史同前.服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊b型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎
1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃复安lomgtidx 14d
3.构椽酸秘钾l2omgtidx 14d
普外科病例 普外病历书写篇四
姓 名：
xxxx 性 别：男照 片
婚姻状况：
已婚 出生年月：1970年10月
民 族：
汉族 身 高：170cm 学 历：
大专 户 籍：湖北xxx 计算机能力：
中级 技术职称：医师 毕业学校：
xxxx医学院 专 业：
医疗 现所在地区：
湖北 语言能力：英语(一般) 教育/培训
由 年月 至 年月
校院名称/培训机构专业/课程证 书医学院医疗 湖北省卫生厅555工程进修班(内儿科)进修证卫生局外科进修班进修证技能/专长
计算机技能：
在病房工作10年余，先后二次进修学习，对内。儿。外科都有丰富的诊治经验，能独立完成普外科各种手术
相关技能：
在病房工作10年余，先后二次进修学习，对内。儿。外科都有丰富的诊治经验，能独立完成普外科各种手术工作经验
我有10年工作经验。我曾在2家公司工作。
主要工作简历：
1994年10月 ～ 2000年12月， 在xxx医院， 任外科医生。
2001年2月 ～ 2002年11月， 在xxx医院， 任外科医生。
工作经历详述：
在病房工作10年余，先后二次进修学习，对内。儿。外科都有丰富的诊治经验，能独立完成普外科各种手术。有2年民营医院工作经验 发展方向 求职意向
寻求工作类型：全职 希望工作岗位类型：卫生医疗/美容保健类-医生/医师 卫生医疗/美容保健类-外科医生 希望工作职务：外科医生 门诊主任 希望工作地区：上海 广东 福建 到岗时间：随时到岗 待遇要求：工资月薪2000元(可面议)。联系方式
普外科病例 普外病历书写篇五
门（急）诊病历的`写法
门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等。
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历
姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科
初诊记录
xxxx年xx月xx8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
体检： p 75次/min,bp 120/8ommhg（16/1o. 7kpa），巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊b型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d
医师签名：xxx
复诊记录
xxx年xx月xx日
病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊b型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎
处理：
1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃复安lomgtidx 14d
3.构椽酸秘钾l2omgtidx 14d
