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门诊病历rx门诊病历记录单篇一
主诉：咳嗽3天。
病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。
诊断：咳嗽（风寒夹湿）治则：疏风散寒化湿止咳 方：杏苏散加减
姓名 余华尔 性别 男 年龄 48岁
住址 小海镇小张关村
就诊时间 2013-8-31 上腹部胀痛10天，伴头昏、黑便1次。
患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后1-2小时左右发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约30分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。
检验 血红蛋白80g/l，粪隐血试验++。
辨证分析 患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。
处理：
1.测血压、脉搏1/4h
中医诊断：胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）
眩晕（气血两亏）
西医诊断：急性上消化道出血
消化性溃疡
用药：党参 炒白术 茯苓 陈皮 炒六曲 炒山楂
鸡内金 炒枳壳 草 炙乌贼骨
炒薏苡仁 白芨 医生：
炒仙鹤
范例三
陈×× 男，14岁。
某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。
脉象及症候 ：患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利减少而如血(以上为其母口述)。
用药： 葛根加半夏汤合白虎汤。
结果：夜呕吐止，口渴稍减，热退至38.5度。
翌日向晓复发轻度呕吐一次，原方再服。午后热退至36.8度，口渴、呕吐尽除，唯大便仍不通。双目仍紧闭，呻吟不已。
是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝，犹未服药，复起痉挛而陷入昏睡状态，据云当时夜深请不到医生，延至甦醒乃服此方，少停大便畅通，病去大半。
第三日原方，渐复常态。
第四~六日仍用原方唯渐次减少大黄，第七日体温恢复正常，而痛已尽去。第八日因微渴、尿利减少，转用猪苓汤。
大柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣
桃仁承气汤：桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草
猪苓汤：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石
范例四
郑××，7岁，其父在市内业蔬菜，素患下肢关节炎。患儿虽非绝对强健，平素无病。
发病情形 某日突发高热至40度左右，头痛如劈、项背强硬、呕吐不止、且时发痉挛。急延西医，断为真性脑炎。经抽脊髓，注射服药，病势愈剧，五天后限入昏睡状态，医师宣告绝望。
脉象及症候 患儿除项背强直外，全身厥冷，失去知觉，颜面苍白，略见浮肿，双目紧闭，呼吸微弱。腹部陷没，自汗不息，虽经反覆推动唯稍舒倦眼，旋即紧闭，如此状态，问诊已无可能。
用药： 真武汤。
结果 ：夜二剂频频饮之，夜半二剂都尽，睡梦中患儿自行下床解大便矣。第二日仍头痛微渴，肢节疼痛。少停进稀粥，精神颇佳 第二日仍用前方二剂，头痛口渴肢节疼痛尽除，与平时无异。续服前方共三昼夜六服。后转用小柴胡汤三帖，诸病尽愈。
备注： 真武汤为少阴病汎用的处方，能振起极度沉衰的新陈代谢，堪称中医的强心剂。
范例五
王××,30岁发病情形 肝病经某医师误治而以下剂泻之，是夜陷于「但欲寐」，即卷卧不欲起，全身显得疲倦脱力，头脑蒙矓，意识浑浊。
脉象及症候 患儿除项背强直外，全身厥冷，失去知觉，颜面苍白，略见浮肿，双目紧闭，呼吸微弱。腹部陷没，自汗不息，虽经反覆推动唯稍舒倦眼，旋即紧闭，如此状态，问诊已无可能。
用药 真武汤。
结果 一帖见效，隔日往诊，见其自起进稀粥矣。
范例六
多发性腹痛 年龄性别 男，45岁。本务农，后弃农就工，体质弱健。发病情形 自四五年前屡发腹痛，各西医诊为胃炎，然百方治疗均不能根治。脉象及症候 胃痛时流动于脐的上下周围。此外则心下痞硬、胸胁苦满、口苦咽干、大便艰涩、小便不利、脉沉弦、舌无苔。
用药 黄连汤加大黄白朮二剂。结果 全治
备注 以上症状，以今日观之，非大柴胡汤即小柴胡汤加白朮芒硝。不知当时何以用黄连汤而收效，自觉惭愧。
范例七
重症神经衰弱 年龄性别女，40+岁，久患神经衰弱，体格瘦小。为一敏感性妇人(言语絮絮而反覆，错乱不休)。
发病情形 去年因神经衰弱病名就医于某精神科病院，据云稍有起色。因医 6 师应征入营而退院。
近数年因关心夫婿事业以致常陷于不眠，初唯不眠倦怠而已，继则居恒头涨脑昏，心神恍惚，忧愁苦闷，悲喜无常。
脉象及症候 入本年来，恒通夜不能入眠，容易惊恐，动辄气喘如有物从脐上上冲胸部，因而呼吸几至窒息(按此可推定奔豚)，发作时身体及手足不随意振颤。厌恶与人接触，寡言笑，头眩心悸，居恒胃部膨满、喜噫食臭、心下嘈杂、吞酸、腹中雷鸣、便秘。
用药 甘草泻心汤。
结果 胃症状与精神症状同时痊愈，连服四帖睡眠大佳，各病俱除。备注 主诉的前部，属于金匮要略的狐惑病，甘草泻心汤证。后部之胃肠症状，又属伤寒论的甘草泻心汤证。
范例八
杨××，女，22岁，体质营养俱佳良，平素容易下痢不消化便。发病情形 绕脐周围疼痛下痢、头痛腰酸、疲劳倦怠、腹胀、腹中雷鸣、心下痞硬、心中烦闷、多梦、口苦咽干、微渴、喜噫食臭。
用药 生姜泻心汤。
结果 二帖而全治，一年多不再下痢。
生姜泻心汤：半夏、黄芩、人参、生姜、甘草、大枣、黄连、干姜
范例九
流感并发支气管肺炎 年龄48岁，性别男，少时即体弱多病，宿有喘息，年 7 仅48，已有老衰气象，曾以肺病咯血。
结果 精神振作，食事稍进，诸种少阴病态渐减。
再发病情形 其夫人闻高雄某医师擅长治肺病，专程求诊。经医师诊断为气管支扩张，须先注射盘尼西林，患者因屡因注射盘尼西林引发心脏悸动，几至呼吸窒息，经医师再三劝说，于心情不安下接受注射。岂知射药灌未及半，即两眼翻白、手足逆冷、面呈绀紫色，陷于人事不省。医师为之恐惶而停止剩余的注射。
脉象及症候 发热(约40度)，恶寒战栗、喘而自汗、脉仍微细、意识蒙矓。用药 麻黄附子细辛汤合真武汤。
结果 热退恶寒除喘亦差。翌日其子由台大医院回家取其痰唾往台大检查，结果认为气管支肺炎，指定每二小时服米国仙丹二粒，第一服后热再发，喘再起，勉强再服第二剂，症状转剧，经我再投以前方而缓解，自是决意专用中药。前方连服六七日后接近治愈阶段。
小柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣
苏子降气汤：半夏、苏子、甘草、肉桂、前胡、厚朴、陈皮、当归、生姜
姓名 王美英 性别 女 年龄 50岁
住址 雪山镇 就诊时间 2013-9-6
劳动者贫家主妇，骨骼虽粗大，但遍身瘀血着明，肌肤粗糙无光泽，自云未嫁时每月经之前即发周期性咳嗽，嫁后因夫家赤贫无法就医，加以操劳过度，以致身体渐虚，咳嗽渐盛。发病情形 五六年来喘息咳嗽，不分寒暑长年如是，百方医治而病症愈剧。
脉象及症候 喘息上气、咳嗽无痰、口苦咽干、胸胁痞满压迫感、口渴、耳鸣、头痛、全身倦怠疲惫、自汗淋漓，日夜不能成眠、便秘、时或手足振颤。
用药 小柴胡汤合半夏厚朴汤加干姜细辛。连用五日 第六日转用小青龙汤半夏厚朴汤合方，用74日而大差。其后二月间，仍不间断服此合方，而病尽除。
半夏厚朴汤：制半夏、厚朴、茯苓、生姜、苏叶, 小青龙汤：麻黄、桂枝、芍药、甘草、干姜、细辛、半夏、五味子。
医生：
范例十一
张××，12岁，体质普通。
发病情形 感冒发热、鼻出血。西医诊治，热不退、鼻血仍不止，转就医于某中医，仍不见效。
脉象及症候 患者有表斜未入里之证，枕边汽水已开盖，但未饮半滴，此口不渴无里证。其父用冰囊贴其额上，而患者嫌恶，且虽高热犹喜被覆，此为表未解之证。身无汗，脉浮紧。
用药 麻黄汤。
结果 一剂热退鼻血止，翌日转用小柴胡汤。
小柴胡汤：柴胡、半夏、黄芩、人参、生姜、甘草、大枣
范例十二
李×× 男，1.5岁，营养发育均堪称佳良。
发病情形 四日前忽发高烧、自汗，旋即遍身发赤色如红枣，且遍起散在性微细粒疹，便秘、腹硬满，就近请治于西医，四日来病势有增无减。
脉象及症候 发烧42°c，脉浮紧有底力，全身斑疹如出血，自胸下至脐下膨满坚硬，两眼直视不能啼哭、自汗淋漓，唯见患儿反覆颠倒，无时或已，此时其躁烦苦闷概可想见。据其母云，发病迄今不大便，小便短而赤。
用药 此危险场面几乎使我穷于应付，不得已根据伤寒论中「阳明实热」着想，投以大柴胡汤，为其急速泻下遂加芒硝。
结果 是夜泻下大量黑便，向晓时即热退红消，患儿仍颇疲惫状。第二日转用大柴胡汤加桔梗石膏，一星期恢复正常，遂停药。
备注 以中医病名称之，此病当为今匮要略阴阳毒之阳毒也。今匮对此病仅有升麻鳖甲汤及去雄黄蜀椒二方，而此二方我又不善用。
谢××，女，40岁，一见可知为操作过劳，兼有瘀血者。全身瘀黑粗糙，所谓皮肤甲错者近之。
发病情形 手掌足背足趾结节如灼伤状，瘙痒灼痛。自云如虫行皮中。背部脊骨神经痛，左半边头痛，口舌破烂刺痛妨碍饮食。
平素月经量少，色黑而成块，带下褐色而量多，常习便秘。屡发胃炎(此次病发时无胃病)脉象及症候 口苦而淡、不渴、心悸亢进、心下痞硬、耳鸣、微恶风。依据症状断定为瘀血作病。
用药 桃仁承气汤。
结果 当日泻便后，瘙痒灼痛均减十之七八，口舌破烂亦减。翌日转用当归芍药散加苡仁泽兰二帖，于是全治。
备注 二个月后，此妇人急性胃炎、胃痛、呕吐、便秘，尿利减少，投以黄 11 连汤加泽泻车前草，二剂全治。
门诊病历rx门诊病历记录单篇二
1、中医门诊病历的书写
（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。（3）望、闻、切诊：与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络），脉象。（两周岁以下小儿需查指纹）。
（4）实验室检查及特殊检查结果。
（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。（6）诊断：含中医病（症）名、证名及西医病名。（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。
（8）方药：运用成方可写方名及加减。自拟方可不写方名。每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。
（9）医师签全名（右下方）
记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动，应做到简要辩证分析。如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
处方管理的一般规定
1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
2、每张处方限于一名患者的用药。
3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
4、药品名称应当使用规范的中文名称，无中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写医学教育网搜集整理名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、应当填写患者实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
6、西药和中成药可以分别或同一张处方开具，但中药饮片应当单独开具处方。
7、开具西药、中成药，每张处方不得超过5种药品。
8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。麻醉药品和一类精神药品处方必须有患者身份证编号（和代办人姓名、性别、年龄、身份证编号）。
9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。
10、除特殊情况外，应当注明临床诊断。
11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。同时药品剂量与数量应用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位。
13、药品超剂量使用要注明原因及再次签名，普通处方用药不超过7日量，急诊处方不超过3日量，慢性病可适当延长使用天数但必须注明原因。
14、处方用纸符合要求：急诊处方-淡黄色，普通处方-白色，麻醉处方-淡红色，一类精神药品处方-淡红色，二类精神药品处方-白色。
15、审核、调配、医生签章等清晰规范。
门诊病历rx门诊病历记录单篇三
主诉：
病史：（现病史、有意义的既往史、个人史、婚育史、家族史等）；（体现中医四诊情况）
体查：（阳性体征、必要的阴性体征）辅查：
初步诊断：（中西医诊断）处理意见：（中西医治疗）
医师签名：
注：根据2010年版《中医病历书写规范》及“二级中医医院评审细则”要求：①中医门诊病历中须体现中医四诊内容；②主病或主症须采用中医药治疗方法(处理意见中须写出具体方、药)；③理法方药须一致；④中成药须辨证使用。
示例二：
门（急）诊复诊病历书写模板（仅供参考）
主诉：
诊断：（中西医诊断）处理意见：（中西医治疗）
医师签名：
注：根据2010年版《中医病历书写规范》及“二级中医医院评审细则”要求：①中医门诊病历中须体现中医四诊内容；②主病或主症须采用中医药治疗方法(处理意见中须写出具体方、药)；③理法方药须一致；④中成药须辨证使用。
示例三：
中医专家门诊病历书写模板（仅供参考）
主诉：
病史：（体现中医四诊情况）诊断： 治则： 方： 药：
医师签名：
注：根据2010年版《中医病历书写规范》及“二级中医医院评审细则”要求：①中医门诊病历中须体现中医四诊内容；②主病或主症须采用中医药治疗方法(处理意见中须写出具体方、药)；③理法方药须一致；④中成药须辨证使用。
