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临床教学查房记录篇一
主查医师（姓名及职称）：李英副主任医师
其他人员（姓名、职称、职务、科室）
目前，病人无自觉症状，阴道出血少，请示上级医师：
1、硫酸镁是否继续使用？
2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？
3、病人问什么时候出院？ 体格检查情况记录：测bp117/70mmhg，心肺听诊未发现异常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。产科检查：宫高25cm，腹围92cm，胎方位roa，胎儿估重1500g，偶有宫缩, 胎心音140次/分,规则。
1、测量血压时手臂袖带与心脏位臵臵于同一水平；
1、逐条归纳病例特点：
史丽萍：该病例特点：
1、孕30周无诱因阴道流血病史符合前臵胎盘典型病史；
2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盘下缘前臵状态；
3、妇科检查排除宫颈炎宫颈糜烂引起的出血；
4、卧床休息及硫酸镁使用后出血减少。该病例病史及辅助检查均明确该诊断。
段长胜：
1、孕早期提示胎盘前臵，孕中期阴道少量出血符合前臵胎盘典型病史；
2、孕30周无痛性阴道出血病史典型；
3、无性生活及腹部受撞伤史，排除胎盘早剥；
4、无阴道壁及宫颈出血；
5、体查未发现子宫强直收缩。
孙新荣：同意两位学姐总结的病历特点，补充一条，出血不多，妇科检查用扩阴器打开阴道见少量暗红色血凝块，无活动性出血，宫口未开，所以卧床休息后未在继续出血。
2、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。
1、胎盘早剥：支持点：阴道流血病史；不支持点：孕妇无同房或外伤史，查体无强直性宫缩及板状腹，彩超检查未提示胎盘早剥。结论：暂不考虑。治疗原则：抑制宫缩，止血，纠正贫血和预防感染。
深圳光明新区中心医院科教科编制 韩小薇：诊断明确，1）孕1产0妊娠30+1周roa先兆早产 2）完全性前臵胎盘 3）脐带绕颈，根据病史及彩超就能明确，鉴别诊断同陈佳观点。
3、主查老师提出问题：
问题1：早产的分类，该病人属于哪一类？
问题3：早产的治疗原则
1、针对实习学生的观点及看法进行初步评价：同学们总结的非常到位，从病史到辅助检查到体格检查都分析细致到位，该病人诊断明确，治疗到位有效。
2、问题分析
该患者属于自发性早产
3、若胎膜完整，在母胎情况允许的情况下保胎到34周。
向实习学生提问。提问实习生：
问题1：早产的定义是什么？ 早产的定义是：
答：多次流产及刮宫，高龄产妇大于35岁，剖宫产史，曾学健补充：产褥感染，多次孕产史，吸烟吸毒病史，叶应青补充：辅助技术受孕者，子宫异常形态，妊娠中期彩超提示前臵胎盘等。
主查医师：大家回答很正确，有几个问题：
1、硫酸镁是否继续使用？
2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？
3、病人问什么时候出院？ 主查医师梅苏副主任医师发言：
1、首先针对实习学生、住院医师的观点及看法作进一步的点评，并解答他们的提问。
1、硫酸镁是否继续使用的问题，书上并没有明确讲到使用硫酸镁的条件及应用时间，因为前臵胎盘是无痛性阴道流血，严格来说没有应用硫酸镁的指征，但是这个病人入院体查有弱宫缩，使用硫酸镁可以抑制子宫收缩，减少胎盘附着面与子宫壁剥离引起的出血，目前深圳光明新区中心医院科教科编制 宫缩消失可以停药，再者硫酸镁的使用可以保护胎儿脑部神经，降低早产儿脑瘫的风险，建议用药时间也是24小时后停药。
2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？这个问题是肯定的，凡是24周后的病人常规建议ogtt实验，筛查妊娠期糖尿病。
3、病人问什么时候出院？建议是一直住院到胎儿足月或者因为再次出血凶猛不得已终止妊娠，因为这样的病人很有可能随时再次发生大出血，所以住院观察最为安全。
阐述查房疾病相关内容（包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊断以及治疗等），向实习学生提问。
现在问同学们几个问题，问题1：这个病人的前臵胎盘类型是什么？依据是什么？韩小薇答：完全性前臵胎盘，依据是：b超1月17日:晚孕，单活胎，胎盘ⅰ级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm，胎盘完全性前臵。
问题2：这个病人有没有高危因素？曾学健答：没有，陈子馨补充：有，孕早期近中期彩超提示胎盘前臵。
问题3：检查前臵胎盘的病人最重要的细节是什么？
韩小薇答：“注意胎动及胎心情况”
以问题为中心的方式进行讨论及讲解：梅苏医师发言：针对定义，分类，高危因素，病因等给大家做个讲解，前臵胎盘的定义强调是孕28周以后，因为早期中期胎盘占据子宫壁一半面积，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口机会较多，妊娠晚期胎盘占据子宫壁减少到1/3或者1/4，子宫下段形成集伸展增加宫颈内口与胎盘边缘间的距离，大部分胎盘可随宫体上移成为正常位臵胎盘。所以，中期b超提示胎盘前臵者，不能诊断前臵胎盘。分类上大家都很清楚，胎盘下缘完全覆盖的为完全性，部分覆盖的称部分性，达到内口边缘但是没有覆盖的称边缘性。高危因素很多，大家都总结到了，这个病人就只有一条，就是早期及中期彩超提示胎盘前臵。检查上的确注意不能去碰到宫颈，刺激宫颈会再次出血，只能用扩阴器打开看看出血情况。
2、阐述该临床病例的诊治思维过程（包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断等）。向住院医师提问。
针对病人情况请问住院医师几个问题，问题1：前臵胎盘病因至今不清楚，但是与高危因素有关，究竟有什么关系呢？答：高危因素有与子宫内膜病变或损伤有关，如人流刮宫，剖宫产，产褥感染使子宫内膜受损再次受孕时，子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为了摄取足够营养，胎盘增大面积，延伸到子宫下段，剖宫产疤痕可能妨碍胎盘上移。增加前臵胎盘可能性，在者，胎盘异常，如双胎，巨大胎及副胎盘是前臵胎盘高危因素，这个病人虽没有上述情况明确的因素，但是不排除受精卵滋养层发育迟缓造成。
问题2：该病人辅助检查中还要注意观察什么？答：血常规有没贫血，贫血者要补血治疗，胎心检查发现基线平直要给予氧气，提高胎儿血氧供应，要病人自数胎动，发现异常立即上报医师。
深圳光明新区中心医院科教科编制 问题3：前臵胎盘的分娩方式怎么选择？这个病人的终止妊娠方式？答：根据前臵胎盘类型及产时情况决定，如完全性和部分性都是剖宫产，顺产适用于边缘性的，枕显露，阴道出血不多，无头盆不称和胎位异常的。
梅苏副主任医师发言：骆医师的回答非常准确，高危因素有与子宫内膜病变或损伤，胎盘异常及受精卵滋养层发育迟缓有关。因为子宫内膜受损或病变导致再次受孕时，子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为了摄取足够营养，胎盘增大面积，延伸到子宫下段，辅助生殖技术促排卵药物改变了体内性激素水平，使子宫内膜与胚胎发育不同步，导致前臵胎盘发生，胎盘大小及形态大小都可能导致前臵胎盘，前臵胎盘发生率双胎较单胎妊娠高一倍，副胎盘的位臵容易接近宫颈内口，膜状胎盘大而薄扩展至宫颈内口，前臵胎盘选择剖宫产时注意切口的选择，避开胎盘附着部位，参考术前的彩超定位，术前备血，做好随时抢救的准备，尤其考虑凶险性前臵胎盘更加要有上级医师及抢救团队参与，术中发现胎盘植入必要时切除子宫。
4、阐述该疾病的重点以及难点（讲透讲明）
梅苏副主任医师：该病的难点是疾病的处理，原则上是：抑制宫缩，止血，纠正贫血，预防感染。实际工作中难以掌握抑制宫缩的量和时间，包括用药止血及预防感染，每个病人的情况不同，要根据病情变化随时调整。该病重点是疾病的分类和诊断，因为不同类型的前臵，处理和终止妊娠的方式是不一样的。所以一定要掌握。
前臵胎盘的处理方式前面已经讲的很清楚，这个病人完全性前臵胎盘，肯定是手术结束妊娠，只要不在继续出现阴道流血情况，待产至胎儿足月，若出现再次大量出血，或者胎儿宫内缺氧，34周前就促胎肺成熟后手术分娩，术前备血及请上级医师参与手术。术后注意子宫收缩及阴道出血情况,避免产褥感染，术中出血多及时输血治疗，能进食后口服补血药，子宫收缩差及时应用缩宫素。术后抗生素可以用到72小时后，总之，根据病人实际情况做出治疗方案。
6、介绍新进展（诊断或/和治疗）：
前臵胎盘在诊断及处理原则上没有更新的内容，只有在治疗上将终止妊娠的时间提前，以往的建议是保胎至胎儿成熟，现在的观点是到36周，检查提示胎肺成熟就终止妊娠，围产儿结局好过待产至36周自然临产者。所以给大家今深圳光明新区中心医院科教科编制 天讲的都是最新内容。
这份病例诊疗上目前没有发现什么不足之处，提出表扬，接下来要注意观察的是有无阴道出血及胎心的情况，36周后可复查彩超了解胎儿成熟情况。胎儿成熟则择日手术。待产过程中出现异常随时手术。
8、确定下一步的治疗方案，根据患者情况，进行健康指导。（①近期治疗方案：治疗/手术的效果与风险、并发症、预案和注意事项等； ②远期治疗方案：治疗目的和预期目标）：目前病情平稳，继续留院观察，胎儿成熟则择日手术。
深圳光明新区中心医院科教科编制 6
临床教学查房记录篇二
主查医师（姓名及职称）：李英副主任医师
其他人员（姓名、职称、职务、科室）
目前，病人无自觉症状，阴道出血少，请示上级医师：
1、硫酸镁是否继续使用？
2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？
3、病人问什么时候出院？ 体格检查情况记录：测bp117/70mmhg，心肺听诊未发现异常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。产科检查：宫高25cm，腹围92cm，胎方位roa，胎儿估重1500g，偶有宫缩, 胎心音140次/分,规则。
1、测量血压时手臂袖带与心脏位臵臵于同一水平；
1、逐条归纳病例特点：
史丽萍：该病例特点：
1、孕30周无诱因阴道流血病史符合前臵胎盘典型病史；
2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盘下缘前臵状态；
3、妇科检查排除宫颈炎宫颈糜烂引起的出血；
4、卧床休息及硫酸镁使用后出血减少。该病例病史及辅助检查均明确该诊断。
段长胜：
1、孕早期提示胎盘前臵，孕中期阴道少量出血符合前臵胎盘典型病史；
2、孕30周无痛性阴道出血病史典型；
3、无性生活及腹部受撞伤史，排除胎盘早剥；
4、无阴道壁及宫颈出血；
5、体查未发现子宫强直收缩。
孙新荣：同意两位学姐总结的病历特点，补充一条，出血不多，妇科检查用扩阴器打开阴道见少量暗红色血凝块，无活动性出血，宫口未开，所以卧床休息后未在继续出血。
2、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。
1、胎盘早剥：支持点：阴道流血病史；不支持点：孕妇无同房或外伤史，查体无强直性宫缩及板状腹，彩超检查未提示胎盘早剥。结论：暂不考虑。治疗原则：抑制宫缩，止血，纠正贫血和预防感染。
深圳光明新区中心医院科教科编制 韩小薇：诊断明确，1）孕1产0妊娠30+1周roa先兆早产 2）完全性前臵胎盘 3）脐带绕颈，根据病史及彩超就能明确，鉴别诊断同陈佳观点。
3、主查老师提出问题：
问题1：早产的分类，该病人属于哪一类？
问题3：早产的治疗原则
1、针对实习学生的观点及看法进行初步评价：同学们总结的非常到位，从病史到辅助检查到体格检查都分析细致到位，该病人诊断明确，治疗到位有效。
2、问题分析
该患者属于自发性早产
3、若胎膜完整，在母胎情况允许的情况下保胎到34周。
向实习学生提问。提问实习生：
问题1：早产的定义是什么？ 早产的定义是：
答：多次流产及刮宫，高龄产妇大于35岁，剖宫产史，曾学健补充：产褥感染，多次孕产史，吸烟吸毒病史，叶应青补充：辅助技术受孕者，子宫异常形态，妊娠中期彩超提示前臵胎盘等。
主查医师：大家回答很正确，有几个问题：
1、硫酸镁是否继续使用？
2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？
3、病人问什么时候出院？ 主查医师梅苏副主任医师发言：
1、首先针对实习学生、住院医师的观点及看法作进一步的点评，并解答他们的提问。
1、硫酸镁是否继续使用的问题，书上并没有明确讲到使用硫酸镁的条件及应用时间，因为前臵胎盘是无痛性阴道流血，严格来说没有应用硫酸镁的指征，但是这个病人入院体查有弱宫缩，使用硫酸镁可以抑制子宫收缩，减少胎盘附着面与子宫壁剥离引起的出血，目前深圳光明新区中心医院科教科编制 宫缩消失可以停药，再者硫酸镁的使用可以保护胎儿脑部神经，降低早产儿脑瘫的风险，建议用药时间也是24小时后停药。
2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？这个问题是肯定的，凡是24周后的病人常规建议ogtt实验，筛查妊娠期糖尿病。
3、病人问什么时候出院？建议是一直住院到胎儿足月或者因为再次出血凶猛不得已终止妊娠，因为这样的病人很有可能随时再次发生大出血，所以住院观察最为安全。
阐述查房疾病相关内容（包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊断以及治疗等），向实习学生提问。
现在问同学们几个问题，问题1：这个病人的前臵胎盘类型是什么？依据是什么？韩小薇答：完全性前臵胎盘，依据是：b超1月17日:晚孕，单活胎，胎盘ⅰ级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm，胎盘完全性前臵。
问题2：这个病人有没有高危因素？曾学健答：没有，陈子馨补充：有，孕早期近中期彩超提示胎盘前臵。
问题3：检查前臵胎盘的病人最重要的细节是什么？
韩小薇答：“注意胎动及胎心情况”
以问题为中心的方式进行讨论及讲解：梅苏医师发言：针对定义，分类，高危因素，病因等给大家做个讲解，前臵胎盘的定义强调是孕28周以后，因为早期中期胎盘占据子宫壁一半面积，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口机会较多，妊娠晚期胎盘占据子宫壁减少到1/3或者1/4，子宫下段形成集伸展增加宫颈内口与胎盘边缘间的距离，大部分胎盘可随宫体上移成为正常位臵胎盘。所以，中期b超提示胎盘前臵者，不能诊断前臵胎盘。分类上大家都很清楚，胎盘下缘完全覆盖的为完全性，部分覆盖的称部分性，达到内口边缘但是没有覆盖的称边缘性。高危因素很多，大家都总结到了，这个病人就只有一条，就是早期及中期彩超提示胎盘前臵。检查上的确注意不能去碰到宫颈，刺激宫颈会再次出血，只能用扩阴器打开看看出血情况。
2、阐述该临床病例的诊治思维过程（包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断等）。向住院医师提问。
针对病人情况请问住院医师几个问题，问题1：前臵胎盘病因至今不清楚，但是与高危因素有关，究竟有什么关系呢？答：高危因素有与子宫内膜病变或损伤有关，如人流刮宫，剖宫产，产褥感染使子宫内膜受损再次受孕时，子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为了摄取足够营养，胎盘增大面积，延伸到子宫下段，剖宫产疤痕可能妨碍胎盘上移。增加前臵胎盘可能性，在者，胎盘异常，如双胎，巨大胎及副胎盘是前臵胎盘高危因素，这个病人虽没有上述情况明确的因素，但是不排除受精卵滋养层发育迟缓造成。
问题2：该病人辅助检查中还要注意观察什么？答：血常规有没贫血，贫血者要补血治疗，胎心检查发现基线平直要给予氧气，提高胎儿血氧供应，要病人自数胎动，发现异常立即上报医师。
深圳光明新区中心医院科教科编制 问题3：前臵胎盘的分娩方式怎么选择？这个病人的终止妊娠方式？答：根据前臵胎盘类型及产时情况决定，如完全性和部分性都是剖宫产，顺产适用于边缘性的，枕显露，阴道出血不多，无头盆不称和胎位异常的。
梅苏副主任医师发言：骆医师的回答非常准确，高危因素有与子宫内膜病变或损伤，胎盘异常及受精卵滋养层发育迟缓有关。因为子宫内膜受损或病变导致再次受孕时，子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为了摄取足够营养，胎盘增大面积，延伸到子宫下段，辅助生殖技术促排卵药物改变了体内性激素水平，使子宫内膜与胚胎发育不同步，导致前臵胎盘发生，胎盘大小及形态大小都可能导致前臵胎盘，前臵胎盘发生率双胎较单胎妊娠高一倍，副胎盘的位臵容易接近宫颈内口，膜状胎盘大而薄扩展至宫颈内口，前臵胎盘选择剖宫产时注意切口的选择，避开胎盘附着部位，参考术前的彩超定位，术前备血，做好随时抢救的准备，尤其考虑凶险性前臵胎盘更加要有上级医师及抢救团队参与，术中发现胎盘植入必要时切除子宫。
4、阐述该疾病的重点以及难点（讲透讲明）
梅苏副主任医师：该病的难点是疾病的处理，原则上是：抑制宫缩，止血，纠正贫血，预防感染。实际工作中难以掌握抑制宫缩的量和时间，包括用药止血及预防感染，每个病人的情况不同，要根据病情变化随时调整。该病重点是疾病的分类和诊断，因为不同类型的前臵，处理和终止妊娠的方式是不一样的。所以一定要掌握。
前臵胎盘的处理方式前面已经讲的很清楚，这个病人完全性前臵胎盘，肯定是手术结束妊娠，只要不在继续出现阴道流血情况，待产至胎儿足月，若出现再次大量出血，或者胎儿宫内缺氧，34周前就促胎肺成熟后手术分娩，术前备血及请上级医师参与手术。术后注意子宫收缩及阴道出血情况,避免产褥感染，术中出血多及时输血治疗，能进食后口服补血药，子宫收缩差及时应用缩宫素。术后抗生素可以用到72小时后，总之，根据病人实际情况做出治疗方案。
6、介绍新进展（诊断或/和治疗）：
前臵胎盘在诊断及处理原则上没有更新的内容，只有在治疗上将终止妊娠的时间提前，以往的建议是保胎至胎儿成熟，现在的观点是到36周，检查提示胎肺成熟就终止妊娠，围产儿结局好过待产至36周自然临产者。所以给大家今深圳光明新区中心医院科教科编制 天讲的都是最新内容。
这份病例诊疗上目前没有发现什么不足之处，提出表扬，接下来要注意观察的是有无阴道出血及胎心的情况，36周后可复查彩超了解胎儿成熟情况。胎儿成熟则择日手术。待产过程中出现异常随时手术。
8、确定下一步的治疗方案，根据患者情况，进行健康指导。（①近期治疗方案：治疗/手术的效果与风险、并发症、预案和注意事项等； ②远期治疗方案：治疗目的和预期目标）：目前病情平稳，继续留院观察，胎儿成熟则择日手术。
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临床教学查房记录篇三
×××护士长：各位同行们，大家下午好，今天很高兴到××科来参加教学查房，现在我们的教学查房就交给我们的杨爱霞老师主持 杨爱霞老师：各位护长、姐妹们大家下午好，今天下午是我们××科的教学查房，主题是：急性心肌梗死。现在由们们科新毕业的护士王菲先报告下病情并提出简单的护理问题和护理措施。
王菲：患者赵子良 男性 59岁
1、心电图示：超急性下壁、后壁心肌梗
1、急性下壁、后壁心肌梗死。
①急性期24小时内 应绝对卧床休息。②无并发症，24h后可指导患者床上腹式呼吸、协助床上洗漱、床上坐起进餐、关节被动运动。③若无低血压 第4天 坐椅上活动，床边活动 ④5到7天逐步增加活动。⑤若有并发症 适当延长卧床时间。注意：①运动时心率增加小于10次/分可加大运动量，进入高一阶段的训练。②若运动时心率增加超过20次/分，收缩压降低超过15mmhg, 出现心律失常或心电图st段缺血型下降≥0.1mv或上升≥0.2mv，则应退回到前一个运动水平。③ 出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：a心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；b肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/分或血压变化超过20mmhg；c肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分或血压变化超过30mmhg 4.有便秘的危险 :①了解排便情况.②心理疏导.③指导病人正确采取通便措施.杨爱霞：刚才王菲已经介绍了病情并提出简单的护理问题和护理措施。现在由我来为大家讲下急性心肌梗死的病因及发病机制、病理、辅助检查、治疗等。
临床表现：与mi大小、部位、侧支循环有关
一、先兆：发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。
二、症状：
1、疼痛：重、长、汗、怕。注意：非典型部位的疼痛，老年人可为无痛性心梗（休克，hf）患者入院时诉胸痛,呈持续性压榨性,可向背部放射伴有出汗,休息后不能缓解。
2、全身症状：发热（1周，38℃）。
3、消化道症状：恶心、呕吐、上腹痛。
4、心律失常。
5、低血压和休克。
6、心力衰竭
三、体征：
1、心脏体征：心脏扩大，心率快，心包摩擦音，心尖部收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音—乳头肌功能不全，各种心律失常。
2、血压：降低。
3、心衰、心律失常、休克体征。实验室和其他检查
一、ecg：
1、特征性改变：
宽而深的q波——病理性q波——坏死
st段抬高呈弓背向上型———— 损伤
右下肢——黑色（零线）
胸前导联
心梗ecg定位
前间壁： v1~v3
前侧壁： v5~v7ⅰ,avl 广泛前壁：v1~v5
心电图示：超急性下壁、后壁心肌梗2
二、放射性核素：
三、实验室检查：
1、wb 游离脂肪酸增高该患者查白细胞10.9×109。
2、血、尿肌红蛋白，肌钙蛋白升高
四、ucg 作用：了解室壁运动，左室功能 乳头肌功能，室壁瘤
1、出血倾向。
2、年龄70岁，75岁。
3、近期内有手术、活动性出血史。
4、难以控制的高血压160/110mmhg。
5、发病6小时，但来院时st段仍抬高。
6、肝肾功能严重损害。
7、半年内有脑血管病史 再通指标
一、直接指标： 冠状动脉造影
二、间接指标：
1、ecg上st段抬高于2小时内回降50%。
2、胸痛2小时内基本消失。
现在各位同学们有什么补充？大家请踊跃发言。谢清凤：什么叫冠脉造影？ 杨爱霞：冠脉造影是将特殊的导管经大腿处股动脉或上肢桡动脉处穿刺后插至冠状动脉开口，选择性地将造影剂注入冠状动脉，记录显影过程，用以判断冠状动脉有无病变。
林芳：心梗病人为什么要两个小时抽一次血？
杨爱霞：因为溶栓是争分夺秒的，所以要立即叫病人嚼服。郑明伶：解除疼痛用什么药物？ 杨爱霞：可用度冷丁 50~100mg 肌注，吗啡 5~10mg 皮下注射或静脉推注，可待因 30~60mg口服，硝酸甘油舌下含服，中医药，再灌注治疗 可极为有效地缓解疼痛。
李洁珊：能否详细讲解下溶栓方案？
陈护长：也可以。但要看脑梗死是动脉的梗死，还是静脉的梗死。梗死的部位所选用的药物也不同。
陈护长提问：使用吗啡有什么副作用？ 谢清凤：呕吐
陈护长：对，所以使用吗啡的病人应备好吸痰机，和黄色垃圾袋。溶栓的病人易发生再灌注心律失常，所以溶栓时应提高警惕，应医生，护士均到位，备好除颤仪，抢救车，加强床边看护。
临床教学查房记录篇四
*******醫院 教學查房流程及要求
（一）查房主持人：
要求主治醫師或以上職稱の醫師擔任。
（二）病例准備：
教學查房應選擇有教學意義の典型病例（病情相對穩定、病史典型、症狀與體征明顯、診斷基本明確），病例應是常見病、多發病，且經過治療有明顯療效の患者。
（三）醫療文書：
准備病曆及其他醫療文書、必要の臨床影像材料，如心電圖、x線片、ct片等，要求內容祥實，資料完整。
（四）患者准備： 提前征得患者同意，做好思想工作，取得其配合。
（五）教學准備：
主持醫師事先要告知實習學生所查の病例及床號。教學查房前主持醫師應全面掌握患者近期病情，對患者の病史、體征、輔助檢查、診斷、治療、預後等心中有數。熟悉有關基礎理論、基本知識和基本技能。
（六）學生准備：
1．提前熟悉患者病情，查閱病曆，複習與該病例相關の理論知識。
2．分管床位の實習學生准備好教學查房所需の器械（檢查推車或托盤），包括血壓計、體溫表、聽診器、叩診錘、手電筒、刻度尺、壓舌板、棉簽、筆、手消毒液等。
3．每個實習學生均應認真做好查房學習筆記。
（一）第一階段 地點：醫生辦公室 時間5——10分鐘 主持醫師介紹參加查房人員，提出教學查房病種、床位號、患者姓名，交待查房重點和難點內容，指出需注意の事項，宣布查房開始。
（二）第二階段 地點：病房 時間15——20分鐘 1．入病房順序：參加教學查房の人員應按科主任、主持醫師、主管床位の住院醫師、教學秘書、實習學生、其他人員の先後順序進入病房。分管床位の實習學生負責攜帶查體所需器材。
2．人員站位：分管床位の實習學生站在患者右側，主持醫師站在其左側；分管床位の住院醫師站在實習醫師の右側，其他實習學生和其他人員圍繞病床站立。
（重要陽性體征和陰性體征）、輔助檢查、初步診斷及依據、入院後診療經過及目前患者の主要問題。
主管床位の住院醫師及主治醫師等依次補充，避免重複。主持醫師應引導實習醫師掌握正確匯報病史の要領。並根據實習醫師和住院醫師匯報病史中の不足對患者予以補充詢問。
4.體格檢查：
⑴實習學生首先作相關體檢，特別是專科檢查。主持醫師觀察學生の操作手法是否正確，重點在於有無發現陽性體征及鑒別診斷相關の陰性體征，及時糾正學生の操作錯誤。
⑵主持醫師進行規範の體格檢查操作示範，示範時站在病人右側，示範完畢後再回到原位。
5.在教學查房中，主持醫師應言傳身教，關愛病人，向病人做好病情解釋和安慰工作，並適當進行健康教育，培養學生樹立良好の醫德醫風。
6.整理衣被，向患者致謝，離開病房。
（三）第三階段： 地點：醫生辦公室
時間 20——30分鐘
1、指導病曆：主持醫師首先指出實習學生匯報病曆中遺漏の病情和不足之處。而後針對實習學生書寫の住院病曆、病程記錄等進行指導，以提高其病曆書寫能力。
2、病情分析：緊密圍繞本次教學查房目の，結合病例特點，進行系統分析和講解，突出重點難點，特別要解釋患者症狀和體征の發生機理，提供國內外最新動態。注重培養學生の臨床思維，提高其分析、解決問題の能力。
3、提問與討論：以問題為中心，結合“三基”進行討論式、啟發式提問與解答。分管床位の實習學生作主要發言，其他實習學生、住院醫師、主治醫師等依次作補充更正。學生和各級醫師也可向主持醫師提出問題，由主持醫師給予解答。
4、科主任對此次教學查房進行總結和評價，指出病曆書寫和匯報、體格檢查、診斷治療、理論學習等方面存在の不足之處。
三、要求
1．參加教學查房人員盡量使用普通話，要禮貌待人，體恤病人，著裝整潔，談吐文雅。
2．體格檢查過程中注意手法規範，動作輕柔，避免患者受涼。
3．注意理論聯系實際，適當介紹學科新進展，突出重點難點，條理清晰。
4.以問題為導向，加強互動，結合“三基”進行啟發式教學，注意臨床思維の培養。
5.提倡采用多媒體教學手段。
6.點評實習學生及其它醫生在教學查房中の表現，提出改進意見。
临床教学查房记录篇五
*******醫院 教學查房流程及要求
（一）查房主持人：
要求主治醫師或以上職稱の醫師擔任。
（二）病例准備：
教學查房應選擇有教學意義の典型病例（病情相對穩定、病史典型、症狀與體征明顯、診斷基本明確），病例應是常見病、多發病，且經過治療有明顯療效の患者。
（三）醫療文書：
准備病曆及其他醫療文書、必要の臨床影像材料，如心電圖、x線片、ct片等，要求內容祥實，資料完整。
（四）患者准備： 提前征得患者同意，做好思想工作，取得其配合。
（五）教學准備：
主持醫師事先要告知實習學生所查の病例及床號。教學查房前主持醫師應全面掌握患者近期病情，對患者の病史、體征、輔助檢查、診斷、治療、預後等心中有數。熟悉有關基礎理論、基本知識和基本技能。
（六）學生准備：
1．提前熟悉患者病情，查閱病曆，複習與該病例相關の理論知識。
2．分管床位の實習學生准備好教學查房所需の器械（檢查推車或托盤），包括血壓計、體溫表、聽診器、叩診錘、手電筒、刻度尺、壓舌板、棉簽、筆、手消毒液等。
3．每個實習學生均應認真做好查房學習筆記。
（一）第一階段 地點：醫生辦公室 時間5——10分鐘 主持醫師介紹參加查房人員，提出教學查房病種、床位號、患者姓名，交待查房重點和難點內容，指出需注意の事項，宣布查房開始。
（二）第二階段 地點：病房 時間15——20分鐘 1．入病房順序：參加教學查房の人員應按科主任、主持醫師、主管床位の住院醫師、教學秘書、實習學生、其他人員の先後順序進入病房。分管床位の實習學生負責攜帶查體所需器材。
2．人員站位：分管床位の實習學生站在患者右側，主持醫師站在其左側；分管床位の住院醫師站在實習醫師の右側，其他實習學生和其他人員圍繞病床站立。
（重要陽性體征和陰性體征）、輔助檢查、初步診斷及依據、入院後診療經過及目前患者の主要問題。
主管床位の住院醫師及主治醫師等依次補充，避免重複。主持醫師應引導實習醫師掌握正確匯報病史の要領。並根據實習醫師和住院醫師匯報病史中の不足對患者予以補充詢問。
4.體格檢查：
⑴實習學生首先作相關體檢，特別是專科檢查。主持醫師觀察學生の操作手法是否正確，重點在於有無發現陽性體征及鑒別診斷相關の陰性體征，及時糾正學生の操作錯誤。
⑵主持醫師進行規範の體格檢查操作示範，示範時站在病人右側，示範完畢後再回到原位。
5.在教學查房中，主持醫師應言傳身教，關愛病人，向病人做好病情解釋和安慰工作，並適當進行健康教育，培養學生樹立良好の醫德醫風。
6.整理衣被，向患者致謝，離開病房。
（三）第三階段： 地點：醫生辦公室
時間 20——30分鐘
1、指導病曆：主持醫師首先指出實習學生匯報病曆中遺漏の病情和不足之處。而後針對實習學生書寫の住院病曆、病程記錄等進行指導，以提高其病曆書寫能力。
2、病情分析：緊密圍繞本次教學查房目の，結合病例特點，進行系統分析和講解，突出重點難點，特別要解釋患者症狀和體征の發生機理，提供國內外最新動態。注重培養學生の臨床思維，提高其分析、解決問題の能力。
3、提問與討論：以問題為中心，結合“三基”進行討論式、啟發式提問與解答。分管床位の實習學生作主要發言，其他實習學生、住院醫師、主治醫師等依次作補充更正。學生和各級醫師也可向主持醫師提出問題，由主持醫師給予解答。
4、科主任對此次教學查房進行總結和評價，指出病曆書寫和匯報、體格檢查、診斷治療、理論學習等方面存在の不足之處。
三、要求
1．參加教學查房人員盡量使用普通話，要禮貌待人，體恤病人，著裝整潔，談吐文雅。
2．體格檢查過程中注意手法規範，動作輕柔，避免患者受涼。
3．注意理論聯系實際，適當介紹學科新進展，突出重點難點，條理清晰。
4.以問題為導向，加強互動，結合“三基”進行啟發式教學，注意臨床思維の培養。
5.提倡采用多媒體教學手段。
6.點評實習學生及其它醫生在教學查房中の表現，提出改進意見。
临床教学查房记录篇六
（一）查房主持人：
要求主治医师或以上职称的医师担任。
（二）病例准备：
教学查房应选择有教学意义的典型病例（病情相对稳定、病史典型、症状与体征明显、诊断基本明确），病例应是常见病、多发病，且经过治疗有明显疗效的患者。
（三）医疗文书：
准备病历及其他医疗文书、必要的临床影像材料，如心电图、x线片、ct片等，要求内容祥实，资料完整。
（四）患者准备： 提前征得患者同意，做好思想工作，取得其配合。
（五）教学准备：
主持医师事先要告知实习学生所查的病例及床号。教学查房前主持医师应全面掌握患者近期病情，对患者的病史、体征、辅助检查、诊断、治疗、预后等心中有数。熟悉有关基础理论、基本知识和基本技能。
（六）学生准备： 1．提前熟悉患者病情，查阅病历，复习与该病例相关的理论知识。
2．分管床位的实习学生准备好教学查房所需的器械（检查推车或托盘），包括血压计、体温表、听诊器、叩诊锤、手电筒、刻度尺、压舌板、棉签、笔、手消毒液等。
3．每个实习学生均应认真做好查房学习笔记。
（一）第一阶段 地点：医生办公室 时间5——10分钟 主持医师介绍参加查房人员，提出教学查房病种、床位号、患者姓名，交待查房重点和难点内容，指出需注意的事项，宣布查房开始。
（二）第二阶段 地点：病房 时间15——20分钟 1．入病房顺序：参加教学查房的人员应按科主任、主持医师、主管床位的住院医师、教学秘书、实习学生、其他人员的先后顺序进入病房。分管床位的实习学生负责携带查体所需器材。
2．人员站位：分管床位的实习学生站在患者右侧，主持医师站在其左侧；分管床位的住院医师站在实习医师的右侧，其他实习学生和其他人员围绕病床站立。
3.汇报病历：主管床位的实习学生将病历夹交给主持医师，汇报病历，包括一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查（重要阳性体征和阴性体征）、辅助检查、初步诊断及依据、入院后诊疗经过及目前患者的主要问题。
主管床位的住院医师及主治医师等依次补充，避免重复。主持医师应引导实习医师掌握正确汇报病史的要领。并根据实习医师和住院医师汇报病史中的不足对患者予以补充询问。
4.体格检查：
⑴实习学生首先作相关体检，特别是专科检查。主持医师观察学生的操作手法是否正确，重点在于有无发现阳性体征及鉴别诊断相关的阴性体征，及时纠正学生的操作错误。
⑵主持医师进行规范的体格检查操作示范，示范时站在病人右侧，示范完毕后再回到原位。
5.在教学查房中，主持医师应言传身教，关爱病人，向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育，培养学生树立良好的医德医风。
6.整理衣被，向患者致谢，离开病房。
（三）第三阶段： 地点：医生办公室
时间 20——30分钟
1、指导病历：主持医师首先指出实习学生汇报病历中遗漏的病情和不足之处。而后针对实习学生书写的住院病历、病程记录等进行指导，以提高其病历书写能力。
2、病情分析：紧密围绕本次教学查房目的，结合病例特点，进行系统分析和讲解，突出重点难点，特别要解释患者症状和体征的发生机理，提供国内外最新动态。注重培养学生的临床思维，提高其分析、解决问题的能力。
3、提问与讨论：以问题为中心，结合“三基”进行讨论式、启发式提问与解答。分管床位的实习学生作主要发言，其他实习学生、住院医师、主治医师等依次作补充更正。学生和各级医师也可向主持医师提出问题，由主持医师给予解答。
4、科主任对此次教学查房进行总结和评价，指出病历书写和汇报、体格检查、诊断治疗、理论学习等方面存在的不足之处。
三、要求
1．参加教学查房人员尽量使用普通话，要礼貌待人，体恤病人，着装整洁，谈吐文雅。
2．体格检查过程中注意手法规范，动作轻柔，避免患者受凉。
3．注意理论联系实际，适当介绍学科新进展，突出重点难点，条理清晰。
4.以问题为导向，加强互动，结合“三基”进行启发式教学，注意临床思维的培养。
5.提倡采用多媒体教学手段。
6.点评实习学生及其它医生在教学查房中的表现，提出改进意见。
临床教学查房记录篇七
主查医师（姓名及职称）：马道友（副主任医师）
教学查房题目：脑血管病恢复期 病例情况（规培生汇报病史）：万晴晴
汇报病史患者姓名：邹学霞，性别：女性，年龄：49岁，职业：职工；主诉：左侧肢体活动不利1月余；现病史：患者于2016年10月5日晚上19点多后无明显诱因下突感头晕、头痛，言语不清伴左侧肢体乏力，有恶心、呕吐，家人送至常熟市中医院就诊，行头颅ct示：右侧大脑半球出血，予以对症处理后症状略有好转，家属为求进一步诊治转至苏州大学第一附属医院神经外科，行头颅ct示：右侧颞叶血肿，左侧丘脑腔梗，急诊拟“右颞叶脑出血”收治入院。治疗上予以予以止血、抑酸、营养神经、脱水等对症支持治疗，患者病情好转后出院。现患者遗有左侧肢体活动不利，今日来我科要求行康复治疗，门诊拟“脑血管病恢复期”收住。病程中患者无发热，无头痛，饮食可，二便正常。患者既往高血压病史半年余，不规则服药（具体不详），控制不详。
入院查体：神清，精神可，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻通畅无异常分泌物，口唇无紫绀，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，呼吸音清，心律齐，各瓣膜未及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，移动浊音（-），二阴未检，脊柱四肢发育正常，病理征（-）。
专科检查 ：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力0级，左下肢肌力1级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡0级，站立平衡0级。辅助检查：2016.10.5外院头颅ct示：右侧颞叶血肿，左侧丘脑腔梗。2016.11.1外院头颅ct：右侧基底节区脑出血吸收后表现，血肿周围脑水肿。
诊疗计划：完善血常规、大小便常规、生化全套等相关住院检查，了解全身情况；监测血压，防止脑出血再次发作；偏瘫针灸、偏瘫肢体综合训练、坐站平衡训练及生活自理能力训练等综合康复治疗。
规培生体格检查情况记录：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力0级，左下肢肌力1级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡0级，站立平衡0级。
主查医生点评：规培学员体检规范，并示范全面的的体检方式，讲解异常体征。
肌力：即肌肉运动时最大收缩力。
2级：肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面；
临床意义：不同程度的肌力减退可以分为完全瘫痪和不完全瘫痪（单瘫）；
（一）.逐条归纳病例特点：（1）患者，女性，49岁；
（2）因“左侧肢体活动不利1月余”入院；
（3）既往否认糖尿病及心脏病病史。否认药物过敏史。患者既往高血压病史半年余，不规则服药（具体不详），控制不详。（4）查体:神清，精神可，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻通畅无异常分泌物，口唇无紫绀，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，呼吸音清，心律齐，各瓣膜未及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，移动浊音（-），二阴未检，脊柱四肢发育正常，病理征（-）。
（5）专科检查：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力0级，左下肢肌力1级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡0级，站立平衡0级。
2.蛛网膜下腔出血：以剧烈头痛、呕吐为主要症状，病程早期可有短暂意识丧失，不会出现偏瘫等症状，头颅ct检查发现出血积聚在环池、侧裂池、脑室等部位，可排除。
（3）治疗方案：完善血常规、大小便常规、生化全套等相关住院检查，了解全身情况；2.监测血压，防止脑出血再次发作；3.偏瘫针灸、偏瘫肢体综合训练、坐站平衡训练及生活自理能力训练等综合康复治疗。
主查医师总结（主查医师对此次查房进行总结，指出优点和 不足之处。总结要点：①通过本病例规培医师及住院医师掌握、熟悉、了解关于脑血管病的内容；②关于本病例还需要思考的内容，包括还需要明确的问题，还存在的目前不可解释的问题，需要上级医师或通过会诊进一步解决的问题等；③建议阅读的资料和思考题）。通过这次学习大家对脑血管病有了较深刻的认识，要求掌握 其概念，分类，临床表现及治疗，要求了解高危因素及预防。
临床教学查房记录篇八
主查医师（姓名及职称）：马道友（副主任医师）
教学查房题目：脑血管病恢复期 病例情况（规培生汇报病史）：万晴晴
汇报病史患者姓名：邹学霞，性别：女性，年龄：49岁，职业：职工；主诉：左侧肢体活动不利1月余；现病史：患者于2016年10月5日晚上19点多后无明显诱因下突感头晕、头痛，言语不清伴左侧肢体乏力，有恶心、呕吐，家人送至常熟市中医院就诊，行头颅ct示：右侧大脑半球出血，予以对症处理后症状略有好转，家属为求进一步诊治转至苏州大学第一附属医院神经外科，行头颅ct示：右侧颞叶血肿，左侧丘脑腔梗，急诊拟“右颞叶脑出血”收治入院。治疗上予以予以止血、抑酸、营养神经、脱水等对症支持治疗，患者病情好转后出院。现患者遗有左侧肢体活动不利，今日来我科要求行康复治疗，门诊拟“脑血管病恢复期”收住。病程中患者无发热，无头痛，饮食可，二便正常。患者既往高血压病史半年余，不规则服药（具体不详），控制不详。
入院查体：神清，精神可，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻通畅无异常分泌物，口唇无紫绀，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，呼吸音清，心律齐，各瓣膜未及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，移动浊音（-），二阴未检，脊柱四肢发育正常，病理征（-）。
专科检查 ：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力0级，左下肢肌力1级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡0级，站立平衡0级。辅助检查：2016.10.5外院头颅ct示：右侧颞叶血肿，左侧丘脑腔梗。2016.11.1外院头颅ct：右侧基底节区脑出血吸收后表现，血肿周围脑水肿。
诊疗计划：完善血常规、大小便常规、生化全套等相关住院检查，了解全身情况；监测血压，防止脑出血再次发作；偏瘫针灸、偏瘫肢体综合训练、坐站平衡训练及生活自理能力训练等综合康复治疗。
规培生体格检查情况记录：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力0级，左下肢肌力1级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡0级，站立平衡0级。
主查医生点评：规培学员体检规范，并示范全面的的体检方式，讲解异常体征。
肌力：即肌肉运动时最大收缩力。
2级：肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面；
临床意义：不同程度的肌力减退可以分为完全瘫痪和不完全瘫痪（单瘫）；
（一）.逐条归纳病例特点：（1）患者，女性，49岁；
（2）因“左侧肢体活动不利1月余”入院；
（3）既往否认糖尿病及心脏病病史。否认药物过敏史。患者既往高血压病史半年余，不规则服药（具体不详），控制不详。（4）查体:神清，精神可，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻通畅无异常分泌物，口唇无紫绀，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，呼吸音清，心律齐，各瓣膜未及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，移动浊音（-），二阴未检，脊柱四肢发育正常，病理征（-）。
（5）专科检查：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力0级，左下肢肌力1级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡0级，站立平衡0级。
2.蛛网膜下腔出血：以剧烈头痛、呕吐为主要症状，病程早期可有短暂意识丧失，不会出现偏瘫等症状，头颅ct检查发现出血积聚在环池、侧裂池、脑室等部位，可排除。
（3）治疗方案：完善血常规、大小便常规、生化全套等相关住院检查，了解全身情况；2.监测血压，防止脑出血再次发作；3.偏瘫针灸、偏瘫肢体综合训练、坐站平衡训练及生活自理能力训练等综合康复治疗。
主查医师总结（主查医师对此次查房进行总结，指出优点和 不足之处。总结要点：①通过本病例规培医师及住院医师掌握、熟悉、了解关于脑血管病的内容；②关于本病例还需要思考的内容，包括还需要明确的问题，还存在的目前不可解释的问题，需要上级医师或通过会诊进一步解决的问题等；③建议阅读的资料和思考题）。通过这次学习大家对脑血管病有了较深刻的认识，要求掌握 其概念，分类，临床表现及治疗，要求了解高危因素及预防。
临床教学查房记录篇九
主查医师（姓名及职称）：马道友（副主任医师）
教学查房题目：脑血管病恢复期 病例情况（规培生汇报病史）：万晴晴
汇报病史患者姓名：邹学霞，性别：女性，年龄：49岁，职业：职工；主诉：左侧肢体活动不利1月余；现病史：患者于2016年10月5日晚上19点多后无明显诱因下突感头晕、头痛，言语不清伴左侧肢体乏力，有恶心、呕吐，家人送至常熟市中医院就诊，行头颅ct示：右侧大脑半球出血，予以对症处理后症状略有好转，家属为求进一步诊治转至苏州大学第一附属医院神经外科，行头颅ct示：右侧颞叶血肿，左侧丘脑腔梗，急诊拟“右颞叶脑出血”收治入院。治疗上予以予以止血、抑酸、营养神经、脱水等对症支持治疗，患者病情好转后出院。现患者遗有左侧肢体活动不利，今日来我科要求行康复治疗，门诊拟“脑血管病恢复期”收住。病程中患者无发热，无头痛，饮食可，二便正常。患者既往高血压病史半年余，不规则服药（具体不详），控制不详。
入院查体：神清，精神可，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻通畅无异常分泌物，口唇无紫绀，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，呼吸音清，心律齐，各瓣膜未及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，移动浊音（-），二阴未检，脊柱四肢发育正常，病理征（-）。
专科检查 ：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力0级，左下肢肌力1级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡0级，站立平衡0级。辅助检查：2016.10.5外院头颅ct示：右侧颞叶血肿，左侧丘脑腔梗。2016.11.1外院头颅ct：右侧基底节区脑出血吸收后表现，血肿周围脑水肿。
诊疗计划：完善血常规、大小便常规、生化全套等相关住院检查，了解全身情况；监测血压，防止脑出血再次发作；偏瘫针灸、偏瘫肢体综合训练、坐站平衡训练及生活自理能力训练等综合康复治疗。
规培生体格检查情况记录：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力0级，左下肢肌力1级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡0级，站立平衡0级。
主查医生点评：规培学员体检规范，并示范全面的的体检方式，讲解异常体征。
肌力：即肌肉运动时最大收缩力。
2级：肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面；
临床意义：不同程度的肌力减退可以分为完全瘫痪和不完全瘫痪（单瘫）；
（一）.逐条归纳病例特点：（1）患者，女性，49岁；
（2）因“左侧肢体活动不利1月余”入院；
（3）既往否认糖尿病及心脏病病史。否认药物过敏史。患者既往高血压病史半年余，不规则服药（具体不详），控制不详。（4）查体:神清，精神可，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻通畅无异常分泌物，口唇无紫绀，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，呼吸音清，心律齐，各瓣膜未及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，移动浊音（-），二阴未检，脊柱四肢发育正常，病理征（-）。
（5）专科检查：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力0级，左下肢肌力1级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡0级，站立平衡0级。
2.蛛网膜下腔出血：以剧烈头痛、呕吐为主要症状，病程早期可有短暂意识丧失，不会出现偏瘫等症状，头颅ct检查发现出血积聚在环池、侧裂池、脑室等部位，可排除。
（3）治疗方案：完善血常规、大小便常规、生化全套等相关住院检查，了解全身情况；2.监测血压，防止脑出血再次发作；3.偏瘫针灸、偏瘫肢体综合训练、坐站平衡训练及生活自理能力训练等综合康复治疗。
主查医师总结（主查医师对此次查房进行总结，指出优点和 不足之处。总结要点：①通过本病例规培医师及住院医师掌握、熟悉、了解关于脑血管病的内容；②关于本病例还需要思考的内容，包括还需要明确的问题，还存在的目前不可解释的问题，需要上级医师或通过会诊进一步解决的问题等；③建议阅读的资料和思考题）。通过这次学习大家对脑血管病有了较深刻的认识，要求掌握 其概念，分类，临床表现及治疗，要求了解高危因素及预防。
