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母亲赡养协议书篇一
因母亲年事已高，生活行动不便，需要各位赡养人的赡养，各赡养人具备赡养的能力。经过母亲、各赡养人的充分协商，各方在平等、自愿的基础上达成如下协议：
第一条赡养的基本原则
1.赡养人都有赡养母亲的义务，各赡养人应积极履行对母亲经济供养、生活照料和精神慰藉的义务，照顾母亲的特殊需要，使母亲能够在身体、心理和智力方面尽可能得到妥善的照顾，幸福的生活。
2.由于父亲过世后，留下现金两万元，母亲自已有存款七千元，另母亲每月有抚恤金六百六十九元，但由于母亲现决定与次子(朱振发)同吃住，现由次子(朱振发)保管。如母亲改变主意就按照本协议轮流赡养、护理、照顾母亲，所有钱财就轮流管理。
第二条：赡养人对母亲经济上供养的内容及义务
1.因母亲决定与次子(朱振发)同吃住，母亲每月抚恤金六百六十九元(包括以后增加的工资)现归次子(朱振发)支配，用于母亲的吃用，并保证母亲身上长期有五十元以上的零用钱。
2.赡养人应尊重母亲的生活习惯、宗教信仰、隐私，禁止侮辱、诽谤、殴打、虐待和遗弃母亲。
第三条 赡养人对母亲生活上照料的内容及义务
1、母亲生病，赡养人应及时给予医治，并负责生活照料与护理。被赡养人日常检查、就诊、买药由同住赡养人负责，就近购买。
2.如母亲有大病超过伍佰元以上由三兄弟分担，遇有特殊情况三兄弟共同商量，其他钱财(包括父亲的钱即每月抚恤金六百六十九元(包括以后增加的工资))任何人都不可动用。从20xx年2月起父亲每月抚恤金六百六十九元(包括以后增加的工资)现暂时由次子朱振发保管。
本协议一式三份，各赡养人各执一份。
长子： 次子：
三子：
协议签订时间：
赡养协议书的格式是怎样的'
摘要：父母不仅给了我们生命，还含辛茹苦把我们培养成人，世上最讲奉献的是父母，他们在培养我们成人的各个阶段，从不讨价还价。
每个人都会象父母一样变老走上死亡，孝敬父母，就是积德，就是为健康长寿创造条件。生老病死是每个人都躲不过的自然法则，要想长寿，就要有一个健康心身。孝敬父母的一言一行不是做样子，而是从小养成的良好品性。感恩父母，哪怕是一件微不足道的事，只要能让他们感到欣慰，这就够了。子女作为赡养人，应当履行对老年人经济上供养、生活上照料和精神上慰藉的义务，照顾老年人的特殊需要。儿子和女儿都有义务赡养父母。那么赡养协议书的格式是怎样的呢?下面就由新乡资深婚姻纠纷律师事务所律师为您作简要的阐述，希望能对您有帮助。
赡养协议书
为弘扬中华民族尊老敬老养老的优良传统，保障老年人的合法权益，依据《中华人民共和国老年人权益保障法》老有所养的有关规定，经协商签订如下赡养协议：
(一)被赡养人自由选释单独居住或与赡养人同住，由一位赡养人赡养或由几位赡养人轮流供养以及其他生活和供养方式。
(二)赡养内容
1.被赡养人的住房不破漏、不潮湿、采光好，能及时维修，维修费用由赡养人承担。
2.被赡养人有四季适用的衣服、鞋袜、被褥、蚊帐、席子以及其他生活必须品。
3.被赡养人有足够的粮食、食油及燃料(柴草、煤炭、煤气或天然气)。
4.被赡养人有一定数额的零用钱，由赡养人视其情况分付。
5.保障被赡养人的生活用水用电。北方地区保障冬季取暖。
被赡养人：___________
赡养人：_____________
赡养人：_____________
总结上面的知识，我们知道了赡养协议书的格式是怎样的。孝顺父母是中华民族的传统美德，而中国一直也流传着养儿防老的说法。心理学上有一种界定，说现代人的交往中，有一种行为叫做“非爱行为”，就是以爱的名义对最亲近的人进行非爱性掠夺。这种行为往往发生在父女之间，母子之间，恋人之间，也就是世界上最亲近的人之间。它是以一种爱的名义去进行强制性的控制以求达到自己的目的。让他人按照自己的意愿去做。如果您碰到了婚姻上的难题，小编建议咨询婚姻纠纷律师，他们都精通专业的法律知识，拥有丰富的办案经验，能为你排忧解难，为您提供新乡最好的婚姻纠纷律师咨询，助您妥善的解决婚姻上的问题。
母亲赡养协议书篇二
第二条、乙方需负赡养甲方的义务。乙方受赠后，如有违背赡养之义务时，甲方得撤销本赠与，而乙方应将赠与房屋交还甲方收回绝无异议，但在甲方正常思维受限或受他人操纵的状况本条无效。
第三条、本协议所涉房屋若发生征收、征用、拆迁等事项及自然灾害等不可抗力的事项，其补偿、补贴款物及残存皆归乙方所有，乙方不但要继续尽本协议第二条赡养之义务，还要为甲方提供乙方长期拥有的市区新房供甲方居住。
第四条、甲方保证该房屋在此赠与合同签订前以及合同签订后一直到过户完毕期间该房屋权属状况完整和其他具体状况完整，并保证房屋不受他人合法追索。过后如有第三人对此有异议，或发生故障时，甲方应自行抵御与理清一切障碍，不得有使乙方蒙受损害的现象发生。
第五条、现在该房是铁路局内部颁发的住房部分产权证。在该房能在国家房管局办理房屋所有权证后，甲方应积极协助乙方转移办理过户手续。
第六条、若发生乙方无法履行本协议的情况，则本协议的权利义务由乙方的指定继承人承继。
第七条、本协议未尽事宜，甲、乙双方可另行订立补充条款或补充协议。补充条款或补充协议以及本协议的附件均为本协议不可分割的部分。
第八条、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，签字生效。
母亲赡养协议书篇三
赡养人：
被赡养人：
为维护丙方合法权益，切实保障丙方的晚年生活，甲、乙方和丙方签订如下赡养协议。
第一条：甲、乙方的主要义务。
1、甲、乙方不分男女都有赡养丙方的义务，各甲、乙方应积极履行对丙方经济供养、生活照料和精神慰藉的义务。
2、甲、乙方不得要求丙方承担不愿意或力不能及的劳动。
3、丙方的房产权、房屋租赁权和居住权受法律保护，未经丙方同意，甲、乙方子女不得强占、出卖、出租、转让。
4、丙方有权依法平均继承父母遗产。
5、甲、乙方应妥善安排好丙方的膳食结构，保证丙方吃饱、吃好。
6、如丙方不能自行出行，甲、乙方应安排时间负责丙方出行，所需交通费由甲、乙方承担。
7、丙方生病，甲、乙方应及时给予医治，并负责生活照料与护理。丙方日常检查、就诊、买药由甲、乙方负责。丙方大病需住院治疗的，应就近治疗。丙方住院期间由各甲、乙方轮流护理，没有时间或条件亲自护理的，由当期甲、乙方聘请专人护理。
8、丙方生活不能自理时，甲、乙方自行护理应每__个月轮换一次，由甲、乙方护理。个别甲、乙方不能亲自照料丙方的，可以按照丙方的意愿，请人代为照料，并及时支付所需费用。甲、乙方之间可以协商由其中一个甲、乙方护理，其他甲、乙方应支付相应的补助，补助的数额由甲、乙方共同协商。
9、丙方体弱多病行走不便的，甲、乙方要及时给予医治、照顾和精心看护，在精神上关心丙方，不得用粗暴蛮横的语言对待丙方。
10、甲、乙方每年要为丙方庆祝生日，宴会费用由全体甲、乙方共同承担。庆祝期间甲、乙方尽可能创造轻松、愉悦的气氛，不得谈及伤害、侮辱丙方或其他甲、乙方的话题。
第二条赡养的方式、周期。
1、丙方单独居住的，甲、乙方应主动上门赡养，各甲、乙方每__个月轮换一次。
2、丙方同甲、乙方同住的，各甲、乙方按照长幼顺序每__个月轮换一次，下一顺序的甲、乙方负责上门接回丙方。
第三条赡养费及共同承担的费用数额、给付方式、给付时间。
1、丙方单独居住的，甲、乙方每月给付丙方赡养费__元。
2、甲、乙方应以现金方式支付赡养费，甲、乙方应填好相应凭证，甲、乙方应对支付赡养费或共同分担的费用承担举证责任。
3、赡养费或共同承担的费用，由甲、乙方承担。丙方有医疗保险不能报销的医疗、护理等费用，由丙方从存款中支取，不足部分，甲、乙方共同承担。
第四条协议变更的条件和争议的解决方法。
1、变更本协议应取得丙方、甲、乙方全部同意后方可变更、修改。
2、甲、乙方在协商、调解的过程中，各甲、乙方应本着实事求是、求同存异、最有利于维护丙方利益的原则进行协商，妥善处理好争议事宜。
第五条违约责任。
1、甲、乙方不得以放弃继承权或其它理由，拒绝履行赡养义务。
2、甲、乙方不履行赡养义务，丙方有要求甲、乙方给付赡养费的权利。
3、因甲、乙方不履行本协议而产生的诉讼费、律师费、交通费、赡养期间的护理人员费用由违约的甲、乙方承担。
4、甲、乙方不尽赡养义务的，在继承遗产时少分或不分。
5、部分甲、乙方不履行义务，其他甲、乙方按照长幼顺序由不尽赡养义务甲、乙方的下一顺序甲、乙方继续履行赡养协议约定的义务，任何甲、乙方不得以此作为自己不履行义务的理由。
本协议共__页，一式__份，具有同等法律效力。甲、乙方、丙方各执__份。
甲方（签名）：______乙方（签名）：______丙方（签名）：______。
母亲赡养协议书篇四
母亲：________。
赡养人姓名。
大女儿：________二女儿：________三女儿：________。
长子：________次子：________。
为维护被赡养人合法权益，切实保障被赡养人的晚年生活，子女赡养老人协议书签订如下养协议。
1、赡养人不分男女都有赡养被赡养人的义务，各赡养人应积极履行对被赡养人经济供养、生活照料和精神慰藉的义务。
2、赡养人不得要求被赡养人承担不愿意或力不能及的劳动。
3、被赡养人的房产权、房屋租赁权和居住权受法律保护，未经被赡养人同意，赡养人子女不得强占、出卖、出租、转让。
4、被赡养人有权依法平均继承父母遗产。
5、赡养人应妥善安排好被赡养人的膳食结构，保证被赡养人吃饱、吃好。
6、如被赡养人不能自行出行，赡养人应安排时间负责被赡养人出行，所需交通费由赡养人承担。
7、被赡养人生病，赡养人应及时给予医治，并负责生活照料与护理，被赡养人日常检查、就诊、买药由赡养人负责。被赡养人大病需住院治疗的，应就近治疗。被赡养人住院期间由各赡养人轮流护理，没有时间或条件亲自护理的，由当期赡养人聘请专人护理。
8、被赡养人生活不能自理时，赡养人自行护理应每个月轮换一次，由赡养人护理。个别赡养人不能亲自照料被赡养人的，可以按照被赡养人的意愿，请人代为照料，并及时支付所需费用，赡养人之间可以协商由其中一个赡养人护理，其他赡养人应支付相应的补助，补助的.数额由赡养人共同协商。
9、被赡养人体弱多病行走不便的，赡养人要及时给予医治、照顾和精心看护，在精神上关心被赡养人，不得用粗暴蛮横的语言对待被赡养人。
10、赡养人每年要为被赡养人庆祝生日，宴会费用由全体赡养人共同承担，庆祝期间赡养人尽可能创造轻松、愉悦的气氛，不得谈及伤害、侮辱被赡养人或其他赡养人的话题。
1、被赡养人单独居住的，赡养人应主动上门赡养，各赡养人每个月轮换一次。
2、被赡养人同赡养人同住的，各赡养人按照长幼顺序每个月轮换一次，下一顺序的赡养人负责上门接回被赡养人。
1、被赡养人单独居住的，赡养人每月给付被赡养人赡养费________元。
2、赡养人应以现金方式支付赡养费，赡养人应填好相应凭证，赡养人应对支付赡养费或共同分担的费用承担举证责任。
3、赡养费或共同承担的费用，由赡养人承担。被赡养人有医疗保险不能报销的医疗、护理等费用，由被赡养人从存款中支取，不足部分，赡养人共同承担。
1、变更本协议应取得被赡养人、赡养人全部同意后方可变更、修改。
2、赡养人在协商、调解的过程中，各赡养人应本着实事求是、求同存异、最有利于维护被赡养人利益的原则进行协商，妥善处理好争议事宜。
1、赡养人不得以放弃继承权或其它理由，拒绝履行赡养义务。
2、赡养人不履行赡养义务，被赡养人有要求赡养人给付赡养费的权利。
3、因赡养人不履行本协议而产生的诉讼费、律师费、交通费、赡养期间的护理人员费用由违约的赡养人承担。
4、赡养人不尽赡养义务的，在继承遗产时少分或不分。
5、部分赡养人不履行义务，其他赡养人按照长幼顺序由不尽赡养义务赡养人的下一顺序赡养人继续履行赡养协议约定的义务，任何赡养人不得以此作为自己不履行义务的理由。
本协议共页，一式份，具有同等法律效力。赡养人、被赡养人各执一份。
被赡养人：
母亲：________。
赡养人：
大女儿：________。
二女儿：________。
三女儿：________。
长子：________。
次子：________。
协议签订时间：________年________月________日。
母亲赡养协议书篇五
赡养人姓名：
长子：________
二子：________
三子：________
长女：________
二女：________
为维护老年人合法权益，弘扬中华民族尊老，敬老，爱老传统美德，充分发挥家庭养老的基础作用，促进家庭和睦、和谐，切实保障老年人的晚年生活，根据《老年人权益保障法》、《婚姻法》、《继承法》等有关法律规定，赡养人（本协议以下简称“子女”）和被赡养人（本协议以下简称“父母”）签订本协议。
父母于19__年结婚，婚后生有3儿2女，现已长大成人。因父母年事已高，生活行动不便，需要各位子女的赡养。经过父母、各子女的充分协商，各方在平等、自愿的基础上达成儿女独立赡养父母协议如下：
1、子女不分男女都有赡养父母的义务，各子女应该积极履行对父母经济供养、生活照料和精神慰藉的义务，照顾父母的特殊需要，使父母能够在身体、心理和智力方面尽可能得到妥善的照顾，幸福的生活。
2、子女应该该为父母提供适合其需要和健康状况的居住环境，提供必要的健康保健，使父母能够自由选择生活方式，子女不得强行将有配偶的父母分开赡养。
3、子女的配偶有赡养公、婆（岳父、岳母）的义务。子女的子女应该当继承和发扬中华民族尊老、爱老的传统美德，积极协助、支持父母履行赡养祖父母（外祖父母）义务。
1、独立赡养子女应该保证父母每年春、夏、秋、冬合理添置新外衣、内衣、鞋帽等个人物品，所需费用由独立赡养子女承担（其他子女爱心购买的除外），并保证父母的'衣服、被褥干净、整洁。
2、独立赡养子女应该妥善安排好父母的膳食结构，保证父母吃饱、吃好，其他子女不得过分挑剔指责。食品的购买、烹饪和餐具的清洗由独立赡养子女负责，父母对膳食有特殊要求的，应该尽量满足父母的要求。
3、独立赡养子女应该为父母提供安全、舒适、方便的居住场所以及其它生活用品，妥善安排父母的住房，不得强迫父母迁居条件低劣的房屋。
1、父母日常生活和感冒等轻微疾病，独立赡养子女应该及时给予医治，并负责生活照料与护理，就诊、买药费用由独立赡养子女负责。
2、父母大病住院期间由各子女轮流护理，没有时间或条件亲自护理的，可以按照父母的意愿，请人代为护理，并由当事人支付所需费用。子女之间也可以协商由其中一个子女护理，其他子女应该支付相应该的补助，补助的数额由子女共同协商。
3、独立赡养子女在做好物质赡养（包括衣、食、住、行、医、水、电、煤气、电话、采暖、维修费等）的同时，应该尽力满足父母文化、娱乐等方面的需求，保证父母生活充实、精神愉快。其他子女应该当经常问候、看望，对父母的生活给予关爱。
4、父母体弱多病行走不便的，独立赡养子女要及时给予医治、照顾和精心护理，在精神上关心父母，不得用粗暴蛮横的语言对待父母，要使父母在精神上感到温暖。
5、子女每年要为父母庆祝生日或春节等节假日聚会，子女的家庭成员在不影响工作的情况下尽量参加，聚会费用由全体子女共同承担。其他子女平常看望父母时，应该以协助照顾父母为出发点，尽量不给独立赡养人增加不必要的经济、精力负担。
1、父亲在世的情况下，赡养费（重大疾病费用除外）可由独立赡养子女从父亲的退休工资、父母房屋出租收入中支取，父母的存款经与父母协商留足丧葬费用外，可部分作为赡养费使用，其他子女不负担赡养费。父亲过世的情况下，母亲的赡养费可由独立赡养子女从父母房屋出租收入中支取，其他子女不负担赡养费。
2、父母有医疗保险的，父母大病医疗费由独立赡养子女优先从医疗保险或医疗保险卡中报销、支付，其他不能报销费用由所有子女平均负担。父母无医疗保险的，父母大病医疗费由所有子女平均负担。
1、子女执行独立赡养义务前，父母应该无保留地公开现有存款及借贷往来账目。经父母及所有子女确认并认可，父母现有固定财产如下：父母现有产权住房1处，建筑面积____平方米；现有存款____元；父亲每月退休金____元；父母其他财产____；父母其他收入____。
2、父母双方有任何一方在世的情况下，房屋产权归父母所有，并受法律保护，此期间任何子女不得出售，但父母房屋闲置时可以出租，出租期间所获租金可由独立赡养子女作为赡养费使用；此期间如父母房屋拆迁，其拆迁补偿款任何子女不得截留、侵占。
3、父母去世后，子女应该按照国家的有关规定办理丧事，丧葬费用从父母的存款中支取。子女应该遵守国家关于丧葬的有关规定，不得铺张浪费。个别子女在未同其他子女协商的情况下，超过正常标准办理丧事的，所花费的费用，由责任人自行承担。
4、父母全部离世后，父母住房、现金、其他财产等遗产由独立赡养父母终生的子女全部继承，其他子女不得争夺，并配合有关法律部门履行放弃继承手续。承诺独立赡养父母终生的子女无故中途毁约的，父母住房、现金、其他财产等全部遗产由接续独立赡养父母终生的子女全部继承，其他子女不得争夺，并配合有关法律部门履行放弃继承手续。如其他子女接续轮流赡养父母终生，父母住房、现金、其他财产等全部遗产由接续轮流赡养父母终生的子女共同继承，中途毁约子女、拒绝轮流赡养子女无继承权，并配合有关法律部门履行放弃继承手续。以此类推，由最终为父母养老送终的子女（子女们）继承，中途无故毁约的所有子女无继承权，并配合有关法律部门履行放弃继承手续。如出现独立赡养子女及配偶一方先于父母亡故、重大疾病而无力再继续履行赡养义务的，该子女家庭享有父母全部遗产受一份的继承权。如出现独立赡养子女及配偶一方先于父母亡故，另一方继续履行赡养义务并为父母送终的，该家庭仍享有父母遗产的全部继承权。
1、变更本协议应该取得父母、子女全部同意后方可变更、修改。
2、因履行本协议出现纠纷的，子女各方应该友好协商。协商不成的，可以请求当地社区、街道、居民委员会等调解组织调解；调解不成的，由父母、子女向父母居住地人民法院起诉。
3、子女在协商、调解的过程中，各子女应该本着实事求是、求同存异、最有利于维护父母利益的原则进行协商，妥善处理好争议事宜。
1、子女对本协议的内容要完全理解和认同，并同意替代此前所有口头、书面协议。本协议一经签订，未经其他子女、父母书面同意，任何子女不得随意更改本协议中的任何条款。本协议经各方签字后生效，任何更改均需各方协商一致并以书面形式确认。
2、本协议生效后，子女必须切实遵守，赡养关系不存在时自然终止。本协议未尽事宜，由各方签署补充协议进行约定。补充协议与本协议具有同等法律效力。未达成补充协议的参照《老年人权益保障法》执行。
3、各方变更通讯地址或其它联系方式，应该自变更之日起十日内，将变更后的地址、联系方式通知所有子女、父母，否则变更方应该对此造成的一切后果承担责任。
4、本协议的理解与解释应该依据协议目的和文本原意进行，本协议的标题仅是为了阅读方便而设，不应该影响本协议的解释。
5、已尽赡养义务的子女可以向未尽赡养义务的人追偿其应该分担的赡养费和其他应该当共同分担的费用。子女不履行本协议约定义务的，愿意接受依法强制执行。
6、本协议可经律师见证或公证，未见证或公证的，不影响本协议的法律效力。本协议子女共同委托协议履行监督人监督执行。
7、本协议共7页，一式8份，具有同等法律效力。子女、父母、协议履行监督人、居民委员会各执一份。
被赡养人
父亲：________母亲：________
赡养人协助赡养人
长子：________配偶：________
二子：________配偶：________
三子：________配偶：________
长女：________配偶：________
二女： ________ 配偶：________
协议履行监督人：_______________
协议签订时间：____年____月____日
协议履行时间：____年____月____日
母亲赡养协议书篇六
甲方：，男，汉族，19年02月10日生，住，身份证号码：
甲方与原配妻子（已故）婚后生育两个女儿，长女，次女。
甲方之二与原配（已故）婚后生育一子，名为（已故）。
甲方与在1954年结婚，婚后未生育子女。
甲方现有房产座落新村16号楼一单元403号，房屋建筑面积为64.7平方米。甲方在该房屋居住。
甲方，男、19年1月10日生人，现年91岁。，女、19年12月14日生人，现年86岁。由于两位老人年迈，生活不能自理，经两位老人同意，乙方与丙方达成赡养老人与甲方身后财产处理协议如下：
1、根据甲方的意见与该家庭的特殊情况，乙方与丙方通过协商一致同意两位老人分别由乙方与丙方各自承担赡养责任，即乙方与丙方按月轮换负责老人的生活（包括雇保姆工资与生活费用）。
2、甲方的医疗费用由乙方承担，的医疗费用由丙方承担。
3、甲方两位老人全部故去后，对该房产进行作价出售，出售全部房款归乙方与丙方两方平分。
4、甲方的低保金、占地老人生活费与居民保险以及困难补助等收入，的'一切收入归乙方，的一切收入归丙方。
5、甲方现有存款人民币肆仟元，该款归乙方与丙方两方平分。
6、未尽事宜，由乙方与丙方协商解决。
7、此协议一式五份，甲、乙、丙、见证单位与公证处各一份，该协议公证后生效。
甲方：
乙方：
丙方：
见证人：
见证单位：社区居委会。
20年11月10日。
母亲赡养协议书篇七
被赡养人：__，__，身份证号码：________，现年__岁，为被赡养人，要求赡养人不得以任何理由拒绝，不折不扣的履行赡养义务，否则被赡养人徐翠珍有权进入法律程序，提起诉讼。
一、本协议履行起，由___与____两家依次轮流赡养老人半年（6个月），每家对老人赡养的好坏，老人有权陈述。
二、生活补贴，___子女按照____元的'标准给予被赡养人徐翠珍生活补贴。
三、赡养人在每年过节期间必须给予被赡养人过节费：元旦100元、端午节100元、中秋节300元、春节500元母亲节200元，不记入生活补贴。
四、被赡养人___在___家居住时，赡养人必须尊重被赡养人生活意愿。
五、被赡养人___百年去世后，后事在____办理，埋葬在_____公墓，所办后事所需费用，全部由子女共同承担（平均分担）。
六、被赡养人___百年去世后所遗留财产，可以用于老人后事办理。
七、以上协议经签字后生效，生效后必须遵照履行，不得违约，本协议一式四份，赡养人和被赡养人各持一份，互相督促落实，如赡养人其中一方未按照协议履行，其他__人可向法院提出诉讼。
赡养人签字：
长女：___。
长子：___。
次女:___：
被赡养人签字：
母亲赡养协议书篇八
年龄：**。
住址：***。
身份证号：
赡养受赠人：王允莲。
年龄：**岁。
住址：*****。
身份证号：
一、基本情况。
王洪莲、女、家住孙村镇许家村许家小区10号楼3单元401室。现年68岁。因其身体衰弱，行动不便，儿女无力照料，遂由外孙女王允莲，外孙女婿郑磊给予赡养照顾。
王允莲、郑磊保证继续悉心照顾王洪莲、李士泉、负责其日常饮食起居，给予生活照料和精神慰藉，让老人安度晚年。王洪莲去世后由王允莲、郑磊负责送终安葬，并根据实际情况继续照料王洪莲之子李士泉，直至李士泉去世（具体责任义务另行协商）。
二、赡养受赠人、赡养人承诺。
6、按照被赡养人的要求管理其他事务，其他个人、组织不得干涉；
7、被赡养人去世后，按照国家有关规定办理丧事，丧葬费用从被赡养人的遗产中支取；
8、双方协商一致的其他事宜；
为感谢王允莲、郑磊的悉心照顾，王洪莲愿将自己位于济南市高新区孙村镇许家村许家小区16号楼1单元401室房屋（建筑面积80平方米），赠予王允莲、郑磊。在本协议生效之日起，王允莲、郑磊享有王洪莲在法律范围内对上述财产的一切权利。
三、其他。
本协议自签订之日起生效。
本协议一式四份，王洪莲、王允莲、郑磊各执一份，证明人保存一份。
被赡养人签字：
赡养受赠人签字：
赡养受赠人签字：
证明人签字：
签订时间：
签订地点：
母亲赡养协议书篇九
4、变更本协议应取得被赡养人、赡养人全部同意后方可变更、修改。
5、因履行本协议出现纠纷的，赡养人各方应友好协商；协商不成的，可以请求村民委员会等调解组织调解；调解不成的，由被赡养人、赡养人向被赡养人居住地人民法院起诉。
6、赡养人在协商、调解的'过程中，各赡养人应本着实事求是、求同存异、最有利于维护被赡养人利益的原则进行协商，妥善处理好争议事宜。
7、本协议赡养人共同委托村民委会监督执行。
8、一式五份，具有同等法律效力。赡养人、被赡养人及村民委会各执一份。
被赡养人：__________________。
赡养人：__________。
次子：________________配偶：__________。
长女：________________配偶：__________。
协议签订时间：______________年_____月_____日。
协议签订地点：______________________________。
母亲赡养协议书篇十
赡养人姓名长子：朱明发次子：朱振发三子：朱元发。
因母亲年事已高，生活行动不便，需要各位赡养人的赡养，各赡养人具备赡养的能力。经过母亲、各赡养人的充分协商，各方在平等、自愿的基础上达成如下协议：
第一条赡养的基本原则。
1.赡养人都有赡养母亲的义务，各赡养人应积极履行对母亲经济供养、生活照料和精神慰藉的义务，照顾母亲的特殊需要，使母亲能够在身体、心理和智力方面尽可能得到妥善的照顾，幸福的生活。
2.由于父亲过世后，留下现金两万元，母亲自已有存款七千元，另母亲每月有抚恤金六百六十九元，但由于母亲现决定与次子(朱振发)同吃住，现由次子(朱振发)保管。如母亲改变主意就按照本协议轮流赡养、护理、照顾母亲，所有钱财就轮流管理。
第二条：赡养人对母亲经济上供养的内容及义务。
1.因母亲决定与次子(朱振发)同吃住，母亲每月抚恤金六百六十九元(包括以后增加的工资)现归次子(朱振发)支配，用于母亲的吃用，并保证母亲身上长期有五十元以上的零用钱。
2.赡养人应尊重母亲的生活习惯、宗教信仰、隐私，禁止侮辱、诽谤、殴打、虐待和遗弃母亲。
第三条赡养人对母亲生活上照料的内容及义务。
1、母亲生病，赡养人应及时给予医治，并负责生活照料与护理。被赡养人日常检查、就诊、买药由同住赡养人负责，就近购买。
2.如母亲有大病超过伍佰元以上由三兄弟分担，遇有特殊情况三兄弟共同商量，其他钱财(包括父亲的钱即每月抚恤金六百六十九元(包括以后增加的工资))任何人都不可动用。从20xx年2月起父亲每月抚恤金六百六十九元(包括以后增加的`工资)现暂时由次子朱振发保管。
本协议一式三份，各赡养人各执一份。
赡养人。
长子：次子：
三子：
协议签订时间：
第二篇：赡养协议书的格式是怎样的1000字。
摘要：父母不仅给了我们生命，还含辛茹苦把我们培养成人，世上最讲奉献的是父母，他们在培养我们成人的各个阶段，从不讨价还价。
每个人都会象父母一样变老走上死亡，孝敬父母，就是积德，就是为健康长寿创造条件。生老病死是每个人都躲不过的自然法则，要想长寿，就要有一个健康心身。孝敬父母的一言一行不是做样子，而是从小养成的良好品性。感恩父母，哪怕是一件微不足道的事，只要能让他们感到欣慰，这就够了。子女作为赡养人，应当履行对老年人经济上供养、生活上照料和精神上慰藉的义务，照顾老年人的特殊需要。儿子和女儿都有义务赡养父母。那么赡养协议书的格式是怎样的呢?下面就由新乡资深婚姻纠纷律师事务所律师为您作简要的阐述，希望能对您有帮助。
为弘扬中华民族尊老敬老养老的优良传统，保障老年人的合法权益，依据《中华人民共和国老年人权益保障法》老有所养的有关规定，经协商签订如下赡养协议：
(一)被赡养人自由选释单独居住或与赡养人同住，由一位赡养人赡养或由几位赡养人轮流供养以及其他生活和供养方式。
1.被赡养人的住房不破漏、不潮湿、采光好，能及时维修，维修费用由赡养人承担。
2.被赡养人有四季适用的衣服、鞋袜、被褥、蚊帐、席子以及其他生活必须品。
3.被赡养人有足够的粮食、食油及燃料(柴草、煤炭、煤气或天然气)。
4.被赡养人有一定数额的零用钱，由赡养人视其情况分付。
5.保障被赡养人的生活用水用电。北方地区保障冬季取暖。
被赡养人：___________。
赡养人：_____________。
赡养人：_____________。
母亲赡养协议书篇十一
大女儿：______________。
二女儿：______________。
三女儿：______________。
长子：______________。
次子：______________。
为维护被赡养人合法权益，切实保障被赡养人的晚年生活，赡养人和被赡养人签订如下养协议。
1、赡养人不分男女都有赡养被赡养人的义务，各赡养人应积极履行对被赡养人经济供养、生活照料和精神慰藉的义务。
2、赡养人不得要求被赡养人承担不愿意或力不能及的劳动。
3、被赡养人的房产权、房屋租赁权和居住权受法律保护，未经被赡养人同意，赡养人子女不得强占、出卖、出租、转让。
4、被赡养人有权依法平均继承父母遗产。
5、赡养人应妥善安排好被赡养人的膳食结构，保证被赡养人吃饱、吃好。
6、如被赡养人不能自行出行，赡养人应安排时间负责被赡养人出行，所需交通费由赡养人承担。
7、被赡养人生病，赡养人应及时给予医治，并负责生活照料与护理。被赡养人日常检查、就诊、买药由赡养人负责。被赡养人大病需住院治疗的，应就近治疗。被赡养人住院期间由各赡养人轮流护理，没有时间或条件亲自护理的，由当期赡养人聘请专人护理。
8、被赡养人生活不能自理时，赡养人自行护理应每个月轮换一次，由赡养人护理。个别赡养人不能亲自照料被赡养人的，可以按照被赡养人的意愿，请人代为照料，并及时支付所需费用。赡养人之间可以协商由其中一个赡养人护理，其他赡养人应支付相应的补助，补助的数额由赡养人共同协商。
9、被赡养人体弱多病行走不便的，赡养人要及时给予医治、照顾和精心看护，在精神上关心被赡养人，不得用粗暴蛮横的语言对待被赡养人。
10、赡养人每年要为被赡养人庆祝生日，宴会费用由全体赡养人共同承担。庆祝期间赡养人尽可能创造轻松、愉悦的气氛，不得谈及伤害、侮辱被赡养人或其他赡养人的话题。
1、被赡养人单独居住的，赡养人应主动上门赡养，各赡养人每个月轮换一次。
2、被赡养人同赡养人同住的，各赡养人按照长幼顺序每个月轮换一次，下一顺序的赡养人负责上门接回被赡养人。
1、被赡养人单独居住的，赡养人每月给付被赡养人赡养费元。
2、赡养人应以现金方式支付赡养费，赡养人应填好相应凭证，赡养人应对支付赡养费或共同分担的费用承担举证责任。
3、赡养费或共同承担的费用，由赡养人承担。被赡养人有医疗保险不能报销的医疗、护理等费用，由被赡养人从存款中支取，不足部分，赡养人共同承担。
1、变更本协议应取得被赡养人、赡养人全部同意后方可变更、修改。
2、赡养人在协商、调解的过程中，各赡养人应本着实事求是、求同存异、最有利于维护被赡养人利益的原则进行协商，妥善处理好争议事宜。
1、赡养人不得以放弃继承权或其它理由，拒绝履行赡养义务。
2、赡养人不履行赡养义务，被赡养人有要求赡养人给付赡养费的`权利。
3、因赡养人不履行本协议而产生的诉讼费、律师费、交通费、赡养期间的护理人员费用由违约的赡养人承担。
4、赡养人不尽赡养义务的，在继承遗产时少分或不分。
5、部分赡养人不履行义务，其他赡养人按照长幼顺序由不尽赡养义务赡养人的下一顺序赡养人继续履行赡养协议约定的义务，任何赡养人不得以此作为自己不履行义务的理由。
本协议共_____页，一式_____份，具有同等法律效力。赡养人、被赡养人各执一份。
被赡养人：__________。
赡养人：
大女儿：__________。
二女儿：__________。
三女儿：__________。
长子：__________。
次子：__________。
协议签订时间：______年______月______日。
母亲赡养协议书篇十二
被赡养人：__，__，身份证号码：________，现年__岁，为被赡养人，要求赡养人不得以任何理由拒绝，不折不扣的履行赡养义务，否则被赡养人徐翠珍有权进入法律程序，提起诉讼。
一、本协议履行起，由___与____两家依次轮流赡养老人半年（6个月），每家对老人赡养的好坏，老人有权陈述。
二、生活补贴，___子女按照____元的标准给予被赡养人徐翠珍生活补贴。
三、赡养人在每年过节期间必须给予被赡养人过节费：元旦100元、端午节100元、中秋节300元、春节500元母亲节200元，不记入生活补贴。
四、被赡养人___在___家居住时，赡养人必须尊重被赡养人生活意愿。
五、被赡养人___百年去世后，后事在____办理，埋葬在_____公墓，所办后事所需费用，全部由子女共同承担（平均分担）。
六、被赡养人___百年去世后所遗留财产，可以用于老人后事办理。
七、以上协议经签字后生效，生效后必须遵照履行，不得违约，本协议一式四份，赡养人和被赡养人各持一份，互相督促落实，如赡养人其中一方未按照协议履行，其他__人可向法院提出诉讼。
赡养人签字：
长女：___
长子：___
次女:___：
年 月 日
被赡养人签字：
年 月 日
母亲赡养协议书篇十三
赡养人姓名。
长子：朱明发次子：朱振发。
三子：朱元发。
因母亲年事已高，生活行动不便，需要各位赡养人的赡养，各赡养人具备赡养的能力。经过母亲、各赡养人的充分协商，各方在平等、自愿的基础上达成如下协议：
1.赡养人都有赡养母亲的义务，各赡养人应积极履行对母亲经济供养、生活照料和精神慰藉的义务，照顾母亲的特殊需要，使母亲能够在身体、心理和智力方面尽可能得到妥善的照顾，幸福的生活。
2.由于父亲过世后，留下现金两万元，母亲自已有存款七千元，另母亲每月有抚恤金六百六十九元，但由于母亲现决定与次子(朱振发）同吃住，现由次子(朱振发）保管。如母亲改变主意就按照本协议轮流赡养、护理、照顾母亲，所有钱财就轮流管理。
第二条：赡养人对母亲经济上供养的内容及义务。
1.因母亲决定与次子(朱振发）同吃住，母亲每月抚恤金六百六十九元（包括以后增加的工资）现归次子（朱振发）支配，用于母亲的.吃用，并保证母亲身上长期有五十元以上的零用钱。
2.赡养人应尊重母亲的生活习惯、宗教信仰、隐私，禁止侮辱、诽谤、殴打、虐待和遗弃母亲。
第三条赡养人对母亲生活上照料的内容及义务。
1、母亲生病，赡养人应及时给予医治，并负责生活照料与护理。被赡养人日常检查、就诊、买药由同住赡养人负责，就近购买。
2.如母亲有大病超过伍佰元以上由三兄弟分担，遇有特殊情况三兄弟共同商量，其他钱财（包括父亲的钱即每月抚恤金六百六十九元（包括以后增加的工资））任何人都不可动用。从20xx年2月起父亲每月抚恤金六百六十九元（包括以后增加的工资）现暂时由次子朱振发保管。
本协议一式三份，各赡养人各执一份。
赡养人。
长子：次子：
三子：
协议签订时间：年月日。
母亲赡养协议书篇十四
被赡养人：
赡养人：
为维护老年人合法权益，弘扬中华民族尊老、敬老、养老传统美德，发挥家庭养老的基础作用，促进家庭和睦、和谐，切实保障老年人的晚年生活，根据《宪法》、《中华人民共和国老年人权益保障法》、《婚姻法》等有关规定，赡养人和被赡养人签订家庭赡养协议如下：
1、被赡养人________自愿与被赡养人________在________镇花园村新农组共同生活。
2、被赡养人________的生活等一切费用由其俩儿子________和________共同承担，与________、________无关。
3、被赡养人________的生活费由其子________、________共同负担，每人每年各付人民币为3000元，共计6000元。此赡养费分正月和腊月两次付清。
4、倘若被赡养人________生病需住院治疗，其费用均由其俩儿子________和________共同承担。与被赡养人________的俩子________、________无关。
5、被赡养人________终老的.所需一切费用也全部由其子________、________承担，与被赡养人________的俩子________、________无关。
1、本协议为永久性契约，赡养人必须切实遵守，赡养关系不存在时为自然终止日。
2、赡养人不执行本协议约定义务的，愿意接受依法强制执行。
3、本协议由村（居）委会监督执行。
4、本协议可经司法公证。
5、本协议未尽事项参照《中华人民共和国老年人权益保障法》。
6、本协议一式三份，赡养人、被赡养人、村（居）委会各执一份。
赡养人（签字）：________。
被赡养人（签字）：________。
________年________月________日。
母亲赡养协议书篇十五
甲方：______________性别(男)。
生于________年________月________日。
身份证：_____________________。
乙方：______________性别(女)。
生于________年________月________日。
身份证：__________________。
男、女双方均系独身,现年龄较大。为了生活上能有所照料,情感上有所依托,双方自愿结婚。同时为了能够生活美满,家庭和谐,双方及子女特定此协议。
一、男女双方自愿结婚,目的是老年了有个伴,在生活上互相照顾。
二、男女双方的各自婚前财产不因此次再婚,导致男方财产转归女方及女方子女,或者女方财产转归男方及男方子女。
2、婚前乙方拥有带产权的、建筑面积____________平方米的住房(见产权证复印件)为乙方婚前财产。
3、婚前各自储蓄,为婚前财产。婚后,各自婚前的`储蓄本金和储蓄利息仍归个人所有。婚前财产继承权不变,甲乙双方的婚前财产由各自原来的子女继承。
4、婚前各自的债权债务在婚后仍归个人承担,对方不负有其受益及偿还的权利及义务。
三、甲乙双方在此约定夫妻关系存续期间所有的财产来源收入作为夫妻双方共同财产使用。
四、甲乙双方夫妻关系存续期间,若有一方生病,双方子女均负护理、照顾之责。
五、甲乙双方若一方去世,对方子女不再负有对另一方老人的赡养照料义务。婚姻关系也将自动解除,其身故后抚恤金等各项福利费由各自子女所得,丧事由各自子女负责,骨灰盒由各自子女安放,另一方不得干涉。
母亲赡养协议书篇十六
为维护老年人合法权益，弘扬中华民族尊老、敬老、养老传统美德，发挥家庭养老的基础作用，促进家庭和睦、和谐，切实保障老年人的晚年生活，根据《宪法》、《中华人民共和国老年人权益保障法》、《婚姻法》等有关规定，赡养人和被赡养人签订家庭赡养协议如下：
1.被赡养人一自愿与赡养人一共同生活。
2.被赡养人一的生活费用：每年负担元，每年12月、6月2次付清。
3.被赡养人二自愿与共同生活。
4.被赡养人二的生活费用：每年负担元，每年12月、6月2次付清。
被赡养人一、二如有疾病、生病等较大花费的，由共同分担，在第一条约定的.费用之外另行支付。
1.本协议经赡养人签署后即生效。
2.赡养人不执行本协议约定义务的，愿意接受依法强制执行。
3.本协议由村（居）委会监督执行。
4.本协议未尽事项参照《中华人民共和国老年人权益保障法》。
5.本协议一式份，赡养人各执一份，见证人执一份。
签署时间：xx年xx月xx日。
被赡养人（签字）：
见证人（签字）：
母亲赡养协议书篇十七
被赡养人：
姓名：
身份证号：
与赡养人关系：
姓名：
身份证号：
与赡养人关系：
赡养人：
姓名：
依据新个人所得税法及相关税收法规，被赡养人就赡养老人支出的个人所得税专项扣除事项指定如下：
1、被赡养人就赡养老人专项附加扣除在赡养人之间采用指定分摊形式，分摊方法选择如下：
指定分摊比例：
被赡养人按照协议有效期内税法规定的年度定额指定分摊比例，其中：赡养人指定分摊比例为，赡养人指定分摊比例为；赡养人指定分摊比例为。
指定分摊金额：被赡养人按照协议有效期内税法规定的`年度定额指定分摊金额，其中：赡养人指定分摊金额为 元，赡养人指定分摊金额为 元，赡养人指定分摊金额为 元。
2、本协议有效期自_____年____月____日至_____年____月____日。
3、协议有效期如选定的分摊方法需要改变的由被赡养人重新签署指定分摊协议。
4、如赡养老人支出扣除金额因税法修改而调整扣除年度定额的，被赡养人采取指定分摊比例方式的不再另行签署协议，如采用指定分摊金额方式的，则被赡养人需重新签署指定分摊协议。
5、本协议仅用于赡养老人个人所得税专项扣除指定分摊的约定，不构成赡养人各方对赡养老人的约定，赡养老人由赡养人各方另行约定。
6、本协议未尽事宜由被赡养人及赡养人各方协商解决。协商不成的，提交重庆仲裁委员会仲裁。
7、此协议一式拾份，被赡养人赡养人各方各持两份，该协议自各方签字后生效。
被赡养人签字：
赡养人签字：
签署日期：
_____年____月____日
母亲赡养协议书篇十八
为了弘扬敬老、养老的传统美德，根据《中华人民共和国老年人权益保障法》，结合各村实际情况，村经两委和老龄委研究，特签定子女赡养老人协议书如下：
一、老年人养老主要依靠家庭成员，特别是子女应当履行对老人经济上的供养，生活上照料和精神上慰籍的义务，照顾老人的特别需要。
二、赡养人应当妥善安排老人的住房，对患病的老年人应提供医疗费用和护理。
三、赡养人不得强求老年人承担体力过重的劳动；不得岐视、侮辱和亏待老年人。
四、赡养人不得干涉老年人的婚姻和再婚后的生活；不得阻拦老年人参加正当的社会活动；不得限制老年人的人身自由。
五、赡养人对老年人必须尊敬、孝顺、保证老年人精神愉快，主持老年人的`生日及过年、过节的问候和特殊照顾。
六、老年人的生活方式由老年人自己选定，可以同子女生活在一起，也可以单独生活，子女有赡养老人的义务。老人待遇从优、生活资料由子女保障。供应标准由村支部、村委和老龄委研究决定，如每人每年白面_______斤，小米(大米)______斤,豆类杂粮_____斤,油__斤,必须保证质量或生活费用________元/年；必须保证老年人用电、用水和用煤的方便。
七、具体说明略。
以上各条经村两委批准，由老龄委监督实施。对不执行上述协议规定者，按〈〈老年法〉〉予以处理。
本协议书自签订之日起生效。
赡养人：
党支部。
村委会。
老龄委。
长子：
次子：
女儿：
xx年xx月xx日签订。
母亲赡养协议书篇十九
母亲：
赡养人姓名
大女儿：
二女儿：
三女儿：
长子：
次子：
为维护被赡养人合法权益，切实保障被赡养人的晚年生活，赡养人和被赡养人签订如下养协议。
1、赡养人不分男女都有赡养被赡养人的义务，各赡养人应积极履行对被赡养人经济供养、生活照料和精神慰藉的义务。
2、赡养人不得要求被赡养人承担不愿意或力不能及的劳动。
3、被赡养人的房产权、房屋租赁权和居住权受法律保护，未经被赡养人同意，赡养人子女不得强占、出卖、出租、转让。
4、被赡养人有权依法平均继承父母遗产。
5、赡养人应妥善安排好被赡养人的膳食结构，保证被赡养人吃饱、吃好。
6、如被赡养人不能自行出行，赡养人应安排时间负责被赡养人出行，所需交通费由赡养人承担。
7、被赡养人生病，赡养人应及时给予医治，并负责生活照料与护理。被赡养人日常检查、就诊、买药由赡养人负责。被赡养人大病需住院治疗的，应就近治疗。被赡养人住院期间由各赡养人轮流护理，没有时间或条件亲自护理的，由当期赡养人聘请专人护理。
8、被赡养人生活不能自理时，赡养人自行护理应每xx个月轮换一次，由赡养人护理。个别赡养人不能亲自照料被赡养人的`，可以按照被赡养人的意愿，请人代为照料，并及时支付所需费用。赡养人之间可以协商由其中一个赡养人护理，其他赡养人应支付相应的补助，补助的数额由赡养人共同协商。
9、被赡养人体弱多病行走不便的，赡养人要及时给予医治、照顾和精心看护，在精神上关心被赡养人，不得用粗暴蛮横的语言对待被赡养人。
10、赡养人每年要为被赡养人庆祝生日，宴会费用由全体赡养人共同承担。庆祝期间赡养人尽可能创造轻松、愉悦的气氛，不得谈及伤害、侮辱被赡养人或其他赡养人的话题。
1、被赡养人单独居住的，赡养人应主动上门赡养，各赡养人每xx个月轮换一次。
2、被赡养人同赡养人同住的，各赡养人按照长幼顺序每xx个月轮换一次，下一顺序的赡养人负责上门接回被赡养人。
1、被赡养人单独居住的，赡养人每月给付被赡养人赡养费xx元。
2、赡养人应以现金方式支付赡养费，赡养人应填好相应凭证，赡养人应对支付赡养费或共同分担的费用承担举证责任。
3、赡养费或共同承担的费用，由赡养人承担。被赡养人有医疗保险不能报销的医疗、护理等费用，由被赡养人从存款中支取，不足部分，赡养人共同承担。
1、变更本协议应取得被赡养人、赡养人全部同意后方可变更、修改。
2、赡养人在协商、调解的过程中，各赡养人应本着实事求是、求同存异、最有利于维护被赡养人利益的原则进行协商，妥善处理好争议事宜。
1、赡养人不得以放弃继承权或其它理由，拒绝履行赡养义务。
2、赡养人不履行赡养义务，被赡养人有要求赡养人给付赡养费的权利。
3、因赡养人不履行本协议而产生的诉讼费、律师费、交通费、赡养期间的护理人员费用由违约的赡养人承担。
4、赡养人不尽赡养义务的，在继承遗产时少分或不分。
5、部分赡养人不履行义务，其他赡养人按照长幼顺序由不尽赡养义务赡养人的下一顺序赡养人继续履行赡养协议约定的义务，任何赡养人不得以此作为自己不履行义务的理由。
本协议共xx页，一式xx份，具有同等法律效力。赡养人、被赡养人各执一份。
被赡养人
母亲：
赡养人
大女儿：
二女儿：
三女儿：
长子：
次子：
协议签订时间：xx年xx月xx日
协议签订地点：
母亲赡养协议书篇二十
被赡养人一：
被赡养人二：
赡养人一：
赡养人二：
赡养人三：
赡养人四：
为维护老年人合法权益，弘扬中华民族尊老、敬老、养老传统美德，发挥家庭养老的基础作用，促进家庭和睦、和谐，切实保障老年人的晚年生活，根据《宪法》、《中华人民共和国老年人权益保障法》、《婚姻法》等有关规定，赡养人和被赡养人签订家庭赡养协议如下：
1.被赡养人一自愿与赡养人一共同生活。
2.被赡养人一的.生活费用：每年负担___元，每年12月、6月2次付清。
3.被赡养人二自愿与共同生活。
4.被赡养人二的生活费用：每年负担___元，每年12月、6月2次付清。
被赡养人一、二如有疾病、生病等较大花费的，由共同分担，在第一条约定的费用之外另行支付。
1.本协议经赡养人签署后即生效。
2.赡养人不执行本协议约定义务的，愿意接受依法强制执行。
3.本协议由村（居）委会监督执行。
4.本协议未尽事项参照《中华人民共和国老年人权益保障法》。
5.本协议一式份，赡养人各执一份，见证人执一份。
被赡养人（签字）：
赡养人（签字）：
见证人（签字）：
签署时间：年月日。
