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方案是指在解决问题或实现目标时所制定的一系列步骤和策略。较为完美的方案应该具备可操作性和可持续性，而不是空洞的理论。接下来是一些成功企业实施的方案案例，希望能给您带来一些灵感。
慢性病管理实施方案篇一
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作计划。
1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科具体负责实施，责任落实到人。
2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的规范化管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
建立控烟督导登记本，有记录可查。
5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方式培训，对职工发放控盐、控油壶，每年举行全院职工进行一次健康知识竟赛，有记录可查。
对心脑血管事件及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因监测并登记上报金山社区疾妇站，对35岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。
建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。
１、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、健康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
２、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记并上报金山社区疾妇站。
３、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对达到高血压、糖尿病诊断标准的进行详细登记并上报金山疾妇站进行管理。
４、对社区进行慢性病知识讲座，参加市疾控中心的慢性宣教，对基层医护人员进行业务知识培训，每年对医院职工进行慢性病知识培训。
5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。
１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
根据基层人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣传日，宣传慢性非传染性疾病防治知识和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病的关注，提高人群慢病防治知识知晓率，不断增强广大群众的自我保健意识，促使人们改良不良的生活习惯，建立健康的生活和工作方式，消除或减轻相关危险因素，降低慢病的发病率伤残率和死亡率。
4、建立高血压、糖尿病防治知识宣传栏，每1季度更换１次内容，在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治知识宣传单。
5、在辖区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
6、在辖区开展免费测血压、血糖活动。
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对我院的医务人员进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
１、过程评估。
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，3５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
２、效果评估。
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
我院医教科负责对各临床科室进行督导和考核，考核意见及时反馈到被检科室或到个人，以便及时改进工作。
各村相关科室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
慢性病管理实施方案篇二
1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。
2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。
3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。
4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。
5、对本辖区已确诊的三种慢性病（高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。
6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。
7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严肃处理。
慢性病监测制度
1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。确定本辖区相关业务管理者和监督者，以及慢性病的报告责任人。
2、报告范围：高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病
3、接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，定期内向公共卫生组报告，公共卫生组收到报告卡，审核登记后，及时向县疾控中心报出卡片。
4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。
5、凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实后严肃处理。
健康教育工作管理制度
1、制定健康教育工作计划，定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。
2、建立健康教育宣传板报，定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。
3、提供健康心理和医疗咨询等服务。
4、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的健康问题。
5、发放各种健康教育手册、书籍，宣传普及防病知识。
6、完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果等资料。
居民健康档案管理制度
1、加强档案的管理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。健康档案采用统一表格，在内容上要具备完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范性。
2、建立专人、专室、专柜保存居民健康档案，居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。居民健康档案要按编号顺序摆放，指定专人保管，转诊、借用必须登记，用后及时收回放于原处，逐步实现档案微机化管理。
3、为保证居民的隐私权，未经准许不得随意查阅和外借。在病人转诊时，只写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。
4、健康档案要求定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现，要科学地运用健康档案，每季度进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区卫生状况进行全面评估，并总结、报告、保存。
5、居民健康档案存放处要做到“十防”（即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密）工作。
6、达到保管期限的居民健康档案，销毁时应严格执行相关程序和办法，禁止自行销毁。
居民健康档案建档制度
1、居民建档要符合县卫生局的要求，设立健康档案资料室，以户为单位，一人一档的原则为家庭和居民建立健康档案。
2、健康档案要集中档案室保管，按行政村名和编号顺序存放，档案专柜存放，保持整洁、美观和规范有序，逐渐实行计算机管理。
3、居民健康档案应由专人负责填写，责任人要对健康档案进行按照65岁以上老年人、儿童、孕产妇、慢性病及重型精神病人等进行分类专册登记，档案盒要设目录和分类信息登记。
4、定期开展随访工作，按疾病分期随访病人，及时记录在健康档案中，对体检和随访发现的健康问题，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。
5、资料管理人员和责任人，应及时登记已经获取的各种信息，并进行分析统计，及时反馈。
1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。
2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。
3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。
4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。
5、对本辖区已确诊的慢性病（高血压、糖尿病、恶性肿瘤、重性精神病、癫痫）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。
6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。
7、中心坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严肃处理。
慢性病监测制度
1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。确定本辖区相关业务管理者和监督者，以及慢性病的报告责任人。
2、报告范围：高血压、糖尿病、、恶性肿瘤、重性精神病、癫痫。
3、接诊医生发现确诊的上述需要报告的病例，定期内向公共卫生组报告，公共卫生组收到报告卡，审核登记后，及时建立档案进行规范管理。
4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。
5、凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实后严肃处理。
1、制定健康教育工作计划，定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。
2、建立健康教育宣传板报，定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。
3、提供健康心理和医疗咨询等服务。
4、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的健康问题。
5、发放各种健康教育手册、书籍，宣传普及防病知识。
6、完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果等资料。
1、加强档案的管理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。健康档案采用统一表格，在内容上要具备完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范性。
2、建立专人、专室、专柜保存居民健康档案，居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。居民健康档案要按编号顺序摆放，指定专人保管，转诊、借用必须登记，用后及时收回放于原处，逐步实现档案微机化管理。
3、为保证居民的隐私权，未经准许不得随意查阅和外借。在病人转诊时，只写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。
4、健康档案要求定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现，要科学地运用健康档案，每季度进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区卫生状况进行全面评估，并总结、报告、保存。
5、居民健康档案存放处要做到“十防”（即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密）工作。
6、达到保管期限的居民健康档案，销毁时应严格执行相关程序和办法，禁止自行销毁。
1、居民建档要符合要求，设立健康档案资料室，以户为单位，一人一档的原则为家庭和居民建立健康档案。
2、健康档案要集中档案室保管，按行政村名和编号顺序存放，档案专柜存放，保持整洁、美观和规范有序，逐渐实行计算机管理。
3、居民健康档案应由专人负责填写，责任人要对健康档案进行按照65岁以上老年人、儿童、孕产妇、慢性病及重型精神病人等进行分类专册登记，档案盒要设目录和分类信息登记。
4、定期开展随访工作，按疾病分期随访病人，及时记录在健康档案中，对体检和随访发现的健康问题，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。
5、资料管理人员和责任人，应及时登记已经获取的各种信息，并进行分析统计，及时反馈。
1 主题内容及文件适用范围
1.1 本文规定了科室例会管理办法，旨在督促科室对各项工作的开展情况，科室对其日常工作进行定期检查，发现存在的问题并及时改进，加强科室内部工作的沟通，规范科室整体管理。
1.2 本制度适用于地方病与慢性病科各分管小组，包括地方病组、慢性病组。
2 管理与组织
2.1 科室负责人负责科室例会的召集主持和管理工作。
2.2科室内勤人员负责例会的`具体组织、会议记录等工作。 3 管理内容
3.1 会议目的：督促科室对各项工作的开展情况，科室对其日常工作进行定期检查，发现存在的问题并及时改进，加强科室内部工作的沟通，规范科室整体管理。
3.2 会议周期和时间：每周例会，每周第一个工作日召开，会议时间应控制在1小时之内（可结合实际情况确定会议时间）。
3.3 会议地点：四楼会议室。
3.4会议召集及主持人：科室负责人
3.5参会人员：科室所有人员。
3.6会议议程
3.6.1 上周例会决定事项执行情况的跟进总结；
3.6.2 各小组通报上周工作总结、下周工作计划；
3.6.3 针对存在的问题进行沟通研讨，制定解决方案；
3.6.4 传达、解释省市的最新政策、文件和要求；
3.6.5 其他需要沟通、交流的事项。
3.7 会议程序：
3.7.1 科室内勤人员负责会议通知、会议室安排等准备工作。上述工作应在会议召开前10分钟就绪。
3.7.2 与会人员必须严格遵守会议时间，应尽量提前两分钟到达开会地点，如有特殊原因临时不能与会者，应提前通知科室负责人。
3.7.3 科室各小组均应做会议记录，会后根据相关会议记录执行工作。
3.7.4 会议内容的跟踪落实：各小组要认真执行会议决定的事项，严格按照会议决定的内容开展相关工作并及时向科室负责人汇报工作进展情况。
3.8 会议纪律
3.8.1 与会人员必须认真对待会议主题，积极发表自己的见解，对发表意见的真实性、可行性负责。并且要注意条理清晰，简明扼要。
3.8.2 会议期间，所有与会人员应将随身携带的手机调至振动状态，中途不得随意离场。
地方病与慢性病科
二o一二年一月十日
慢性病管理实施方案篇三
1、医院的慢性病报告管理组织由防保科、医务科及相关科室人员组成。慢性病报告管理小组负责医院内的慢性病管理工作,防保科负责日常工作。
2、防保科根据慢性病管理规定制定相应的规章制度,并实行工作检查过问制度。按工作的实际情况及时改进慢性病报告管理工作。
3、慢性病报告内容包括:冠心病急性发作,包括急性心肌梗死、冠心猝死、各种类型的冠心病死亡;脑卒中发作,包括致死性脑卒中和非致死性脑卒中(蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑梗死及未分类脑卒中),不包括一过性脑缺血发作(小卒中)及慢性脑动脉硬化;糖尿病,确诊为新发糖尿病病例;肿瘤,确诊为新发恶性肿瘤及中枢神经系统的良性肿瘤病例。
4、慢性病报告程序:医生发现市区冠心病急性发作、脑卒中发作病例和新发糖尿病病例、恶性肿瘤及中枢神经系统的良性肿瘤以及中心城市外医疗机构确诊的上述疾病在复诊时,均应填报相应原报告卡。报告卡必须在出院前上报防保科。
5、有关科室应建立健全门诊日志、病房住院登记和检验登记的质控管理。
6、临床科室对来我院住院治疗或东山街道辖区内居民,而因病正常死亡的,必须开具《死亡医学证明书》,内容填写要完整、准确,并在七日内上防保科。
7、凡未按要求上报的责任人,造成漏报与科室质量分及个人奖金挂钩。
8、本制度适用于各临床科室及门诊部。
慢性病管理实施方案篇四
为深入开展我区慢性病综合防控工作，加快建立适宜的患者自我管理模式，按照相关工作要求，20__年我区将继续在全区范围内开展以高血压、糖尿病为主的慢性病患者自我管理活动，现制定本实施方案。
一、工作目标。
建立和完善促进全民健康的社会支持系统，推进政府倡导、社区实施、医疗机构指导的健康之家，探索建立“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血压、糖尿病的工作模式，建立运作规范的“高血压、糖尿病等慢病患者自我管理小组”。
二、工作内容。
1．各镇社区卫生服务中心（镇卫生院）根据辖区人口与患者数，按不同病种类别，组织慢性病患者成立相应数量的“慢性病患者自我管理小组”，并按要求确保完成6次以上小组活动任务（见附件1）。
3．患者自我管理小组要落实固定活动场所，面积在20——50平方米；活动场所应配置黑板、挂图、血压计、体重称、腰围尺、电视机、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等基本设施。
4．每个小组至少每月组织开展1次慢性病防治的基础知识和基本技能培训，拟定活动的内容与形式，有针对性地进行培训和学习。
5．每次小组活动要有活动计划、活动记录和活动小结，每次活动中要进行问卷调查，开展个人健康状况评价（见附件2、3）。
三、工作职责。
1．区疾控中心：制定工作方案，组织和协调区级师资培训，负责对高血压、糖尿病等慢性病患者自我管理工作的业务指导。
2．区级医院：建立自我管理小组长培训基地，制定年度工作计划；在专科病区开展患者自我管理活动，示范、引领全区患者自我管理工作开展。
3．社区卫生服务机构：各镇社区卫生服务中心要指派专人负责管理小组工作，指导各小组制定活动计划，对小组人员制定详细的个人健康档案，并根据小组要求和建议，提供有针对性地培训和指导服务。
4．居（村）委会：指派专人协助小组开展工作，负责招募志愿者和参加者，提供活动场所，负责联络与信息沟通。
5．管理小组组长：负责小组日常活动开展、组员管理；了解、汇总组员各类健康需求；定期与指导医生沟通；做好日常活动的记录和资料整理归档。
四、实施步骤。
1．组建小组：居（村）委会发出公告和邀请信（见附件4），发动慢性病患者报名参加管理小组，各管理小组在小组人员中推荐正、副组长。
2．组织培训：各镇社区卫生服务对管理小组组长（每组2名）开展技术培训，培训内容为高血压、糖尿病患者自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等。
3．开展活动：各小组开展自我管理活动，认真填写活动记录（附件5），及时收集、整理活动过程中的指导资料、影像资料及问卷调查、组员个人健康计划等相关的资料，并按要求上报区疾控中心。
五、工作要求。
1．加强组织协调。慢性病患者自我管理活动是一项群众性的健康行动，对建立患者主动参与的慢性病防控新模式，形成健康的生活方式和行为具有非常重要的意义。各单位要认真组织协调，充分调动患者参与的积极性，确保患者自我管理工作顺利开展。
2．定期开展交流。各镇社区卫生服务中心要实行月例会制度，定期组织小组负责人汇报、交流各管理小组工作开展情况，采取互动交流或座谈方式，激发组员参与的主动性和积极性。
3．认真落实考核。区疾控中心按照区卫生局要求，结合基本公卫工作考核，以查看台账资料、实地观摩、现场走访等方式，综合日常采集信息，对各镇患者自我管理工作开展情况进行督查考核。考核以工作数量、质量和现场效果为重点，年终根据考核结果，对工作开展较好者进行适当奖励。
慢性病管理实施方案篇五
20xx年9月12日海门市卫生局召开海门市慢病防控示范区创建推进暨慢病防治知识培训会，按照此次会议要求，我院及时将会议精神进行了传达，并对我镇全体乡村医生和我院全体防保人员进行了慢病防治知识培训，通过培训，取得了一定的成效，现总结如下：
高度重视，周密安排。
在市卫生局召开专题培训会后，我院高度重视，迅速行动，于20xx年9月24日在我院三楼会议室召开了全体乡村医生和公卫人员专题会，并按照市局相关文件要求和下发的培训资料，进行了慢病防治知识的相关业务培训。
准确领会会议精神，扎实做好全镇慢病防控工作。
充分发挥现有的村卫生室资源，面向社区人群，提供医疗、预防、保健、康复、护理、健教等全方位的服务。采用家庭访视、家庭病床、上门咨询等形式，向老年人、慢病病人、残疾人等重点目标人群提供慢病防治服务。广泛开展健康教育活动，健康教育是慢性病防治的重要策略,各村卫生室要有针对性地开展健康教育,提高人群的健康意识。卫生院要指导社区开展健康教育活动，针对重点人群,利用健康处方、健康咨询、讲座、影视等各种形式,普及健康知识。开展社区动员,调动社区组织、单位、家庭、个人参与慢性病防治的积极性。要因地制宜地利用社区各种资源,保障社区慢性病防治工作的开展。
做好社区诊断,明确社区主要健康问题,对各类人群分类指导,采取综合干预措施。发挥志愿服务在社区慢病防治中的作用,倡导社区成员互帮互助。
制定并全面实施慢性病防治优先项目,开展疾病人群、高危人群和普通人群分类健康管理。要根据疾病规律,制定相应的干预策略和措施,发挥村卫生室、家庭和个人在三级预防中的作用。对于疾病人群要开展规范化、程序化、标准化的病人诊治和疾病管理;针对高危人群,选择、评估适宜的筛选方法,提高早期发现水平,针对吸烟、酣酒、肥胖、高血压、不合理饮食和静坐习惯等危险因素采取干预措施,减少疾病发生或延缓疾病进程;对普通人群开展多种形式的健康教育,提高自我保健的能力,掌握形成健康行为的技能,帮助形成并维持健康的生活方式。
培训结束后，对参加培训的人员进行了培训测试，对普遍做错的试题进行了集中讲解，直到全部理解为止。
海门市四甲镇卫生院20xx年9月25日。
慢性病管理实施方案篇六
新兴社区卫生服务中心慢病自我管理小组工作总结为了加强社区慢性病患者的指导，引导社区居民提高慢性病管理意识，提升慢性病患者和高危人群自我管理能力，按照《魏都区创建慢性非传染性疾病综合防控示范区工作实施方案》，结合我社区实际，在辖区内开展“慢病自我管理小组”活动，现将活动总结如下：
我社区中心按照上级要求，在20xx年成立了3个慢病自我管理小组，成员70余人，各小组每年开展活动6次，共计18次，组员不仅学习了慢性病防治知识和技能，健康状况也有了不同程度的改善。
1、统一思想，高度重视。
魏都区卫生局领导高度重视此项工作，制定了《魏都区慢性病患者自我管理小组实施方案》，将具体活动目标及活动步骤等做了明确要求，我中心成立领导小组，具体分工落实到责任人，从根本上保障了辖区内慢性病自我管理小组活动的顺利进行。
2、加强学习，提高技能。
导医生进行学习、培训，为此项工作顺利开展奠定了良好的基础。
我社区中心加强对自我管理小组的情况进行摸底，掌握成员的基本情况和管理需要，针对掌握的情况制定慢性病自我管理小组工作计划及活动安排，在活动中对小组组员存在的问题积极进行纠正，对正确的健康教育知识进行讲解，并对小组组员进行基本身体指标测量及健康状况和自信心测评。
1、慢性病患者参与自我管理小组的主动性不够，自我管理意识未形成浓厚的氛围。
2、自我管理小组活动形式多以讲座、集体讨论为主，形式较为单一，未能调动参与的积极性。
3、我社区中心知道医生的业务水平、组织能力、知道水平有差异，在实际开展活动中不能深入指导到位，造成自我管理小组成员参与的积极性不够。
进一步加强健康教育工作，加大宣传力度，提高覆盖率，增加参与人员的数量，扩大自我管理小组活动开展的范围，不断深化健康自我管理工作，使其产生良好的社会效应，同时要不断的丰富小组活动的内容、形式，拓展工作内涵，搭建更活跃的工作平台，让慢病自我管理小组更具生命力。
慢性病管理实施方案篇七
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上;。
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、高血压、糖尿病的检出。
利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记。
将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊。
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊。
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预。
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预。
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
基层一般人群的健康促进。
根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
慢性病管理实施方案篇八
随着社会经济的发展，人们生活水平的提高，人们生活方式的改变，人口老龄化的加剧，慢性非传染性疾病已成为危害人们健康的杀手，它具有发病率高、病程长、病变隐匿、并发症多、致残性高，严重危害着人们的生活质量和生命安全，成为社会沉重的`负担，为了预防慢性病的长期危害，防止严重的并发症，我院紧跟形势，调整组织机构，开展慢性病重点是高血压、糖尿病管理工作；现将具体工作总结如下：
我院已为高血压、糖尿病等慢性病患者建立居民健康档案，并在其档案袋上分别用相应的标签贴出，高血压为红色，糖尿病为黄色；免费为35岁以上居民测量血压、血糖，并将高血压、糖尿病患者纳入慢病管理规范中。每年面对面随访4次，每次随访都询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。我院专门派两位临床医师管理慢病，并且自制了一套慢病管理本，实行星级管理（红五角星为一级管理、黄五角星为二级管理、绿五角星为三级管理）；根据慢病患者高危因素进行干预、指导、评估。
今年共为1177名高血压患者建立健康档案，规范管理率97.86%；血压控制率88.28%。糖尿病患者为238人，规范管理率97.90%；血压控制率92.02%。
我院响应上级号召，对下级医生进行公共卫生培训，培训内容有高血压、糖尿病知识，高血压、糖尿病患者的健康管理，增强下级医务人员对高血压、糖尿病的认识，推动了慢病工作的进展。
慢性病病程长，并发症多，而且需要长期服药，所以随访是慢病管理中的重点，随访方式可选择门诊、家庭、电话，了解患者症状及生活方式改变，测量其体重、血压、血糖、心率、足背动脉搏动情况，了解患者服药情况，根据患者的具体情况做具体处理。
符合下列标准为高血压、糖尿病的高危人群：
（1）肥胖或超重；
（2）吸烟；
（3）长期大量饮酒；
（4）高脂血症；
（5）高血压、糖尿病家族遗传史。
对于符合上述危险因素的人群进行统计。
俗话说“病从口入”，不良的生活方式如吸烟、过度饮酒等都会对高血压产生影响，对高血压的认识不够，为此，我院全年组织14次健康讲座，配有电脑、投影仪、电子屏等设备，为健康教育工作开展提供了方便。
1、居民健康档案的准确率、完整率要加大审核力度；
2、居民健康档案的查重工作要不断的进行；
3、居民知晓率有待进一步提高；
4、随着重点人群随访表和体检表的逐年增加，需要一个实用的大档案袋。
1、继续发现慢病患者，建立健康档案；
2、同时审核档案，达到准确、规范、真实标准；
3、建档100%后，应该拿出对慢性病人更有规律、更系统的慢病管理办法，使档案活起来。
4、与临床大夫配合好，使档案得到更好地利用。既能增加大夫对患者既往情况的了解，又能使档案内容完善，使慢病患者得到及时的干预指导。
5、为了更方便入户随访工作，我们明年准备在重点人群家庭门口上做明显颜色标记。
虽然取得了小小的成绩，但更深切体会到了所负担的责任重大，慢病工作任重而道远，存在问题有生活方式不健康，治疗不规范，服药依从性差等问题，因此我们要加强健康教育，提高他们对疾病知识的认知，也是控制慢性病的关键。我院将继续探索实用、可行、有效地慢性病规范管理模式，完善各项有关记录，加强管理，以高血压、糖尿病为突破口，积累经验，以此带动其他慢病的管理的开展，真正为慢性病管理工作做出贡献。
慢性病管理实施方案篇九
对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必须落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达30%以上，控制率达60%以上。
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。
1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到40%;。
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
建立慢病工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、高血压、糖尿病的检出。
利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记。
将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊。
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的.情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊。
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。
1、过程评估。
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
2、效果评估。
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
慢性病管理实施方案篇十
20xx年是我中心公共卫生服务规范化管理再上新台阶的开头年，任重道远，慢性病防治重心在社区，社区预防是最有效的手段，以防治结合，预防为主，根据慢性病防治要求，结合社区实际情况，制定今年工作计划。
1.落实管理工作制度，将慢病管理工作责任落实到人;
2.加大社区医务人员慢病防治知识培训;
4.加强随访管理，提高管理率，使规范管理率大于等于80%;
6.做好各种活动记录和归档情况，建立规范化的高血压、糖尿病电子档案管理系统。高危人群干预慢性病筛查。
建立慢病网格化管理系统和工作制度，对社区一般人群、高血压和糖尿病开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病防治机制。
2.登记：将检出的患者建管理卡录入信息管理平台，进行系统化管理;
3、随访管理和转诊：对检出的患者详细搜集病史进行必要的体格检查和实验室检查，按要求进行临床评估，实行分级管理和随访登记。对高血压和糖尿病采用药物治疗和非药物治疗方案，当患者出现《高血压、糖尿病防治基层使用规范》中规定情形时及时转诊上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区中心继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压、糖尿病患者进行自我管理技术支持。
2.在社区定期举办高血压、糖尿病生活方式讲座、义诊等活动;
3.在社区开展免费测血压、血糖。
1.各团队高血压、糖尿病管理率和建档合格率;
2.各团队高血压、糖尿病规范管理率;
3.各团队高血压、糖尿病控制率;
4.社区医务人员对慢性病管理规范和相关知识掌握程度;
5.社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率;
6.工作制度(什么制度?)和实施情况;
7.各种活动的记录和归档情况。
慢性病管理实施方案篇十一
20xx年是我中心公共卫生服务规范化管理再上新台阶的开头年，任重道远，慢性病防治重心在社区，社区预防是最有效的手段，以“防治结合，预防为主”，根据慢性病防治要求，结合社区实际情况，制定今年工作计划。
2、加大社区医务人员慢病防治知识培训；
4、加强随访管理，提高管理率，使规范管理率大于等于80％；
6、做好各种活动记录和归档情况，建立规范化的高血压、糖尿病电子档案管理系统。高危人群干预慢性病筛查。
建立慢病网格化管理系统和工作制度，对社区一般人群、高血压和糖尿病开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病防治机制。
（一）、高血压、糖尿病的管理：
2、登记：将检出的患者建管理卡录入信息管理平台，进行系统化管理；
3、随访管理和转诊：对检出的患者详细搜集病史进行必要的体格检查和实验室检查，按要求进行临床评估，实行分级管理和随访登记。对高血压和糖尿病采用药物治疗和非药物治疗方案，当患者出现《高血压、糖尿病防治基层使用规范》中规定情形时及时转诊上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区中心继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压、糖尿病患者进行自我管理技术支持。
（二）、健康指导和干预：
2、在社区定期举办高血压、糖尿病生活方式讲座、义诊等活动；
3、在社区开展免费测血压、血糖。
1、各团队高血压、糖尿病管理率和建档合格率；
2、各团队高血压、糖尿病规范管理率；
3、各团队高血压、糖尿病控制率；
4、社区医务人员对慢性病管理规范和相关知识掌握程度；
5、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；
6、工作制度（什么制度？）和实施情况；
7、各种活动的记录和归档情况。
慢性病管理实施方案篇十二
1、社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社区站—居委会防治网络。
2、根据社区普查结果，建立社区站慢病统计学资料，制定年度工作计划和工作总结。
3、按要求免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录。有条件的可实行微机管理。
4、社区卫生服务站有进行防治慢性病的宣传场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。
5、社区卫生服务站针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动；要有详细的记录；定期发放慢性病宣传材料。
6、社区卫生服务站应开设慢性病咨询电话热线。
7、社区内应有体育锻炼场所，针对不同居民制定相应的体育锻炼计划，组织慢性病人开展相关的健身活动。
8、建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。
慢性病管理实施方案篇十三
20xx年xxx中心卫生院基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）服务项目自开展工作以来。根据年初xxx卫生工作会议精神的总体要求，以深化医疗卫生体制改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展高血压、糖尿病等慢性疾病的综合防治工作，加强重性精神疾病管理服务项目管理与规范管理，同时根据xx省基本公共卫生慢性病及重性精神疾病患者管理服务项目指导方案，促进基本公共卫生服务逐步均等化要求，对全镇现有在册高血压、糖尿病用重性精神疾病患者进行管理。从而使基本公共卫生慢性病和重性精神疾病管理服务项目工作走向有序开展，现将开展情况总结如下：
一、制定公共卫生管理服务方案以舞钢市《20xx年基本公共卫生服务老年人保健项目》、《20xx年基本公共卫生服务慢性病管理项目》指导方案为蓝本，结合我院实际情况，确定具体的项目目标，对辖区内所3岁以上高血压、2型糖尿病患者为管理目标人群，以65岁以上老年人体检为契机，对高血压、2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、2型糖尿病筛查和肇事肇祸精神病患者的排查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病、重性精神疾病个案实行一人一病一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表，填表书写要规范、完整、各种医学检查单附贴随访表后，明确了镇、村两级公共卫生管理项目的各级职责。由舞钢市卫生局负责培训指导我院业务工作，我院负责培训村医实施工作，将辖区内的各类资料整理归档管理和上报工作。力争全镇基本公共卫生管理服务项目健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。
二、培训村级基本公共卫生管理服务项目管理人员为了使全镇公共卫生管理项目顺利实施，由我院培训辖区内村卫生室负责人，举办了慢性病（高血压、2型糖尿病）等基本公共卫生项目培训，以xxx市《20xx年基本公共卫生服务老年人保健项目》、《20xx年基本公共卫生服务慢性病管理项目》指导方案为蓝本，并按实施方案要求定期随访，帮助患者家属及社会人群了解高血压、2型糖尿病、重性精神疾病对个人，对家庭、对社会的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病、重性精神疾病，从而减少三个疾病的发生和给个人、家庭、社会造成的影响，指导目标人群倡导“合理膳食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡”的`健康生活方式，重点干预35岁以上的正常高值血压、超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、2型糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病、重性精神疾病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，作好转诊记录和转诊后2周内主动随访工作，督导村卫生室辖区内的慢性病和重性精神病患者定期随访，实行一人一年一次一般体格检查，四次随访并给予康复措施指导，从而使慢性病和重性精神疾病从管理达到规范管理。
三、全镇具体的工作开展结果。按照xxx市卫生局要求，开展慢性病和重性精神疾病管理服务项目，全镇全面开展了慢性病（高血压、2型糖尿病）和重性精神疾病的筛查评估建档工作，落实公共卫生管理工作人员5人，查出高血压疾病患者226人，建档管理226人，建档管理率00%，规范管理200人，规范管理率96.8%，ⅱ型糖尿病患者357人，建档管理357人，建档管理率00%，规范管理350人，规范管理率96.8%。对查出的三种疾病患者都建立了个人管理档案，并按期进行了随访。
四、待完善的问题和建议公共卫生管理服务项目通过一年的实施，全镇防治慢性病和重性精神疾病工作取得了一些成效，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了过去旧的生活习惯，加之部分村不够重视。建档工作难开展。三是慢性病患者积极性不高。很多随访都得上门。精神病管理人员没得到培训业务不熟练，加强业务培训，明确工作目标和此项工作重要性的认识，改变服务意识，增强防病能力，增强村公共卫生人员责任心，加大健康教育力度，达到以防为主，防治结合，帮助、指导慢性病和精神障碍患者医疗、康复，减少慢性病和精神疾病的发病，有利于家庭、社会和谐发展。
慢性病管理实施方案篇十四
对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必须落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达30%以上，控制率达60%以上。
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方
式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。
1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到40%；
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
建立慢病工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
１、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
２、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
３、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
４、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。
１、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
２、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
罗家洼卫生院
20xx年xx月xx日
