一键复制
总结是反思的结晶，它让我们在前进的路上更加明确自己的目标和需求。在总结之前，我们可以先列出要点和关键词，以帮助自己更好地组织思路。请阅读以下总结范文，希望能给您写总结提供一些思路和灵感。
拔牙协议同意书篇一
甲方与乙方关系为父女关系，根据《继承法》，双方本着既照顾亲情又体现公平，达成协议如下：
1、甲方于_________年________月________日购买_________集团有限公司“______”小区6栋4单元402号经济适用房一套，面积为94.791m2，总房价元，于________________年________月________日交房。（房产证至今未拿）。
2、因甲方在________年________月________日突发脑溢血过世，现根据甲方的生前将上面购买的房屋无偿转让给乙方的意愿，乙方与母亲和弟弟、妹妹、妹夫协商同意，将甲方上面房产无偿转让过户给乙方。
3、甲方的配偶和其他的子女将自愿放弃房屋的所有权，无权管理和使用该房屋。
4、因甲方现已经过世，由甲方的配偶（乙方的母亲）全权代理办理房屋继承过户协议相关手续。
5、至协议签字日起房屋所有权归乙方，产生的一切费用，包括管理费和税费全部归乙方承担。
6、本协议自________年________月________日起生效，协议一式两份，乙方和甲方的配偶各一份。
甲方：________（签字）。
乙方：________（签字）。
日期：________
日期：________
拔牙协议同意书篇二
卖方：_______________（简称甲方）
身份证号码：_____________________
买方：_______________（简称乙方）
身份证号码：_____________________
根据《中华人民共和国经济法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》及其他有关法律、法规之规定，甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方向甲方购买房产签订本，以资共同信守执行。
第一条乙方同意购买甲方拥有的.座落在______市_____区________________________拥有的房产（别墅、写字楼、公寓、住宅、厂房、店面），建筑面积为_____平方米。（详见土地房屋权证第_______________号）。
第二条上述房产的交易价格为：单价：人民币________元/平方米，总价：人民币___________元整（大写：____佰____拾____万____仟____佰____拾____元整）。本签定之日，乙方向甲方支付人民币__________元整，作为购房定金。
第三条付款时间与办法：
甲乙双方同意以一次性付款方式付款，并约定在房地产交易中心缴交税费当日支付首付款（含定金）人民币____拾____万____仟____佰____拾____元整给甲方，剩余房款人民币____________元整于产权交割完毕当日付给甲方。
第四条甲方应于收到乙方全额房款之日起____天内将交易的房产全部交付给乙方使用，并应在交房当日将_________等费用结清。
第五条税费分担甲乙双方应遵守国家房地产政策、法规，并按规定缴纳办理房地产过户手续所需缴纳的税费。经双方协商，交易税费由_______方承担，中介费及代办产权过户手续费由______方承担。
第七条本主体
1.甲方是____________共______人，委托代理人________即甲方代表人。
2.乙方是____________，代表人是____________。
第八条本如需办理公证，经国家公证机关____公证处公证。
第九条本一式肆份。甲方产权人一份，乙方一份，毕节市房地产交易中心一份、________公证处各一份。
第十条本发生争议的解决方式：在履约过程中发生的争议，双方可通过协商、诉讼方式解决。
第十一条本未尽事宜，甲乙双方可另行约定，其补充约定经双方签章与本同具法律效力。
第十二条双方约定的其他事项：
出卖方（甲方）：______________
购买方（乙方）：__________________
身份证号码：_______________
身份证号码：___________________
地址：________________
地址：____________________
邮编：________________
邮编：____________________
电话：________________
电话：____________________
代理人（甲方）：______________
代理人（乙方）：_________________
身份证号码：________________
身份证号码：___________________
________年________月________日
________年________月________日
拔牙协议同意书篇三
我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿_________。医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。
我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：
2．心脏病
3．高血压：高于180／100mmhg
4．血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：
1．牙折断
2．牙槽骨折断
3．上颌结节折断
4．邻牙或对合牙折断或损伤
5．下颌骨折断
6．颞下颌关节脱位
7．牙根进入上颌窦
8．出血
9．牙龈损伤
10．下唇损伤
11．下颌管损伤
12．颏神经损伤
13．舌神经损伤
14．舌及口底损伤
15．上颌窦底穿孔
16．拔牙术后疼痛
17．拔牙术后感染
18．干槽症
19．颞下颌关节炎
20．张口受限
21．皮下气肿同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的`时间不可确定，可能是不可逆的。医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求：
1．所咬棉卷在30分钟后取出。
2．当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。
3．当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。
4．勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。
5．复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。
6．当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。
7．术后可根据医嘱口服止疼止血药。
9．特殊情况与医生联系，医生电话：_________。
我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。有了这些深刻而全面的了解，我要求_________医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、x线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。拔牙手术程序和风险已由_________医生向我解释。
病人（签字）：_________
证人（签字）：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
签订地点：_________
签订地点：_________
拔牙协议同意书篇四
住址：_______________________
乙方：____________________
住址：_______________________
业经甲乙双方自愿协商同意，甲方将个人自建的.一处鸡房，位于闫店乡_________________________花沟南山一处占地面积：90米×17米贰拾伍间，房屋已经倒塌的鸡房，转让给乙方使用并所有。
自20xx年7月29日始——20xx年12月30日止。
转让金为人民币柒万元整。由乙方与甲方签订本协议时，由乙方一次性付给甲方，乙方立即取得使用甲方鸡房的权利。
（一）甲方的权利与义务
（1）甲方向乙方提供转让鸡房一处（90米×17米），并且已倒塌。
（2）甲方将鸡舍内的一切养鸡设备用具，水、电等交归我乙方使用。
（3）转让期内，甲方有权监督乙方生产使用。
（二）乙方的权利义务
（1）乙方享有使用甲方转让的鸡房一处的使用权。其倒塌部分由乙方进行修缮，投入资金由乙方承担，与甲方无责。
（2）转让期届满，乙方将此转让的鸡房交归给甲方。
（3）转让期届满后，同等价格优先由我乙方承包使用。
（4）转让期内，如涉及国家征用、占用或补偿，地上物归乙方，其他按国家政策执行。
（5）转让期内，甲方不允许干扰乙方正常生产，只有监督乙方的正常生产。
（6）转让期内，乙方如须建筑，应经土地部门审批后方可。
甲方在转让期内不允许单方违约，如单方违约，则按标的金额的二至四倍赔偿给乙方，乙方在中途也不允许放弃使用。
甲乙双方如发生纠纷，双方选择仲裁或诉讼解决。
附：20xx年7月29日甲乙双方签订的转让协议为证。
甲方：_________________________
乙方：__________________________
中间人：_________________________
20______年_______月________日
拔牙协议同意书篇五
原由甲方投资兴建的三汊港大理石加工厂，经甲方与合伙人（即乙方）一段时期的艰苦创业，由于社会和事业因素，甲方决定退出她一手创办的大理石加工厂，由合伙人（即乙方）单独经营，具体转让办法经甲，乙双方在共存共荣的基础上达成以下协议：
1、加工厂所有的机械设备按人民币一万四千八百元整，由乙方用现金一次性买断，但乙方必须在原场地经营，不得转移场地及机械设备。
2、如三汊港汽车站需要大理石加工厂搬迁，则乙方必须请甲方有偿提供经营场地，如甲方无法提供经营场地，则乙方必须迁出以下协议中所规定的七乡镇。
3、乙方在经营期间，甲方不可在土塘，杭桥，三汊港，阳峰，大沙，西源，周溪等七乡镇再经营大理石加工业务。
4、如乙方在经营一段时间后，想出让加工厂设备，必须首先征询甲方意向，如甲方同意接手，则乙方必须按此协议原价无条件转给甲方，如甲方不想接手，则由乙方自由处理，但乙方出手后，无论接手方是甲方还是其他人，乙方今后均不得在土塘，杭桥，三汊港，阳峰，大沙，西源，周溪等七乡镇重操大理石加工业务，否则甲方有权干涉，由此造成的不良后果，均由乙方承担经济责任及法律责任。
5、协议自签订之日起，乙方必须每年上交人民币四千元创业费给甲方，此款在协议签订之日付币贰千元，今后乙方必须在每年的公历二月一号和八月一号各付人民币贰钱元给甲方。
6、今后乙方在经营期间的场地费，水电费，工商管理费及税务等一切费用均由乙方自理。
此协议一式二份，甲，乙双方各执一份，敬请双方共同遵守执行。
甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________
法定代表人（签字）：_________法定代表人（签字）：_________
拔牙协议同意书篇六
女方： 20__年__月__日出生 民族
双方于 20__年__月__日在 市 城区（县）人民政府的'民政部门登记结婚，现在 的原因，自愿离婚，经双方协商一致，对有关事项，依《婚姻法》的规定达成如下协议：
一、男方 与女方 自愿离婚。
二、双方于 20__年__月__日生育有一儿子，取名 ，离婚随男方，女方可以不用给予抚养费用，探望权的行使应尊重儿子的意见。
三、双方各自名下的其它私人财产归各自所有，夫妻无共同债权及债务，若有债务，在谁的名下则由谁来承担。
四、本协议一式三份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
协议人： 协议人：
20__年__月__日
拔牙协议同意书篇七
经双方协商，就电话（宽带）使用权过户转让达成协议如下：
一、甲方因_____同意将中国电信股份有限公司宝鸡分公司
（以下简称中国电信宝鸡分公司）电话（宽带）_____号码租用权转让给乙方使用；
二、乙方同意接受甲方租用权的转让，租用期间遵守中国电信宝鸡分公司有关业务规定，并按期缴纳电话（宽带）费用。转让后，甲、乙方有关电话方面所发生债务一律由乙方承担。甲方在使用期间所欠中国电信宝鸡分公司的月租费、通话费、宽带费等费用由乙方负责缴纳，否则，中国电信宝鸡分公司将按照规定给予欠费违约处理。
三、双方有关转让过户经济补偿事宜应自行协商解决，在任何情况下均与中国电信宝鸡分公司及其下属分公司无任何关系。
四、甲方原申请开通的电话（宽带）附加业务，乙方在办理过户手续后可继续使用，如需变动，乙方应向中国电信宝鸡分公司营业厅提出申请予以调整。
五、甲方须持已付讫的上月账单办理过户手续，过户当月所发生的费用由乙方承担。
六、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，中国电信宝鸡分公司备存一份。
七、本协议在履行过程中如发生争议，双方应协商解决，协商不成应提交仲裁委员会仲裁解决。
八、本协议经甲、乙双方签字、盖章，中国电信宝鸡分公司同意办理过户手续生效。
甲方（印章）：____
乙方（印章）：____
本人或经办人签名：_____
本人或经办人签名：____
签字日期：_____
签字日期：____
拔牙协议同意书篇八
甲乙双方因就建房之需，经协商，特达成如下协议，以共同遵守：
1、甲乙双方根据《建设工程规划许可证》有关规定，为节约出发，实行靠体靠墙的办法。
2、甲方靠墙部分建设的卫生间墙体必须砌体，砌体材料采用mu10机制红砖，m75混合砂浆砌筑，墙体厚度可单砖(不明确规定)。
3、甲方在建房捣柱时必须用薄夹板隔开。
4、甲方在建房时，不得在乙方墙体上打铁钉，破坏乙方墙体结构。
5、为防止甲乙双方靠墙部分墙体渗漏，甲方在建房时，在双方上建筑屋顶合墙壁部分要做好防水。
6、甲方在施工中必须做到安全生产，安全施工，要有足够的.安全保障机制和措施，尽量防止水泥砂浆溅射到乙方墙壁上，若有必须无条件帮乙方清洗干净，并预留安全出入通道，因甲方不注意安全，出现安全事故，乙方承担一切责任。
7、本协议签订后双方均不得反悔，不得以任何理由阻止甲方施工。
8、本协议一式四份，各执一份。具有同等法律效力。
甲方签字：
乙方签字：
调解见证签字：
日期： 年 月 日
甲方：姓名性别年龄民族电话
住址：
乙方：姓名性别年龄民族电话
住址：
甲方因孩子即将结婚需建新房，由于甲方原宅基地向阳度的原因须占用乙方公出路少许，现经甲乙双方商磋，达成以下建房协议。
1、乙方同意甲方建房占用乙方公出路：北米，南米，西米(详见后附示意图)。
2、甲方同意给乙方带来的占用公出路出入不便一次性补偿金人民币圆整。
3、甲乙双方同意，甲方建房占用乙方公出路部分所有权永远归属乙方、使用权永远归属甲方。
4、甲乙双方同意，甲方建房占用乙方公出路部分，待甲方自行拆除后，一切权属归乙方，但乙方不得要求甲方拆除该建房。(学生打架调解协议书)
5、甲乙双方同意，甲方建房占用乙方公出路部分，如遇政府征用或规划等相关事项，房屋补偿归甲方，土地补偿归乙方。
6、此协议电脑打印一式两份，甲乙各持一份，均有同等效果。
7、此协议有不尽之处甲乙双方可另作补充。
甲方：(签字盖章)
乙方：(签字盖章)
中人：(签字盖章)
20xx年月日
拔牙协议同意书篇九
1、有无拔牙史(有无)。
2、有无药物及医学专用过敏史(有无)。
3、有无血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)(有无)。
4、有无心脏病、高血压、肝脏病、肾脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤等疾病(有无)。
5、是否处于月经期或妊娠期(是否)。
6、是否空腹(是否)。
7、是否急性炎症期(是否)。
1、紧咬纱球半小时后,轻轻吐出。
2、24小时以内不能刷牙,注意休息,少说话,不食过热食物,不洗热盆浴,不用舌吮吸拔牙创面。
3、24小时吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复珍。
4、拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。
6、一般拔牙后2----3月需镶假牙。
拔牙协议同意书篇十
__________年________月__日生。
住__________________________。
身份证号码：______________。
女方：__________，女，_____族，
__________年________月__日生。
住__________________________。
身份证号码：______________。
双方于__________年________月认识，于__________年________月__日在____登记结婚，婚后于__________年________月__日生育一儿子(女儿)，名____。
现夫妻感情已经完全破裂，没有和好可能，经双方协商达成一致意见，订立离婚协议如下：
二、子女抚养、抚养费及探望权：
儿子(女儿)_________由女方抚养，随同女方生活，抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责，男方应于__________年________月__日前一次性支付__________元给女方作为女儿的抚养费(男方每月支付抚养费________元，男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的__________银行帐号：___________)。
在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子。
(男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。)。
三、夫妻共同财产的处理：
(1)存款：双方名下现有银行存款共__________元，双方各分一半，为____________元。
分配方式：_____各自名下的存款保持不变，但男方女方应于__________年________月__日前一次性支付__________元给女方男方。
(2)房屋：_____夫妻共同所有的位于_______________的房地产所有权归女方所有，房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。
女方应于__________年________月__日前一次性补偿房屋差价__________元给男方。
(3)其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。
四、债权与债务的.处理：
双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。
(______方于__________年________月_______日向__________所借债务由__方自行承担……)。
五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：
双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。
除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。
本协议书财产分割基于上列财产为基础。
任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。
如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前______年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。
六、经济帮助及精神赔偿：_____。
因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金________元给女方。
鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费________元。
上述男方应支付的款项，均应于__________年________月__日前支付完毕。
七、违约责任的约定：
任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金________元给对方(按____支付违约金)。
八、协议生效时间的约定：
本协议一式_____份，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档_____份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效。
男方：_______________(签名)女方：_______________(签名)。
拔牙协议同意书篇十一
甲方（转让方）：
身份证号码：
乙方（受让方）：
身份证号码：
本合同由甲、乙双方就____有限公司（以下称“____”）的股权转让事宜在__订立。
甲乙双方本着平等互利的原则，经友好协商，达成如下协议：
甲方__同意将持有____的 __万股 股权（壹拾万股），以人民币 __万元（__元整）转让给乙方__，乙方同意按此价格及金额购买上述股权。
1、甲方保证所转让给乙方的股，是甲方合法拥有的股权，甲方拥有完全的处分权。甲方保证对所转让的股权，没有设置任何抵押、质押或担保，并免遭任何第三人的追索。否则，由此引起的所有责任，由甲方承担。
2、甲方转让其股权后，其在____原享有的股东权利和应承担的股东义务，随股权转让而转由乙方享有与承担。
本次股权转让有关税费，由甲方承担，乙方除以上购买金额外不支付任何费用（但不包含退出时应交税费）。
发生下列情况之一时，可变更或解除合同，但双方必须就此签订书面变更或解除的协议。
2、甲方提前从____离职，所持股份未兑现或未完全兑现的；
3、乙方主动提出退出的情况；
4、因情况发生变化，经过双方协商同意变更或解除合同。
1、本合同履行过程中的争议，各方应友好协商解决。
2、如果协商不成，则任何一方均可向有管辖权人民法院起诉。
本合同经各方签字后生效。
本合同正本一式二份，甲、乙双方各执壹份，具有同等法律效力。
甲方（签字）：_____________
乙方（签字）：_____________
日期：年 月 日
拔牙协议同意书篇十二
答辩人：张xx，男，195x年x月x日出生，汉族，xx市柳市镇xx村，电话：xxxxxxxxxxx。
被答辩人：李xx，女，196x年x月x日出生，汉族，xx市虹桥镇xx村，电话：xxxxxxxxxxx。
答辩人因离婚纠纷一案，针对被答辩人提出的诉讼请求和事实与理由，根据本案的相关事实和法律法规，特提出如下答辩意见：
一、答辩人同意解除与被答辩人之间的婚姻关系。
被答辩人在诉状中所陈述的“随着被告经济收入的提高以及工作生活环境的改变，被告的思想开始发生变化，生活作风开始糜烂，到xxx年7月份发展到公开与他人姘居的地步”，属于典型的捏造事实，混淆是非，企图通过对答辩人的人格诬陷达到其多分财产的目的，明显背离了客观事实，请法庭对其进行严厉训诫。
双方离婚的真实原因是两人婚前感情一般，婚后被答辩人对答辩人缺乏夫妻间基本的尊重和信任，双方争吵不断缺乏有效沟通以及没有共同的价值观等因素，再加上被答辩人对答辩人的父母缺乏应有的照顾，甚至以恐吓的方式要挟答辩人对父母不尽赡养义务，被答辩人还纵容其父母多次到答辩人父母家中寻衅滋事，从而加剧了双方之间的矛盾，致使感情日益疏远并最终导致双方感情彻底破裂，于xxx年5月27日正式分居。
在婚姻关系存续期间，被答辩人多次提出离婚，也通过手机短信明确表示了其自愿放弃孩子的抚养权和财产的分割权。在双方就离婚的具体事宜达成协议，到xx市民政局办理离婚手续时，被答辩人又突然反悔，拒绝在《离婚协议书》上签字，从而导致协议离婚未成。答辩人考虑到被答辩人的婚姻犹如一个无形的牢笼，令人无奈、窒息、绝望，曾于xxx年10月11日向xx市人民法院提出过离婚诉讼，因被答辩人不同意离婚，法院考虑到系初次起诉，驳回了答辩人的诉讼请求。
答辩人与被答辩人之间的婚姻名存实亡，无任何和好的可能性，再维持没有感情的婚姻，对双方来说都是一种巨大的痛苦，对答辩人来说，更是一种煎熬，故答辩人同意解除与被答辩人的婚姻关系。
二、儿子张x的抚养权应由答辩人行使，被答辩人支付抚养费600元/月。
1、儿子张x的抚养权应由答辩人行使。
人民法院审理离婚案件，对子女抚养问题，应当依照《中华人民共和国婚姻法》第二十九条、第三十条及有关法律规定，从有利于子女身心健康，保障子女的合法权益出发，结合父母双方的抚养能力和扶养条件等具体情况妥善解决。在本案中答辩人、被答辩人双方于199x年x月x日生育一子，将近七周岁，由答辩人抚养比较有利于孩子的成长和身心健康，理由如下：
(1)答辩人工作能力较强，收入较高且比较稳定，具有较好的抚养教育孩子的能力。
答辩人具有中华人民共和国注册会计师和注册税务师证书，在法定的举证期限内，答辩人向法庭提交了《收入证明》，该证明显示答辩人工作单位为xx市xx会计师事务所，工资收入稳定在5000元(税前)左右，而被答辩人的工资在xxx元左右，由答辩人抚养子女，能为孩子提供充分北京的物质保障，更有利于孩子的成长。
(2)张x随祖父母共同生活时间较长，且祖父母要求并且有能力帮助照顾孙子，故答辩人享有优先抚养孩子的权利。
拔牙协议同意书篇十三
医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应;牙龈或皮肤反应;异常出血;以及任何其他与身体健康有关的情况。
一、我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明
2.心脏病
3.高血压：高于80/00
二、我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况
1.牙折断
2.牙槽骨折断
3.上颌结节折断
4.邻牙或对合牙折断或损伤
5.下颌骨折断
6.颞下颌关节脱位
7.牙根进入上颌窦
8.出血
9.牙龈损伤
10.下唇损伤
11.下颌管损伤
12.颏神经损伤
13.舌神经损伤
14.舌及口底损伤
15.上颌窦底穿孔
16.拔牙术后疼痛
17.拔牙术后感染
18.干槽症
19.颞下颌关节炎
签订人：签订人：
__年____月____日_________年____月____日
签订地点：_____________签订地点：_____________
