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通过总结，可以总结经验教训，避免犯同样的错误。总结不应该简单复述已有的信息，而应该进行思考和概括。培养积极的心态可以帮助我们克服困难和挑战。
保护母语申请书篇一
申请人：卢，女，汉族，x年x月31日出生，住温州市瓯海区xx镇xx村5组，身份证编号：，电话：。
被申请人：马，男，汉族，x年xx月09日出生，住瑞安市xx镇林溪乡xx村，身份证编号：，电话：1。
申请事项：请求人民法院依法签发人身保护令。
1.禁止被申请人殴打、威胁申请人及申请人的亲属;。
2.禁止被申请人骚扰、跟踪申请人及申请人的亲属。
事实与理由。
x年9月17日，申请人与被申请人经人介绍草率结婚(办理了结婚登记)，婚后生活中，被申请人好逸恶劳、不履行家庭义务，屡教不改。被申请人把打骂申请人当成家常便饭——对申请人实施家庭暴力行为。x年5月份，因被申请人严重殴打申请人，致使申请人身体包括脸部和脚部多处受伤，瓯海区x派出所曾出警制止，教育和警告了被申请人，并于当时将申请人送往医院救治;此后，被申请人多次对申请人实施殴打和骚扰。由于被申请人多次殴打申请人，申请人与被申请人感情已经破裂，难以继续共同生活，x年x月xx日，申请人不得不向瑞安市法院提起与被申请人离婚的诉讼。在诉讼期间的x年xx月5日，被申请人又来到申请人的娘家瓯海区xx镇移民区的住房内，对申请人实施殴打并捣砸申请人的亲属的家，致使申请人受伤，娘家人的家庭财产被损(2台电视和门都被损坏)，申请人报警xx派出所受理后，申请人的父亲看在外甥的份上与被申请人和解。但此后，被申请人多次威胁申请人及其家人，且多次骚扰申请人及家人。被申请人的行为严重侵害了申请人和申请人亲属的人身和财产安全。为维护自身合法权益，也防止被申请人挟私报复申请人亲属，根据《浙江省预防和制止家庭暴力条例》第十五条的规定“诉讼期间，家庭暴力行为人对受害人继续施暴或者以暴力相威胁妨碍诉讼正常进行的，人民法院应当依法及时采取强制措施，保护受害人的人身安全。”申请人依法向人民法院申请上述人身保护令。请依法审查批准!
此致
瑞安市人民法院。
申请人：
x年十一月十九日。
保护母语申请书篇二
为了不让沙尘暴在袭击人类，为了不让房屋再次被台风刮倒，为了不让污水流进大海……我申请成为一名环境保护志愿者。
我想，做环境保护志愿者应当从生活中点点滴滴的小事做起，当好一名环境保护志愿者：
一是要多种植树木，保护森林资源，不要乱砍伐。森林是天然的净化器，具有涵养水源，吸收噪音，阻减风力等功能。
二是不乱扔果皮和纸屑等垃圾，当看见别人乱扔纸屑时，把纸屑捡起来，放进垃圾桶里，用实际行动告诉他：“请不要乱扔垃圾”。
三是要讲究卫生，不随度吐痰，减少使用一次性筷子，一次性塑料袋和一次性纸杯等等，这样可以减少垃圾的排放次数。
四是节约用水，节约用电，这样做可以节约能源，减少了能源的消耗，减少废水、废气和废渣的排放量，保护了环境……总之，为保护环境，我申请加入环境保护志愿者行列。
xxx。
20xx年xx月xx日。
保护母语申请书篇三
xx市公安局武昌分局：
我们是xx市武昌区岭村居民，xx市人民政府于x年9月8日发布岭征收土地公告，该地块于x年12月28日拍卖成功。也就是说岭拆迁范围内的土地已征为国有，在该地被征为国有后，村集体组织不再对该土地具有所有权，而被拆迁人对土地上房屋仍具有合法物权。拆迁办只能在拆迁范围内依法进行拆迁活动，在拆迁人与被拆迁人没有签订拆迁安置补偿协议的情况下，任何人、任何单位不经法定程序，不得拆除被拆迁人的房屋。
但是，我们的房屋于x年均被部分强拆(附被部分强拆后剩余房屋的图片见附件二)，拆迁办的这种做法反映了基层组织目无法纪，无法无天，公然与党中央依法治国，以人为本政策相对抗，应当依法治理!对于伤人、强拆等行为，我们均按照正常程序向贵局的派出所进行了报案，但贵局未能进行有效制止和侦破，致使暴力拆迁的伤人、强拆事件屡屡发生。
根据《中华人民共和国人民警察法》、《行政复议法》、《行政诉讼法》的规定，特向贵局提出如下申请：
1、特恳请贵局履行职责，立即对我们已经报警的案件进行立案、侦破，给报警(案)人出具有关书证，并及时告知侦破进展。
2、特恳请贵局履行职责，立即对拆迁办的暴力拆迁行为依法进行调查取证，立即制止严惩违法犯罪行为。
3、特恳请贵局履行职责，立即采取切实措施，依法履行对我们的人身权、财产权保护的义务，对我们已经被强拆房屋剩余部分进行保护。
否则我们将依法向有关部门提出控告，向人民法院提起诉讼，向各媒体进行曝光。
希望贵部对于我们的书面申请能按照相关规定尽快给予书面回复，联系电话见背面申请人身财产保护名单。
申请人：xx市武昌区岭村居民(具体名单见背面附件一)
x年6月8日
附件一：申请人身财产保护名单
附件二：申请人申请被保护的房屋现状图片
附件三：申请人身财产保护的法律依据
保护母语申请书篇四
申请人：____________，______年______月______日生，______族，户籍______省__________________，暂住申请人父母家。
被申请人：____________，______年______月______日生，______族，户籍______省__________________。______市____________负责人。
电话：__________________。
申请事项：
请求人民法院依法签发人身保护令
1。禁止被申请人殴打、威胁申请人及申请人的亲属；
2。禁止被申请人骚扰、跟踪申请人及申请人的亲属。
事实与理由：
申请人诉被申请人______纠纷一案，已经为贵院受理。起诉前，被申请人多次殴打申请人。后，申请人和被申请人开始分居，现在，被申请人多次到申请人单位无辜吵闹。且晚上下班后，到申请人居住处纠缠，严重到影响到申请人及父母的正常生活。上次开庭后，被申请人依然五行我素，对于法院的'警告不予理睬，继续发短信威胁及恐吓申请人。
（其他理由可以罗列）
申请人故依法向人民法院申请上述人身保护令。请依法审查批准！
此致
____________人民法院
申请人：____________
______年______月______日
保护母语申请书篇五
申请人:，女，*年**月**日生，汉族，户籍江苏省，暂住申请人父母家。
被申请人:，男，*年**月**日生，汉族，户籍江苏省。无锡市负责人。
电话:。
1.禁止被申请人殴打、威胁申请人及申请人的亲属;。
2.禁止被申请人骚扰、跟踪申请人及申请人的亲属。
事实与理由:。
申请人诉被申请人离婚纠纷一案，已经为贵院受理。起诉前，被申请人多次殴打申请人。后，申请人和被申请人开始分居，现在，被申请人多次到申请人单位无辜吵闹。且晚上下班后，到申请人居住处纠缠，严重到影响到申请人及父母的正常生活。上次开庭后，被申请人依然五行我素，对于法院的警告不予理睬，继续发短信威胁及恐吓申请人。
(其他理由可以罗列)。
申请人故依法向人民法院申请上述人身保护令。请依法审查批准!
此致
*人民法院。
申请人:。
x年一月二十日。
保护母语申请书篇六
敬爱的党支部：
今年，我们伟大的中国共产党已成立了九十周年，我的入党申请预备见习也期满一年，一年来，我在这个团结求实，温暖友爱的集体里，亲身感受到了组织的关怀，团结奋斗的快乐，在组织的培养教育下，我认真按照一名真正的共产党员的标准去做，加强政治学习，强化思想教育，增加业务知识。在见习期满之际，我郑重向局领导提出转正申请。为了便于局领导对我自己的考察，我将自己一年的实际工作情况向组织作以汇报：
首先，我主动加强政治学习，除了经常看电视、看报纸、关心时事政治外，我还利用业余时间认真学习党章，了解党的光荣历史，并积极要求加入党组织，在思想上和党组织保持高度一致；其次，我还认真学习了国家公务员条例，认真与自己平时行为进行对照，改正不良习惯，继续发扬优秀传统。另外，除了干好自己的本职工作外，还积极参加各项活动，对于我局组织的活动，能够积极参加与配合，在生活上乐于助人，关心集体荣誉。通过以上努力，我感到自己的政治素质有了长足进步，希望在以后的学习中进一步提高。
作为一名基层的'环境保护工作者，一名具体的业务科室负责人，业务知识和作风纪律是直接关系到工作的成败，在见习期内，我加强业务知识的学习，学习党的廉政准则，以一名真正的共产党员的标准要求自已，去年我主要负责建设项目环境管理、总量控制、节能减排、环境统计等工作，在各级领导和同事们的大力支持和帮助下，圆满的完成了局和上级下达的各项任务。同时，怀着一颗“为民服务”的心努力为改善我市环境质量、保护人民群众的切身利益服务。
通过近一年的体验以及在各级领导的关心和帮助下，我的学习和生活方稳定发展，减轻了不少的工作负担，争取在以后的工作生活中以更加努力的优秀成绩来回报，不辜负领导们的期望。
一年来，自己在各级领导和老同志的帮助下，取得一定成绩，但我深知自己还存在一定的缺点和不足，主要表现在以下几个方面：
1、政治理论基础不扎实，理论与实践的结合做的较差；
2、对系统的工作要求和规定能认真执行，但积极性不够；
3、自己的整体素质和业务学习还有待进一步提高。
在今后的工作和学习中，自己要更进一步严格要求自己，虚心向老同志们学习，注意克服自己的缺点和不足，争取在思想、工作、学习上有更大的进步。
以上是自己工作一年来的基本情况小结，不妥之处，恳请组织批评指正，作为一名基层的环境保护工作者，我渴望按期转正，请局领导考虑我的申请，我将虚心接受组织对我的审查和考验！
此致
敬礼
申请人：
日期：
保护母语申请书篇七
xx市公安局xx分局：
我们是xx市xx区xxx村居民，xx市人民政府于xxxx年9月8日发布xxx征收土地公告，该地块于xxxx年12月28日拍卖成功。也就是说xxx拆迁范围内的土地已征为国有，在该地被征为国有后，村集体组织不再对该土地具有所有权，而被拆迁人对土地上房屋仍具有合法物权。拆迁办只能在拆迁范围内依法进行拆迁活动，在拆迁人与被拆迁人没有签订拆迁安置补偿协议的情况下，任何人、任何单位不经法定程序，不得拆除被拆迁人的房屋。
但是，我们的房屋于xxxx年均被部分强拆(附被部分强拆后剩余房屋的图片见附件二)，拆迁办的.这种做法反映了基层组织目无法纪，无法无天，公然与党中央依法治国，以人为本政策相对抗，应当依法治理!对于伤人、强拆等行为，我们均按照正常程序向贵局的派出所进行了报案，但贵局未能进行有效制止和侦破，致使暴力拆迁的伤人、强拆事件屡屡发生。
根据《中华人民共和国人民警察法》、《行政复议法》、《行政诉讼法》的规定，特向贵局提出如下申请：
1、特恳请贵局履行职责，立即对我们已经报警的案件进行立案、侦破，给报警(案)人出具有关书证，并及时告知侦破进展。
2、特恳请贵局履行职责，立即对拆迁办的暴力拆迁行为依法进行调查取证，立即制止严惩违法犯罪行为。
3、特恳请贵局履行职责，立即采取切实措施，依法履行对我们的人身权、财产权保护的义务，对我们已经被强拆房屋剩余部分进行保护。
否则我们将依法向有关部门提出控告，向人民法院提起诉讼，向各媒体进行曝光。
希望贵部对于我们的书面申请能按照相关规定尽快给予书面回复，联系电话见背面申请人身财产保护名单。
申请人：xx市xx区xxx村居民(具体名单见背面附件一)
xxxx年6月8日
附件一：申请人身财产保护名单
附件二：申请人申请被保护的房屋现状图片
附件三：申请人身财产保护的法律依据
保护母语申请书篇八
法律规定，当遭受到家庭暴力时，可以申请人身保护令，那么，以下是本站小编给大家整理收集的人身保护令。
申请书。
供大家阅读参考。
申请人：某某，女，某年某月某日生，汉族，身份证号码……，户籍……，暂住……，联系方式……(写清基本信息，包括户籍地址和暂住地址)。
被申请人：同申请人信息的格式。
申请事项。
1.禁止被申请人殴打、威胁申请人及申请人的亲属;。
2.禁止被申请人骚扰、跟踪申请人及申请人的亲属;。
3.禁止被申请人……。
事实理由。
申请人诉被申请人离婚纠纷一案，已经为贵院受理。起诉前，被申请人多次殴打申请人。起诉后，申请人和被申请人于某年某月某日开始分居;现在，被申请人多次到申请人单位无辜吵闹。且晚上下班后，到申请人居住处纠缠，严重到影响到申请人及父母的正常生活;且被申请人经常在电话里、短信里恐吓、威胁申请人。(如有其他遭受家庭暴力和正面临家庭暴力的事实和理由，可以继续罗列)。
申请人故依法向人民法院申请上述人身保护令，请依法审查批准。
此致
……人民法院。
申请人：
申请人：卢，女，汉族，x年x月31日出生，住温州市瓯海区xx镇xx村5组，身份证编号：，电话：。
被申请人：马，男，汉族，x年xx月09日出生，住瑞安市xx镇林溪乡xx村，身份证编号：，电话：1。
申请事项：请求人民法院依法签发人身保护令。
1.禁止被申请人殴打、威胁申请人及申请人的亲属;。
2.禁止被申请人骚扰、跟踪申请人及申请人的亲属。
事实与理由。
x年9月17日，申请人与被申请人经人介绍草率结婚(办理了结婚登记)，婚后生活中，被申请人好逸恶劳、不履行家庭义务，屡教不改。被申请人把打骂申请人当成家常便饭——对申请人实施家庭暴力行为。x年5月份，因被申请人严重殴打申请人，致使申请人身体包括脸部和脚部多处受伤，瓯海区x派出所曾出警制止，教育和警告了被申请人，并于当时将申请人送往医院救治;此后，被申请人多次对申请人实施殴打和骚扰。由于被申请人多次殴打申请人，申请人与被申请人感情已经破裂，难以继续共同生活，x年x月xx日，申请人不得不向瑞安市法院提起与被申请人离婚的诉讼。在诉讼期间的x年xx月5日，被申请人又来到申请人的娘家瓯海区xx镇移民区的住房内，对申请人实施殴打并捣砸申请人的亲属的家，致使申请人受伤，娘家人的家庭财产被损(2台电视和门都被损坏)，申请人报警xx派出所受理后，申请人的父亲看在外甥的份上与被申请人和解。但此后，被申请人多次威胁申请人及其家人，且多次骚扰申请人及家人。被申请人的行为严重侵害了申请人和申请人亲属的人身和财产安全。为维护自身合法权益，也防止被申请人挟私报复申请人亲属，根据《浙江省预防和制止家庭暴力条例》第十五条的规定“诉讼期间，家庭暴力行为人对受害人继续施暴或者以暴力相威胁妨碍诉讼正常进行的，人民法院应当依法及时采取强制措施，保护受害人的人身安全。”申请人依法向人民法院申请上述人身保护令。请依法审查批准!
此致
瑞安市人民法院。
申请人：
x年十一月十九日。
由于家暴是发生于家庭内部成员之间的一种行为，详细来讲就是家庭中的一方成员利用暴力亦或是威胁、羞辱等相关的对家庭成员中另外一方的身体、精神等进行侵害的一种行为，因此人身安全保护裁定的内容应单独或并合包括以下几个方面：
(1)严禁被申请人对申请人以及其近亲亲属进行暴力威胁;。
(2)严禁被申请人通过不正当手段，来妨碍申请人以及其近亲家属的正常生活;。
(3)在未得到法院许可的情况下，严禁被申请人进入申请人生活和工作的地方;。
(4)在人身保护令有效期内，申请人同被申请人均不得私自对共同财产进行处置;。
(5)在有必要的情况下，法院能够要求被申请人搬离共同住所;。
(6)在有必要的情况下，法院能够要求被申请人接受心理方面的治疗;。
(7)别的相关的保护措施。
在有必要的情况下，法院能够在人身保护令中附带以下内容：
(2)被申请人还必须给申请人支付一定的治疗费用。
(1)当事人因遭受家庭暴力或者面临家庭暴力的现实危险，向人民法院申请人身安全保护令的，人民法院应当受理。
(2)当事人是无民事行为能力人、限制民事行为能力人，或者因受到强制、威吓等原因无法申请人身安全保护令的，其近亲属、公安机关、妇女联合会、居民委员会、村民委员会、救助管理机构可以代为申请。
当事人遭受家庭暴力或者面临家庭暴力的现实危险时可以申请人身保护令。
人身安全保护措施的申请由受害人经常居住地、加害人经常居住地或家庭暴力行为发生地的人民法院受理。两个以上同级人民法院都有管辖权的，由最初受理的人民法院管辖。
人民法院受理申请后，应当在七十二小时内作出人身安全保护令或者驳回申请;情况紧急的，应当在二十四小时内作出。
。
保护母语申请书篇九
申请人：
被申请人。
申请事项。
1、禁止被申请人殴打、威胁申请人及申请人的.亲属；
2.禁止被申请人骚扰、跟踪申请人及申请人的亲属；
3.禁止被申请人……。
事实理由。
申请人诉被申请人离婚纠纷一案，已经为贵院受理。起诉前，被申请人多次殴打申请人。起诉后，被申请人依然如故。且晚上下班后，到申请人居住处纠缠，严重到影响到申请人及孩子的正常生活；且被申请人经常在电话里、短信里恐吓、威胁申请人。
申请人故依法向人民法院申请上述人身保护令，请依法审查批准。
此致
胶州市人民法院。
申请人：
____年_____月_____日。
保护母语申请书篇十
xx市公安局分局：
我们是xx市xx区x村居民，xx市人民政府于x年9月8日发布征收土地公告，该地块于x年12月28日拍卖成功。也就是说拆迁范围内的土地已征为国有，在该地被征为国有后，村集体组织不再对该土地具有所有权，而被拆迁人对土地上房屋仍具有合法物权。拆迁办只能在拆迁范围内依法进行拆迁活动，在拆迁人与被拆迁人没有签订拆迁安置补偿协议的情况下，任何人、任何单位不经法定程序，不得拆除被拆迁人的房屋。
但是，我们的房屋于x年均被部分强拆(附被部分强拆后剩余房屋的图片见附件二)，拆迁办的这种做法反映了基层组织目无法纪，无法无天，公然与党中央依法治国，以人为本政策相对抗，应当依法治理!对于伤人、强拆等行为，我们均按照正常程序向贵局的派出所进行了报案，但贵局未能进行有效制止和侦破，致使暴力拆迁的伤人、强拆事件屡屡发生。
根据《中华人民共和国人民警察法》、《行政复议法》、《行政诉讼法》的规定，特向贵局提出如下申请：
1、特恳请贵局履行职责，立即对我们已经报警的案件进行立案、侦破，给报警(案)人出具有关书证，并及时告知侦破进展。
2、特恳请贵局履行职责，立即对拆迁办的暴力拆迁行为依法进行调查取证，立即制止严惩违法犯罪行为。
3、特恳请贵局履行职责，立即采取切实措施，依法履行对我们的人身权、财产权保护的义务，对我们已经被强拆房屋剩余部分进行保护。
否则我们将依法向有关部门提出控告，向人民法院提起诉讼，向各媒体进行曝光。
希望贵部对于我们的书面申请能按照相关规定尽快给予书面回复，联系电话见背面申请人身财产保护名单。
申请人：xx市xx区x村居民(具体名单见背面附件一)
x年6月8日
附件一：申请人身财产保护名单
附件二：申请人申请被保护的房屋现状图片
附件三：申请人身财产保护的法律依据
保护母语申请书篇十一
被申请人：xx
申请事项：请求人民法院依法签发人身保护令
1、禁止被申请人殴打、威胁申请人及申请人的相关近亲属；
2、禁止被申请人骚扰、跟踪申请人及申请人的相关近亲属。
事实与理由：
贵院拟受理的`申请人诉被申请人离婚纠纷一案，因被申请人在婚姻关系存续期间多次殴打申请人；申请人和被申请人分居至今，被申请人多次到申请人单位无辜吵闹。且被申请人曾多次到申请人居住处纠缠，在申请人正常驾驶途中甚至采取暴力手段打砸车辆，严重到影响到申请人及其亲属的正常生活。
申请人故依法向贵院申请上述人身保护令。请依法审查批准！
此致
敬礼
慈溪市人民法院
申请人：
xxx年一月三日
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保护母语申请书篇十二
申请人：__________，女，__________年__________月__________日生，汉族，户籍__________，暂住申请人父母家。
被申请人：__________，男，__________年__________月__________日生，汉族，户籍__________。__________负责人。
电话：__________。
申请事项：
请求人民法院依法签发人身保护令
1.禁止被申请人殴打、威胁申请人及申请人的亲属;
2.禁止被申请人骚扰、跟踪申请人及申请人的.亲属。
事实与理由:
申请人诉被申请人离婚纠纷一案，已经为贵院受理。起诉前，被申请人多次殴打申请人。后，申请人和被申请人开始分居，现在，被申请人多次到申请人单位无辜吵闹。且晚上下班后，到申请人居住处纠缠，严重到影响到申请人及父母的正常生活。上次开庭后，被申请人依然五行我素，对于法院的警告不予理睬，继续发短信威胁及恐吓申请人。
(其他理由可以罗列____________________)
申请人故依法向人民法院申请上述人身保护令。请依法审查批准!
此致
__________人民法院
申请人：
_______年_____月______日
保护母语申请书篇十三
被申请人：_________________
申请事项
请求人民法院依法签发人身保护令
1.禁止被申请人殴打、威胁申请人及申请人的.亲属;
2.禁止被申请人骚扰、跟踪申请人及申请人的亲属;
事实理由
申请人诉被申请人离婚纠纷一案，已经为贵院受理。起诉前，被申请人多次殴打申请人。起诉后，被申请人依然如故。且晚上下班后，到申请人居住处纠缠，严重到影响到申请人及孩子的正常生活;且被申请人经常在电话里、短信里恐吓、威胁申请人。
申请人故依法向人民法院申请上述人身保护令，请依法审查批准。
保护母语申请书篇十四
尊敬的**市公安局分局暨局领导：
我叫，女，*岁，我们一家人居住在**区**街道*村史家胡同27号房屋。
x年5月，*区住建委为*城市建设开发有限公司(拆迁人)核发了房屋拆迁许可证，许可其对东至**大街，南至路，西至*大街，北至西路范围内的房屋实施拆迁，进行**街道中心区一至五街改造定向安置房项目建设。我家所居住的房屋在拆迁范围内，房屋的权利人为我。
在拆迁过程中，我们已经对涉案的拆迁许可证提起了行政讼诉，该案正在审理中。我们还对拆迁裁决书提起了行政诉讼，此案也正在审理中。
根据《*市集体土地房屋拆迁管理办法》规定，拆迁人申请核发拆迁许可证，应当向拆迁管理部门即区住建委提交市政府的征地批复，也就是说拆迁范围内的土地已征为国有。在该地被征为国有后，村集体组织不再对该土地具有所有权，而被拆迁人对土地上房屋仍具有合法物权。拆迁人取得拆迁许可证后，只能由拆迁人在拆迁范围内依法进行拆迁活动，在拆迁人与被拆迁人没有签订拆迁安置补偿协议的情况下，任何人、任何单位不经法定程序，不得拆除被拆迁人的房屋。
但是，在x年4月29日，**街道*村委会给我下发了一份《帮拆告知书》。在告知书里说，因我与拆迁人还没有签订拆迁安置补偿协议，村委会竟以村民自治的理由让村民帮拆我家房屋。多么可悲的法盲!这种所谓的帮拆行为不仅与《*市集体土地房屋拆迁管理办法》规定不符，其实质就是犯罪!
当前，党和政府正大力倡导建设法治国家，构建和谐社会，并加大打击违法强拆行为。这种帮拆事件反映了基层组织目无法纪，无法无天，公然与党中央依法治国，以人为本政策相对抗，应当依法治理!
村委会将我家人身安全及财产安全置于万分危险之中，依据《中华人民共和国警察法》第二条关于“人民警察的任务是维护国家安全，维护社会治安秩序，保护公民的人身安全、人身自由和合法财产，保护公共财产，预防、制止和惩治违法犯罪活动。”特恳请贵局履行职责，保护我家人身及财产安全!
此致
**市公安局分局
申请人：
联系电话：
保护母语申请书篇十五
申请人：，性别：，出生日期：年月日，职业：住址：，联系方式：。
被申请人：，性别：，出生日期：年月日，职业：住址：，联系方式：。
申请事项：
1、;
2、;
3、。
事实与理由：
申请人与被申请人于年月日，在区民政局登记结婚。婚后育有子，姓名：。
婚后，因被申请人的恶习，多次造成对申请人身体伤害。申请人于年月日，申请人向派出所报警。警方依法出警，并作出行政处罚决定：。
申请人于年月日至年月日，在医院进行治疗，入院诊断：1、;2、。
为维护申请人人格权、健康权，防止申请人再次受到被申请人伤害，依据《反家庭暴力法》、《民事诉讼法》等法律规定，特向贵院申请人身保护令。
此致
区人民法院
申请人：
年月日
