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一个好的方案应当具备明确的目标、合理的步骤和可行的实施计划。在写方案时，我们需要充分考虑可能出现的风险和挑战，并提前做好应对措施。方案范文中的思路和方法可以启发我们创造性思考和创新。
医保工作方案篇一
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20xx年x月x日，xx市社保局医保检查组组织专家对我院20xx年度医保工作进行考核，考核中，发现我院存在参保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一览表”中“医保”标志不齐全等问题。针对存在的问题，我院领导高度重视，立即召集医务部、护理部、医保办、审计科、财务科、信息科等部门召开专题会议，布置整改工作，通过整改，医院医保各项工作得到了完善，保障了就诊患者的权益，现将有关整改情况汇报如下：
（一）参保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一览表”中“医保”标志不齐全；
（二）中医治疗项目推拿、针灸、敷药等均无治疗部位和时间；
（三）普通门诊、住院出院用药超量。
（四）小切口收大换药的费用。
（五）收费端没有将输密码的小键盘放在明显的位置。
（一）关于“住院病人一览表”中“医保”标志不齐全的问题。
医院严格要求各临床科室必须详细登记参保住院病人，并规。
定使用全院统一的登记符号，使用规定以外的符号登记者视为无效。
（二）关于中医治疗项目推拿、针灸、敷药等无治疗部位和时间的问题。
我院加强了各科病历和处方书写规范要求，进行每月病历处方检查，尤其针对中医科，严格要求推拿、针灸、敷药等中医治疗项目要在病历中明确指出治疗部位及治疗时间，否者视为不规范病历，进行全院通报，并处罚相应个人。
（三）关于普通门诊、住院出院用药超量的问题。
我院实行了“门诊处方药物专项检查”方案，针对科室制定门诊处方的用药指标，定期进行门诊处方检查，并由质控科、药剂科、医务部根据相关标准规范联合评估处方用药合格率，对于用药过量，无指征用药者进行每月公示，并处于惩罚。
（四）关于小切口收大换药的费用的问题。
小伤口换药（收费标准为元）收取大伤口换药费用（收费标准为元）。经我院自查，主要为医生对伤口大小尺度把握不到位，把小伤口误定为大伤口，造成多收费。今年1-8月，共多收人次，多收费用元。针对存在的问题，医院组织财务科、审计科及临床科室护士长，再次认真学习医疗服务收费标准，把握好伤口大小尺度，并严格按照标准收费。同时对照收费标准自查，发现问题立即纠正，确保不出现不合理收费、分解收费、自立项目收费等情况。
（五）关于收费端没有将输密码的小键盘放在明显的位置的问题。
医院已门诊收费处、出入院办理处各个收费窗口安装了小键盘，并摆放在明显位置，方便患者输入医保卡密码。
通过这次整改工作，我院无论在政策把握上还是医院管理上都有了新的进步和提高。在今后的工作中，我们将进一步严格落实医保的各项政策和要求，强化服务意识，提高服务水平，严把政策关，从细节入手，加强管理，处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，把我院的医保工作做好，为全市医保工作顺利开展作出应有的贡献！
医保工作方案篇二
【发文字号】：渝人社发[2014]188号
【执行时间】：2015年1月1日
【相关内容】：为了进一步完善重庆职工医保制度，规范医保个人账户使用流程，提高城镇职工基本医疗保险个人账户资金使用效率，重庆社保局下发了本通知。本通知于2015年1月1日实行，其主要对职工医保个人账户资金使用范围、及违规使用惩处进行了明确规定说明。
【政策文件】：关于调整重庆市城镇职工大额医疗互助保险有关政策的通知
【发文字号】：渝府办发[2014]97号
【执行时间】：2015 年1月1日
【相关内容】：通知规定，从2014年1月起，大额医保用人单位缴费比例由1%调整为1.5%; 个人缴费标准由每人2元/月 调整为3元/月，之后每年在上年标准基础上增加1元/月，到2016年达到5元/月，以后根据我市物价情况和医保基金承受能力等适时调整。同时还规定，从2015年1月1日起，大额医保基金起付线由3.2万元调整到 3.7万元，之后每年递增5000元，到2017年达到4.7万元，以后根据全市职工社会平均工资增长、大额医保基金承受能力等情况适时调整。
【政策文件】：重庆市医疗保险就医管理暂行办法
【执行时间】：2012年1月1日
【相关内容】：制定本办法主要目的就是为了规范和加强重庆市城镇职工医疗保险和城乡居民合作医疗保险参保人员就医管理。本办法于2012年正式执行，其总共三十条，主要对参保人就医购药流程、定点服务机构职责、门诊特殊疾病治疗等就医规定进行了详细说明。
【政策文件】：重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病管理暂行办法
【执行时间】：2012年5月25日
【相关内容】：制定本办法主要目的在于加强城乡居民合作医疗保险特殊疾病管理，保障参保居民特殊疾病就医的基本需求。本办法一共分为七个章节，其主要对特殊疾病病种范围、特殊疾病申报流程、特殊疾病就医管理、特殊疾病费用报销等事项进行了详细说明。
最新动态
动态一：新增四川省异地就医联网即时结算定点医疗机构
【相关内容】：为进一步提高重庆市医疗保险服务能力，方便我市和四川省城镇职工基本医疗保险参保人员跨省异地就医，经与四川省有关部门协商，决定将四川大学华西医院等10家医院和第三军医大学第一附属医院(重庆西南医院)等10家医院作为双方首批异地就医联网及时结算的定点医疗机构。
动态二：取消医保定点医疗机构和定点零售药店医疗保险预留保证金
【相关内容】：从2015年1月起，重庆市城镇职工医疗保险和城乡居民合作医疗保险对定点服务机构费用结算时，应全额结算支付，不再从应支付额中预留保证金。对2015年以前的预留保证金，请于2015年1月底前完成清算，2015年2月底前完成资金拨付。
医保工作方案篇三
接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
几年来，在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”;编印基本医疗保险宣传资料;公布咨询与投诉电话;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药;设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。
加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《**市职工医疗保险制度汇编》、《山东省基本医疗保险乙类药品支付目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率81.4%，对服务质量满意率98%，受到了广大参保人的好评。
一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交*制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。
二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交*、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、麻醉处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。
三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。
四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。
五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。
通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理安排患者就诊，实行一医一患一诊室，充分保护患者的隐私，使得诊疗活动更加人性化、舒适化。重视细节服务，对来门诊就诊的陪人一天两次免费发放冷饮和热饮，中午就餐时间，为做治疗的患者和陪人免费发放面包。多年来一直实行住院病人免费发小米稀饭，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。由经验丰富的产科、儿科护理专家组成的产后访视队，对出院的产妇和新生儿进行健康宣教与指导，得到产妇及家属的高度赞扬。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。
为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市医保部门的要求，病房采用了医疗保险参保病人专用绿色床头卡，病历盖医保专用章。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，[特]定药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在15%以下。
医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。
医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据市医保处的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。
我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。
经严格对照**市定点医疗机构《目标规范化管理考核标准》等文件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求。
医保工作方案篇四
加强基金监管是各级医保部门首要任务，各辖市（区）医保部门、各级卫生健康部门要提高政治站位，以安徽太和县多家医院骗保事件为问题导向，坚决贯彻落实xxx、xxx、省关于加强基金监管、维护基金安全的系列部署要求，全面动员、全面部署，集中力量、集中时间在规定时间内完成本次专项治理“回头看”，形成露头就打的态势，让不法分子断掉念想，切实扛起监管责任，有效防范化解基金风险。
（一）检查对象
本次专项治理“回头看”覆盖全市所有医保定点医疗机构，重点在县、区级人民医院、一级医疗机构、民营医疗机构、社区卫生服务站及村卫生室。
（二）检查方式
1、组织属地监管为主，市医保局统筹利用好所属各市、区检查力量，采取交叉互查等方式，对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、突击夜检，实现监督检查全覆盖无死角。
2、通过医保智能监控信息系统，研判年底定点医疗机构上传医保数据特殊性，筛查辖区内2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据，重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算情况，有针对性开展有因检查。
（三）检查内容
1、诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等方式，或者通过“有偿推荐、减免起付线及个人自付比例”等手段，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。
2、虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。
3、其他违规使用医保基金的行为。通过超标准收费、串换项目收费、分解收费、重复收费、虚计多记数量等方式违规计费；超药品及诊疗项目限定支付范围使用医保基金的行为。
医保工作方案篇五
衡水市城镇居民基本医疗保险
实施方案
第一章 总则
第一条 为保障城镇居民基本医疗，进一步健全医疗保险体系，构建和谐社会，根据^v^《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）、河北省人民政府《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》（冀政[2007]99号），结合我市实际，制定本实施方案。
第二条 建立城镇居民基本医疗保险制度，坚持低水平、广覆盖的原则，对不同层面群体的医疗保障做出相应的制度安排，根据经济发展水平和各方面承受能力合理确定筹资标准和保障水平，重点保障居民住院和门诊大病的医疗需求；坚持以家庭为单位、群众自愿，个人缴费和政府补助相结合的原则；坚持统筹协调、统一管理的原则，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施的衔接。
第三条 城镇居民基本医疗保险由市、县（市）人民政府负责统一协调管理。市、县（市）人民政府建立城镇居民基本医疗保险部门联席会议制度，负责组织协调和宏观指导，研究制定相关政策并督促检查政策的落实情况，协调解决工作中出现的问题。各相关部门密切配合，共同做好城镇居民基本医疗保险工作。第四条 市^v^门负责全市城镇居民基本医疗保险政策的拟定、实施、管理和监督；市财政部门负责财政补助资金的预算安排和核拨工作，加强基金监督管理，加大资金投入，支持城镇居民基本医疗保险经办机构和社区劳动保障服务平台建设；市^v^门负责对医疗机构的监督，完善社区卫生服务机构建设，为参保居民提供质优价廉的基础医疗服务；市教育部门负责组织协调大、中、小学在校学生和入托幼儿参保工作，做到应保尽保；市^v^门负责参保人员户籍认定和提供相关基础数据；市民政部门负责低保、低收入人员身份认定，配合^v^门做好特困人群的数据统计和参保登记工作；市残联部门负责丧失劳动能力的重度残疾人员身份认定，配合^v^门做好残疾人员的参保登记工作；市发改委、食品药品监管等部门负责制定相关配套政策和措施，协助做好城镇居民基本医疗保险工作。各县（市）上述部门按照各自的职责做好本地城镇居民基本医疗保险启动工作。桃城区政府、开发区管委会负责辖区相关部门的工作，具体组织好本辖区内城镇居民的参保登记工作。
医疗保险经办机构负责当地城镇居民基本医疗保险经办业务。社区、乡镇劳动保障服务站（所）、学校、幼儿园为城镇居民基本医疗保险代办机构，在各级^v^门指导下，具体承办入户调查、申报登记、材料信息审核、信息录入和医保病历本、ic卡发放等工作。
第五条 城镇居民基本医疗保险以市、县（市）为统筹单位，由市本级、县（市）两级统筹，实行统一政策、统一标准，同时启动，同步推进。桃城区、开发区参加市本级统筹，其余县（市）统一执行本实施方案，并根据方案的主要内容制定具体的实施细则。
第二章 参保范围
第六条 本行政区域内，没有参加城镇职工基本医疗保险的非从业城镇居民均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。包括：
（二）18周岁以上的非从业城镇居民。 第七条 其他符合国家和省有关政策规定及文件精神的人员可自愿参加城镇居民基本医疗保险。包括：
（一）灵活就业人员、进城务工人员；
（二）关闭破产企业退休人员、困难企业职工等。
第三章 筹资标准和补助办法
第八条 市本级参保人员（不含大学生）除中央、省财政补助和个人缴费外，剩余部分由市、区财政各补助50%。
第九条 除中央、省财政对各县（市）补助外，市财政不再给予补助，不足部分由各县（市）补足。第十条 各类学生、18周岁及以下非在校居民，医疗保险费筹资标准为每人每年160元（含大额医疗保险费10元）。个人缴纳50元，其余部分由中央、省、市和县（市、区）财政补足。
上述人员中低保对象和重度残疾（1-2级）居民，医疗保险费全部由财政补助资金负担，除中央、省财政补助外，剩余部分由市、县（市、区）财政补助。在校大学生所需政府补助资金，除中央和省财政补助外，剩余部分由市财政补助。
第十一条 18周岁以上城镇居民医疗保险费筹资标准为每人每年300元（含大额医疗保险费50元）。个人缴纳190元，其余部分由中央、省、市和县（市、区）财政补足。
上述人员中低保对象、重度残疾（1-2级）居民和低收入家庭中60周岁以上老年人医疗保险费全部由财政补助资金负担，除中央、省财政补助外，剩余部分由市、县（市、区）财政补助。
第十二条 属于市开发区所辖的各类居民的补助，除中央、省财政补助和个人缴费外，市财政和开发区财政各负担50%。
第十三条 有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助，单位补助资金在税前列支。
第四章 参保登记和基金征缴
第十四条 各类学生、入托幼儿由所在学校和幼儿园统一组织办理参保手续。学校、幼儿园应及时将参保人员基础信息、代收的医疗保险费，统一报缴医疗保险经办机构。
城镇居民持户口簿、身份证等有效证件及近期正面免冠照片，到所在社区、乡镇劳动保障服务站（所）办理参保缴费手续。社区、乡镇劳动保障服务站（所）为参保居民打印缴费单据，办理相关登记手续，参保居民将医疗保险费缴至属地医疗保险经办机构指定的银行帐户。
下列人员需同时持民政或残联等部门出具的低保证、重残证等有效证明材料，由参保登记部门张贴公示无异议后到当地医疗保险经办机构直接办理参保手续：
（一）低保对象；
（二）重度残疾的城镇居民（含各类学生）；
（三）年人均收入不足本市、县（市）居民年人均可支配收入三分之一的家庭中60周岁以上老年人。 第十五条 参保居民原则以家庭为单位，凡符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员同时参保，已参加城镇职工基本医疗保险和农村新型合作医疗的，须提供相关证明。
第十六条 新生儿自户籍落户之日起三个月内可办理参保手续。
第十七条 城镇居民医疗保险实行一年一次性预缴费制，一年为一个医疗待遇支付期。
（一）各类学生、入托幼儿按学年缴费，每学年初办理参保登记和变更相关参保信息、缴纳本学年基本医疗保险费，当年10月1日至次年9月30日为医疗保险待遇支付期。
（二）除学生和入托幼儿外的其他城镇居民，均按年度缴费。每年9月1日至10月31日集中办理参保登记、预缴费及变更居民医保信息。2009年征收半年医保费并报销下半年医疗费，2010年1月征收2010年度医保费，以后每年9月至10月征收医保费，次年1月1日至12月31日为医疗保险待遇支付期。
第十八条 医疗保险经办机构于每年11月30日前，将参保居民人数和财政补助金额报同级财政部门，由财政部门列入下年度预算。财政部门于次年1月底前将财政补助资金拨付到城镇居民基本医疗保险经办机构财政专户。
第十九条 城镇居民基本医疗保险只建统筹基金，不设个人帐户。
第二十条 城镇居民基本医疗保险缴费纳入统筹基金后不予退费。
第五章 医疗保险待遇
第二十一条 城镇居民基本医疗保险执行河北省城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施和标准等有关规定，在此基础上，适当增加儿童用药品种和范围。住院发生的费用除由个人负担的部分与定点医疗机构直接结算外，其余部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。
第二十二条 统筹基金支付范围包括：
（二）支付各类学生及18周岁及以下非在校居民疾病和意外伤害住院费用和恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析及肝、肾移植后服用抗排异药、再生障碍性贫血、白血病缓解期的血液病发生的门诊费用。 第二十三条 城镇参保居民每次住院需自己负担一定额度的医疗费，即起付标准。起付标准根据医疗机构不同等级确定：一级定点医疗机构（含定点社区卫生服务中心）为300元，二级定点医疗机构为500元，三级定点医疗机构为700元。
参保居民住院报销比例为:起付标准以上一级定点医疗机构（含定点社区卫生服务中心）70%，二级定点医疗机构60%，三级定点医疗机构50%。
统筹基金每年度最高支付限额为每人30000元。第二十四条 属于城镇居民基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，以及使用城镇居民基本医疗保险药品目录中“乙类目录”的，个人先自付10%，其余90%再由个人和统筹基金按规定的比例支付。
第二十五条 参保居民患恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析及肝、肾移植后服用抗排异药（各类学生及18周岁及以下非在校居民还包括再生障碍性贫血、白血病缓解期的血液病）需要门诊治疗的，持本人医保证（ic卡）、二级以上定点医疗机构近期诊断证明、住院病历复印件、相关检验、化验报告等资料随时申报，经^v^门认定后，领取《城镇居民基本医疗保险特殊病门诊医疗证》，持证到定点医疗机构就医，其门诊治疗可列入城镇居民基本医疗保险基金支付范围，每年起付标准500元，起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用，按市内二级定点医疗机构住院有关规定执行。
第二十六条 缴费年限与医疗保险待遇挂钩。参保居民连续缴费每满5年，城镇居民基本医疗保险基金支付比例提高3%，累计最高不超过9%。参保居民中断缴费的，再次参保按新参保人员重新计算缴费年限。第二十七条 参照城镇职工大额医疗保险的运作方式，城镇居民大额医疗保险实行市级统筹，由市医疗保险经办机构统一向商业保险公司投保。参保人员住院及门诊费用超过城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分,符合基本医疗保险规定的医疗费用甲类由大额医疗保险支付75%,个人自付25%，乙类先自付10%后，再按此比例支付。大额医疗保险在一个结算年度内最高支付限额为70000元。
第六章 医疗管理
第二十八条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗管理。参保居民因病需要就医时，应当持本人医疗保险ic卡、医保证到^v^门公布的医疗保险定点医疗机构中选择就医。
第二十九条 参保居民因病住院确需转外治疗的，须由转出医院提出书面申请，报医疗保险经办机构审批；因急诊需在非定点或非选择医院住院的，应于入院后3日内报医疗保险经办机构备案。转到外地住院或非定点医院治疗的，出院后凭医疗保险经办机构审批手续、住院病历复印件、诊断证明、收费明细表和有效费用单据按规定结算。未按程序自行入院治疗所发生的一切医疗费用，医疗保险经办机构不予受理。
第三十条 参保居民就医发生的医疗费用，有下列情况之一的，城镇居民基本医疗保险基金不予支付：
（一）在国外或港、澳、台治疗的；
（二）自杀、故意自伤、自残的；
（三）斗殴、酗酒、吸毒及其他因违法、犯罪行为所致伤病的；
（五）按有关规定不予支付的其他情况。
第三十一条 城镇居民医疗保险经办机构应与定点医疗机构签定定点服务协议，明确双方的权利和义务，规范监督管理。违反协议规定的，追回违规资金并处以违约金，违约金可用于奖励、宣传等支出；情节严重的，终止协议。
第三十二条 各级^v^门组织财政、卫生、物价等部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，^v^门视不同情况，责令其限期改正，或通报批评，或取消定点资格。
第三十三条 参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取居民医保基金的，医疗保险经办机构不予支付；已经支付的，予以追回；构成犯罪的，移交司法机关处理。
第七章 基金管理与服务
第三十四条 城镇居民基本医疗保险基金由参保居民个人缴纳的医疗保险费、各级财政的补助基金、基金利息和增值收入以及其他渠道筹集的资金组成。第三十五条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独建账，单独核算，专项用于城镇居民基本医疗保险，执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和审计、监管制度。第三十六条 城镇居民基本医疗保险基金按国家规定免征各种税费。
第三十七条 各级^v^门和财政部门，加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督管理，审计部门定期对城镇居民基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。
第三十八条 市^v^门会同市财政部门，根据社会经济发展和财政、居民收入的提高及城镇居民基本医疗保险基金的运行情况，对城镇居民基本医疗保险缴费标准、财政补助办法和医疗保险待遇等做出相应调整，并报市政府批准后实施。
第三十九条 各级^v^门及医疗保险经办机构根据参保居民人数按比例增加人员，加强队伍建设，做好城镇居民基本医疗保险的各项工作。第四十条 每个社区、乡镇劳动保障服务站（所）使用再就业公益性岗位指标配备1-3名医疗保险协管员。各级财政对每个社区、乡镇劳动保障服务站（所）拨付开办费10000元，并按参保居民人数对社区、乡镇劳动保障服务站（所）、学校、幼儿园给予经费补助，补助标准2元/人年，开办费及补助资金属于市本级管理的由市、区（桃城区、开发区）财政开支，属于县（市）管理的由县（市）财政开支，列入当地财政年度预算。市本级开办费的补贴由市、桃城区各拨付5000元，经费补助由市、桃城区各补1元。属于开发区所辖社区的补助由市、开发区各负担50%。第四十一条 街道办事处、乡镇政府和各级^v^门负责本辖区医疗保险协管员的管理，街道办事处提供办公场所，^v^门负责协管员的业务培训和工资发放，共同做好城镇居民基本医疗保险工作。
第八章 附则
第四十二条 因重大疫情、灾情及突发性事件发生的医疗费用，由同级人民政府协调解决。
第四十三条 市^v^门可根据本实施方案的内容制定具体实施细则。本实施方案由市^v^门负责解释。第四十四条 本实施方案自2009年7月1日起施行。
医保工作方案篇六
下面是小编为大家整理的,供大家参考。
为认真贯彻落实市、县政府关于“双随机、一公开”监管工作决策部署，深入推进部门内部联合和部门联合“双随机、一公开”监管，根据《2021年县“双随机、一公开”监管工作实施方案》等通知精神，结合我单位实际，制定本方案。
一、工作目标
（一）完善单位内部随机抽查工作机制，在进一步强化随机抽查工作标准化、规范化建设的基础上，确保“双随机、一公开”监管全覆盖、常态化。
（二）建立健全本地区部门联合“双随机、一公开”监管工作机制，确保医疗保障领域抽查全覆盖、常态化。
（三）探索双随机抽查与大数据分析、信用风险分类管理等有机结合机制，提高双随机抽查的精准性和问题发现率，确保随机抽查的震慑力。
（四）确保对各定点医药机构的年度随机抽查占比达到5％以上，抽查检查结果100％公示，抽查检查发现问题后续监管到位。
二、主要工作任务
（一）细化“一单两库”
基金监管股不断完善“一单两库”，结合监管重点，合理确定检查事以及抽查比例，促进执法资源科学分配和合理使用；动态调整本单位检查对象名录库和执法检查人员名录库，确保检查对象和执法人员应纳尽纳。
（二）深入推进“双随机、一公开”监管
监管股牵头，城乡居民医疗保险所、城镇职工医疗保险所配合，参照抽查事项清单对各定点医药机构进行不定期抽查，确保医疗保障领域“双随机、一公开”监管全覆盖、常态化。
（三）严格随机抽查检查工作程序
按照本单位年度随机抽查工作计划认真组织实施。每次抽查都要制定具体工作方案，抽查工作方案和抽查结果要通过政府或部门网站向社会公开。需调整年度抽查计划的，应严格履行相关工作程序，调整后的年度抽查计划要及时向社会公开。
（四）提升“双随机、一公开”监管效能
积极探索提高随 当前隐藏内容免费查看机抽查问题发现率的有效途径和工作机制，将信用风险分类管理与“双随机、一公开”监管有机结合，提高随机抽查的精准性、靶向性。加大对重点检查事项的抽查力度，通过加大比例和频次，实现全覆盖和无遗漏监管，守住安全监管底线。
三、工作要求
（一）提高政治站位，加强组织领导。
要站在经济社会发展全局的高度，深刻认识做好这项工作的重要性和紧迫性，进一步加强组织领导和统筹协调，完善工作制度和运行机制，细化工作目标和推进举措，确保全年各项工作任务落到实处、取得实效，为加快政府职能转变、深化“放管服”改革、优化营商环境做出积极贡献。
（二）认真履行职责，积极协调配合。
配强人员力量，指导到位、协调到位、监督检查到位。认真落实主体责任，积极主动开展工作，上下一致，协调联动。与其他部门之间要加强联络沟通，主动配合，密切协作，形成工作合力。
（三）强化跟踪问效，加大督查力度。
探索建立健全“双随机、一公开”监管工作效果评估机制，不断提升“双随机、一公开”监管的震慑力和社会影响力。要采取适当方式，加强对本部门及本系统下级部门“双随机、一公开”监管工作的督导检查，以查促发现问题、以查促整改落实。
医保工作方案篇七
2020年， xx社区党支部、居委会以_新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习贯彻党的十九大和十九届三中全会精神，持续推进“两学一做”学习教育制度化、常态化、制度化，较好地完成社区建设的各项工作。
2、集聚志愿服务力量，补齐社区资源短板。xx社区属于新成立的纯居住型社区，居财零收入，社区人力资源紧缺。因此社区在发挥党员凝聚力的同时，也积极挖掘普通居民的力量。2020年10月社区倡议并成立了泉州市“爱在路上”志愿服务队，经过几年的发展，“爱在路上”志愿服务队已有注册队员280余人，服务时长28491小时，开展以及参加各类志愿服务活动近千次，服务对象达上万人次。并由此延伸拓宽覆盖全年龄段的服务队6支：“党员志愿服务队”——全体党员组成;“银龄志愿服务队”——老年居民组成;“青年志愿服务队”——社区青年组成;“巾帼志愿服务队”——社区妇女组成; “青苗少年义工队” ——中小学生组成;“平安志愿服务队”——热心居民组成。在各志愿服务队的努力下，2020年社区成功举办了“文化节”、“邻里节厨艺大赛”、“纪念改革开放40周年”等近十场大型文艺活动，顺利开展“四点钟课堂”、“向日葵成长计划”、“快乐假期”等有益青少年健康成长的项目, 同时根据社区长者居多的特点，常年开展“我们的节日”——传承民俗活动，组织社区老人在端午节、中秋节、重阳节、春节等传统节日重温民俗，以老助老，共同敬老，深受居民群众的喜爱。如今的xx社区已从印象中脏乱差的安置社区变成众多老居民口中“有温暖有活力”的社区。社区也涌现出了数十年如一日照顾瘫痪孩子的好妈妈、热心社区事业的老党员、长期致力于志愿服务活动的古稀劳模等一批“最美xx人”，切实弘扬了尊老爱幼、夫妻和睦、邻里友爱、健康文明的xx精神。
4、整合辖区资源，共建共享拓宽服务领域。与泉州市中医院、经贸学院、鲤城区第三实验小学、鲤城区第二实验幼儿园、xx幼儿园等单位签订共驻共建协议，利用学雷锋活动月、“三八”妇女节、“九九”重阳节、计划生育宣传日、科普宣传日等特殊节日，定期组织志愿者开展免费诊病、免费咨询、免费量血压等服务项目的义诊咨询志愿活动。“爱在路上”志愿服务队还联合泉州“真情在线”公益协会，每月固定开展一次“公益团队•走进社区志愿服务活动”志愿活动，至今已持续4年开展51期敬老活动了，此外还不定期开展各种类型的志愿服务活动，累计128场。2020年，xx社区联合古店社区、高山社区、泉州市中医院等单位联合建设了江南新区首个市级志愿服务驿站“泉州市爱在路上志愿服务驿站”，至今己开展走进社区义剪及关爱老人活动4次，轮值志愿者达250多人次，进一步树立了“爱在路上”志愿服务的品牌。
2020年是决胜全面建成小康社会、实施“十三五”规划的冲刺之年，新一年社区工作的基本思路是：以_新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，坚持党的全面领导，坚持新发展理念，努力在文明社区创建中展现新作为。
2.进一步转变工作作风。严格遵守法纪政纪，进一步完善监督机制，主动接受群众的监督。进一步完善干部思想作风纪律教育机制，不断创新为民服务的方式方法，把干部思想作风教育与政治思想工作结合起来，进一步促进干部思想作风的根本转变,努力形成“大事共同决策，小事相互通气，解决问题齐心协力”的工作氛围。多方听取意见和建议，深入群众，和群众交心谈心，增进了解，同时主动接受居民的约谈，坦诚相见，增进与群众之间的关系。
3.切实为民办实事办好事。2020年，是大有可为的历史机遇期，社区将围绕“城市基层党建”重点开展以下工作：一是积极服务御景嘉园、新天•美地苑、嘉龙•尚城花园三个新小区，引导新小区逐步完善家园共治委员会建设，为业主和物业之间搭建沟通的良好平台，力促业主物业间打造合作共赢的良性关系。二是进一步加强与辖区各企事业单位的共建联建，强化基层党建资源整合，有效凝聚各方党组织同驻共建，实现资源共享、优势互补、共融共促，提升xx社区党支部凝聚力，争创泉州市先进基层党组织。三是继续开展“爱在路上”志愿服务、交通安全劝导、青少年快乐成长等活动，为广大居民提供优质高效服务。
4、筹建“xx社区和乐之家”，设立免费素食餐厅，为社区长者提供素食等服务。
医保工作方案篇八
根据《四川省2020年度基本医疗保险基金审计查出问题整改及自查自纠工作方案》、《宜宾市2020年度基本医疗保险基金审计查出问题整改及自查自纠工作方案》，为进一步加强医疗机构管理，防范化解基本医疗保险基金使用风险，实施好我市2020年度基本医疗保险基金审计查出问题整改及自查自纠工作，特制定以下工作方案。
以合法合规获取医疗保险基金，规范医疗机构管理，防范经济运行风险，推动医疗卫生健康事业高质量发展为目标，围绕“立行立改”和“健全机制”两个方面，对医保基金获取情况进行全面清理排查,建立问题清单及整改台账，及时整改落实，建立长效机制，切实规范诊疗和收费行为，促进医疗卫生健康事业高质量发展，有效保障人民群众健康、维护社会和谐稳定。
组长:xx。
副组长:xx。
组员:xx。
职责：积极履行整改和自查自纠主体责任，针对审计查出问题，建立台账，研究措施，明确时限，责任到人，切实整改到位。同时，同步组织开展自查自纠，审计对照，梳理检查问题和风险，剖析问题原因，聚焦重点领域和关键环节，研究提出改进措施，强化管理，规范行为，防范问题发生。
根据2020年基本医疗保险基金审计情况，对2020年以来串换药品耗材、串换诊疗项目套取医保基金等十二个方面的医保基金使用风险点进行重点自查和整改：
1.串换药品耗材套取医保基金；
2.串换诊疗项目套取医保基金；
3.定点医疗机构超标准收费；
4.定点医疗机构诱导住院过度医疗；
5.定点医疗机构重复收费；
6.公立医院违规线下采购高值耗材；
7.公立医院违规线下采购药品；
8.挂床等套取医保基金；
9.药品货款结算不及时(含国家集中带量采购)；
10.虚开西药等骗取医保基金；
11.虚开诊疗项目骗取医保基金其他违规收费问题；
12.其他违规收费问题。
针对审计整改和自查自纠查出的问题，从纠正不规范行为、加强内部管理和外部监管、完善体制机制等方面开展工作。其中，能够立行立改的，要采取明确、具体、可操作的措施，马上进行整改；涉及体制机制或相关制度政策不完善的或体制机制改革落实不到位的，要进一步深化改革，落实改革措施，完善相关制度政策。具体整改时间为2021年9月至2021年12月，分2个阶段实施。
第一阶段（xx副院长负责）：清查摸排，立行立改阶段(2021年9月-10月)。建立审计查出问题整改工作和自查自纠工作领导机制，制定具体工作方案，明确责任部门及负责人，对照审计查出问题、自查自纠发现问题，建立清单台账，明确轻重缓急，在10月31日前，能整改的逐项整改到位，不能整改的，也要确定整改工作责任人、时间表和路线图，并如实填报问题整改工作情况。
第二阶段（xx负责）：完成整改，健全机制阶段(2021年11月-12月)。在12月31日前要对审计及自查自纠查出的问题全面完成整改，并认真分析查出问题的主要原因，针对政策、机制、管理工作中的短板弱项，深化改革、完善政策、健全制度，强化措施手段，推进形成长效工作机制。
（一）切实提高政治站位，压实工作责任。
各部门、各科室要高度重视此次审计整改工作，要从思想上正确认识违法违规获取基本医保基金的危害性，妨碍了党的卫生健康工作方针的有效落实，降低了人民群众对党和政府的信任和信心，对推进健康中国建设和深化医改带来了严重的负面影响。卫生院主要负责人要带头抓、负总责，分管负责人具体抓，层层压实责任，细化工作部署，精心组织实施，确保工作取得实效。
（二）多措并举综合施策，加大惩戒力度。
针对医疗卫生机构违法违规获取基本医保基金的行为，研究实施切实可行的惩戒手段和工作措施，充分利用正在开展的“打击欺诈骗保专项整治行动”、“不合理医疗检查专项治理行动”、“民营医院管理年”活动，将基本医保基金监管制度措施的建立和落实情况纳入医疗卫生行业综合监管督察，联合部署、协同推进。
（三）按时报送进展情况，加强督促指导。
xx副院长牵头，xx科长负责于2021年12月25日前报送审计整改和自查自纠工作情况以及健全机制有关情况。
医保工作方案篇九
方案是从目的、要求、方式、方法、进度等都部署具体、周密，并有很强可操作性的计划。以下是为大家整理的医保业务开展问题整改工作方案三篇,欢迎品鉴!
为确保事情或工作高质量高水平开展，通常需要预先制定一份完整的方案，方案的内容多是上级对下级或涉及面比较大的工作，一般都用带“文件头”形式下发。写方案需要注意哪些格式呢？下面是小编精心整理的医疗保障基金监管专项治理工作方案，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
根据《xxx省医疗保障局关于做好20xx年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔20xx〕16号）和《市医疗保障局关于做好20xx年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔20xx〕15号）要求，决定在全区范围内组织开展20xx年医疗保障基金监管专项治理工作，特制定本工作方案。
以新时代中国特色社会主义为指导，坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合，坚持目标牵引、问题导向，以20xx年全省定点医药机构自查自纠以及全省飞行检查发现的问题为重点，开展集中治理，严肃查处医保经办机构和定点医药机构（以下简称“两类机构”）内外勾结骗取医保基金等各类欺诈骗保行为，追回医保基金损失，保障医保基金安全；进一步强化管理，规范完善医保经办机构内控制度，规范引导医药机构诊疗服务与收费行为，不断建立健全医保基金监督管理长效机制。
两类机构医保违法违规行为。其中，医保经办机构包含承担基本医保和城乡居民大病保险、意外伤保险经办服务的商业保险公司。
（一）医保经办机构治理重点（详见附件1）。在医保系统范围内开展公职人员在医药机构定点、协议管理、结算、监管等环节的违规行为自查自纠工作；重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保缴费、违规拖欠医保费用，以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。
（二）定点医疗机构治理重点（详见附件2）。重点治理内外勾结欺诈骗保、挂床住院、诱导住院（过度医疗保障），虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、违规收费、串换项目收费、不合理诊疗以及其他违法违规行为。
（三）定点零售药店治理重点（详见附件3）。药品管理不规范，信息系统不完善，信息数据不准确、盗刷、代刷医保卡、违规销售药品、执业药师不在岗、串换药品、药品价格管理不规范、医疗器械销售管理不规范、销售食品和非药品以及其他违法违规行为。
成立区医疗保障基金监管专项治理工作领导小组，局长任组长，副局长、副局长任副组长，其他相关业务股室人员为成员，领导小组负责统一部署医保经办机构及两类定点定点机构医保违法违规行为专项治理工作，研究解决专项治理工作中的重大问题。领导小组下设办公室，设在区医疗保障局基金监管股，负责制定专项治理工作方案并组织实施，对全区专项治理工作进展督导检查，收集总结汇报工作情况等。
全区医疗保障基金监管专项治理工作开展时间为20xx年5-10月，分为3个实施阶段。
（一）自查自纠阶段（5月-6月）
5月30日前，完成部署发动工作。结合实际制定工作方案，明确自查自纠问题清单，明确专项治理重点。工作方案报市医疗保障局备案。6月中旬前，全面组织两类机构开展完成自查自纠工作（自查自纠相关数据的起止时间为20xx年1月1日至20xx年5月31日）。两类机构要严格对照问题清单，全面梳理、自查整改存在的相关问题。医保经办机构要严格落实省医保经办机构内部控制办法，加强内部管理与监督，防范和化解基金运行风险。定点医药机构要全面梳理自查违法违规使用医保资金行为，主动退回涉及违规资金，剖析违规原因，明确整改措施、完成时限和责任人，形成书面报告报医疗保障部门，并作出不再违法的书面承诺（承诺书范本见附件4、附件5）。
（二）检查复核阶段（7月-9月）
严格落实医保基金监管监督检查全覆盖工作要求，对责任范围内两类机构的自查自纠情况逐一开展检查复核，确保检查复核无遗漏。将20xx年打击欺诈骗保专项治理及全省飞检发现问题的整改落实情况列为检查复核的重点内容。对检查复核发现自查自纠不到位，仍然存在欺诈骗保、违法违规使用医保资金行为的，依法从严顶格处理，并公开曝光。
（三）总结整改阶段（9月-10月）
专项工作领导小组根据工作开展情况，认真进行总结，举一反三，查找漏洞，健全制度，并督促两类机构认真整改到位，迎接省、市对我区专项治理工作的复核验收。
（一）高度重视，精心组织。打击欺诈骗保，维护医保基金安全是医疗保障部门一项长期的重要工作。局机关各股室、医疗保障事务中心、各定点医药机构要进一步统一思想，提高认识，增强使命感、紧迫感和责任感。要紧密联动纪委监委、卫生健康、公安、市场监管等部门，形成部门合力，统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作。要认真部署，精心组织，周密安排，层层落实，切实保障专项治理工作顺利开展，取得实效。
（二）强化宣传引导。要充分利用报刊、电视、广播、网络和社区宣传栏、服务窗口等多种渠道宣传法律法规政策，报道专项治理成效，曝光违规违法案例，持续巩固打击欺诈骗保高压态势。要畅通投诉举报途径，公布投诉举报电话、邮箱，拓宽网站、微信公众号、手机客户端等举报功能，形成“人人可监督、时时可举报”的立体监管网络，凝聚社会合力推进打击欺诈骗保专项治理工作。
（三）着力长效机制建设。通过开展专项治理工作，认真总结经验，加强重点、薄弱环节治理，逐步建立和完善重点问题领域的管理制度和工作机制。采取有效措施，巩固治理成果，避免问题“反弹”，要将医保基金监管工作从阶段性活动逐步转变成制度化、规范化管理，不断健全监管机制，筑牢医保基金安全防线。
在xxxx县委、县政府和县卫食药局、乡（镇）政府、各相关部门的共同努力下，我县新型农村合作医疗工作正健康稳定的发展，基本达到了农民得实惠、医院得发展、政府得民心的目标，我县新型农村合作医疗基金自实施以来实行封闭运行，从农民缴纳参合资金到中央、省、市、县下拨资金都是实行封闭式运行，严格遵照《新型农村合作医疗基金财务制度》的要求。现将2011年上半年合作医疗基金工作情况总结汇报如下：
20xx年全县总人口1，179，859人，其中农业人口966，762人，参加合作医疗947，387人，参合率为98%，达到县委县政府的要求（95%），筹集参合金2，842.16万元，2011年共筹集国家、省、市、县配套资金18，947.74万元，目前已到位国家级资金4，010万元，省级资金3，007万元，总的筹集资金为21，789.9万元，相比2011年多筹集到8，526.48万元，提取风险基金1，089.5万元，全年可供使用资金20，700.4万元。按平均计划每月可供使用资金1，725.03万元。
（1）全县1-6月份共报销4，521.32万元，平均每月753.55万元，占平均每月可使用资金的43.68%，占总可使用资金的21.84%。受益人数为206,911人次，收益率为21.84%；门诊补偿资金303.06万元，占补偿资金的6.7%，门诊资金补偿比为68.3%；住院补偿资金为4218.26万元，占补偿资金的93.3%，住院资金补偿比为50.72%。具体报销使用情况见下表：
从以上图表看出，就诊人次数村级、乡镇级、民营医疗机构下滑很多，接近一半；县级、慢性病门诊、外出务工、转诊转院基本没有变化。在基金使用方面，下滑最大的是乡镇级，下降56.94%；其次为村级下降40.75%；民营医疗机构下降36.1%县级下降18.75%；慢性病上升62.44%；外出务工下降3.68%；转诊转院下降3.46%。
（2）各定点医疗机构业务下降原因分析：在3月份的网络运行情况及5月份举行的合作医疗定点医疗机构考核意见征求会议上了解到，由于乡镇医院实行绩效工资以后，医院没有奖励可发，医院职工没有积极性；再是由于实行国家基本药物制度以后，很多药品供应机构供应的药品不全，导致乡镇医院没有药物可供使用，医生不敢看病，出现了“巧妇难为无米之炊”的现象产生。而从具体的情况了解下来，以前可以在乡镇医院进行平产或剖腹产的孕产妇，现在乡镇医院没有可使用的药物而不能进行接生或剖腹产，导致孕产妇要到县级或以上医院来生产，而且县级医院由于乡镇不接收病人，床位难以让出，医院已“人满为患”，导致孕产妇不能正常如院生产，而且还产生不必要的额外费用，而且违背了合作医疗“就近就地就医”的原则，望相关部门引起重视。
民营医疗机构由于启动时间相对晚一点，基本上3月份才开始正常运转，与20xx年相比不具有可比性。
县级医疗机构由于还差人民医院的数据没有报上来，按前几个月的数据来核算，基本上保持正常水平，不应下降。
在补偿基金构成情况方面，县级医疗机构占了绝大部分，比例达到40%，转诊转院占21%，乡镇占18%，外出务工占11%；从上面的比例分析，县级比例上升了，外出和转诊转院上升了，由于今年对村级进行了每天15元的统筹支付和每年100元的封顶，对村级有了一定的限制；而对转诊转院和外出务工的政策没有多大调整，比例基本维持正常。根据国家现行医疗卫生改革的实施原则，对合作医疗统筹支付应倾向乡镇及村级的原则，应加大对乡镇及村级的补偿支付，从而提升乡镇及村级的服务，以满足参合人群的正常就医。
存在的问题网络化建设过程中存在的问题由于乡镇卫生院的网络人员及医技人员对网络和软件的操作存在一定的难度，导致乡镇及村级的数据难以上传，从而导致乡镇合管办和合管中心不能及时审核数据，进而影响本年度基金的使用。
我县新型农村合作医疗工作在县委、县政府的领导下，在县人大，县政协的监督下，在县卫食药局的指导下取得了一定的成效，面对新形势、新任务仍存在着一些问题，我县将继续以开展新型农村合作医疗为契机，大力深化农村改革，努力构建和谐社会，协力新农村建设，实现全面小康。除继续保证合作医疗的报销工作正常运行外，还要坚持以下四点：
1、进一步坚持督查制度，进一步加大督查的力度，以确保我区农村合作医疗在县、乡两级工作的正常平稳运行。
2、在原有基础上推进网络化的建设，真正做到网上录入，网上审核，网上报销，在明年实现省级平台运行后能够实现省级直补。
3、利用移动通信网络，实施农民就诊报销信息进行实时管理。
xxxxxx管理局领导、专家一行莅临我院检查后，医院庚即召开院务扩大会，反馈《查房记录》情况，组织学习讨论，举一反三，扬长避短，进一步规范我院城镇基本医疗保险医疗工作。
强调因病施治，能够吃药解决的就不用输液，能够门诊治疗的就不用收治住院，坚决杜绝小病大治！逐步完善病人住院评估机制，不断提高各级医师诊治水平和医疗费用控制意识。
病人住院期间短期（限1天）内因事离院必须向主管医生请假，假条留存病历备查，否则视为自动出院。同时强化住院医师职责，谁主管，谁负责。一旦出现病人未假离院，逾期未归，又未及时办理出院，发生的不良后果，追究主管医生相应责任。
1.合理检查
住院病人作医技检查要有针对性、必要性，不许做套餐式检查，不必要的检查，确因疾病诊断鉴别需要，仅是本次住院主要诊断的相关疾病检查，严格控制医技检查范围，特别是大型医疗仪器设备的辅助检查。
2.合理治疗、用药
药物使用强调从国家基本药物用起，严格执行川卫办[20xx]16号文件精神，大力控制“三大类25种药品”的使用，可用可不用的坚决不用！严格抗生素分级使用：非限制使用、限制使用、特殊使用，防止药物乱用，滥用！遵循临床路径治疗疾病，不断提高临床住院路径完成率，降低医疗费用成本。
3.合理收费
严格按照物价局核定收费项目、收费标准收费，严禁分解收费，严禁不合规收费，随时接受来自社会各方监督检查。
医保工作方案篇十
（一）党员干部职工存在的问题。
1、领导班子执行力不强，突出表现在个别科室和个人对医院的规章制度及安排的任务没有执行好。
2、政治觉悟不高、对党性认识不够、自我要求标准不高、文化修养不够。
3、群众观念不强，精神状态不好。
4、绩效考核方案不够完善，绩效分配有待进一步改进。
5、科室管理效率不高，创造力不够，工作效率有待提高。
6、党性修养的学习不够，实践经验缺乏，业务技能不高，缺乏与科室间的沟通。
7、面对纷繁复杂的工作，有时有畏难和急躁情绪，情绪控制力差。
8、由于日常工作太多，用在党务、业务等知识方面的学习不够。
9、由于基层工作的特殊性，疏于对学习的要求，不管是理论还是实践方面，对工作安排较多、督查落实力度不够.
10、思想认识不够，因自己所学有限，实践经验不足，在思想上还需不断提高，完善自我。
（二）、群众反映的问题。
进一步加强医院的宣传力度；增设专科门诊；提高服务质量，视病人为亲人；医院卫生环境有待改善；改善食堂饭菜质量；不断加强自身修养，做合格的白衣天使。住院患者希望每个病房都能配备电视，标间病房卫生间安装输液架；完善就诊卡信息，在未带卡的情况下能正常看病；开展门诊输液，解决住院床位紧张的问题；规定住院患者探视时间；病房安装隐形纱窗；为医护人员设置洗澡间。
（一）党员干部职工问题整改措施。
1、加强纪律、全局意识教育，强化组织观念和纪律的约束，提高医院班子的凝聚力和战斗力，从而增强领导班子执行力。
2、加强党务知识学习，加快医院规范化党支部建设步伐，要求党员干部要有务实学风，立足本职岗位，缺什么补什么，提高自己的'文化修养和行为标准。
3、积极推进“三好一满意”活动，加强内涵建设，增强医务人员责任感，提高服务意识，保持良好的精神状态。
4、坚持绩效考核全覆盖的管理机制，广泛征求干部职工的意见，，完善方案。
5、加强干部队伍建设，从思想意识上形成“党员讲党性，干部要干事，而且要带头干事”，从而提高科室的管理效率和科室负责人的创新意识。
保持党的先进性纯洁性为主题的干部作风实践活动的学习，认真领会其精髓，以加强自身修养及党性修养。进一步加强业务知识学习，提升自己的专业技术能力及医患沟通能力。
7、提高职工工作的积极性、主动性，结合科室，合理处理好工作的协调，发挥科室人员的能动性。克服畏难情绪，要以党员不怕万难的精神要求自己。
8、加强党务，管理知识学习，提升对党务工作重要性认识和管理能力。
9、基层卫生工作涉及到千家万户，是关系党和政府民生工程的形象事业，特别是医改工作中，要把我们的工作成效宣传到位，让大家感受到党和政府为民谋利的成果；进一步完善监督管理制度，确保工作的有效落实。
10、认真查找自己存在的不足，严格自己，吃苦在前、享受在后，始终把职工的利益放在首位。在工作中多探索路子，发挥创造力；提高工作能力，加快工作效率；严格要求自己，积极进取，完善自我。
（二）、群众反映问题整改措施。
2、在医院的宣传工作中，我院已加强了该项工作的宣传力度，制作了宣传栏，发放了大量宣传资料，对医院的宣传有一定的提高。
3、加强了医院的保洁工作管理及督查工作，有兼职人员不定时巡查，发现问题及时整改。
4、我院食堂饭菜均按食材成本价出售，只能满足医院职工工作餐及部分患者、家属临时的就餐，患者及家属提出改善食堂饭菜质量问题，我们将在今后工作中，适当增加厨房工作人员，推出小炒等服务。
5、在提高自身修养方面，我院以安排了全院职工礼仪等方面的培训，进一步提高医疗服务质量。
6、进一步加强医患沟通，对忘记带卡的患者，已采取了相关措施，能够保障不带卡也能及时就诊。
7、我院积极努力想办法添措施，克服护理人员均紧张问题，已开展了门诊输液。
医保工作方案篇十一
参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊现象，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，不自立项目收费或抬高收费标准。
2.加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习各种医保文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证
1.严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术管理制度等医疗核心制度。
2.是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权。
1 医务人员熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。
4.把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对于以前住院医生已经给患者进行过检查或者治疗而在病程记录中未做详细记录这一现象进行整改。定期对住院病历进行评分，科主任审核初评，医保科再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。
5.强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。
四、严格执行自治区、市物价部门的收费标准
医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。
五、系统的维护及管理
2 统障碍，保证系统正常运行，根据州市医保的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。
总之我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，收取良好的社会效益和经济效益。
2013年1月28日
医保工作方案篇十二
法治医保方案是我国政府推出的医保制度改革方案之一，旨在通过法治手段来推进医保制度的改革。我作为一名药剂师，在长期的工作实践中深受医保政策变化的影响，因此对法治医保方案有着深刻的体会和认识。
第二段：法治医保方案的重要性
法治医保方案的推行对于医疗系统来说是一件非常重要的事情。医保制度的改革方案其实并不仅仅只影响患者，更多地，是与医药行业相关的从业人员负担。法治医保方案主要想要通过依法治理的方式，来确保医药行业的合法运营，同时保证患者能够获得良好的医疗保障。
第三段：法治医保方案下的职业素养要求
在法治医保方案下，从事医药行业的从业人员需要具备更高的职业素养。首先，要求我们要保持职业道德和品德的高尚。在医药行业中，我们的职业道德和品德是我们最基础的可信度保证。其次，我们还需要不断学习，具备良好的医药专业知识和必要的法律意识。最后，我们还要具备高效的工作能力和良好的沟通能力，确保能够为患者提供高效率和质量的服务。
第四段：法治医保方案对医疗行业的改变
法治医保方案的推出改变了我国医疗行业的运营模式，催生了多方面的发展。首先，医疗行业与法律的融合逐渐加快，双方间的互动更加密切。其次，医药行业的产业形态也正在发生新的变化，通过政府合规辅导、技术创新推广、品牌评选等多种手段，推进医药行业的转型升级。再者，医疗行业的软实力也在日益提升，以患者需求为核心的全程诊疗体系、医共体建设等方面的改革与建设也在积极推进。
第五段：结语
总之，法治医保方案对中国医疗制度的运行模式和药物的上市管理等方面作出了实质性的改革，加强和落实了医疗行业的法律规范，规范了医疗与保险之间的关系，进一步保障了患者的医疗保障，也提高了医疗行业的效率和质量。作为药剂师，我们要不断提高自身素养，学习相关法律规定和业务知识，真正做到依法规范医疗行业，为患者提供优质的服务。
医保工作方案篇十三
随着人口老龄化的加剧，医疗保险的重要性越来越受到广泛关注。同时，保障全民医保的法治化建设也成为了这个时代的需要。在这个背景下，各地在医疗保险制度改革中起步了法治化建设，以推进医保方案。本文将结合个人现实生活与实践，对法治医保方案提出一些体会和建议。
第二段：理解法治医保方案
通过实践和调研，法治医保方案可以理解为：通过立法措施，保障医疗保险制度的公平性和法律规范性，最大程度地减少人为随意性。例如，通过统一的医疗保险方案，并制定相关法规和措施，确保了医疗保险制度更加透明、公开、规范化，进一步提高了社会公平和法治化水平。
第三段：积极参与法治医保方案
针对医疗保险制度，作为一种为公众服务的形式，公众参与度及其重要。作为医保的受保人员，我们应该更加积极的参与进去，了解相关方案及其法律规定，并通过各种方式，监督是否正常实施。同时，我们也应该更加关注法治医保的进程与发展，积极提出建议和意见，让医保制度更加反映公正性和规范性，更好地服务于广大民众。医保方案的审查公开透明，让每个人都有渠道表达自己的意见与建议。
第四段：加强法治医保方案的宣传
为更加普及医保法律知识，更好地推进法治医保方案的实施，需要政府和相关机构加强法律法规宣传，通过各类媒体宣传普及医保制度相关法规，让公众对法治医保有更为明确的认识，从而更加积极地参与。同时，政府以及医疗机构也应该开展相关法律知识的培训，让相关人员更深入地了解医保法律相关知识，提高医疗组织的法制意识，保证法治的实施。
第五段：结论
近年来各地出台的法治医保方案为保障医疗保险制度的公正性和规范性做出了积极的贡献，为了让更多民众受益于医保制度，我们应该积极参与法治建设，增强对医疗保险制度的互动性和思考性，并利用各种渠道为推进法治医保的进程和发展出谋划策，推动医保制度的进一步完善。
医保工作方案篇十四
为充分发挥医保基金的社会效益，维护参保人员的合法权益，保障医保基金安全，确保各项医疗保险政策准确执行，加强医疗保险基金支出真实、合理运行，现制订如下稽核方案。
随着经济社会的快速发展，社会保障制度的日益健全，国家对基本医疗保险领域的投入逐年增加，社会保障水平不断提高。与此同时，医保基金不合理支出，甚至骗保现象屡见报端，骗保手段不断翻新，性质愈加恶劣，问题越发严重，引起社会各界的高度关注，医保监管的责任屡屡被提及。医疗机构为了增加收入以补贴取消药品加成减少的利润，过度检验检査等现象比较普遍，同时降低入院标准，小病大治，且入院后动辄做一些不必要的高、新、精项目检查的现象屡见不鲜。小病大治，高精尖医疗技术滥用，参保患者盲目“点菜”甚至医患合谋骗取医保基金现象时有发生。
面对定点医药机构不断变换的违规方式，医疗审核的难度越来越大，对监管人员的专业技术水平提出了挑战。医保稽核是监管的主要手段，日益加重的基金支付压力和规范管理呼唤强有力的监管，加强稽核是保证基金合理支出与基金安全的迫切需要。
1、依法合理
依据相关法律、规章及医保规范性文件，遵循工作规程。
2、客观公正
以事实为依据，公平公正对待稽核对象，正确履行职责。
3、廉洁高效
遵守稽核纪律，优化工作流程，提高工作质量与效率。
（一）基本疗保险待遇稽核主要包括以下几个方面
1、定点医疗机构、定点零售药店在就医（购药）管理、支付范围、支付标准费用结算情况。
2、定点医疗机构、定点零售药店履行《服务协议》的情况。
3、参保人享受待遇的资格与条件，以及遵守医疗保险就医、购药、医疗费用报销等规定情况。
4、相关单位或个人涉嫌医疗保险欺诈的情况。
（二）基本医疗保险待遇稽核主要包括三种类型
1、日常辞核：按照稽核计划定期对稽核对象进行稽核。
2、专项稽核：针对一定时期内存在的普遍或突出间题进行稽核。
3、举报稽核：根据投诉举报，对有关稽核对象进行稽核。
稽核工作应做到事前、事中、事后全过程稽核。
（三）稽核方式
1、实地稽核：到定点医疗机构，定点零售药店或其他相关场所进行稽核。
2、书面稽核：根据稽核对象提供的相关书面材料进行稽核
3、网络稽核：利用医疗保险信息系统产生的诊疗结算数据进行稽核。
4、约谈稽核：利用与稽核对象进行当面了解、核实情况进行稽核。
5、第三方稽核：对异地就医人员产生的医疗费用真实性可以通过购买第三方服务的形式，委托第三方对就医材料及医疗费用的真实性进行稽核。
1、采用实地方式对定点医疗机构、定点零售药店或参保人实施稽核时，通过查阅和调取材料、现场询问相关人员等方法进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。
3、采用网络方式对定点医疗机构、定点零售药店进行稽核时，可向核对象发送网络监测结果，通过稽核对象核实与反馈进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。必要时可结合采用实地稽核方式、约淡稽核方式进行稽核。
4、采用网络方式对参保人实施确核时，可结合用约谈方式对参保人进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。必要时，可结合实地稽核方式进行稽核。
5、采用约谈方式对定点医疗机构，定点零售药店或参保人实施核时，应说明约淡的目的、被约谈人的权利和义务，就有关事实况进行调查取证。
1、在査核资料时，对有关发现子以记录和说明，填写《社会保险稽核工作记录表》
2、在收集证据时，对需要带走或留存待查的核资料《包括病历、处方、单据、账簿、医疗保险凭证等），应进行登记并出具材料清单，详细写明材料名称、页数（份数）等内容，经稽核对象核对后签字或盖章确认。
4、在调查询问时，制作社会保险稽核询问笔录，经被询问人确认无误后在询问笔录上签字，拒不签字的，由稽核人员注明情况。
5、实施实地稽核或约淡时，稽核人员不应少于x人，并向稽核对象出示有效证件。
1、稽核完成后，根据汇总分析所取得的信息、证据和资料等形成稽核结论，并向稽核对象发出《社会保险稽核情况告知书》，说明稽核内容与稽核结论，由稽核对象签收，稽核对象拒不签收的，采取留置送达。
2、稽核机构对稽核对象提出有异议的书面意见，要进行核实或组织合议，并根据核实情况或合议结论，形成对异议的认定结果。稽核机构组织合议时，可邀相关专家，经讨论后形成异议处理结论，并填写社会保险稽核合议记录。
3、相关主管部门可独立确认异议问题的，稽核机构可直接征询其意见，形成异议处理结论，并予以记录留存。
稽核机构对稽核结果进行复核并形成处理意见发给给稽核对象；稽核对象对处理决定有异议的，按有关行政复议政诉讼的规定执行；对举报投诉的，还应将核与处理结果告知举报投诉人。
稽核机构督促定点医疗机构、定点零售药店根据核结果进行整改，并定期开展稽核工作分析并掌握动态，指导稽核工作的有效开展；同时将稽核情况报告给上级主管行政部门，作为完善政策的参考。
稽核结果纳入定点医疗机构、定点零售药店年度考核和参保人员的诚信管理。
按照稽核业务流程，在规定期限内及时办结，整理好各类卷宗和台账，及时整理装订，移交归档，做出稽核总结，改进和完善稽核工作。
医保工作方案篇十五
法治医保方案是针对当今医改形势出台的一项政策。随着社会的发展，医疗保障问题已成为备受关注的焦点。作为一个普通人，我在实际生活中亲身感受到了医保制度的变化和对人们的影响。因此，本篇文章旨在阐述我对法治医保方案的一些心得体会，以及对未来医疗保障事业的展望，从而更好地为广大患者服务。
第二段：法治医保方案的具体内容及其意义
法治医保方案涵盖了许多普通人所关心的问题，例如提高医保待遇、完善医保制度、加强医疗管理和服务等。这些举措在优化医疗保障的同时，也能有效地控制医疗成本，保障患者的权益和利益。此外，法治医保方案还提出了“以人为本”的理念，着重解决百姓问题，为广大人民群众提供更好的医疗保障，实现全民健康服务的目标。
第三段：体会法治医保方案带来的变化
作为一个普通的百姓，我在法治医保方案实施后，亲身感受到了医保制度的一些变化。首先，医保报销比例得到了提高，对患者而言十分有利。其次，医保制度的改革，注重了科学与规范的医疗管理，在维护患者健康和医生权益的同时，也更好地控制了医疗成本。总之，通过法治医保方案，我们的医疗制度得到了良性发展，从而实现了更好地维护广大百姓的健康权益。
第四段：感受和反思
尽管法治医保方案为广大百姓带来了众多的实惠，但我认为我们仍应在政策执行方面加强一些细节和具体执行的措施。例如：在对药品、治疗、医疗等医保项目的实行效果和资金浪费率的监管上，应加强力度，促进医保制度的质量。另外，我们还需要建立严格的医学道德和医疗责任制度，进一步完善“线上线下”的医疗管理模式。只有这样，我们才能更好地解决医疗问题，实现可持续发展的医保制度。
第五段：未来展望
综合来看，随着我国医疗保障制度的不断完善，未来，我们可对法治医保方案作出以下几方面的努力。第一，进一步完善医疗保障制度，加大对贫困地区和贫困人口的帮助力度。第二，加强医疗机构的管理和服务质量，着重解决公立和私立医院等医疗机构间隔的问题。第三，注重科学技术的发展，与国内外医疗水平接轨，优化医疗服务流程，打造更加科学、透明、公正的医保制度，促进全民公共卫生事业的可持续发展。
总之，法治医保方案的出台，体现了我国政府的关切和仁爱，得到了广大人民群众的肯定和支持。只有我们共同努力，才能不断提高医保制度的质量和安全性，从而更全面地保障患者权益和利益。
