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职工养老保险申请表办理单位职工养老保险申请书篇一
请求事项:_________________
请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。
事实和理由:_________________
申请人与_____________交通事故索赔一案已诉于人民法院,现已受理。申请人为治疗事故造成的伤害,花费了大量的费用,至今还经常感到胸闷、头晕,需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定,为维护申请人的合法权益,特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。
此致
___________________区人民法院
申请人:_________________
__________年__________月__________日
职工养老保险申请表办理单位职工养老保险申请书篇二
工伤(因 病)职 工 信 息
姓名:
性别:
年龄:
一寸近期免冠彩色照片
身份证件号码
认定工伤决定书编号:
诊治医疗机构:
医疗机构伤病诊断结论:
联系电话(必填):(手机一) (手机二)
联系地址:
我委提供鉴定结论免费邮寄服务,请确认联系地址为邮寄送达地址,您是否同意以填写的地址为邮寄送达地址并同意以邮寄方式送达鉴定结论。
用人 单 位 信 息
单位名称:
单位联系人(法人):
联系电话(必填):(电话一) (电话二)
联系地址:
我委提供鉴定结论免费邮寄服务,请确认联系地址为邮寄送达地址,您单位是否同意以填写的地址为邮寄送达地址并同意以邮寄方式送达鉴定结论。
申报 事 项
申请类型(请在□内打√,单项选择):□初次鉴定 □复查鉴定
申请事项(请在□内打√,单项选择)
申请主体(请在□内打√,单项选择)
申报 事 项 确 认
申请人签名(手印):
年 月 日
(盖章)
年 年 月 日
(盖章)
年 月 日
(盖章)
年 月 日
温馨 提 示
提出劳动能力确认申请,需提交以下材料:
1.初次鉴定提交《认定工伤决定书》原件;
2.本人居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件;
方案,辅助器具配置需提供配置辅具编号。
填表 说 明
1.工伤(因病)职工信息一栏:工伤职工按《认定工伤决定书》填写,因病职工不需填写“认定工伤决定书编号”。
2.申请“疾病与事故伤害关联确认”时,需将具体申请的关联内容填写职工个人意见一栏中。
3.职工个人意见一栏:如职工本人不能填写由亲属代写时,应写明与伤(病)者的关系,并加按代写者和伤(病)者的手印确认。
4.申请劳动能力鉴定的职工,需用人单位意见一栏加盖公章确认,申请“因病(非因工)劳动能力鉴定”的自谋职业及灵活就业人员由参保机构加盖公章确认。
注:本表一式两份,由申请人填写,请准确填写各项信息。
职工养老保险申请表办理单位职工养老保险申请书篇三
工伤认定申请表
申请人:
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系:
填表日期: 年 月 日
填表说明:
1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。
3 、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4 、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
5 、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
6 、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在人事、劳动关系的证明。
有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:
(一)职工死亡的,提交死亡证明;
(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7 .申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8 .用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。
9 .社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。
10.表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。

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