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民事调解申请书篇一
一、甲方一次性赔偿乙方住院所花的一切医药费用和其它各项费用共计：_______________元。
二、今后，甲、乙双方当事人及亲属都不得再以此事为由找对方纠缠闹事，不得指桑骂槐和指鸡骂狗，更不能无中生有、故意制造事端和胡搅蛮缠，做到相互尊重和相互理解，遇事冷静，积极解决，否则，公安机关将依法从重从严对其处理。
三、甲方一次性赔偿乙方所有费用后，双方签字，乙方不再以此事追究甲方的法律责任。如乙方再追究甲方法律责任，由乙方负责。
四、此协议一式四份，甲、乙双方各执一份，派出所及村各存档一份，由甲、乙双方当事人签字画押后于即日起生效。
调解人：_______________
________年_______月_____日
民事调解申请书篇二
代理人：
身份证号码：
代理人：
协议乙方：
身份证号码：
代理人：
代理人：
一、甲方同意乙方一次性赔偿死者xx死亡丧葬费、亲属生活补偿费和经济赔偿金共计人民币16万元(大写：壹拾陆万元整)，减去已支付的4万元(大写：肆万元整)，再行支付人民币12万元(大写：壹拾贰万元整)。
二、乙方同意在本协议签字之当日，按照甲方提供的指定帐户汇入人民币12万元(壹拾贰万元整)，并由甲方出具收讫赔偿全款收据;该壹拾贰万元必须在签字当日办妥，否则该壹拾贰万元视为对甲方的预付款，甲方有权依法索赔。
三、因本次事故的发生，系甲、乙方过失行为所造成。根据交警部门责任认定，甲方承担次要责任，乙方承担主要责任。且乙方已经最大限度地积极承担了民事赔偿责任。为此，取得了甲方谅解。在乙方如数支付本协议第一条约定的赔偿款后，甲、乙双方因该次交通事故涉及的民事赔偿事项全部了结，甲方不再因此事故所产生的民事赔偿问题提出任何异议或者其他赔偿要求。
四、对于乙方刑事责任问题，甲方表示：在人民法院依法追究乙方尹xx的刑事责任同时，本着"惩前毖后，治病救人"的原则，请求人民法院对乙方给予包括但不限于从轻、减轻及适用缓刑等宽大的处理结果。法院对乙方做出的任何刑法处罚，甲方不表示任何异议。
五、本协议系甲、乙双方为一次性解决该次交通事故涉及的民事赔偿问题，自愿协商一致而订立，无任何一方强迫、威胁另一方等行为的干预。并且不存在未尽事宜。甲、乙双方签字捺印后即时生效，对双方即具法律效力。
六、本协议一式六份，甲、乙双方各执一份。同时报送公安(交警)、司法部门及保险机构各一份。
甲方代表：
乙方代表：
___年___月___日
交警部门意见：
___年___月___日
民事调解申请书篇三
原审原告(或原审上诉人)……(写明姓名或名称等基本情况)。
原审被告(或原审被上诉人)……(写明姓名或名称等基本情况)。
原审第三人……(写明姓名或名称等基本情况)。
(当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与本院决定再审的案件用的民事判决书样式相同。)
案由：……
……(写明原审当事人的姓名或名称和案由)一案，本院(或 人民法院)于 年 月 日作出( ) 民 字第 号民事判决(或调解协议)，已经发生法律效力。 年 月 日本院作出裁定，决定本案由本院提起再审(或进行提审)。(或“ 年 月 日 人民法院指令本院对本案进行再审。”)
……(简要写明当事人的请求和案件的事实)。
本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：
……(写明协议的内容)。
……(写明除免交的案件受理费外的其他诉讼费用的负担。没有的，此项不写)。
上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。
审判长
审判员
审判员
年 月 日
(院印)
本件与原本核对无异
书记员
民事调解申请书篇四
性别：男
民族：汉族
身份证号码：__________
乙方：__________
性别：男
民族：汉族
身份证号码：__________
丙方：__________
性别：男
民族：汉族
身份证号码：__________
鉴于丙方属乙方的雇员，于20___年____月____日在重庆市渝北区___项目工地工作过程中，丙方不慎造成右手臂骨折。
甲、乙方积极送丙方去医院救治，并支付了医疗费等，现丙方伤情稳定。
一、此次纠纷采取一次性协商处理的'方式，三方对该协议书的字词义非常清楚，不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。三方不得再以此为由主张任何民事权利，三方自愿放弃对本协议的撤销权。本协议签订后，三方均应按本协议约定严格约定义务，任何一方不得反悔。
二、三方一致确认：丙方属乙方的雇员，丙方不属于重庆市渝北区___项目部及其他任何第三方的雇员。乙方属在甲方处承揽挖机土石方作业。此次丙方受伤由甲方承担定作人过失责任赔偿，由乙方承担雇主责任人身损害赔偿。丙方受伤与重庆市渝北区____项目部及其他任何第三方无关，丙方不得要求重庆市渝北区____项目部及其他任何第三方给予任何赔偿。
三、鉴于三方对伤情都有清楚的认识，三方协商确定对伤情不进行伤残等级鉴定，由甲方一次性赔偿丙方人民币________元整(￥________元)。
该款项包括由此次损害赔偿纠纷已产生的或将产生的医疗费、后续治疗费、康复费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、残疾辅助器具费、误工费、护理费、生活护理费、住院伙食补助费、营养费、交通住宿费、精神损害抚慰金等侵权损害赔偿责任所有赔偿项目范围内的甲方应承担的所有费用。
鉴于乙方此前分三次共向甲方借支人民币元整(￥元)支付给丙方，三方一致同意在上述赔偿金额中进行扣除，在扣除后甲方实际支付丙方的赔偿金额为人民币__________元整(￥__________元)。
在本协议签署之日起二日内，甲方向丙方支付此赔偿金。
鉴于甲方承担的系部分赔偿责任，其余的大部份赔偿责任由乙方承担，乙方对丙方的赔偿由其自行协商处理，另行签订赔偿协议，与甲方无关。
四、本协议签订后，甲方与乙丙方之间的纠纷即得以彻底解决。
丙方今后因该伤害侵权赔偿责任纠纷引起的一切疾病、残疾及其它任何后果，均与甲方无关，丙方放弃再向甲方索赔的权利，即放弃一切诉权。
甲方：
____年______月______日
乙方：
____年______月______日
