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每个人都曾试图在平淡的学习、工作和生活中写一篇文章。写作是培养人的观察、联想、想象、思维和记忆的重要手段。相信许多人会觉得范文很难写？以下是小编为大家收集的优秀范文，欢迎大家分享阅读。
感冒病历书写考题 感冒病历书写篇一
1、加强“核心制度”内容培训学习，促进各项制度的落实。
根据年初制定的计划着重从核心制度落实、病案质量管理与科室自身建设等方面不断深入培训学习。牢记及落实首诊责任制、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，督促检查护理人员在岗及岗位职责履行情况，及时发现护理工作中存在的偏差，及时给予纠正处理。坚持每月定期召开科室质量与安全小组会议，分析在核心制度执行方面存在的问题，分析原因，提出整改措施，并监督措施的执行，以确保医疗质量与安全的不断改善与提高。及时对入院患者进行病情评估，根据病情评估制定诊疗方案；及时进行医患沟通；每月对住院超过30天的病人进行原因分析，杜绝过度医疗。一年来未发生医疗纠纷和医疗事故，提高了医疗质量，保证了患者安全。
2、规范病历管理、护理文件的书写，提高病历书写质量。
规范培训学习落实《病历书写基本规范》。每周抽查运行病历，在运行病病历方面重点督查病历书写及时性、三级查房的书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正；终末病例的抽查中，重点强调病历书写的高质量和完整性，疑难病历、死亡病历和危重病历的书写质量，检查护理病历书写质量，各种同意书书写质量，大型设备申请，二三线抗菌药物申请、医嘱执行记录等。定期分析病历书写方面存在的问题，找出原因，制定整改措施。通过严抓病历质量和各项规章制度落实病历甲级率逐渐提高，未出现丙级病历，保障了医疗质量和医疗安全。
3、加强医院感染管理工作。
组织全院医务人员认真学习《医院感染管理办法》和相关技术规范培训，保障医疗安全。每月进行医院感染检查，并进行汇总、分析，加强医疗废物管理工作，加强医院重点部门的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，保证患者医疗安全。一年来未出现院感爆发。
4、加强抗菌药物的管理
深入学习贯彻《抗菌药物临床应用管理办法》，加强医院临床用药管理。认真学习《抗菌药物临床应用指导原则》并进行培训，20xx年我科抗菌药物使用率小于40%。提高标本送检率，坚持有样必采，有样必送。限制使用及抗生素标本送检率大于50%，特殊使用及抗菌药物标本送检率大于80%，做到了因病施治、合理检查、合理用药，杜绝了滥抗菌药药物现象的发生。
5、加强处方管理，提高处方质量。
根据《处方管理办法》，对门诊医师进行培训，促进临床合理用药，提高处方合格率，处方书写工整规范。
6、加强激素和血液制剂使用的管理
对《临床用血技术规范》、《临床用血审核制度》、《输血不良反应及处理原则》进行培训和考试，规范了血制品的临床使用。
通过对患者十大安全目标的培训学习，科室人员在日常工作中严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；做到在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者都要主动与患者或家属沟通，完善关键流程识别措施，建立使用“腕带”作为识别标识制度。严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求，洗手的依从性和正确性均有很大提高。建立了病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉等药品有管理和登记制度，符合法规要求。组织全科人员对实验室危急值进行专项培训和考试，提高了医务人员对危急值的认识，能做到接受危急值后及时处置，并在在病程中体现，定期检查危急值报告执行情况，分析原因，持续改进。认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度；做好基础护理。认真实施有效的压疮防范制度与措施；落实压疮诊疗与护理规范实施措施。定期检查并持续改进。主动报告医疗安全不良事件，并对产生的原因进行分析，并提出改进措施。主动邀请患者参与医疗安全管理，药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应；告知患者提供真实病情和真实信息的重要性；护士在进行护理和心理服务时，告知如何配合及配合治疗的重要性。
总之一年来，科室全面加强了对质量与安全的培训，科室医疗质量与安全工作不断提高与进步。
感冒病历书写考题 感冒病历书写篇二
大家下午好!在此辞旧迎新之际，我们回顾过去，展望未来，忙碌辉煌的一年已经过去，新的一年已经到来，在这新的一年中我将在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院20xx年的医疗工作、社区工作、宣教工作、人才培养工作和内科的门诊工作。希望大家在新的一年工作中能给我以更大的帮助和支持，把我院20xx年各项工作完成的更好。现把我院今年以上几方面工作计划和思路叙述如下：
1、十个理念：就是我院20xx年提出的十个文化理念的延伸。
2、五个加强：是加强医疗技术水平提高和医疗质量的管理；加强医疗考核制度的落实和管理工作的细化、量化；加强服务品牌的建设；加强人才培养的力度；加强团队建设的步伐。
3、两个提高：通过以上两个方面的加强达到两个提高的目标就是社会效益的提高和经济效益的提高，这也是十个理念的第十个文化理念。
(一)基础医疗质量：通过修订《医疗质量检查考核标准》，对医疗文书书写制度、请示报告制度、查对制度、会诊制度、病例讨论制度、首诊首科负责制度等医疗核心规章制度。采取平时督促抽查和集中检查相结合的方法，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关，多措并举，使我院的医疗质量明显提高。
(二)医疗文书质量：
1、严格按照《山西省病历书写规范》的要求，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求，认真组织学习，每月进行一至二次质量督导检查，落实奖惩兑现，奖优罚劣，使临床医师的病历书写意识和书写质量大有提高。
2、各科室及时地上缴病历，现病历严格按《山西省病历书写规范》要求及时地书写现病历和病程记录。
3、建立门诊手册，开展门诊输液建立观察病历。加强处方质量检查，每月随机抽查5天处方，合格率要求在90%以上。
4、门诊及住院科室的各项基础登记也能够按要求进行，基本符合质量标准要求。
(三)医技科医疗质量：
1、加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注重检测结果的符合率及准确率的监测并纳入考核范围。
2、不断增设新项目以满足临床需要，其中检验科今年新开展甲肝抗体、乙肝抗体及梅毒螺旋体检测项目，适应临床科室安全的需要。放射科规范阅片制度和堵漏差错和纠错制度，今年至少熟练开展两项新项目，如上消化道造影、钡餐透视要熟练开展，腰椎片的质量要提高合格率。
3、注重同临床一线科室的沟通和交流。
(四)门诊部医疗质量：提高门诊医生的责任意识、风险意识和竞争意识，严格遵守首诊首科室负责制，认真地进行门诊登记和门诊手册、门诊处方书写，通过对处方、基础医疗文书书写进行质量检查，完善门诊医疗文书的各种记录，门诊处方书写合格率达95%，门诊人次力争增长15%。
医务科针对医院发生的医疗纠纷制定了《防范和处理预案》，继续加强对医务人员的职业道德、业务技术能力培训；特别是《处理条例》的学习；举办急诊系列知识培训，加强医务人员的业务技能的培训；举办《防范和处理》的专场讲座，结合身边的或本院发生的典型案例进行剖析，教育广大医务人员如何有效地防范医疗纠纷，保护患者和医疗机构及其医务人员合法权益。组织全院医务人员学习《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》、《处理条例》等卫生专业法律法规，在全院上下掀起学法懂法守法的热潮。通过我们的努力，有效扼制医疗纠纷发生的势头。
实行继续教育和人才引进相结合的方式，填补我院技术人才的不足现状，不断培养实用型人才，为加强我院技术力量奠定基础。同时制定鼓励、激励学习的措施。
(一)继续教育工作：
1、将继续教育纳入我院的工作计划，注重院内、外人员培训及宣教。
2、鼓励参加各类成人高考及学历转化教育。
3、积极撰写论文，每年每人至少3-4篇工作心得体会或论文。
4、举办学术培训班。
5、开展多种形式的健康教育，各临床科每年4次以上上墙宣传，到社区开展6次以上防治宣传活动。
(三)教学工作
1、接收进修生，实习生、对口下乡工作人员。
2、对新上岗职工开展岗前教育工作
配合医院组织成立体检队伍，组织配备b超机、心电图机等体检专用设备，新推出健康体检套餐，简化体检程序，为下乡体检提供优质、优惠、高效的服务，方便广大人民群众健康体检的需求，医生轮流下乡到基层卫生室开展预防工作。
宣教工作主要通过两方面的工作去完成，农村健康教育和社区健康教育相结合，配合农村体检工作、社区建档、相关人群的慢病初筛以及门诊健康教育、义诊等形式开展健康教育工作，同时积极宣传我院的各项特色工作，让更多的农民群众、社区群众了解我们，接受我们的服务，认可我们的工作。
感冒病历书写考题 感冒病历书写篇三
时光飞逝，日月穿梭，20xx年上半年门诊工作已圆满结束。一年来在院领导的大力支持与帮助下，在全院各科室的配合下，凭着质量第一、病人第一的服务理念，狠抓医疗安全、以及医疗制度规范化。结合我院的实际情况，制定采取可行的有效措施，加大医疗质量的管理力度，注重医务人员的素质培养和职业道德教育，进一步解放思想更新观念，提高服务效率及质量，有力促进医疗护理工作，为我院的稳定发展做出了积极的努力。现将半年来门诊的工作情况总结如下：
（一）医疗质量管理：进一步建立建全并执行各项规章制度。为配合我院的医疗质量管理年的活动，把医疗工作不断的深入。根据院领导的安排我们深入的学习了《病历处方医疗文书的书写规范》、《医疗事故处理办法》、《医疗法规》、《首诊医师负责制》，并制定了《医疗文书评估重点及要求》、《医疗文书考核及处罚办法》、《门诊诊断证明书管理规定》、《处方常用药品通用名目录》等，为我院医疗文书住院病历、门诊病历及处方的规范化书写，诊断证明的正规使用奠定了基矗。
（二）医疗质量检查：医疗质量是医院发展与生存的根本问题，狠抓医疗质量管理、全面提高医疗服务质量是门诊的首要任务，严格按《病历处方医疗文书的书写规范》标准，对住院病历、门诊病历、病程记录、处方及各种登记的书写进一步的规范，并进行了培训、检查。通过医疗质量检查活动的开展，我院医疗质量有了提高，使医疗质量管理逐渐步入制度化管理。现将今年各类医疗质量检查情况汇报如下：
1、本年度部分科室门诊登记填写认真、完整。各科室相应登记填写认真、详细。院内各科室急、危、重症病人登记本基本按时完成。门诊诊断证明盖章xx人，登记完整。临床科室急、危、重症病人及疑难病历讨论欠缺，在今后工作中有待进一步加强。
2、住院病历、门诊病人人数完成情况：全年归档住院病历xx份，其中住院病历内科xx份，外科xx份（其中耳鼻喉10份），妇产科xx份。门诊观察病人人数内科xx人，外科xx人，妇产科xx人，中医科xx人，口腔科31人。本年度已完成年初制定的计划，下一步住院及门诊观察病人人数有待进一步加强。住院、门诊病历质量仍需进一步加强。
3、处方书写情况，处方普遍存在字迹潦草、漏项、书写欠正规。处方药品通用名使用不够满意，未能达到规定比例。下一步处方的问题有待进一步加强。
4、申请单及报告单情况：主要存在申请单书写潦草，个别申请单仅有主诉无其它内容的问题，报告单仍存在多多少少的字迹潦草、报告结果涂改的情况。今后有待进一步的加强。
1、全年组织门诊会议14次，主要是抓医疗安全、医德医风建设，督促医疗文书、病历、处方及种登记的书写，并将会议内容传达到各科室以及科员。使每一位工作人员领会会议精神，按会议要求完成本职工作。
2、医院注重人才培养以及人才引进。本年度送出一人到三级医院进修学习彩超、心电图。并聘请内科副主任医师一名，为我院内科壮大了实力。多次派出多名人员参加上级医院组织的医疗技术新进展、新业务会议，且能够将所学习内容以讲座形势传达到每一个人。并组织学习了《中西医漫谈》、《高血压病的防治》、《狂犬病的防治及狂犬疫苗的应用》等医疗知识讲座。
1、兄弟医院联谊：今年512护士节我院全面组织职工发挥特长，与xx医院开展联谊会，并举办护士演讲比赛取得优异成绩。更进一步提高了医院的知名度，进一步体现了全院职工的向心力、凝聚力。为我院争得荣誉。
2、本年度在上级医院教授的指导与协助下普外科拓展业务范围。能够开展大型手术经腹会阴联合直肠癌根治术，口腔科能够开展腮腺肿瘤手术，耳鼻喉科更为突出，能够单独完成鼻腔肿瘤、鼻中隔娇正术。使我院下一步拓展业务范围有了一个良好的开端。
全年体检工作繁多，大型体检活动5次，其中南营、朱庄、赵庄查体近300人次，教师体检400人次，石桥实验小学查体14人等工作中存在人手少，工作累的情况下能够精心组织、认真安排，圆满完成查体任务。
1、本年度各级部门指令性工作接连不断，主重有各村旧村改造拆迁、现场救护工作。为高考护航、现场急救。参与安全生产和协发展的活动，发放宣传材料，展板展览等工作。
2、听班工作方面：完善了抢救小组，听值班制度。要求听值班人员24小时保持通讯畅通，就近听班，随叫随到，按时完成各项抢救与手术工作。并得到院领导的认可，以及病人的一直好评。
回顾本年度的工作，虽取得一定成绩，但还要进一步加强，提高各项管理制度的落实。不定期检查、督察医疗护理工作，进一步提高医疗文书、病历、处方的书写质量。强化医患关系，减少医疗纠纷，认真落实医患沟通，和谐医患关系，防范医疗风险。在新的一年中为我院的改革、建设做出更大的贡献。
感冒病历书写考题 感冒病历书写篇四
各位领导、各位同事：
大家下午好!在过去的一年中，本人在大家的支持与帮助下完成我院20__年的医疗工作、社区工作、宣教工作、人才培养工作和外科的门诊工作。现把我院今年以上几方面工作叙述如下：
总体思路：根据卫生局20__年综合目标考核内容，医疗工作、人才培养重点突出十个理念、五个加强、两个提高。
1、十个理念：就是我院去年提出的十个文化理念的延伸。
2、五个加强：是加强医疗技术水平提高和医疗质量的管理;加强医疗考核制度的落实和医疗管理工作的细分量化;加强医院服务品牌的建设;加强人才培养的力度;加强优秀团队建设的步伐。
3、两个提高：通过以上两个方面的加强达到两个提高的目标就是社会效益的提高和经济效益的提高，这也是十个理念的第十个文化理念。
一、医疗工作：注重医疗质量。
(一)基础医疗质量：
通过修订《医疗质量检查考核标准》，对医疗文书书写制度、请示报告制度、查对制度、会诊制度、病例讨论制度、首诊首科负责制度等医疗核心规章制度。采取平时督促抽查和集中检查相结合的方法，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关，多措并举，使我院的医疗质量明显提高。
(二)医疗文书质量：
1、严格按照《__省病历书写规范》的要求，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求，认真组织学习，每月进行一至二次质量督导检查，落实奖惩兑现，奖优罚劣，使临床医师的病历书写意识和书写质量大有提高。
2、各科室及时地上缴病历，现病历严格按《__省病历书写规范》要求及时地书写现病历和病程记录。
3、建立门诊手册，开展门诊输液建立观察病历。加强处方质量检查，每月随机抽查5天处方，合格率要求在90%以上。
4、门诊及住院科室的各项基础登记也能够按要求进行，基本符合质量标准要求。
(三)医技科医疗质量：
1、加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注重检测结果的符合率及准确率的监测并纳入考核范围。
2、不断增设新项目以满足临床需要，其中检验科今年新开展甲肝抗体、乙肝抗体及梅毒螺旋体检测项目，适应临床科室安全的需要。放射科规范阅片制度和堵漏差错和纠错制度，今年至少熟练开展两项新项目，如上消化道造影、钡餐透视要熟练开展，腰椎片的质量要提高合格率。
3、注重同临床一线科室的沟通和交流。
(四)门诊部医疗质量：
提高门诊医生的责任意识、风险意识和竞争意识，严格遵守首诊首科室负责制，认真地进行门诊登记和门诊手册、门诊处方书写，通过对处方、基础医疗文书书写进行质量检查，完善门诊医疗文书的"各种记录，门诊处方书写合格率达95%，门诊人次力争增长15%。
二、医疗安全工作：
医务科针对医院发生的医疗纠纷制定了《医疗事故防范和处理预案》，继续加强对医务人员的职业道德、业务技术能力培训;特别是《医疗事故处理条例》的学习;举办急诊系列知识培训，加强医务人员的业务技能的培训;举办《医疗事故防范和处理》的专场讲座，结合身边的或本院发生的典型案例进行剖析，教育广大医务人员如何有效地防范医疗纠纷，保护患者和医疗机构及其医务人员合法权益。组织全院医务人员学习《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》、《医疗事故处理条例》等卫生专业法律法规，在全院上下掀起学法懂法守法的热潮。通过我们的努力，有效扼制医疗纠纷发生的势头。
三、人才培养教育工作：
实行继续教育和人才引进相结合的方式，填补我院技术人才的不足现状，不断培养实用型人才，为加强我院技术力量奠定基础。同时制定鼓励、激励学习的措施。
(一)继续教育工作：
1、将继续教育纳入我院的工作计划，注重院内、外人员培训及宣教。
2、鼓励参加各类成人高考及学历转化教育。
3、积极撰写论文，每年每人至少3-4篇工作心得体会或论文。
4、举办学术培训班。
5、开展多种形式的健康教育，各临床科每年4次以上上墙宣传，到社区开展6次以上防治宣传活动。
(二)"三基训练"和教学工作：
(三)教学指导工作
1、接收进修生，实习生、对口下乡工作人员。
2、对新上岗职工开展岗前教育工作。
四、体检工作：
配合医院组织成立体检队伍，组织配备b超机、心电图机等体检专用设备，新推出健康体检套餐，简化体检程序，为下乡体检提供优质、优惠、高效的服务，方便广大人民群众健康体检的需求，医生轮流下乡到基层卫生室开展预防工作。
五、宣教工作：
宣教工作主要通过两方面的工作去完成，农村健康教育和社区健康教育相结合，配合农村体检工作、社区建档、相关人群的慢病初筛以及门诊健康教育、义诊等形式开展健康教育工作，同时积极宣传我院的各项特色工作，让更多的农民群众、社区群众了解我们，接受我们的服务，认可我们的工作。
希望大家在新的一年工作中能给我以更大的帮助和支持，把我院20__年各项工作完成的更好。
感冒病历书写考题 感冒病历书写篇五
一、医疗工作
（一）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，不断加强医疗质量和医疗安全意识。
1、重点加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训。
20xx年x月，专门安排2个课时，对全体职工进行了《医疗纠纷防范预处理》培训，进一步提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识；加大对质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理水平。
2、严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的落实工作，每周二进行三级医师查房，今年共对住院部 例疑难危重患者病例进行了讨论。
3. 加强病历内涵建设，提高病历质量。
为认真贯彻落实《病历书写基本规范》，进一步规范病历书写行为，今年x月份医教科对全体医务人员进行了《病历书写基本规范》培训，不定期抽查部分 病历，检查《病历书写基本规范》落实情况。
4、做好临床路径试点工作，目前我所在住院部开展了3个病种的临床路径试点工作；成立了临床路径管理委员会，明确了各自的分工及职责，及时召开会议，不断完善临床路径病种管理工作。全年共对3个病种178病例实行了临床路径管理，其中，
…… …… 余下全文
感冒病历书写考题 感冒病历书写篇六
我理解的平行病历，就是“病”+“情”。它是病人真实的疾病体验，既有疾病的表现，又有心理的压力，更有思想的困惑。它除了像传统的病历，给了病人谈病痛的机会，还鼓励病人说出想说却不习惯、不敢说的悄悄话。
医生要张开自己的“雷达”，不光写问出的东西，还要倾听病人的“言外之意”，甚至主动去猜测病人的隐喻。在格式化病历的严谨格式之外，医生也不能忽视感情，病人的七情六欲一定要了如指掌。
平行病历谈感情、聊心理，这需要文学的底蕴，需要哲学的思考，需要读经典，而且要读人文大家的书。写平行病历不需要故弄玄虚，不需要宣教、说大话，只要情真意切，即使没有什么轰轰烈烈的事件，仅凭真实生动的细节也能击中人心。
平行病历的书写不分医生的年龄高低，先下手为强。不管你是什么年资、什么科室，即使是刚进入临床的住院医师，只要有一颗善感的心、一支勤奋的笔，就能把自己投入到病人的真实痛苦中去，就能写出对疾病不一样的感悟。
你不熟悉写平行病历或你不写平行病历，当然也能继续当医生，但总有一天你会觉得自己与病人之间隔着一堵墙，这个隔阂无论你怎么努力都无法逾越，怎么悉心照顾都仿佛缺少真凭实感。而用心的书写，就会豁然开悟，就能撕开这层与病人心中的隔膜。
书写平行病历，可以改善医生的职业倦怠感。因为它没有条框的约束，可以让你尽情地挥洒感情，借助形形色色的故事，让你排解出内心的压力与困惑。
平行病历可以助医生发现比化验数据、影像更有临床价值的，病人对疾病的体验，对疾病救治和临床医学意义的理解。
平行病历也给了医生对临床事物更多的反思机会。从写作中，医生比以往任何时候更了解了自己的爱心，也证实了自己情怀。
平行病历还让医生融入病人的境况，身临其境了解病人的感受。这使医生对自己未来将面临的疾病的苦痛、死亡的恐惧，有了充分的思考，也做了必要的心理准备。
医学不完美，医生、病人有欠缺，需要包容、需要沟通、需要彼此之间的倾听。医学技术再发达也不是万能的，医者需要了解病人在疾病之外的生命境况，与病人同呼吸、共患难，达到共情、共识。
训练有素的读者能与小说家心意相通，故事的叙述者与聆听者能够无间互动。借助文字，让医生与病人产生碰撞，进而达到心灵之间的交流，是重拾医学人文的一种方式。平行病历可使医生更谦逊、更尊重病人、更能够站在病人的立场思考问题，也能发现医生这份职业更深层的意义。
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最后，附上一位在海南医学院上叙事医学课时，一位医学生写下的平行病历片段：
“此时的安静，才让我有了时间去理解到护理中的陪伴、贴近、共情的意义，仪器上冰冷的数字没有温度。这次经历告诉了我如何与患者进行心贴心的交流，更学会了如何以一种谦卑、敬畏的态度来面对生命。”
“希望我之后能够有所进步，尽自己的力量做好点点滴滴，如同在冷漠的境地中去点燃一根蜡烛，虽然渺小，但愿它能散发出光芒，增添一份温暖。我希望自己可以成为一名善良的医生。”
感冒病历书写考题 感冒病历书写篇七
护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。
护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。
下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义 护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。
护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。
这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。
（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。
护理记录单（pio） pio是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以pio方式记录。p-problem（问题），i-intervention（措施），o-outcome（结果）。
此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。
针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。
（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。
（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。
出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。 3 出院指导 出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。
尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。 4 书写护理记录相关的注意事项 （1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。
另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。
（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。
（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。一级护理每天记录，二级护理2~3天记录，三级护理3~5天记录。
5 护理记录存在的问题及对策 问题 护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。而目前护理记录无。
感冒病历书写考题 感冒病历书写篇八
为了更好的完成20__年工作，特制订工作计划如下：
一、在病案质量管理中，需进一步加强工作责任心，继续把好住院病案质量关，在不断提高病案书写质量上下功夫，做好以下几点：
1、认真学习、执行《最新病历书写规范》，在日常工作中把好病案书写关，做到：客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、明确病案室各岗位职责，协助医务科、临床科室保障归档病案质量。
二、业务学习及培训
1、20__年需要订阅《中国病案杂志》不断学习、更新业务知识，专业知识。
2、为加快医院信息系统建设步伐，适应医院建设发展和管理的需求，希望医院能组织科室人员外出学习“电子病历、病案质量管理系统”及相关职能部门的数字化信息管理系统。
3、依二甲评审要求完善“病案追踪系统”，从而保证病案归还率。
三、人员需要
随着患者量的增加，病案量也逐渐在增加，为使科室能持续性发展，科室依据《评审细则》中对病案质量方面的要求，查找病案书写中的问题，我科急需一名有一定临床经验的指控医师。
感冒病历书写考题 感冒病历书写篇九
第一节 病案书写的一般要求及注意点
1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。
2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。
3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。
属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。
4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。
5.除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。
6.疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。
感冒病历书写考题 感冒病历书写篇十
20xx年是医院迎接等级医院复审的关键一年，医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是对医疗质量的管理和持续改进。进一步加强制度建设，对医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。
根据科室工作实际，20xx年麻醉手术科医疗质量与安全工作的重点是：继续提高麻醉质量与安全管理，加强麻醉前访视和麻醉后随访工作质量，增强术后疼痛管理工作质量。
继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。
1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。
2、进一步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，加强全体医务人员对医疗服务质量的责任心，严格执行法律、法规、部门规章制度以及诊疗规范、操作规程、常规。
3、狠抓医疗质量管理制度的落实，特别是三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度等医疗核心制度的执行，科室质量管理小组必须定期对科内医疗质量进行总结评价，医疗质量监控人员认真履行职责，发现问题及时制止，提出改进措施。
4、针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。加强质控管理，住院病历书写按卫生部印发《病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《中医病历书写基本规范》和评分标准执行，处方书写按《处方管理办法》执行。
5、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月进行病历质量检查，将检查结果及时传达到科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见。同时实施奖惩结合制度，如连续出现同一问题者扣除当月部分奖金，促使大家重视，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
6、加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，认真执行病历书写惩罚办法。
7、保持麻醉前访视和麻醉后随访合格率100%。
8、扩大术后疼痛治疗范围，加强医护管理，优化药物配比，降低相关并发症发生率。
9、继续进行麻醉效果和输血效果统计分析。
1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。
2月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度。
①患者术前病情的评估的重点范围。
②手术风险评估。
③术前准备。
④临床诊断、实施麻醉方式。
⑤明确是否需要分次完成手术等。
⑥检查病历记录情况。
⑦在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。
3月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面，输血前签署患方输血同意书，合理用血，输血前后的病程分析记录。
4月份：对各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。检查第一季度的各种疑难病历讨论记录。
5月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。
6月份：抽查危重病人的麻醉计划书，值班医师交接班本，危重病例讨论记录等。
7月份：谈话制度方面。手术病人术前麻醉谈话制度，患方签字的及时性。
8月份：合理用药，对用药的情况分析及病情处置等。
9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。
10月份：①归档病历的评分②讨论病历的书写。
11月份：手术分级动态管理、考核、授权等。
12月份一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点持续改进。
感冒病历书写考题 感冒病历书写篇十一
护理文件书写中存在的不足及整改措施
护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2007 年3 月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。
1材料与方法
从2005 年1 月至2006 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份,运行病历200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。
2结果
在1000 份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份( %) 。其中: (1) 数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59 份( %) ; (2) 护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31 份( %) 、24 份( %) 、19份( %) 、16 份( %) ; (3) 过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份( %) 与11 份( %) 。
在1000 份病历中,发现体温单存在问题61 份( %) 。其中: (1) 体温与病程记录不符23 份( %) ; (2) 盖章不清、记录不规范21 份( %) ; (3) 格式书写错误17 份( %) 。
3讨论
从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。
民营医院护理文件书写中存在的不足及整改措施
护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2007 年3 月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。
1材料与方法
从2005 年1 月至2006 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份,运行病历200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。
2结果
在1000 份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份( %) 。其中: (1) 数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59 份( %) ; (2) 护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31 份( %) 、24 份( %) 、19份( %) 、16 份( %) ; (3) 过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份( %) 与11 份( %) 。
在1000 份病历中,发现体温单存在问题61 份( %) 。其中: (1) 体温与病程记录不符23 份( %) ; (2) 盖章不清、记录不规范21 份( %) ; (3) 格式书写错误17 份( %) 。
3讨论
从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。
护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大, 达 %。(1) 为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些关键词或重要数字进行涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低; (2) 同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名及时间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我保护及证据意识。
护士对主观与客观的判断相混淆,对动态观察病情描述不准确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施,内容应突出护理行为反应护理效果。此外,护理措施中合理饮食也缺乏具体内容。类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的 %。
护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了详细观察,但其记录为“骶尾部有压疮,已给予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录,一旦因病人不满意而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。
检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的 %。如病人请假外出及拒绝辅助检查等,报告医生及签字不及时等。
在检查中还发现护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题,护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录,其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的6 、7 % ,也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时,往往只注重完成具体操作,忽视工作环节的整体性、连续性。
护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面观察,分析判断问题的能力。
二是缺乏对护理工作的敬业精神。
护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特别是《医疗事故处理条例》实施后,明确规定患者有权复印护理记录。在临床实践中,护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题,而忽视潜在的法律问题,对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足,护士普遍自我保护不强。
影响护理文书书写质量的关键是人,是护士本身,从这一点出发,我们重点采取下列措施。
对责任心不强、粗心的护士,在运用制度进行约束的同时,帮助她们认识护理文书质量的重要性;对积极进取、工作中做出成效的护士予以表彰和奖励。
并利用早交班时间学习护理病历的书写规范,通报存在问题。
护理记录内涵质量的提高,是一个漫长的过程,需要我们不断提高护士的整体素质,业务水平,需要对护士的观察能力,沟通能力,专科理论水平,甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进。
感冒病历书写考题 感冒病历书写篇十二
护理文件书写制度
病情变化时随时记录。
书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
感冒病历书写考题 感冒病历书写篇十三
各科病历书写范文
疯狂的人
----病案书写
病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。
----第一节 病案书写的一般要求及注意点
1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。
2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。
3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。
…… …… 余下全文
感冒病历书写考题 感冒病历书写篇十四
时光飞逝，日月穿梭，20xx年上半年门诊工作已圆满结束。一年来在院领导的大力支持与帮助下，在全院各科室的配合下，凭着质量第一、病人第一的服务理念，狠抓医疗安全、以及医疗制度规范化。结合我院的实际情况，制定采取可行的有效措施，加大医疗质量的管理力度，注重医务人员的素质培养和职业道德教育，进一步解放思想更新观念，提高服务效率及质量，有力促进医疗护理工作，为我院的稳定发展做出了积极的努力。现将半年来门诊的工作情况总结如下：
（一）医疗质量管理：进一步建立建全并执行各项规章制度。为配合我院的医疗质量管理年的活动，把医疗工作不断的深入。根据院领导的安排我们深入的学习了《病历处方医疗文书的书写规范》、《医疗事故处理办法》、《医疗法规》、《首诊医师负责制》，并制定了《医疗文书评估重点及要求》、《医疗文书考核及处罚办法》、《门诊诊断证明书管理规定》、《处方常用药品通用名目录》等，为我院医疗文书住院病历、门诊病历及处方的规范化书写，诊断证明的正规使用奠定了基矗
（二）医疗质量检查：医疗质量是医院发展与生存的根本问题，狠抓医疗质量管理、全面提高医疗服务质量是门诊的首要任务，严格按《病历处方医疗文书的书写规范》标准，对住院病历、门诊病历、病程记录、处方及各种登记的书写进一步的规范，并进行了培训、检查。通过医疗质量检查活动的开展，我院医疗质量有了提高，使医疗质量管理逐渐步入制度化管理。现将今年各类医疗质量检查情况汇报如下：
1、本年度部分科室门诊登记填写认真、完整。各科室相应登记填写认真、详细。院内各科室急、危、重症病人登记本基本按时完成。门诊诊断证明盖章x人，登记完整。临床科室急、危、重症病人及疑难病历讨论欠缺，在今后工作中有待进一步加强。
2、住院病历、门诊病人人数完成情况：全年归档住院病历x份，其中住院病历内科x份，外科x份（其中耳鼻喉10份），妇产科x份。门诊观察病人人数内科x人，外科x人，妇产科x人，中医科x人，口腔科31人。本年度已完成年初制定的计划，下一步住院及门诊观察病人人数有待进一步加强。住院、门诊病历质量仍需进一步加强。
3、处方书写情况，处方普遍存在字迹潦草、漏项、书写欠正规。处方药品通用名使用不够满意，未能达到规定比例。下一步处方的问题有待进一步加强。
4、申请单及报告单情况：主要存在申请单书写潦草，个别申请单仅有主诉无其它内容的问题，报告单仍存在多多少少的字迹潦草、报告结果涂改的情况。今后有待进一步的加强。
1、全年组织门诊会议14次，主要是抓医疗安全、医德医风建设，督促医疗文书、病历、处方及种登记的书写，并将会议内容传达到各科室以及科员。使每一位工作人员领会会议精神，按会议要求完成本职工作。
2、医院注重人才培养以及人才引进。本年度送出一人到三级医院进修学习彩超、心电图。并聘请内科副主任医师一名，为我院内科壮大了实力。多次派出多名人员参加上级医院组织的医疗技术新进展、新业务会议，且能够将所学习内容以讲座形势传达到每一个人。并组织学习了《中西医漫谈》、《高血压病的防治》、《狂犬病的防治及狂犬疫苗的应用》等医疗知识讲座。
1、兄弟医院联谊：今年护士节我院全面组织职工发挥特长，与x医院开展联谊会，并举办护士演讲比赛取得优异成绩。更进一步提高了医院的知名度，进一步体现了全院职工的向心力、凝聚力。为我院争得荣誉。
2、本年度在上级医院教授的指导与协助下普外科拓展业务范围。能够开展大型手术经腹会阴联合直肠癌根治术，口腔科能够开展腮腺肿瘤手术，耳鼻喉科更为突出，能够单独完成鼻腔肿瘤、鼻中隔娇正术。使我院下一步拓展业务范围有了一个良好的开端。
全年体检工作繁多，大型体检活动5次，其中南营、朱庄、赵庄查体近300人次，教师体检400人次，石桥实验小学查体14人等工作中存在人手少，工作累的情况下能够精心组织、认真安排，圆满完成查体任务。
1、本年度各级部门指令性工作接连不断，主重有各村旧村改造拆迁、现场救护工作。为高考护航、现场急救。参与安全生产和协发展的活动，发放宣传材料，展板展览等工作。
2、听班工作方面：完善了抢救小组，听值班制度。要求听值班人员24小时保持通讯畅通，就近听班，随叫随到，按时完成各项抢救与手术工作。并得到院领导的认可，以及病人的一直好评。
回顾本年度的工作，虽取得一定成绩，但还要进一步加强，提高各项管理制度的落实。不定期检查、督察医疗护理工作，进一步提高医疗文书、病历、处方的书写质量。强化医患关系，减少医疗纠纷，认真落实医患沟通，和谐医患关系，防范医疗风险。在新的一年中为我院的改革、建设做出更大的贡献。
感冒病历书写考题 感冒病历书写篇十五
各科病历书写范文
病案书写
病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。
第一节 病案书写的一般要求及注意点
1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。
2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。
3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。
…… …… 余下全文
感冒病历书写考题 感冒病历书写篇十六
眼科病历书写要求
病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项：
（一）病史
1.主诉：应注明眼别。
2.现病史 详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。
3.过去史 详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。
4.个人史 记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。
5.家庭史 记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。
（二）体格检查
眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。
眼科情况 下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。
1.视力 包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。
2.眼睑 ①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛:有无脱落、变色。
3.泪器 ①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点:大小、位置，是否闭塞。③泪小管:有无狭窄、阻塞。④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。
…… …… 余下全文
感冒病历书写考题 感冒病历书写篇十七
20xx年11月3日，我院组织了医疗、护理、院感、药理等科室管理人员到市卫生局组织的“医疗质量管理”班进行培训。并根据市卫生局有关文件精神要求，本着加强规范化管理，改善医务人员服务态度，规范医疗服务行为，改进医德医风，努力为患者提供优质的医疗服务，全面提升了医疗质量和服务水平的要求，于11月10日对本院医、护、药、技科室工作人员进行相关质量与安全培训。通过培训及学习，医、护、药、技科室工作人员对医院医疗质量与医疗安全各项规章制度有了更深入的了解，规范了日常医疗工作，提高了科室医疗质量，有效保障了患者的医疗安全。现将培训总结如下：应到41人（医生14人、护理16人、药事5人、医技6人），实到33人，值班6人，休产假2人。地点：本院视频会议室。
1、加强“核心制度”内容培训学习，促进各项制度的落实。
根据年初制定的计划着重从核心制度落实、病案质量管理与科室自身建设等方面不断深入培训学习。牢记及落实首诊责任制、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、死亡病例讨论、交接班等核心制度，督促检查护理人员在岗及岗位职责履行情况，及时发现护理工作中存在的偏差，及时给予纠正处理。坚持每月定期召开科室质量与安全小组会议，分析在核心制度执行方面存在的问题，分析原因，提出整改措施，并监督措施的执行，以确保医疗质量与安全的不断改善与提高。及时对入院患者进行病情评估，根据病情评估制定诊疗方案；及时进行医患沟通；一年来未发生医疗纠纷和医疗事故，提高了医疗质量，保证了患者安全。
2、规范病历管理、护理文件的书写，提高病历书写质量。
规范培训学习落实《病历书写基本规范》。每周抽查运行病历，在运行病病历方面重点督查病历书写及时性、三级查房的书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正；终末病例的抽查中，重点强调病历书写的高质量和完整性，疑难病历、死亡病历和危重病历的书写质量，检查护理病历书写质量，各种同意书书写质量，大型设备申请，二线抗菌药物申请、医嘱执行记录等。定期分析病历书写方面存在的问题，找出原因，制定整改措施。通过严抓病历质量和各项规章制度落实病历甲级率逐渐提高，未出现丙级病历，保障了医疗质量和医疗安全。
3、加强医院感染管理工作。
组织全院医务人员认真学习《医院感染管理办法》和相关技术规范培训，保障医疗安全。每月进行医院感染检查，并进行汇总、分析，加强医疗废物管理工作，加强医院重点部门的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，保证患者医疗安全。一年来未出现院感爆发。
4、加强抗菌药物的管理
深入学习贯彻《抗菌药物临床应用管理办法》，加强医院临床用药管理。认真学习《抗菌药物临床应用指导原则》并进行培训，20xx年上半年我院抗菌药物使用率小于50%。提高标本送检率，坚持有样必采，有样必送。做到了因病施治、合理检查、合理用药，杜绝了滥抗菌药药物现象的发生。
5、加强处方管理，提高处方质量。
根据《处方管理办法》，对门诊医师进行培训，促进临床合理用药，提高处方合格率，处方书写工整规范。
通过对“患者十大安全目标”的培训学习，科室人员在日常工作中严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；做到在实施任何有创诊疗活动前，实施者都要主动与患者或家属沟通，完善关键流程识别措施。
严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求，洗手的依从性和正确性均有很大提高。建立了病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、mzy有管理和登记制度，符合法规要求。
组织全科人员对实验室危急值进行专项培训和考试，提高了医务人员对危急值的认识，能做到接受危急值后及时处置，并在在病程中体现，定期检查危急值报告执行情况，分析原因，持续改进。认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度；做好基础护理。认真实施有效的压疮防范制度与措施；落实压疮诊疗与护理规范实施措施。定期检查并持续改进。
主动报告医疗安全不良事件，并对产生的原因进行分析，并提出改进措施。主动邀请患者参与医疗安全管理，药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应；告知患者提供真实病情和真实信息的重要性；护士在进行护理和心理服务时，告知如何配合及配合治疗的重要性。
通过今次培训，相信本院的医疗质量和医疗安全会得到一次全面的加强与提升。
感冒病历书写考题 感冒病历书写篇十八
检查内容包括：
1、床单位整洁，无血迹，病人床头桌物品简约有序，病房定时通风消毒。
2、治疗室环境、治疗台、墙壁干净，治疗车物品摆放整齐，医疗垃圾是否分类处理。护士站休息室卫生干净。
3、认真、及时测量生命体征，体温单、交班报告书写规范。
4、出院病人结账无差错。
检查方法：
1、每周随时检查病房情况，及时询问患者情况
2、不定时抽查几份结账病历。
3、定期检查病历书写情。
4、每月组织一次科会对检查出现的问题进行分析改正。
根据病房实际情况和工作人员的现有情况，分配出各个岗位和各班护士职责。分为：白班、治疗班、夜班。
在熟练掌握常见的几项操作的同时，多开展一些现在病房很少开展的项目。每月利用挺休日进行考核。
感冒病历书写考题 感冒病历书写篇十九
一、住院病历包括哪些内容住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
二、入院记录应当如何书写
（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（四）既住史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。
（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，肌肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（八）辅助检查指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
（九）初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多项时，应当主次分明。
（十）书写入院记录的医师签名。
