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会诊记录单书写规范篇一
读儿歌：宋涛………………
我们拿出小手一起怕节奏一起读好不好？
生：一起读
师：我们在读的过程也就学了一些生字，来读一读
生：读
师：谁再来读一读。嗯，多好呀。
师：这两组词你有什么发现？
生：赵小艺是花旗帜飘风车转的，……
师：还有什么发现？
生：上一行是人物，后面一行是什么东西怎么样
师：真聪明，我们一起来读读。下面的东西都是他们画的是不？（板书：旗帜风车……）
这些东西和文章“画风”有什么关系？上节课说风摸不着，看不到，是谁说的？
生：陈丹
师：谁来读读这句话
生：陈丹说：“风看不见，摸不着，谁也画不出来。”
师：陈丹是说有人画出来吗？
生：没有人画得出来
师：我们所有的“陈丹”一起肯定的说说
生：学生读
师：有人画的出来吗？
生：有
师：请你看课文，谁能画出来？是怎么画出来的？
生：读书
师：谁画出来了
生：赵晓艺陈丹……
师：（出示课件）
生：读（旗杆、弯弯的大树乌云拿风车的小男孩，风车在呼呼的转）
师：这些“他”、“她”是谁？
生：陈丹宋涛赵晓艺
师：谁能把这些人的名字带进去读？
生：读
师：弯弯的好像读得特别好我好像看到很多动词呀从那些地方看出画的是风呀？
生：转―最能体现飘乌云斜斜的雨丝
师：风画出来了吗？
生：画出来了
师：谁能读出来？
生：读
师：你们最喜欢风车是吗？我们一起读
生：读
（落实意识很好。学生读得不好，老师随机的点拨和指导，让孩子读好，读准。课堂的氛围很好，学生的积极性得到了充分的发挥。）
师：自己随便选几句，好好的读一读
生：读
（给所有孩子读的机会，满足孩子的内需）
师：黄老师自己来读一读好吗？――读
生：好
师：读（把“呼呼”读成“呼”――叠词的改成单词）
生：老师少读了一个字
师：这样好不好
生：不好
师：那我们读读看，哪个好？
生：叠词好。
师：少一个字感觉就差远了，是不是？
生：是
师：出示图片
生：一张张画加上了风，就显得更美了
师：多美的画呀，因为他们画上了什么了，才显得更美了？
生：风
师：刚开始不是不能画吗？可见他们想了很多的办法
一起看课文4-8自然段，看看他们怎样想办法的？
生：赵晓艺眨眨眼想了想---动脑筋了
陈丹书我也学会画风了――（老师没有评价，学生举手说他有意见，多了一个字）
师：陈丹高兴吗？
生：高兴
师：原来不会画，现在都会画了，是一群怎样的孩子呀？
生：一群聪明的孩子
师：是呀，一群爱动脑筋的孩子、看，风真的来了---出示：三个小朋友这样正说着……
出示：风来了，风来了，风把红旗吹飘了，风儿藏在舞动的红旗里了；
风来了，风来了，风把小树吹了，风儿藏在摇摆的小树里了；
风来了，风来了，风把雨丝吹（）了，风儿藏在（）的雨丝里了；
生：一起读这句话
师：老师加上一个题目，就变成一首小诗了。我们都是爱动脑筋的孩子，我们一起来写写好吗？
出示：风来了，风来了，
风把（）吹（）了，
风儿藏在（）的（）里。
生：学生写
（孩子是快乐的，所以写作就快乐了。孩子们愿意写，是基于前面老师的引导和示范。感觉示范的速度太快了，不知道学生能否接受。写作的双重目的很好：理解课文、迁移课文、学习写诗歌。这样的训练意识很好）
师：谁来交流一下。
生：交流。
陈诺：风来了，风来了，风把小草吹弯了，风儿藏在弯弯的小草里。
风来了，风来了，风把头发吹飘了，风儿藏在飘飘的头发里。
师：小组交流一下自己的诗歌好吗？
生：好（交流）
师：看来我们班有很多的小诗人呀！课后写出来、读出来，还可以配上图画呢。
生：还可以配上音乐
师：是呀！我们古代就有很多的诗人写过这样的诗，一起来学习《风》
（到这个环节学生过于兴奋了，所以老师还要适当的整肃一下纪律）
生：解落三秋叶，风吹万杆斜……
师：还有呢。我们一起学学叶圣陶的《风》
生：读
师：老师范读一段
生：一起读
师：谁也能学着说说这样的诗句？
生：学生回答（学生的回答很不错，看来模仿是文学创作的基础技能是很对的，呵呵）
师：其实呀，生活中风的作用很大。这节课我们就到这儿。谢谢大家！
会诊记录单书写规范篇二
四星会诊
四星会诊四星会诊
宝林三小 三四班 沈力
一天，太空医学科研中心的专家们来为地球会诊。
专家们见到地球后都惊奇地问：“你怎么成了这副摸样？以前你身上有郁郁葱葱的树木，清澈的河流，还有一望无际的绿色草原，可是……可是现在却浑身疮疤，面目全非。你怎么会变得如此狼狈啊？”
地球流下了苦涩的泪水，向专家们诉说着他的苦衷。“一些人为了眼前的经济利益毁林开荒、滥伐森林、大肆开垦草原，保护着我身上的土壤和森林遭到破坏，水土流失严重，导致我身上的土地沙化面积不断扩大。”
话音刚落，木星专家急忙说道：“老弟，你身上的皮肤已受到侵害，这些皮肤正发生病变呢！！这都是由于你身上缺少绿色植物保护引起的呀！”
地球又摇着头叹息道：“哎……我现在经常感到缺氧，时不时头痛。就因为工厂大量排放黑烟；汽车、轮船、飞机排除的尾气，使得空气混浊。我可是晕头转向。”
土星专家忙插到：“这是严重缺氧。树木花草都没了，共给你身上的氧气越来越少了，所以你就没力气。”
这时火星专家发现地球的血色不好，就赶紧给他验血。“我说地球老弟啊，几年不见你怎么得了败血症了！”火星专家吓得叫了起来。“你身上的血液受到污染了！！”
地球忿忿地说：“这都怪工厂排出的有污染的水流到我的‘血液’里，使‘血液’受污染，我现在是多么痛苦啊！我多想告诉人类：快些醒悟吧！如果再这样下去，最后受到伤害的可是你们人类啊！”说着地球就呜呜地哭了起来。
水星专家摇着头站起来扶着地球去测听力。“地球老弟，你的听力也很差了。”水星专家一边看着数据一边对地球说道。
此时，地球情绪激动地从椅子上站起来说道：“每天我听到的全是高架公路上车辆嘈杂的声响，这样的吵闹声，真叫我受不了！所以我现在非常容易发脾气，动不动就刮台风，发洪水，闹地震。”
最后，所有的专家都聚集在一个太空堡垒里，他们共同为地球开出了一个治疗方案――种植能净化空气的黄杨树、泡桐树等绿色植物，让它们吸收空气中的粉尘、烟尘和有毒气体；杜绝河流污染，并往水里放入水葫芦、水葱、金鱼藻等具有很强吸污能力的绿色植物，使被污染的河水变得清澈见低；在高架和公路两旁种上雪松、桂花树、水杉等具有降低噪音功能的植物。
会诊的专家对地球语重心长地说：“上面的治疗方案必须由人类实施。”地球听了不禁心急如焚，全世界的人们呀，为了你们自己，为了地球，共同保护环境吧！让地球到处充满绿色，恢复昔日山清水秀，万木葱茏的景象！
指导老师：应立群
(投稿：xszw 于 -6-9 18:31:00 编审: )
会诊记录单书写规范篇三
会诊内容： 不明原因发热
患者姓名：xxx
住院号：335463 性别：男 病区/床号：18 住院日期：xxxx-12-25 床位医师：蒋建光、蒋林
入院诊断： 心功能ⅲ级，扩心病、高血压3级(极高危)、发热待查。双侧上颌窦炎?肺部感染?感染性心内膜炎
当前诊断：
用药历史：头孢曲松、替硝唑、左克，阿奇霉素、头孢米诺钠、青霉素、万古霉素
患者现状：仍发热，血沉111mm/h，4次痰培养阴性，血培养5次均为阴性，
痰找霉菌、tb均阴性，骨髓培养1次阴性，增生性贫血，肺部ct示左下肺感染。肿瘤指标未见异常，血rt ×10，hb 由103降至，有些耳背。
建议：1、患者先后使用了7种抗生素，患者诉说有听力下降，可能与用药有关，如大环内酯类阿奇霉素使用了8天，阿司匹林使用6天，两药重叠了6天，都有使耳听力下降，所以1月9号换用万古霉素的时候，药师已提醒医生注意万古霉素有耳毒性、肾毒性，随时监测，调整剂量。 9
2、另左克和海超也有肾毒性，海超和万古霉素重叠使用了2天，注意检查肾功能。
3、患者血红蛋白呈下降趋势，不知是否与用药有关。
记录人：陈xx
会诊记录单书写规范篇四
活动名称：动物出租公司
活动目标：1、理解“动物出租公司”是出租动物帮助别人解决困难的并体验“出租公司”给别人带来了方便和快乐的情感。
2、在看看，讲讲，议议的过程中，提高观察与分析能力。
活动过程：开始：一、导入今天，森林里开了一家出租公司
师：什么叫出租车？――借东西给人家
基本：二、老师提问
师：猜猜什么东西可以借给人家？――车子借给人家。
三、出示图标
师：出租公司里有什么呀？――小鸟，狗，袋鼠。
师：动物借给人家有什么用？――狗可以看门。
四、出示图标小女孩
师：谁来了？――小女孩。
师：小女孩的围巾吹到了树上，谁可以帮她找回围巾？为什么？――小鸟。可以飞过去把围巾拿下来。
五、出示图标老爷爷
师：又来了个老爷爷，他想找个动物陪陪他，谁可以呢？――袋鼠。小狗跟他一起玩。
六、出示图标妈妈
师：妈妈买了这么多的东西，谁可以帮她运会去？――袋鼠，可以跳，它的袋子可以的。
七、招聘动物
请小朋友扮演动物，看看他能不能被聘用。
八、怎样对待小动物
师：动物是我们的朋友，我们要爱护它们。
活动评价：教师以讲故事的形式导入活动，刚开始幼儿还是没能理解“出租公司”的意思，我认为目标还是没有达到。整个过程很清晰，一层一层连续下去，还让幼儿大胆地表演，这一点蛮好的，让幼儿学会了观察。
会诊记录单书写规范篇五
麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。
麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。
1、总的要求 （1）及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。 （2）准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和 过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。
（3）清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。 （4）完整：每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格， （5）一致：正副页记录必须一致。
2、麻醉前访视 （1）病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。 ①主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。
②既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉xxx成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。 ③麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种*********和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。
④过敏史：有无药物（包括*********）过敏史。 （2）全身情况：体检、化验、特殊检查。
通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、asa评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者，或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的实验室检查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录。
（3）术前评价：根据麻醉前有关访视结果包括病史、体检测和实验室资料，全面了解手术病人的全身状态和某些特殊病症；明确全身状态和器官功能存在哪些不足，麻醉前尚需做哪些积极处理；明确器官疾病和特殊病情的危险所在，手术中可能出现的并发症及其防治措施；结合手术类别，对病人接受本次麻醉和手术的耐受力进行综合分析和评价，简明扼要地填写在病情估计栏内。 （4）麻醉前用药：麻醉前为减轻病人精神负担和完善麻醉效果，在麻醉前预先给病人使用某些药物。
常用的麻醉前用药有：①镇静和催眠药；②麻醉性镇痛药；③神经安定；④抗胆碱药；⑤抗组胺药。药物的种类、剂量、用药时间和途径，总的要求是希望药效发挥最高峰的时间，恰好是病人被送人手术室的时间，并记录药名与剂量和效果。
3、麻醉中管理 （1）一般项目： ①全身情况：根据 asa分类标准评级和急诊或择期上划“√” ②麻醉用药常要根据体重或体表面积计算。对危急或不能站立的病人，凡无法作体重测量者，简单地做法是询问病人或作大致的估计，填写“约**kg”，当然准确性差些，但也实用。
不过对择期及小儿病人必须强调测量并记录。 ③体温、血压、脉搏、呼吸：指术前接近手术麻醉时最近的测量值，便于术中对照。
体温摄氏度、血压 kpa（或 mmhg）、脉搏呼吸bpm，术中血压脉搏呼吸每3分钟测量一次。 ④临床诊断：记录需手术的疾病诊断和其它并存的疾病诊断。
（2）*********：记录麻醉用药（可简单）名称、浓度。而用药时间、每次用量、吸人药浓度时间、静脉用药滴速应填写在记录单上。
诱导用药可写在麻醉期用药量栏内。 （3）监测：监测结果数值写在记录单上方所标时间部位下。
（4）术中吸氧及体位改变：记录在记录单上方所标时间部位下。 （5）呼吸机：应用呼吸机必须在记录呼吸处写明潮气量、频率、气道压力等参数。
（6）输血输液：有两格，供两路静脉开放应用。注明输液名称、量、滴速、标明起止时间，↓5%gs500ml--↓。
输血要标明成份、血型、数量、起止时间。如 ↓ab型全血400ml（或血浆200ml）——↓。
（7）附记：此栏填写治疗用药和手术关键操作。书写格式为横写。
（8）麻醉剂总量：是指整个麻醉过程的总用药量，按所列剂量 单位表示。 （9）麻醉方法：连硬、侧入（直入）、穿刺间隙（l1~2）、针深cm、置管方向（如↑↓ ）。
全麻：如清醒鼻腔插管静脉复合加吸入麻醉，快诱导插管静脉复合麻醉， （10）麻醉效果评价：分级评定。 4、麻醉后医嘱 根据麻醉种类和病情开出麻醉后医嘱， 5、麻醉总结 （1）病人人室后麻醉前生命体征和精神状态。
麻醉前用药是否达标，并作出评价。 （2）找出麻醉操作中的优势、缺点和存在的问题，特别对操作 困难获成功或失败加以分析总结，以便提高和改进。
（3）麻醉过程中对手术的意外或特殊要求的配合情况，。
会诊记录单书写规范篇六
会诊日期： xxxx-12-5 会诊药师： 陈xx
会诊内容： 双侧甲状腺占位，胸骨后甲状腺肿伴气管狭窄病人，术前术后风险讨论
患者姓名： xxx
住院号：333626 性别：女，63岁 住院日期：xxxx-12-2 病区/床号：一/6 床位医师：许凌云,陈小平入院诊断： 双侧甲状腺占位，胸骨后甲状腺肿伴气管狭窄
当前诊断：
用药历史： 9：30 ns250，pn400万单位 ○vgtt bid;5%gs 250ml，海超 ○vgtt bid;5%gns250，喘定 ○v gtt，qd。
患者现状：因双侧颈部增粗30余年，咳嗽气喘10天，十余天前“上感”后觉呼吸困难，气喘，bp130/86mmhg，hr80次/min,心律齐，
无杂音，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音 。
建议：血rt,wbc ×109 中性
血rt,wbc ×109 中性
患者联用两种抗生素，效果明显，建议海超(加替沙星)一天，qd就行，因为奎诺酮类属于浓度依赖性的，一天一次就行了。
记录人：陈xx
会诊记录单书写规范篇七
教学内容：五年级上《旅游费用》―――租车
教学目标：
1、会利用已有的知识，依据实际情况给出较经济的方案，培养学生的数学应用意识。
2、提高学生分析问题和解决问题的能力，感受数学与生活的联系。
教学过程：
一、 导入新课：
同学们，告诉你们一个好消息，咱们学校要组织秋游了，高兴吗？校长说了，今年，要分年级组租车去秋游，老师算了一下，咱们五年级共有115人，怎样租车？怎样省钱？（出示）这节课我们共同来解决这个问题，好迎接盼望已久的秋游。
二、探究新知：
1、 出示信息：
（1）你了解到了哪些信息？“限乘客40人”什么意思？多1个人行不行？少几个行不行？
（2）我们先来看看第1个问题，你想怎样租车？
（3）学生独立设计租车方案，并和小组同学说说。
（4）汇报，师板书。
（5）你觉得怎样省钱？学生说一说。
（6）学生独立算租金后汇报。
（7）比较哪种方案省钱。
（8）师小结：解决“怎样租车省钱？”这个问题，我们先要算算租了几辆什么车，再算算租金是多少，最后比较哪种方案省钱。这是我们集体的智慧，如果就让你一个人来解决，你怎样把这些方案全部罗列出来？
2、 引出表格：
（1）出示表格
（2）看表格，租几辆大车？3是怎么来的？让所有的人都坐大车，需要3辆。小车不租，乘客多少人怎样算？3辆车可以坐120人，115人是否都坐下？租金多少元？其余的你会填吗？
（3）学生独立填表格。
（4）汇报。问：第2种方案中乘客多少人怎样算的？第3种方案中3是怎么算的？
（5）强调写答。
3、 总结：
（1） 刚刚我们用什么方法解决这个问题的？（板书：列表法）
（2） 回顾表格，先尽什么车租？让所有的人都坐大车，共需要3辆，往下呢？再往下呢？以后，我们在设计租车方案时，一般情况下先尽大车租，再像这样有序的租。
（3） 小车的辆数有序吗？小车的辆数是确定好大车的辆数以后，剩下的人来确定的。
（4） 乘客的人数必须大于或等于一共的人数。
（5） 租金要计算准确，最后别忘写答。
三、试一试：
四年级155人去秋游，怎样租车省钱？（出示）
1、 学生独立做。
2、 汇报，订正。
四、检测：
三年级105人去秋游，怎样租车省钱？（出示）
会诊记录单书写规范篇八
门诊会诊转诊制度
一、凡就诊三次不能确诊或治疗无效、主诊医师应请上级医师会诊，病情复杂者可作为疑难病历提请讨论，并予以记录，上级医师签名。如不提出会诊和讨论，延误病情或发生其他意外，追究个人和科室责任。
二、病情复杂需请他科会诊，首诊医师应详细填写会诊单，注明会诊科室及目的。危重急诊病人，应护送并口头交班。会诊科室接到会诊通知后，应立即指派主治医师以上职称医师接诊或前往会诊。急会诊治15分钟内到位。普通会诊亦应尽快会诊安排，原则上2小时内到位。
三、病情复杂需请二科以上共同会诊时，科主任(门诊组长)向门诊办提出，由门诊及时组织有关科室会诊。若在夜间或节假日由行政总值班组织有关科室会诊。
四、会诊医师在进行会诊时，应认真负责，全面复习全部病案记录，补充询问有关病史，亲自检查病人，提出诊断及处理意见。在会诊单上书写会诊并签名，如需转科、转院应写明具体时间和联系人，按有关规定办理。
五、对持有其他医疗单位会诊介绍信的患者，接诊医师要认真检查，并在会诊单上详细记录检查结果、诊断意见和治疗建议，门诊办盖章后转回原单位。
六、严格掌握转诊制度，转外院检查治疗的病人，主诊医师应详细填写病案，注明转诊原因，经本科负责人或最高级职称医师签署意见后才能转诊，本院可进行的检查项目，原则上不转外院检查
会诊记录单书写规范篇九
（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院。
8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。
书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
交（接）班记录的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。
包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转人科室医师于患者转入后24小时内完成。
转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。
阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。
记录抢救时间应当具体到分钟。（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书定的记录。
内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。
内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。
内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数。
会诊记录单书写规范篇十
写邀请信应注意：
①被邀请者的姓名应写全，不应写绰号或别名。
②在两个姓名之间应该写上^v^暨^v^或^v^和^v^，不用顿号或逗号。
③应写明举行婚礼的具体日期（几月几日，星期几）。
④写明举行婚礼的地点。
请柬，是为邀请宾客参加某个活动而发出的书面通知。在社会交际活动中被广泛应用。一些公务活动包括召开隆重的会议需要请贴；
人们在结婚、祝寿、生育或举行其他庆典活动时，为邀请亲友赴宴或与会，也常常需要发请贴给被邀请者。发请贴是为了表示对客
人的尊敬，也表明邀请者的郑重态度，所以请贴在款式和装帧设计上应美观、大方、精致，使被邀请者体味到主人的热情与诚意，
感到喜悦和亲切。现在通行的请贴形式有双柬帖与单柬帖两种：双柬即双帖，将一张纸折成两等分，对折后成长方形；单柬帖即单
帖，用一张长方形纸做成。无论双帖、单帖，帖文的书写或排版款式均有横排、竖排两种。
请柬的篇幅有限，书写时应根据具体场合、内容、对象，认真措词，行文应达、雅兼备。达，即准确；雅就是讲究文字美。在遣词
造句方面，有的使用文言语句，显得古朴典雅；有的选用较平易通俗的语句，则显得亲切热情。不管使用哪种风格的语言，都要庄
重、明白，使人一看就懂，切忌语言的乏味和浮华。
请柬的书写格式注意事项：
1、双柬帖封面印上或写明“请帖”二字，一般应做些艺术加工，即采用名家书法、字面烫金或加以图案装饰等。有些单柬帖，“请
帖”二字写在顶端第一行，字体较正文稍大。
2、无论单帖、双帖，在帖文行文方面大致是一样的。帖文首行顶格书写被邀请者的姓名或被邀请单位的名称。有的请帖把被邀请者
的姓名或单位名称放在末行，也要顶格书写。
3、写明被邀请者参加活动的内容，如参加座谈会、联欢会、赴宴，应交待具体时间、地点。若有其他活动，如观看影视表演，应在
请贴匕注明或附入场券。
4、结尾写“敬请光临”、“致以敬礼”等，古代称此为“具礼”。
5、落款应写明邀请人的单位或姓名和发出请贴的时间。
看看，够用了。
会诊记录单书写规范篇十一
第一条为了规范远程会诊站在我院的正常使用，保*远程会诊的效果和质量，规范工作技术人员*作，特制定本规定。
第二条本规定适用于我院远程会诊中心、远程教育中心。
第二章工作流程
第三条请求会诊科室工作程序
1、根据病情需要请301医院远程会诊者，由经治医师填写“远程医疗会诊申请单”，简要介绍病人情况，提出会诊目的与要求（可以指定拟会诊专科和专家，如不指定，则由接收会诊医院安排专家），经科室主任同意，报医务处及主管业务院长审批后,将申请单及会诊必须的各种检查单和资料送至远程会诊中心。
2、急会诊12小时内，普通会诊24小时内传出所有病历资料。
3、确定会诊时间后，会诊医师应在会诊前10分钟到达远程医疗会诊中心，必要时患者及家属可一同前往。会诊前5分钟由双方接通会诊线路，实施会诊。
4、会诊时先由经治医师汇报病史、回答专家提问，可结合临床进行咨询讨论、教学和科研。
5、经治医师参考专家的会诊意见，结合本单位实际情况和患者病情发展，实施具体的诊治。按病案要求记录整理会诊资料并归入病案中保存。会诊意见仅供经治医师参考，不承担法律责任。
第四条远程会诊中心工作程序
1、远程会诊中心收到科室的会诊申请后，根据会诊目的及要求，审核患者资料是否齐全、质量是否达标，必要时请对方补齐资料或重新传送。经过整理后，发至*301
会诊记录单书写规范篇十二
一、会诊范围
凡遇到以下情况或其他紧急情况时，应及时提出会诊。
（一）患者入院七日后仍未确定诊断者，必须在三日内组织科内或院内会诊。
（二）患者住院两周后治疗效果不显著并逐渐加重者。
（三）已提出重危报告的患者，诊断治疗尚不明确者。
（四）凡术前诊断不明确或技术水平难以胜任的手术。
（五）患者有严重的并发症及多脏器损害。
（六）对患者实施新开展的技术项目、技术操作。
（七）患者及家属对诊断、治疗过程提出异议的。
（八）特殊身份的患者（老干部、老红军、海外侨胞、外籍）。
二、会诊形式
（一）科内会诊：由经治医生或主治医师提出，科主任组织科内医务人员集体会诊。
（二）科间会诊：门诊由接诊患者的医师提出，上级医师同意，并在门诊病历中注明，由病员直接到有关科室会诊。如遇不宜搬动的病员，应由接诊医师将会诊医师请到本科会诊或作相应辅助检查。
疗区由经治医师提出，并填写会诊单，经上级医师或科主任同意并签字。应邀医师要在48小时内完成会诊，并书写会诊记录，写明会诊意见、会诊时间、会诊医师所在科室，并签名盖章。不准口头会诊。
（三）院内会诊：由科主任提出，经医务部同意并确定会诊时间，通知有关人员参加，会诊由科主任主持并请医务部参加。
（四）医师外出会诊（执业）及外聘专家来院会诊。
（五）急会诊：申请科室要在会诊单上标明“急”字，应邀科室应随叫随到。最迟不得超过10分钟。
三、会诊要求
（一）科间会诊、院内会诊及急会诊的要求
1、应邀医师由主治医师以上担任。夜班或节假日急诊会诊可由值班医生担任。涉及相同专业医院设立两个疗区的.科室，如心内科、神经内科、普外科、骨科，按照年月日的日期确定，原则上单日由1科负责会诊，双日由2科负责会诊。任何科室、任何人不得以任何借口推诿。
2、会诊医生如遇到不能解决的问题或值班期间疗区患者病情不允许离开时，应立即请示上级医生或科主任，上级医生及科主任应尽快妥善处理会诊事宜。值班医生应邀会诊，必须向护士及相关专业疗区的值班医生说明去向。
3、会诊前应做好各项准备工作，要详细汇报病史，明确提出会诊应解决的问题，做好会诊记录，科主任要进行小结并认真组织实施会诊意见。
4、凡提出会诊的科室，会诊前必须事先做出书面摘要报送医务部，会诊由申请科室主任组织，经治医生认真做好记录，医务部做好备案。
（二）医师外出会诊（执业）的要求
1、医师外出会诊（执业）为其它医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动，必须经医院批准。未经医院批准，医师不得擅自外出会诊。
2、医院高级职称医务人员（正、副高级职称），外出会诊（执业）、调休、事假一天需请示报告，经医务部准假方可；一周内超过两次需经主管院长审批，医务部备案。
3、会诊医师要在不影响本科室正常业务工作和医疗安全的前提下进行外出会诊（执业）。双休日、节假日科主任外出亦需到医务部登记批准。
4、医院批准医师接受会诊后，会诊医师应详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按规定书写医疗文书。医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保证会诊质量和安全，应当建议将患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。
5、医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法规、法律、规章和诊疗规范、常规。医师在外会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及家属的钱物，不准牟取其他不正当利益。
6、医师在会诊过程中发生的医疗纠纷，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。
7、会诊结束后，会诊医师要在返回本单位2个工作日内，将外出会诊情况报告院医务部。医院将建立我院医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与年度考核相结合。
8、邀请我院医师会诊的医疗机构，需向我院发出书面会诊邀请函。内容包括拟会诊患者简要病情、邀请医师的专业、职称及任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。遇紧急情况用电话等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。
9、邀请医疗机构支付会诊费用要统一支付给医院，不得支付给会诊医师本人。医院将拿出邀请医疗机构支付会诊费用的60％给会诊医生作为劳动报酬；节假日出外会诊的，医院将拿出邀请医疗机构支付会诊费用的80％给会诊医生作为劳动报酬。
（三）外聘专家来院会诊的要求
1、临床科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或患者自愿要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师来院会诊时，经治科室要向患者说明会诊目的、费用等情况，征得患者同意后，报请医务部批准。当患者不具备完全民事能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。
2、申请外院会诊的科室，应由科主任提出，并填写“聘请外院专家会诊审批单”及“邀请函”，经医务部同意，并报主管院长签字批准。医务部或申请会诊科室应及时与有关单位取得联系，确定会诊时间及有关事宜。会诊由申请科室主任主持，必要时携带病历，陪同病员到院外会诊，也可采用远程会诊。
3、会诊中涉及的会诊费用，按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结算。属医院根据诊疗需要邀请的，一切费用由医院承担；属患者主动邀请的，费用由患者承担。
会诊记录单书写规范篇十三
会诊内容：车祸病人黄疸不减，保肝治疗不理想，黄疸原因不明
患者姓名：xxx
住院号：xxxxxx 性别：男，38岁 住院日期：xxxx 病区/床号：21 床位医师：xxxx 入院诊断： 肺挫伤、肝脾挫伤、右股骨干骨折
当前诊断：现患者ast、alt明显下降，但黄疸明显加重，总胆红素和直接胆红素明显增加。
用药历史：凯舒特(头孢哌酮/他唑巴坦)
患者现状： 腹部ct示：肝挫伤、腹腔少量积液;1/18 wbc 15↑×10/l,中性绝对值，n85%hb 60↓，红细胞↓血红蛋白由入院前89→ 60左右，t38℃左右。
建议：
凯舒特(头孢哌酮/他唑巴坦)①系肝胆排泄的药物，肾功能不全病人可以首选，但肝损病人，代谢会影响，会加重肝脏负担，排泄减慢，adr会增加，所以肝损病人不是首选，应选其他途径排泄(如肾脏)的药物为妥。②另头孢哌酮可影响凝血导致低凝血酶原血症或出血，此患者进行性hb下降，虽输过血浆也不行，应考虑药物是否可导致出血，合用时可用vitka预防或注意监测。
记录人：陈xx
