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医保检查工作方案篇一
加大对新农合定点医疗机构的监管力度，提高定点医疗机构管理自律性，规范医疗行为，提高医疗技术和服务质量，降低医药费用，有效控制新农合基金不合理支出，严格执行新农合规章制度，为参合农民提供质优、价廉的医疗服务，推动我县新型农村合作医疗稳步健康发展。
2009年7月1日—7月20日。
（一）新农合管理。
深入病房、药房查阅病历、处方及有关票据，对照医院his系统及网络数据，到出院患者家中走访，查证：是否有假冒参合身份就医现象；是否有弄虚作假、虚拟住院病人和伪造病历、处方、有关票据等行为；是否有把补偿范围外的病种、药品、医用耗材和诊疗项目变通为补偿范围内行为；是否有降低住院标准、门诊转住院、挂床行为；是否有擅自取消门槛费、擅自提高补偿比例行为；补偿凭证的报销金额与合作医疗证上记录的补偿额、参合人员实际认领的金额是否一致；是否存在住院均次费用异常及住院率高的现象。
（二）医疗服务行为。
1.查执业范围。检查定点医疗机构报销补偿的疾病是否符合《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目、是否符合《关于对全市乡镇卫生院实行手术分级管理的通知》（朝卫发〔2009〕64号）要求、有无超能级服务。
2.查医疗活动。检查医疗文书书写是否客观、真实、准确、及时、完整；检查住院病人是否达到《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》；检查疾病诊断、检查、治疗、用药及收费是否合理，抗菌药物使用是否符合上级卫生部门规定的要求。
3.抽查数量。抽查在院病人不少于5例，抽查出院者住院病志、费用清单、补偿凭证，抽查数量每家医院不少于20例，其中医药费用超过1500元的抽10例，医院药费低于800元的抽10例。
（三）财会、物价管理。
1.查帐目。检查定点医疗机构是否按照国家医院财务、会计制度要求真实记录医院经济活动，票据、凭证、帐簿、报表是否齐全、使用是否规范；新农合资金帐目是否清晰、准确，是否日清月结。
2.查收费价格。查看收费收据，对照医院his系统，检查定点医疗机构是否严格按照市物价局、市卫生局联合印发的《*市新型农村合作医疗服务项目价格》（朝价〔2009〕12号）进行收费，是否存在自立项目收费、超范围收费、重复收费、分解收费和空计费等行为。
3.查药价。查看处方、收据、收费清单等；药品加价是否符合要求；检查定点医疗机构是否严格执行新农合目录内药品招标配送管理。
4.查药品库存。检查库存与药品帐目、药品使用情况是否相符；有无药品出入库制度。
5.检查用药情况。检查是否存在乱用药和大处方行为。
（四）行业作风建设。
1.查投诉处理。检查定点医疗机构有无投诉处理制度、投诉电话、投诉信箱，查阅受理、处置患者投诉记录。
2.查公示制。实地查看定点医疗机构有无新农合政策宣传栏，公示内容是否完整、规范、及时更新。
对问题严重的新农合定点医疗机构取消其定点资格；对违法、违规、违纪的定点医疗机构及个人，视情节轻重，依据法律、法规、制度和服务协议等相关规定进行处理。对违规严重、被停止和取消定点资格的公立医院负责人给予行政撤职处分。
（一）提高认识，加强领导，确保活动取得实效。
开展这次专项检查活动，是县政府稳定新农合运行形势，规范定点医疗机构管理和服务，打击违法、违规、违纪行为，有效控制医疗费用不合理增长的一项重要举措。为加强对此项工作的领导，县政府成立以分管副县长任组长的专项检查领导小组。各乡镇政府和有关部门要充分认识本次检查的重要性，高度重视，要在领导小组的统一指挥下，密切配合，各司其职，安排好责任分工，确保如期完成检查工作，并取得实效。
（二）加大检查、整改力度，严肃查处违法、违规、违纪行为。
本次专项检查活动，必须查细、查实、查到位，重点检查均次费用、住院率、住院费用异常偏高的医疗机构。要边查边改，对处以整改的医院要及时验收，完成后续处理。对有违法、违规、违纪行为的机构和个人要从严处罚、从严处理。
医保检查工作方案篇二
为确保专项排查工作按时完成，成立专项治理工作领导小组。领导小组名单如下：
组 长：
副组长：
成员：
重点排查2020年1月1日以来区内定点医疗机构通过以下方式违规骗取医保基金的行为：
（一）诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院，从而骗取医保基金的。
（二）虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的。
（三）小病大治。对如腔隙性脑梗死、颈（腰）椎间盘突出等住院患者，医院不按实际诊断和疾病转归，违反诊疗规范实施过度检查、过度用药、过度诊疗、违规收费等手段骗取医保基金的。
区内所有定点公立医院（含镇街卫生院）、民营医院以及部分村级卫生室。重点排查平时举报线索集中的、专项治理行动中发现违规问题较多的定点医疗机构。
（一）通过医保结算系统。一是筛查出2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据；二是重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算数据。
（二）采取现场核查、病历审查、电话（或走访）调查等方式对疑似数据进行逐一排查。
（三）各医疗机构结合2020年医保基金专项治理工作，根据本次重点排查内容先行自查，区医保局从12月21日开始组织人员开展专项督查。
（一）各医疗机构要高度重视此次专项排查工作，成立排查专班，迅速开展自查自纠，严格规范住院收治管理、严格规范诊疗行为、严格落实价格政策和管理制度，发现问题及时上报区医保局，确保专项排查工作取得实效。
（二）在开展专项排查工作中，排查人员要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等。
（三）区医保局对查证属实的违规行为，坚决依法依规从严从重处理，绝不姑息；对相关责任人，依职权分别送移送纪检监察、公安、市场监管等部门处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理；典型案件及时上报上级主管部门通报曝光。
医保检查工作方案篇三
20**年中秋节和国庆节即将到来。为认真落实县纪委《关于中秋国庆期间作风建设监督检查的工作》.《通知》等廉洁自律有关规定，切实加强中秋、国庆期间廉政建设，有效防止节日病、奢侈浪费等不正之风，xx县审计局党组决定对全局作风建设进行监督检查，具体实施方案如下：
20**9月10日至2015年10月8日。
为进一步加强局作风建设，提高工作效率和质量，经局党组研究，决定成立县审计局作风建设监督小组。局长叶亚波同志为组长，局党组朱金春、刘素娟为副组长，局办公室负责具体事项的上传和发布。
1.非法收送礼品礼金。
2.非法公款吃喝招待。
3.非法使用公务用车。
4.非法发放补贴或福利。
5.上班期间执行考勤、佩戴胸牌等工作纪律。
5.国内外公款旅游。
6.大办婚丧喜庆事宜，借机收敛金钱问题。
7.参与，特别是以接受财产问题的形式。
8.其他违反廉洁自律规定的问题。
局纪检组将组织安排局作风建设监督小组进行公开、秘密访问，并公布报告电话、电子邮件、网站，充分发挥群众监督的作用。违反作风建设的干部职工，如不能、禁止、不收敛、不停止等，共同发现、调查、曝光，永不容忍。
医保检查工作方案篇四
为了认真贯彻落实习近平总书记重要批示指示精神和党中央、国务院的决策部署，持续规范定点医药机构服务行为，提高服务质量，不断提升人民群众的获得感，2020年在全县定点医药机构中集中开展“五合理”、“四规范”专项检查。根据国家医保局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发【2018】21号）和延安市医疗保障局《关于在全市定点医药机构开展“五合理”、“四规范”专项检查实施方案》（延医保发【2020】25号）文件要求，特制订本实施方案，请认真贯彻落实。
对定点医药机构开展每年四次集中检查。对定点医疗机构开展“五合理”检查，即合理诊断、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；对定点零售药店开展“四规范”检查，即规范信息系统、规范经营项目、规范价格政策、规范服务行为。通过常态化的检查，推动定点医药机构精细化管理，提高参保人员待遇和获得感。达到堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑的目的，进一步完善医疗保障治理体系，确保医保基金安全，促进制度公平可持续。
（一）突出重点，点面结合。县医保部门要确定每次检查的主要项目和重点内容，全年要实现专项检查覆盖所有定点医药机构，覆盖所有服务项目和环节。
（二）分级负责，市县联动。县医保部门对辖区内定点医药机构一年检查四次，实现全覆盖，市局负责将对各县（市、区）工作情况进行抽查。
（三）从严监管，纠管并重。专项检查实行常态化管理，对发现有违规行为的从严处理，同时加大对共性问题的治理力度，规范定点医药机构诊疗行为，推动定点医药机构转变服务理念，实施精细化管理，提高服务质量。
（一）对定点医疗机构开展“五合理”检查。
1.合理诊断。重点检查收治患者是否符合入院标准；平均住院日、入出院诊断符合率、术前术后诊断符合率、危重病人急诊抢救成功率、病房抢救成功率、基础护理合格率等各项指标是否符合行业要求。对基层医疗卫生机构，重点检查挂床住院、重复住院、门诊转住院、串换药品耗材诊疗项目等违规行为。
2.合理检查。重点检查住院期间对参保患者是否进行实质性、针对性的检查、超诊断范围检查、住院转门诊检查、大型医疗设备检查阳性率是否符合国家标准。执行检查检验结果互认制度等情况。
3.合理治疗。重点检查治疗方案是否与疾病诊断相符合，是否按照临床路径规范诊疗，有无故意拖延住院时间而增加患者医疗费用等违规行为。
4.合理用药。重点检查是否按照药品使用原则合理用药，是否优先使用集中采购的药品和医用耗材，是否足量配备并按规定使用特殊药品，出院是否超规定带药，住院期间是否有让患者到院外购药等违规行为。
5.合理收费。重点检查执行明码标价和公示制度情况，是否有相关部门批准的收费标准依据，是否有超标准收费、分解收费、虚记费用、重复收费、套用项目收费等。是否有诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、盗刷社保卡等违规行为。
（二）对定点零售药店开展“四规范”检查。
1.规范信息系统。重点检查是否配备医药管理信息系统，医药、医保系统数据是否统一，有无健全的药品进销存记录、库房盘点记录，数据是否可追溯两年以上。是否按有关规定配置了与医保系统联网的医保专用计算机，并确定专人负责管理和操作，上传数据是否真实、准确。联网的计算机是否有网络安全防护手段，能否确保医保相关数据安全、完整，医保数据是否做好备份。
2.规范经营项目。重点检查药店是否在显要位置悬挂定点零售药店标牌，按要求配备执业药师。是否摆放和销售个人账户支付范围外物品等违规行为。
3.规范价格政策。是否落实明码标价和价格公示制度，能够自觉接受有关部门的监督检查，是否认真落实药品价格监测制度，按时上报有关监测数据，并对数据的真实性负责。参保人员用社保卡（医保卡）购药价格是否高于用现金购药价格等违规行为。
4.规范服务行为。执业药师是否在岗，能否确保供药安全有效，杜绝出现假劣药，能否做到为参保人员提供刷卡、查询、密码修改、医保卡挂失等服务，并对购药的参保人员认真进行身份验证和证卡识别。有无留存参保人证卡，以及盗刷社保卡、串换药品耗材、为参保人员套取现金或购买营养品、保健品、化妆品、生活用品等违规行为。
（一）定点医药机构自查。
一是要认真学习医保政策。各定点医药机构要组织工作人员认真学习中省市医保政策和关于定点医药机构管理相关文件，严格执行《2020年延安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》、《2020年延安市基本医疗保险定点零售药店服务协议》等，深刻领会文件精神，做到政策培训到位。二是对照标准开展自查。各定点医药机构要对照“五合理”、“四规范”检查内容，逐项逐条，检视问题，通过开展处方、病历点评、个别抽查等方式，对本单位执行医保政策、诊疗服务行为、检查、用药、收费等方面开展深入自查，并扎实做好问题整改。三是整改并上报自查报告。各定点医药机构要将发现的问题汇总整理，将问题反馈到相关科室或部门，督促指导整改，能及时整改的马上整改，不能及时整改的，要落实整改责任人，制定整改方案和时限，尽快整改。同时将自查情况书面上报医疗保障局。四是建立完善制度。各定点医药机构要深入调研分析发现的问题，进一步完善管理制度，严格落实相关法律法规和政策规定，建立健全长效监管机制，杜绝发生跑冒滴漏现象。
（二）县级检查。
医疗保障局组织对所管辖区域内定点医药机构采取多种方式全面检查。市局要求每季度末将检查情况书面报市局医药服务管理科。
（三）市级抽查。
市医疗保障局每季度对县（市、区）检查情况进行抽查，对发现的问题按照定点医药机构协议及有关规定进行处理，对各县（市、区）专项检查开展情况每半年进行一次排名，全市通报，并纳入年度考核。
专项检查实行按季度检查，定点医药机构每季度第二个月末向医保局报送自查报告，县（市、区）医保局、市医保经办处每季度末月20日前向市局报送检查报告，市局每季度进行抽查。
（一）高度重视。医保部门要认真落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要批示指示精神，按照中省市医保工作的部署要求，统筹做好定点医药机构监督工作，把“五合理”、“四规范”检查做为规范定点医药机构服务行为，提高服务质量的有力抓手，全面安排部署，创新检查方式，指定专人负责，夯实工作责任，注重检查效率，及时总结经验，确保专项检查工作落到实处。
（二）健全机制。医保部门要在检查中积极探索创新，不断完善定点医药机构管理机制。进一步完善各项管理制度，健全制度体系，提升管理效能。要加强日常监督，建立常态化监管机制。对严重违规的定点医药机构，按照协议暂停或终止定点资格，完善动态管理机制。要加快形成对定点医疗机构、定点零售药店、医保医师等为主体的监管评价体系。
（三）加强宣传。医保部门要结合4月份集中宣传月活动和当前疫情防控形势，组织开展适当形式的宣传活动，动员全社会正确认识和主动参与医药服务监管工作。依托市医保局官网和微信公众号等渠道宣传医保管理工作中好的做法和经验，发挥正面引领作用，为专项检查营造良好舆论氛围。
医保检查工作方案篇五
一个人不论干什么工作，处在什么位置，都必须把学习放在首位。只有不断加强学习，提高自身的政治、业务素质，才能做好工作。几年来，我始终坚持学习党的路线、方针、政策，积极投入到“先进性教育”等主题学习教育活动中去，先后参加了两期县委组织部举办的“青年干部培训班”，并取得了优异的成绩，还曾两次下派到乡镇接受基层锻炼，撰写了万余字任职报告《我县农村经济发展的必由之路》，得到各级领导的表扬，报考了中央党校函授本科班，取得了中央党校本科毕业证书并被评为“优秀学生”。
在不断提高自身政治思想素质的同时，我还抓紧时间学习业务知识，提高自己的业务水平，我认真学习医疗保险各项政策法规和规章制度，阅读大量有关医疗保险内容的报刊书籍，增强自身业务能力，熟练掌握工作业务流程每个环节，经过几年来的不懈努力，我具备了一定的理论文化知识和专业技术知识，积累了一定的工作经验，政治业务素质得到了全面提高。
从事医疗保险工作期间，我积极参与了医保中心的筹建工作，参加了调查、测算和宣传动员及相关配套文件的制定实施，负责综合股以来，我积极做好本职工作，认真完成基本医疗保险的扩面和基金征缴工作。一是做好调查研究和基础数据采集工作，上门宣传医保政策法规，动员参保;二是发放各种证、表、卡、册，热情为参保单位和职工办理各种参保手续;三是接待来信来访，提供咨询服务;四是积极主动与地税、财政等单位密切联系，开展基金征缴工作，定期与财政、银行、地税等单位核对征缴数据。目前，余人，大大超过了上级下达的扩面任务，每年的基金征缴率都在95以上，各项工作都能够顺利完成，获得了领导和同事的好评。
在工作和生活中，我始终严格要求自己，发挥党员先锋模范带头作用，一贯保持着共产党员应有的道德品质和思想情操，强化廉洁自律意识，加强自我约束能力，积极投入警示教育活动中，时时自律、自警、自励、自省，从讲学习、讲政治、讲正气的高度，树立正确的世界观、人生观、价值观，强化法制观念，提高政治素质，踏踏实实做事，老老实实做人，切实转变工作作风，内强素质，外树形象，在广大参保职工和社会各界面前树立了良好的医保形象，同时努力做到尊敬领导、团结同志、关心集体、服从组织，与时俱进、开拓创新。
几年来，我虽然取得了一定成绩，但在工作和学习中也存在着一些缺点和错误，如工作中有时出现求快失稳，学习上不够高标准、严要求等问题，取得的一点成绩与医保工作的实际需要相比，与领导的要求相比，都还存在着一定的差距。今后，我将进一步加强学习，提高工作能力和水平，努力争取工作学习更上一层楼，为更好地完成本职工作打下坚实的基础。
医保检查工作方案篇六
加强基金监管是各级医保部门首要任务，各辖市（区）医保部门、各级卫生健康部门要提高政治站位，以安徽太和县多家医院骗保事件为问题导向，坚决贯彻落实党中央、国务院、省关于加强基金监管、维护基金安全的系列部署要求，全面动员、全面部署，集中力量、集中时间在规定时间内完成本次专项治理“回头看”，形成露头就打的态势，让不法分子断掉念想，切实扛起监管责任，有效防范化解基金风险。
（一）检查对象。
本次专项治理“回头看”覆盖全市所有医保定点医疗机构，重点在县、区级人民医院、一级医疗机构、民营医疗机构、社区卫生服务站及村卫生室。
（二）检查方式。
1.组织属地监管为主，市医保局统筹利用好所属各市、区检查力量，采取交叉互查等方式，对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、突击夜检，实现监督检查全覆盖无死角。
2.通过医保智能监控信息系统，研判年底定点医疗机构上传医保数据异常性，筛查辖区内2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据，重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算情况，有针对性开展有因检查。
（三）检查内容。
1.诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等方式，或者通过“有偿推荐、减免起付线及个人自付比例”等手段，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。
2.虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。
3.其他违规使用医保基金的行为。通过超标准收费、串换项目收费、分解收费、重复收费、虚计多记数量等方式违规计费；超药品及诊疗项目限定支付范围使用医保基金的行为。
（一）加强组织领导，压实监管责任。市医保局、市卫健委是本次专项治理“回头看”的第一责任人。加强组织领导，建立分管局长为组长的工作小组，联合公安、市场监管、纪检监察等部门，建立工作专班，健全工作机制，制订工作方案，细化治理举措，明确责任分工，落实责任到人，切实压实监督检查责任。
（二）加大宣传力度，强化社会监督。鼓励动员全民参与监督，积极举报欺诈骗保问题。完善举报线索处理流程，充分利用举报线索，以举报线索为切入点，举一反三将市内类似问题、类似医疗机构一并纳入核查范围。落实举报奖励措施，依法依规重奖快奖，营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的协同监管氛围。专项治理期间发现的典型案例，发现一例，公开曝光一例，强化震慑作用。
（三）依法依规检查，加大惩戒力度。违法违规行为一经查实，要依法依规从严从重从快暂停一批、取消一批、处罚一批违法违规违约的定点医疗机构。对查实存在欺诈骗保行为的定点医疗机构，责令退回医保基金，并处骗取金额2-5倍罚款；对性质恶劣、影响较大的定点医疗机构相关责任人，要依职权分别移送纪检监察、卫生健康、市场监管等部门处理。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。医保部门、卫生健康部门及其工作人员，经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要依法依规严肃追责问责；涉嫌违反相关法律法规的，移交有关主管部门依法处理。要按规定实施信用信息公开，加大信用联合惩戒。
各辖市（区）医疗保障部门，每周四下午5时前将“回头看”进展情况报市医保局。于2021年1月29日前，向市医保局报送定点医疗机构专项治理“回头看”情况总结报告。
医保检查工作方案篇七
计划，中文词，一般指具体的工作计划或针对某一问题制定的计划。以下是为大家整理的关于,欢迎品鉴！
加大对新农合定点医疗机构的监管力度，提高定点医疗机构管理自律性，规范医疗行为，提高医疗技术和服务质量，降低医药费用，有效控制新农合基金不合理支出，严格执行新农合规章制度，为参合农民提供质优、价廉的医疗服务，推动我县新型农村合作医疗稳步健康发展。
2009年7月1日—7月20日。
（一）新农合管理。
深入病房、药房查阅病历、处方及有关票据，对照医院his系统及网络数据，到出院患者家中走访，查证：是否有假冒参合身份就医现象；是否有弄虚作假、虚拟住院病人和伪造病历、处方、有关票据等行为；是否有把补偿范围外的病种、药品、医用耗材和诊疗项目变通为补偿范围内行为；是否有降低住院标准、门诊转住院、挂床行为；是否有擅自取消门槛费、擅自提高补偿比例行为；补偿凭证的报销金额与合作医疗证上记录的补偿额、参合人员实际认领的金额是否一致；是否存在住院均次费用异常及住院率高的现象。
（二）医疗服务行为。
1.查执业范围。检查定点医疗机构报销补偿的疾病是否符合《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目、是否符合《关于对全市乡镇卫生院实行手术分级管理的通知》（朝卫发〔2009〕64号）要求、有无超能级服务。
2.查医疗活动。检查医疗文书书写是否客观、真实、准确、及时、完整；检查住院病人是否达到《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》；检查疾病诊断、检查、治疗、用药及收费是否合理，抗菌药物使用是否符合上级卫生部门规定的要求。
3.抽查数量。抽查在院病人不少于5例，抽查出院者住院病志、费用清单、补偿凭证，抽查数量每家医院不少于20例，其中医药费用超过1500元的抽10例，医院药费低于800元的抽10例。
（三）财会、物价管理。
1.查帐目。检查定点医疗机构是否按照国家医院财务、会计制度要求真实记录医院经济活动，票据、凭证、帐簿、报表是否齐全、使用是否规范；新农合资金帐目是否清晰、准确，是否日清月结。
2.查收费价格。查看收费收据，对照医院his系统，检查定点医疗机构是否严格按照市物价局、市卫生局联合印发的《*市新型农村合作医疗服务项目价格》（朝价〔2009〕12号）进行收费，是否存在自立项目收费、超范围收费、重复收费、分解收费和空计费等行为。
3.查药价。查看处方、收据、收费清单等；药品加价是否符合要求；检查定点医疗机构是否严格执行新农合目录内药品招标配送管理。
4.查药品库存。检查库存与药品帐目、药品使用情况是否相符；有无药品出入库制度。
5.检查用药情况。检查是否存在乱用药和大处方行为。
（四）行业作风建设。
1.查投诉处理。检查定点医疗机构有无投诉处理制度、投诉电话、投诉信箱，查阅受理、处置患者投诉记录。
2.查公示制。实地查看定点医疗机构有无新农合政策宣传栏，公示内容是否完整、规范、及时更新。
对问题严重的新农合定点医疗机构取消其定点资格；对违法、违规、违纪的定点医疗机构及个人，视情节轻重，依据法律、法规、制度和服务协议等相关规定进行处理。对违规严重、被停止和取消定点资格的公立医院负责人给予行政撤职处分。
（一）提高认识，加强领导，确保活动取得实效。
开展这次专项检查活动，是县政府稳定新农合运行形势，规范定点医疗机构管理和服务，打击违法、违规、违纪行为，有效控制医疗费用不合理增长的一项重要举措。为加强对此项工作的领导，县政府成立以分管副县长任组长的专项检查领导小组。各乡镇政府和有关部门要充分认识本次检查的重要性，高度重视，要在领导小组的统一指挥下，密切配合，各司其职，安排好责任分工，确保如期完成检查工作，并取得实效。
（二）加大检查、整改力度，严肃查处违法、违规、违纪行为。
本次专项检查活动，必须查细、查实、查到位，重点检查均次费用、住院率、住院费用异常偏高的医疗机构。要边查边改，对处以整改的医院要及时验收，完成后续处理。对有违法、违规、违纪行为的机构和个人要从严处罚、从严处理。
加强基金监管是各级医保部门首要任务，各辖市（区）医保部门、各级卫生健康部门要提高政治站位，以安徽太和县多家医院骗保事件为问题导向，坚决贯彻落实党中央、国务院、省关于加强基金监管、维护基金安全的系列部署要求，全面动员、全面部署，集中力量、集中时间在规定时间内完成本次专项治理“回头看”，形成露头就打的态势，让不法分子断掉念想，切实扛起监管责任，有效防范化解基金风险。
（一）检查对象。
本次专项治理“回头看”覆盖全市所有医保定点医疗机构，重点在县、区级人民医院、一级医疗机构、民营医疗机构、社区卫生服务站及村卫生室。
（二）检查方式。
1.组织属地监管为主，市医保局统筹利用好所属各市、区检查力量，采取交叉互查等方式，对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、突击夜检，实现监督检查全覆盖无死角。
2.通过医保智能监控信息系统，研判年底定点医疗机构上传医保数据异常性，筛查辖区内2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据，重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算情况，有针对性开展有因检查。
（三）检查内容。
1.诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等方式，或者通过“有偿推荐、减免起付线及个人自付比例”等手段，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。
2.虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。
3.其他违规使用医保基金的行为。通过超标准收费、串换项目收费、分解收费、重复收费、虚计多记数量等方式违规计费；超药品及诊疗项目限定支付范围使用医保基金的行为。
（一）加强组织领导，压实监管责任。市医保局、市卫健委是本次专项治理“回头看”的第一责任人。加强组织领导，建立分管局长为组长的工作小组，联合公安、市场监管、纪检监察等部门，建立工作专班，健全工作机制，制订工作方案，细化治理举措，明确责任分工，落实责任到人，切实压实监督检查责任。
（二）加大宣传力度，强化社会监督。鼓励动员全民参与监督，积极举报欺诈骗保问题。完善举报线索处理流程，充分利用举报线索，以举报线索为切入点，举一反三将市内类似问题、类似医疗机构一并纳入核查范围。落实举报奖励措施，依法依规重奖快奖，营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的协同监管氛围。专项治理期间发现的典型案例，发现一例，公开曝光一例，强化震慑作用。
（三）依法依规检查，加大惩戒力度。违法违规行为一经查实，要依法依规从严从重从快暂停一批、取消一批、处罚一批违法违规违约的定点医疗机构。对查实存在欺诈骗保行为的定点医疗机构，责令退回医保基金，并处骗取金额2-5倍罚款；对性质恶劣、影响较大的定点医疗机构相关责任人，要依职权分别移送纪检监察、卫生健康、市场监管等部门处理。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。医保部门、卫生健康部门及其工作人员，经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要依法依规严肃追责问责；涉嫌违反相关法律法规的，移交有关主管部门依法处理。要按规定实施信用信息公开，加大信用联合惩戒。
各辖市（区）医疗保障部门，每周四下午5时前将“回头看”进展情况报市医保局。于2021年1月29日前，向市医保局报送定点医疗机构专项治理“回头看”情况总结报告。
各县市区医疗保障局、卫生健康局、南湖新区医保部门，市局机关各科室、各直属单位：
为进一步巩固“医保清风”打击欺诈骗保专项治理工作成果，切实堵塞定点医疗机构欺诈骗取医保基金漏洞，根据国家医保局办公室、国家卫生健康委办公厅《关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（医保办发〔2020〕58号）和省医疗保障局、省卫生健康委《关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（湘医保发〔2020〕50号），现决定在全市范围内开展定点医疗机构“医保清风”专项治理“回头看”，集中打击“假病人、假病情、假治疗”等违法违规使用医保基金行为。特制定本工作方案：
近日，新闻媒体曝光了安徽省太和县多家定点医疗机构诱导住院、虚假住院等涉嫌套取医保基金问题，性质恶劣，影响极坏，反映出欺诈骗保形势依然严峻、医保基金监管仍存漏洞、基层监管责任尚未压实。各县（市）区局要充分认识做好医保基金监管工作的复杂性、长期性和艰巨性，将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要政治责任，必须引起高度重视，举一反三，持续堵漏洞、强监管、严惩处，确保基金安全。
成立岳阳市定点医疗机构“医保清风”专项治理“回头看”工作领导小组，全面部署全市定点医疗机构专项治理“回头看”工作，研究解决工作中的重大问题。
办公室设在市医保局基金监管科，负责制定工作方案并组织实施，督导工作进展，收集总结工作情况等，市医保局基金监管科科长石磊兼任办公室主任。
本次专项治理“回头看”范围为全市所有医保定点医疗机构。时间自发文之日起，至2021年1月31日结束。
（一）诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。
（二）虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。
（一）通过医保经办系统、智能审核与监控系统、大数据分析等各种手段，全面筛查辖区内2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近、近亲属关系及同居住地人员“同进同出”等疑似违规住院结算数据，重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算数据，为专项检查提供数据支持。
（二）通过现场核查、病历审查、走访调查等方式，确保监督检查全覆盖。
（一）设立举报电话。市局及县（市）区局要设立专门的举报电话，并在医保经办窗口、各协议医疗机构显要位置公布举报电话，加大宣传力度，鼓励动员全民参与监督，积极提供举报线索。要安排专门工作人员值守接听，记录举报内容，建立举报线索台账，并注意保护举报人的个人信息。全面落实《湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》举报奖励措施，对符合条件的举报人员实行“快奖”、“重奖”。
（二）全面宣传警示。各县（市）区局要及时通过会议、培训、上门宣讲、发送告知书等多种方式向辖区内所有定点医疗机构通报太和县案件查处情况，及此次专项治理“回头看”工作部署，全面展示党和国家打击诱导住院、虚假住院，肃清欺诈骗保行为的坚定决心与强力手段，全面震慑与遏制可能存在的欺诈骗保行为或者行为倾向。
（三）全面监管稽查。各县（市）区局要整合各方资源，集中专门力量，结合平时举报线索，创新工作方式，采取分组分片区，逐一排查辖区内定点医疗机构诱导住院、虚假住院等欺诈骗保行为，实现监管稽查全覆盖无死角。
（四）开展专项抽查。本次专项治理“回头看”，将抽调市县（区）两级精干力量组成联合检查组，采取交叉检查的方式对全市辖区内医保定点医疗机构进行抽查。检查组成员主要由医保基金监管、事务中心、稽核中心工作人员和第三方服务人员组成。市医疗保障事务中心抽调3名人员、市医疗保障稽核中心抽调9名人员；各县（市）区医保部门各抽调2名业务骨干；创智和宇、长信畅中、泰阳网络公司各选派1名大数据分析员；第三方服务人员由市局通过购买服务方式安排。专项工作组下设6个检查小组，具体负责现场检查的组织与实施。具体人员分组、被检查单位由市医保局、市卫健委按照“双随机一公开”方式随机抽取，于检查前另行通知。
（一）加强组织领导。医保、卫健部门是本次专项治理“回头看”工作的牵头单位，要紧密协同公安、市场监管、纪检监察等有关部门，建立工作专班，健全工作机制，制订工作方案，细化治理举措，明确责任分工，落实责任到人。要聚焦重点，建立台账，倒排时间，严查重罚，确保专项治理取得实效。
（二）联合从严惩戒。定点医疗机构经查实存在欺诈骗保行为的，由医保部门责令退回医保基金，并处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款；责令定点医疗机构暂停医保服务协议或解除协议；对定点医疗机构相关医务人员，由卫健部门依法给予处罚；对直接负责的主管人员或者其他直接责任人员，依法依规给予处理。医保、卫健等部门工作人员经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要依法依规严肃追责问责。涉嫌违反相关法律法规的，移交有关主管部门依法处理。
（三）严肃工作纪律。参检工作人员应依法依规开展检查，不得跑风漏气，对发现的问题不掩饰、不回避、不隐瞒、不护短。严格遵守市委九条规定和医保工作人员十二条禁令，处处维护医保工作人员的良好形象。
医保检查工作方案篇八
计划，在中文中，一般是指具体的工作计划或某一问题的计划。以下是为大家整理的关于,欢迎品鉴！
加强基金监管是各级医保部门首要任务，各辖市（区）医保部门、各级卫生健康部门要提高政治站位，以安徽太和县多家医院骗保事件为问题导向，坚决贯彻落实党中央、国务院、省关于加强基金监管、维护基金安全的系列部署要求，全面动员、全面部署，集中力量、集中时间在规定时间内完成本次专项治理“回头看”，形成露头就打的态势，让不法分子断掉念想，切实扛起监管责任，有效防范化解基金风险。
（一）检查对象。
本次专项治理“回头看”覆盖全市所有医保定点医疗机构，重点在县、区级人民医院、一级医疗机构、民营医疗机构、社区卫生服务站及村卫生室。
（二）检查方式。
1.组织属地监管为主，市医保局统筹利用好所属各市、区检查力量，采取交叉互查等方式，对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、突击夜检，实现监督检查全覆盖无死角。
2.通过医保智能监控信息系统，研判年底定点医疗机构上传医保数据异常性，筛查辖区内2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据，重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算情况，有针对性开展有因检查。
（三）检查内容。
1.诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等方式，或者通过“有偿推荐、减免起付线及个人自付比例”等手段，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。
2.虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。
3.其他违规使用医保基金的行为。通过超标准收费、串换项目收费、分解收费、重复收费、虚计多记数量等方式违规计费；超药品及诊疗项目限定支付范围使用医保基金的行为。
（一）加强组织领导，压实监管责任。市医保局、市卫健委是本次专项治理“回头看”的第一责任人。加强组织领导，建立分管局长为组长的工作小组，联合公安、市场监管、纪检监察等部门，建立工作专班，健全工作机制，制订工作方案，细化治理举措，明确责任分工，落实责任到人，切实压实监督检查责任。
（二）加大宣传力度，强化社会监督。鼓励动员全民参与监督，积极举报欺诈骗保问题。完善举报线索处理流程，充分利用举报线索，以举报线索为切入点，举一反三将市内类似问题、类似医疗机构一并纳入核查范围。落实举报奖励措施，依法依规重奖快奖，营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的协同监管氛围。专项治理期间发现的典型案例，发现一例，公开曝光一例，强化震慑作用。
（三）依法依规检查，加大惩戒力度。违法违规行为一经查实，要依法依规从严从重从快暂停一批、取消一批、处罚一批违法违规违约的定点医疗机构。对查实存在欺诈骗保行为的定点医疗机构，责令退回医保基金，并处骗取金额2-5倍罚款；对性质恶劣、影响较大的定点医疗机构相关责任人，要依职权分别移送纪检监察、卫生健康、市场监管等部门处理。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。医保部门、卫生健康部门及其工作人员，经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要依法依规严肃追责问责；涉嫌违反相关法律法规的，移交有关主管部门依法处理。要按规定实施信用信息公开，加大信用联合惩戒。
各辖市（区）医疗保障部门，每周四下午5时前将“回头看”进展情况报市医保局。于2021年1月29日前，向市医保局报送定点医疗机构专项治理“回头看”情况总结报告。
加大对新农合定点医疗机构的监管力度，提高定点医疗机构管理自律性，规范医疗行为，提高医疗技术和服务质量，降低医药费用，有效控制新农合基金不合理支出，严格执行新农合规章制度，为参合农民提供质优、价廉的医疗服务，推动我县新型农村合作医疗稳步健康发展。
2009年7月1日—7月20日。
（一）新农合管理。
深入病房、药房查阅病历、处方及有关票据，对照医院his系统及网络数据，到出院患者家中走访，查证：是否有假冒参合身份就医现象；是否有弄虚作假、虚拟住院病人和伪造病历、处方、有关票据等行为；是否有把补偿范围外的病种、药品、医用耗材和诊疗项目变通为补偿范围内行为；是否有降低住院标准、门诊转住院、挂床行为；是否有擅自取消门槛费、擅自提高补偿比例行为；补偿凭证的报销金额与合作医疗证上记录的补偿额、参合人员实际认领的金额是否一致；是否存在住院均次费用异常及住院率高的现象。
（二）医疗服务行为。
1.查执业范围。检查定点医疗机构报销补偿的疾病是否符合《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目、是否符合《关于对全市乡镇卫生院实行手术分级管理的通知》（朝卫发〔2009〕64号）要求、有无超能级服务。
2.查医疗活动。检查医疗文书书写是否客观、真实、准确、及时、完整；检查住院病人是否达到《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》；检查疾病诊断、检查、治疗、用药及收费是否合理，抗菌药物使用是否符合上级卫生部门规定的要求。
3.抽查数量。抽查在院病人不少于5例，抽查出院者住院病志、费用清单、补偿凭证，抽查数量每家医院不少于20例，其中医药费用超过1500元的抽10例，医院药费低于800元的抽10例。
（三）财会、物价管理。
1.查帐目。检查定点医疗机构是否按照国家医院财务、会计制度要求真实记录医院经济活动，票据、凭证、帐簿、报表是否齐全、使用是否规范；新农合资金帐目是否清晰、准确，是否日清月结。
2.查收费价格。查看收费收据，对照医院his系统，检查定点医疗机构是否严格按照市物价局、市卫生局联合印发的《*市新型农村合作医疗服务项目价格》（朝价〔2009〕12号）进行收费，是否存在自立项目收费、超范围收费、重复收费、分解收费和空计费等行为。
3.查药价。查看处方、收据、收费清单等；药品加价是否符合要求；检查定点医疗机构是否严格执行新农合目录内药品招标配送管理。
4.查药品库存。检查库存与药品帐目、药品使用情况是否相符；有无药品出入库制度。
5.检查用药情况。检查是否存在乱用药和大处方行为。
（四）行业作风建设。
1.查投诉处理。检查定点医疗机构有无投诉处理制度、投诉电话、投诉信箱，查阅受理、处置患者投诉记录。
2.查公示制。实地查看定点医疗机构有无新农合政策宣传栏，公示内容是否完整、规范、及时更新。
对问题严重的新农合定点医疗机构取消其定点资格；对违法、违规、违纪的定点医疗机构及个人，视情节轻重，依据法律、法规、制度和服务协议等相关规定进行处理。对违规严重、被停止和取消定点资格的公立医院负责人给予行政撤职处分。
（一）提高认识，加强领导，确保活动取得实效。
开展这次专项检查活动，是县政府稳定新农合运行形势，规范定点医疗机构管理和服务，打击违法、违规、违纪行为，有效控制医疗费用不合理增长的一项重要举措。为加强对此项工作的领导，县政府成立以分管副县长任组长的专项检查领导小组。各乡镇政府和有关部门要充分认识本次检查的重要性，高度重视，要在领导小组的统一指挥下，密切配合，各司其职，安排好责任分工，确保如期完成检查工作，并取得实效。
（二）加大检查、整改力度，严肃查处违法、违规、违纪行为。
本次专项检查活动，必须查细、查实、查到位，重点检查均次费用、住院率、住院费用异常偏高的医疗机构。要边查边改，对处以整改的医院要及时验收，完成后续处理。对有违法、违规、违纪行为的机构和个人要从严处罚、从严处理。
各县市区医疗保障局、卫生健康局、南湖新区医保部门，市局机关各科室、各直属单位：
为进一步巩固“医保清风”打击欺诈骗保专项治理工作成果，切实堵塞定点医疗机构欺诈骗取医保基金漏洞，根据国家医保局办公室、国家卫生健康委办公厅《关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（医保办发〔2020〕58号）和省医疗保障局、省卫生健康委《关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（湘医保发〔2020〕50号），现决定在全市范围内开展定点医疗机构“医保清风”专项治理“回头看”，集中打击“假病人、假病情、假治疗”等违法违规使用医保基金行为。特制定本工作方案：
近日，新闻媒体曝光了安徽省太和县多家定点医疗机构诱导住院、虚假住院等涉嫌套取医保基金问题，性质恶劣，影响极坏，反映出欺诈骗保形势依然严峻、医保基金监管仍存漏洞、基层监管责任尚未压实。各县（市）区局要充分认识做好医保基金监管工作的复杂性、长期性和艰巨性，将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要政治责任，必须引起高度重视，举一反三，持续堵漏洞、强监管、严惩处，确保基金安全。
成立岳阳市定点医疗机构“医保清风”专项治理“回头看”工作领导小组，全面部署全市定点医疗机构专项治理“回头看”工作，研究解决工作中的重大问题。
办公室设在市医保局基金监管科，负责制定工作方案并组织实施，督导工作进展，收集总结工作情况等，市医保局基金监管科科长石磊兼任办公室主任。
本次专项治理“回头看”范围为全市所有医保定点医疗机构。时间自发文之日起，至2021年1月31日结束。
（一）诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。
（二）虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。
（一）通过医保经办系统、智能审核与监控系统、大数据分析等各种手段，全面筛查辖区内2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近、近亲属关系及同居住地人员“同进同出”等疑似违规住院结算数据，重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算数据，为专项检查提供数据支持。
（二）通过现场核查、病历审查、走访调查等方式，确保监督检查全覆盖。
（一）设立举报电话。市局及县（市）区局要设立专门的举报电话，并在医保经办窗口、各协议医疗机构显要位置公布举报电话，加大宣传力度，鼓励动员全民参与监督，积极提供举报线索。要安排专门工作人员值守接听，记录举报内容，建立举报线索台账，并注意保护举报人的个人信息。全面落实《湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》举报奖励措施，对符合条件的举报人员实行“快奖”、“重奖”。
（二）全面宣传警示。各县（市）区局要及时通过会议、培训、上门宣讲、发送告知书等多种方式向辖区内所有定点医疗机构通报太和县案件查处情况，及此次专项治理“回头看”工作部署，全面展示党和国家打击诱导住院、虚假住院，肃清欺诈骗保行为的坚定决心与强力手段，全面震慑与遏制可能存在的欺诈骗保行为或者行为倾向。
（三）全面监管稽查。各县（市）区局要整合各方资源，集中专门力量，结合平时举报线索，创新工作方式，采取分组分片区，逐一排查辖区内定点医疗机构诱导住院、虚假住院等欺诈骗保行为，实现监管稽查全覆盖无死角。
（四）开展专项抽查。本次专项治理“回头看”，将抽调市县（区）两级精干力量组成联合检查组，采取交叉检查的方式对全市辖区内医保定点医疗机构进行抽查。检查组成员主要由医保基金监管、事务中心、稽核中心工作人员和第三方服务人员组成。市医疗保障事务中心抽调3名人员、市医疗保障稽核中心抽调9名人员；各县（市）区医保部门各抽调2名业务骨干；创智和宇、长信畅中、泰阳网络公司各选派1名大数据分析员；第三方服务人员由市局通过购买服务方式安排。专项工作组下设6个检查小组，具体负责现场检查的组织与实施。具体人员分组、被检查单位由市医保局、市卫健委按照“双随机一公开”方式随机抽取，于检查前另行通知。
（一）加强组织领导。医保、卫健部门是本次专项治理“回头看”工作的牵头单位，要紧密协同公安、市场监管、纪检监察等有关部门，建立工作专班，健全工作机制，制订工作方案，细化治理举措，明确责任分工，落实责任到人。要聚焦重点，建立台账，倒排时间，严查重罚，确保专项治理取得实效。
（二）联合从严惩戒。定点医疗机构经查实存在欺诈骗保行为的，由医保部门责令退回医保基金，并处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款；责令定点医疗机构暂停医保服务协议或解除协议；对定点医疗机构相关医务人员，由卫健部门依法给予处罚；对直接负责的主管人员或者其他直接责任人员，依法依规给予处理。医保、卫健等部门工作人员经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要依法依规严肃追责问责。涉嫌违反相关法律法规的，移交有关主管部门依法处理。
（三）严肃工作纪律。参检工作人员应依法依规开展检查，不得跑风漏气，对发现的问题不掩饰、不回避、不隐瞒、不护短。严格遵守市委九条规定和医保工作人员十二条禁令，处处维护医保工作人员的良好形象。
