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在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。相信许多人会觉得范文很难写？以下是我为大家搜集的优质范文，仅供参考，一起来看看吧
电子病历管理制度篇一
（一）建立健全医院病案质量管理机构，完善医院病案质量控制体系，定期开展工作。
四级病案质量监控体系：
1、一级质控团队由科室主任、病案成员（主治医师及以上职称医生）和科室护士长组成。负责科室或病房病历的质量检查。
2. 二级质控部由医院行政职能部门相关人员组成。每月对门诊病案、手术病案、归档病案进行抽查评估，将病案书写质量纳入医务人员综合客观评估数据进行量化管理。
3. 三级质控部由医院病案室专职质量管理医生组成，负责归档病案的检查。
4. 四级质量管理机构由业务总裁或副总裁、经验丰富、责任心强的高级职称医疗、护理、技术人员和主要业务管理部门负责人组成。至少每季度对全院病历质量进行一次评估。
（二）贯彻落实卫生部《病案书写基本规范》、《医疗机构病案管理规定》和《医疗文件规范与管理》的要求，注重对新上岗人员相关病案书写知识和技能的培训，新调任医生和进修医生。
（3）.加强手术病历和归档病历的管理和质量监控。
1.病历（产后）记录、重要抢救记录中的首诊记录、术前谈话、术前总结、手术记录和术后记录，特殊检查、麻醉前讲座、输血前讲座、出院诊断证明等重要记录应由医院主管医师书写或审核签字。手术记录应由操作员或第一助手书写。如果第一助理医师是进修医师，则应由医院医师审核并签字。
2. 患者入院后，主管医师应在8小时内检查患者，询问病史，书写首个疗程记录并处理医嘱。急诊病人应在5分钟内检查和处理病人。原则上，住院病历和首个疗程记录应在2小时内完成。如抢救未及时完成，相关医务人员应在抢救结束后6小时内如实记录并做好记录。
3. 新入院患者应在48小时内有主治医师及以上职称医生的查房记录，一般患者应每周有两次主任医师（或副主任医师）的查房记录并注明。
4. 危重病人的病程应至少每天记录一次。当情况发生变化时，应随时记录，记录时间以分钟为单位。对于重病患者，应至少每2天记录一次病程。病情稳定的患者应至少每3天记录一次。对于病情稳定的慢性病患者，应至少每5天记录一次病程。
5. 各种检验单、报告单、配血单应及时粘贴，不得丢失。如果以其他医院的医疗文件作为诊断和治疗的依据，应在病程记录中记录相关数据，并将治疗文件附在医院的病历中。如果需要将其他医院的影像学数据或病理学数据作为诊断或治疗的依据，应邀请医院相关科室医生进行会诊，撰写书面会诊意见，并保存在医院住院病历中。
（四）出院病历一般在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并报病案室登记备案。
（5）加强病案的安全保管，防止损坏、丢失和被盗。复印病案时，医务人员应陪同或病案室专人复印。
（六）建立评估和记录的通报制度和奖惩机制按照《省级病案质量管理考核奖惩暂行办法》的要求和规定，对部门和个人病案书写质量进行处罚。
电子病历管理制度篇二
1 引言 本文档主要是用来描述电子病历系统的需求说明，本文档主要是用于双方对项目需求形成共识，并指导项目的设计与研发工作。
1.1 编写目的 通过编写本文档，就珠海拱北医院所提出的电子病历系统的需求说明，做出相关的回应并且提出该项目的相关方案建议。
1.2 项目背景 电子病历系统是在信息化医疗系统的基础上发展起来的，但随着技术的进步和医院信息化业务范围的不断拓展、业务种类的不断丰富、业务流程的复杂化、组织机构数量的不断增加以及医疗信息系统的安全性提高，医疗信息系统无论在业务功能满足程度上，还是在业务处理性能支持程度上，都渐渐有了更高的业务要求和安全要求。
卫生部信息化工作领导小组办公室和卫生部卫生信息标准专业委员会于2009年7月推出《电子病历基本架构与数据标准》。该标准首次制定了我国电子病历业务架构和数据标准的基本框架。主要包括电子病历的基本概念和体系架构，电子病历的基本内容和信息来源，电子病历信息模型，电子病历数据组与数据元标准，电子病历基础模板与数据集标准等内容。电子病历标准的出台，必将推动医院电子病历的建设和应用，引来电子病历的建设高潮。
综上所述，为了更好地满足医院电子病历的处理需求，适应电子医疗信息化后对外信息披露要求，应对外部监管单位的统计制度，提高整个医院的管理水平与质量，同时减轻相关医生与其他医疗工作人员的工作压力，需要逐步建设一套统一的、完备的、强大的、可靠的、稳定的电子病历系统。
1.3 项目目标 1)能够实现常规电子病历的功能（通过用户提供的病历样本验证）。
2)形成标准的电子病历控件，可扩展性、可定制性。
3)易用。
1.4 定义及缩略语 emr：电子病历 vba：微软提供的操作 office 程序的接口 2 产品介绍 2.1 产品名称 产品名称 简称 型号/ 版本 电子病历系统 v1.0 2.2 产品简介 电子病历是医疗健康信息个性化发展的趋势，也是信息化应用向临床发展的迫切需求。病历作为患者信息的载体，集中反映了患者的诊断治疗过程，电子病历是数字信息化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务，它能实现患者信息的采集、加工、存储、传输和服务。
2.3 产品面向的客户群体 产品面向全国所有医疗机构。对医院来讲，建设并使用电子病历系统，不仅能够明显改善医疗质量至少是医疗文书质量，还可以提高效率，规范医疗行为，减少人为差错，改善科研环境。这不仅具有积极的社会效益，也有明显的经济效益。
字化医院的实现打下坚实的基础。
3 产品功能需求 3.1 门诊病历管理系统 门诊病历在录入的同时实行模板调用的功能，同时可进行电子处方的录入，并把信息传入到 his 收费系统进行收费，在录入时产生医嘱步骤，以便于输液室的工作人员按门诊医嘱进行治疗药品的调配，录入完成后即可打印门诊病历，打印位置可拖动灵活设置，打印后保存当前设置，也可恢复默认位置。
（1）门急诊电子病历组成 手术麻醉信息 病人基本信息 检查报告 检验报告 检查报告系统 身份登记/挂号 手术/麻醉系统 门诊医生工作站 检验报告系统 门急诊电子病历 简明病史/诊断（2）电子病历浏览器 病人每住一次院产生一个住院电子病历主记录。住院电子病历内容包括：首页、病程、医嘱、体温单四类，其中病程部分又包括住院志、病程记录、非病程记录、检查检验、诊疗、知情文件、质量监控等七类。对每名医生而言，开始收治病人时，只需将病人（病历）从候诊病人列表中移入到他自己经治的病人列表中即可。住院电子病历是病房医生工作站的主要内容，除了医嘱处理（其功能在后面的医生工作站部分介绍），住院电子病历主要提供病程相关的文档书写、审核、浏览等功能，具体包括：（1）住院志模块，主要用于住院志书写；（2）
病程记录模块，主要用于病程记录书写；（3）非病程记录模块，主要用于与病程记录不连续编排的记录和某些特殊记录的书写，如手术记录、产科某些有特殊要求的记录；（4）检查检验申请模块，主要用于检查检验申请单书写；（5）诊疗申请模块，主要用于诊疗申请单书写；（6）知情文件模块，主要用于知情同意书书写；（7）质量监控模块，主要用于病历书写时限和部分内容的质量监控。各模块的相关数据可通过“电子病历”服务器共享，“电子病历”浏览器阅读。
病历质量监控 按照科室质控要求检查有缺陷的病历，并向医生工作站发送质控消息 病历封存 封存已确认的出院病人的所有病历，并对病历的完整性作出检查 病案管理工作站 病历查询浏览 查询浏览全院医生书写的病历，不得修改 病历封存 封存已确认的出院病人的所有病历，并对病历的完整性作出检查 病历解封 在特殊情况下解除病历的封存 知识库维护 药品库维护、icd 编码维护、医技申请项目维护等 病历签收检查 对于提交封存请求的病历进行完整性检查。
全院质控工作站 质控概况 显示当前全院质控的基本概况 质量监控 查询出当前未归档的病历中有缺陷或为及时完成的病历，并向相应的医生发送质控消息。
3.2 病历编辑基本操作 br-cis-01 文件菜单主要对文件进行整体操作，包括新建、打开、保存文件三项基本操作，另外包含文件导出功能，并提供四种导出格式，分别为：xml 文件、大纲文件、emr 文件、关键词，文件菜单还提供文件打印功能，可以分为三种形式打印文件，分别为：普通、续打和选择打印。
3.3 usercontrol 的用户控件形式。
在电子病历控件中实现模板制作、病历数据录入操作。
用户权限 功能权限：剪贴板功能中的剪切功能只限制电脑科人员使用，复制和粘贴功能是电脑科和医生共享功能，均可使用。
1）处理流程：
a)进入病历编辑系统 b)选择开始页卡 c)选择字体菜单 2）分支流程 1.a 以电脑科人员身份进入系统 2.a 电脑科人员选择开始页卡，点击“字体”下拉框，选择字体。
2.b 电脑科人员选择开始页卡，点击“字号”下拉框，选择字号。
2.c 电脑科人员选择开始页卡，点击“增大/缩小字体”。
2.d 电脑科人员选择开始页卡，点击“加粗”。
2.e 电脑科人员选择开始页卡，点击“倾斜”。
2.f 电脑科人员选择开始页卡，点击“下划线”。
2.g 电脑科人员选择开始页卡，点击“上/下标”。
2.h 电脑科人员选择开始页卡，点击“字体颜色”，选择颜色。
3.4 与其他系统的接口 程序中使用。
2.控件可以在 ie6ie7ie8 中运行
录、产科某些有特殊要求的记录；该模块与“病程记录”不同的是签名后的文件可继续书写。每次签名的记录也保存在该病人的备份文件中。（4）检查、检验申请主要用于检查检验申请单的书写。电子病历系统提供了开检查检验申请、查询检查检验报告等功能。检查检验项目保存后，检查检验项目可自动写入医嘱。如要删除某项申请，应在医嘱中停止。开检验单时系统有自动判断重复项目和包含项目的功能，确保不开重复项目。电子病历生成的检验单详细提供了标本种类、容器类型、标本量、送检室和注意事项等，使护士一目了然。（5）诊疗申请主要用于诊疗申请单的书写。电子病历系统提供了开诊疗申请单、查看预约时间、查询检查报告等功能。（6）知情文件主要用于知情同意书书写。该文件可保存，但无须签名。（7）质量监控主要用于病历书写时限和部分内容的质量监控。提供各种监控的统计及监控状态及监控体系的查询，监控的主要目的是提示医生在工作中应及时完成哪些记录，同时，也对病历质量进行评估。质量监控内容和方法：（一）时限质量监控病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量，病历书写时限质量反映了医师对病人病情及时观察、及时分析和及时处置等医疗行为，也反映了病人病情的动态变化过程，是评价医疗环节质量的关键内容之一。☆ 时限质量监控指标体系制定时限质量监控指标体系的依据：一是以卫生部和国家中医药管理局颁布的《病历书写基本规范》为标准，采用了《病历书写基本规范》规定的 16 个方面；二是以突出能充分体现三级医疗查房和手术后医疗工作的记录为关键点，确定 31项监控指标。详见表 4.1.1 时限监控指标体系。☆ 时限质量监控指标体系的应用说明。各种记录之间错综复杂、纵横交错，存在着唯一关系、优先关系、等同关系、替代关系、并列关系和等级关系，电子病历系统依据以下原则，采用逻辑关系判断方法自动判别，从复杂的关系中准确找出适合的记录及其规定时限。使应用者，既不漏项、又不多写；既能及时、又不忙乱。
录；⑥首次病程记录可替代同期的病重、病危病程记录；⑦术后病程记录可替代除唯一记录之外的其他记录；⑧当有术后病程记录和抢救记录、转科记录、转入记录、交班记录、接班记录同时存在时，相互不能替代，应分别记录。（二）内容质量监控病历书写内容监控是反映病历书写项目是否完整的重要依据。自动监控只对规定的书写项目进行“有”或“无”的监控，内容写得如何要靠专家去评价，因此，内容监控的实质只是解决内容形式的监控问题。通过这种形式监控提醒医师应完成哪些记录，辅助医师减少医疗缺陷的发生，从而提高医疗质量。☆ 内容质量监控指标体系。制定内容监控指标体系的依据：一是以卫生部和国家中医药管理局颁布的《病历书写基本规范》为标准；二是以突出能充分体现三级医疗查房和手术后医疗工作的记录为关键点，确定 29 项监控指标。详见表 2 内容质量监控指标体系☆ 内容质量监控指标的应用说明。病人的病情复杂多变、各不相同，病程记录内容也随之而变。电子病历系统判断病历书写的内容是否全面、准确的依据：一是医嘱所提示的病人病情所处的状况，因此，要使内容质量监控准确，下医嘱首先得准确，也就是说，医师下医嘱一定要符合病情；二是以下 5 条原则。①内容监控不包括入院体检和 24 内入出院及死亡的病人；②书写病程记录时，必须“对号入座”选择指引栏提供的相应项目书写。否则，监控不准确。如：新入院病人写“首次上级医师查房记录”，必须选择指引栏提供的“首次上级医师查房记录”书写，才能正确统计。不能选择“上级医师查房记录”或“术后上级医师查房记录”或自定义记录，否则，系统则认为没有写“首次上级医师查房记录”，以此类推；③将诊断分析记录、用药分析记录和疗效分析记录分别作为一次病程记录单列或作为副标题，主要是突出诊断、用药和疗效分析在病程记录中的重要地位，使病程记录更有针对性，减少病程记录中“流水帐”现象。通过书写分析记录有助于提醒书写者尽早明确诊断、合理使用药物、客观评价疗效。其次是使病程记录书写结构细化，为临床病例研究时方便相关内容检索奠定基础。④诊断分析记录、用药分析记录和疗效分析记录，只对住院＞3 天的病人进行监控统计。⑤住院≤3 天的病人只进行住院志、住院志上级医师审签、首次病程记录、首次上级医师查房记录和离院记录。手术病人增加术前小结、手术记录、术后当日记录监控统计。
3.6 住院医生工作站 主要是医生在为病员诊治过程中对该病员所采集的客观信息和治疗方案进行录入。进入病员信息一览，在左侧按医师所分管的床位将病员信息归类，该病员的所有病历信息以下拉子菜单显示，选择病员双击则在下方显示该病员基本入院信息，右侧显示该病员的病史信息，如没有录入相应的病史信息。则弹出录入界面，各种录入界面均可调用模板，然后对模板内容 进行修改。在病历编辑器内可进行各种编辑，对医学特殊符号，可事先自行编辑好，以备随时调用。保存内容到数据库即可进行打印，也可进行续打。
3.7 住院护士工作站 护士工作站主要是护理人员按医师医嘱为病员治疗时进行治疗情况的信息录入，包括：一般护理记录、危重护理记录、生命体征的基本情况、病危通知书的下达、其它科室的会诊信息以醒目字样提示等。工作方式同医生工作站，可选择某病员的相关信息并查看和录入。
3.8 手术室管理系统 手术室管理系统是医生为需要进行手术的病员申请手术后，在手术室管理系统可见到该病员的相关病史信息，手术室工作人员在为该病员进行术时的术前准备做参考，并可进行术前医嘱的录入，也可生成麻醉知情同意书。
3.9 门诊输液室管理 门诊输液室管理是门诊医生在诊治时所下达的门诊医嘱，在输液室工作人员根据医嘱进行执行，并可查对门诊医嘱的执行与否、门诊医嘱的作废等情况，同时进行治疗卡的打印。
3.10 病案管理系统 病案管理系统是病案室管理人员对在院病员及已出院病员的信息进行管理，对出院病历进行审核和归档，归档的病历项目顺序可自行调整，动态了解出入院病员的情况、入院病员的病历的建立与否、入院病员建立病历超时情况等。对所有病区的床位使用情况直观浏览并可显示使用中的病员基本信息（护士站只能查看本病区的床位使用情况），查询和调整疾病的 icd 编码、病史修改痕迹。
4 非功能需求 4.1 安全性需求 系统操作过程中要保证对数据操纵的准确性、完整性、安全性和一致性。
电子病历文件为加密的二进制文件，其他程序不能打开使用。
按需求中导出的 xml 明文格式不在控制范围内。由业务系统自己控制。
对电子病历的各种操作权限，都是通过业务系统的调用指定。
4.2 软硬件环境需求 4.2.1 硬件环境需求 普通 pc 机器 4.3 管理维护系统 本系统分系统维护和数据维护，系统维护是对整个软件所需的基本信息（如诊断名称，手术名称、各记录模板的设置）以及用户的操作权限的管理。数据维护是对本软件所产生的数据进行冗余记录、过期记录清理和初始化（清空），此功能在使用的时候要慎之又慎，特别是病史修改痕迹记录，以免产生不必要的后果。
4.4 监控功能 控制系统自动采集指标体系中的 30 项数据，持续在线跟踪，实时显示各项记录的起止时间、剩余时间、完成时间和超时时间。
4.5 预警功能 控制系统根据采集的数据与标准时限对照，得出病历书写过程参数，给予医师在线提醒，根据某项记录的起止时间、剩余时间，指导医师应及时完成哪些记录，哪些记录应先完成，哪些记录可后完成。同时，系统还设定警报线，当规定的时限还剩余 8 小时，系统自动闪烁报警，以强化提醒。此外，还利用各种与病人诊断、检查、处置等密切相关的监控信息，为医师提供实时性辅助提示。
4.6 反馈功能 控制系统以每个病人的信息为单元，应监控的项目数量是多少，按时完成的数量是多少，超时完成的数量是多少，超时未完成的数量是多少，超时的项目是哪些等，按医师个人、科室和全院分三类进行质量统计，找出影响时限质量的症结。
4.7 评分功能 控制系统以每份病历为单元，根据评分数学模型自动评分，评分采取百分制。
4.8 智能判别功能 控制系统采用逻辑关系判断方法，自动判别不同病情、不同阶段，各种记录之间错综复杂的唯一关系、优先关系、等同关系、替代关系、并列关系和等级关系等，从中准确找出最适当的记录及其规定时限。例如，首次上级医师查房记录、抢救记录、手术记录、转科记录、转入记录、交班记录、接班记录、出院记录及死亡记录均属唯一记录，必须单独完成，其他记录不能等同或替代。同一时间段内，上级医师的查房记录可替代除唯一记录之外的其他记录；任何一项病程记录均等同于一次日常病程记录；交（接）班记录、转科记录可替代阶段小结；术后病程记录和抢救记录可替代除唯一记录之外的其他记录；首次病程记录可替代同期的病重、病危病程记录；当有术后病程记录和抢救记录、转科记录、转入记录、交班记录、接班记录同时存在时，相互不能替代，应分别记录，等等。
客户机 需求名称 详细要求 硬件最低配置 操作系统 pc 浏览器 wap 浏览器 屏幕区域 5.3 性能需求 主要质量属性 详细要求 正确性 健壮性 可靠性 性能，效率 易用性 清晰性 安全性 可扩展性 兼容性 可移植性 6 产品特点及优势 6.1 产品特点 模板强大：本软件的模板功能是在录入的同时保存为模板，不需另外进行初始信息的设置，减少用户的时间。
界面直观：信息录入界面直观。如体温单信息录入，就是一张真正的体温表，只需点一下即可录入记录。
会诊通知：申请科室申请后，在被申请科室以醒目标题提示申请会诊信息。
与 nrhis 无缝对接：本系统所产生的信息，与 his 完全共享，不需重复录入。
打印拖动：本软件在信息打印的时候，打印位置可进行拖动，方便灵活。
在病历质量控制方面，提供了病历书写时限和内容实时监控与提示。
在标准化方面，内置对 xml 和 hl9 交换标准的支持，方便电子病历的交换。
6.2 产品 效益 电子病历具有纸张病历无法比拟的优势，充分发挥电子病历的动态信息源作用，将会促进医院药学的快速发展。
建立新的临床查房工作模式,做好查房前期准备工作,增加查房目的性和自信心。
启用已建立的药学电子辞典,对医嘱进行后台在线实时监护,促进合理用药。
提高药物不良反应报表的数量和质量,避免药源性疾病的发生,促进药物不良反应监测工作的进展，促进药物经济学评价。
安全可靠 通过实行 emr 分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用emr 分级授权等，可以保证 emr 的安全性和使用价值。同时，系统提供数据备份和恢复工具。各级工作站建立数据备份制度，可以保证数据在受到破坏的情况下，得到最大限度的恢复。
存储、查阅、使用方便 emr 不会霉烂、变质，而且耐热、耐腐蚀、贮存方便。emr 不需要庞大的存储空间。医务人员在自己的计算机终端上可查找病案资料，也可委托数据中心查找、打印、直接传送或复制传送资料等。
使专科和专病的特点更加突出，有利于治疗经验的总结和归纳，帮助调整、完善治疗计划，也为科研和教学提供了宝贵的前所未有的资料。
不仅能提高病案质量，而且在医学科研统计方面也具有重要的价值。
病历的核心价值在于它是医疗机构实现临床实践的职能化和知识化的临床决策系统。然而，我们并不否定电子病历可以带来的其他方面的益处，包括信息传递的高效率，方便医院及宏观上的医疗管理，以及信息的异地共享。因为医生的临床诊疗活动是医生过程的核心，并且临床医生是电子病历系统的直接使用者，所以，我们有足够的理由认为它可以实时地满足医生在诊疗活动中的信息需求，减少医疗差错从而提高医疗质量。
请示报告oa系统操作说明
四川大学电子系统设计实验报告
病历申请书
病历证明
病历整改措施
电子病历管理制度篇三
一、恒宇关爱，掌握未来。
二、天鹏恒宇，专注生命的`质量。
三、科技领先一步，专业成就未来用心制造，满足健康新需要。
四、天鹏恒宇，健康天地。
五、有了天鹏恒宇就有了希望。
六、追求健康生活，选择天鹏恒宇。
七、信赖天鹏恒宇，携手健康人生。
八、健康幸福路，天鹏为您铺。
九、病历管理的好帮手医疗软件先锋，科技健康前沿。
十、天鹏恒宇，软件背后见真功。
十一、健康快通车，首选天鹏恒宇。
十二、天鹏恒宇，让健康和您相伴。
十三、医心打造好产品天鹏恒宇，不仅仅是医生的助手。
十四、天鹏展翼翔恒宇，服务健康高效率。
十五、轻轻一点，历史重现。
十六、天鹏恒宇，开创医疗管理新时代。
十七、健康人生，缘于天棚。
十八、天鹏恒宇，创新医疗科技。
十九、全民的健康，我们努力着。
二十、天鹏恒宇，全民若在，我们就在。
二十一、天鹏恒宇，专业品质，值得信任。
二十二、健康档案，历历在目。
二十三、高科惠您，健康永恒天鹏恒宇加油，健康幸福加倍。
二十四、先进一步之快，人无我有之新。
二十五、立足健康事业，服务康健群众，享受健康人生。
二十六、创新医疗，价值倍增。
二十七、病人信息，医院e手掌握。
二十八、谁可悬壶济世，唯我天鹏桓宇。
二十九、医疗新体验，健康无极限。
三十、实力铸就品牌，诚信成就未来。
三十一、德才兼备，不负天职。
三十二、概括全面，体现科技时代，科技产品，科技优势。
三十三、健康专家，就在身边。
三十四、清清楚楚描述，e心e意服务。
三十五、世纪医疗病历卡，天鹏恒宇帮你忙。
三十六、真诚创想，康乐绽放。
三十七、电子病历，健康的信息管理专家。
三十八、造就健康之路，天鹏恒宇与您同步。
三十九、传播健康，服务家庭。
四十、天鹏恒宇，伴您健康之路。
四十一、移到时代，移到医疗，只因天鹏恒宇。
四十二、天鹏恒宇，衷心为你。
四十三、精心铸就精彩，传播成就未来。
四十四、健康可以简单创新满足需求，科技守护健康。
四十五、天鹏助橘井，恒宇惠杏林。
四十六、天鹏恒宇，您的健康导航专家。
四十七、天鹏恒宇，只为健康专注。
四十八、天鹏恒宇，你身边的科技专家。
四十九、更快，更好，更容易天鹏恒宇，健康之本。
五十、一软件，e管理，尽显医功夫。
五十一、走进健康，从天鹏恒宇开始。
五十二、品质生活，源自恒宇。
电子病历管理制度篇四
电子病历正在我国各级医院逐步推广。电子病历有书写方便快捷、信息传输及时安全、信息查找便捷、利于医院管理等优点。那么电子病历该如何管理。以下是小编整理的电子病历管理规定。
一、为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》及配套文件，结合我院实际情况制定本规定。
二、电子病历必须由取得执业医师或助理执业医师资格的医生和取得相应资格的护士填写，由医院分配登录编号和个人密码，登录和使用电子处方的开具，并妥善保管个人的登录信息。严禁将个人登录信息泄漏给他人，造成不良后果的，按有关规定进行处理。
三、电子病历采取由信息科设定好统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
四、电子病历要按相关规定及时和保质完成，各科质控小组要定期抽查，发现问题要及时向科室反馈，必要时要向质控科及医务科汇报。
五、各种知情同意书打印后由患者或家属签名，但必须要有医生手写签名。
六、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。
七、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。
八、入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需填写《患者个人和病史资料确认书》由患者本人或其家属签字予以确认。
九、为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，各科质控小组要认真履行职责，检查审核后才归档，质控科负责督促各科质控小组工作和抽查归档病历。
十、电子病历打印归档后，原则上不允许借出，如需借出的由科主任签名，并于三天内归还。
十一、各医护人员在使用电子病历过程中，若发现有存在缺陷或认为需改进的，要及时向信息科反馈，使电子病历逐步完善。
十二、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责，前者负责数据形式的电子病历保管，后者负责纸质电子病历的保管。
十三、归档后的电子病历禁止进行修改、伪造、隐匿、和删除。
十四、发生医疗事故争议时，由我院专职人员将打印的电子病历在电子病历当事人在场的情况下封存。
电子病历(emr)是一种资源,是记录了病人的全部医疗就诊档案而形成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料的总和。是医务职员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的最可观的资料，并进行整理、分析、回纳形成的全部医疗行为的记录。它不但为卫生事业管理、医学诊疗与科研提供最实际、最丰富的数据资料和处理医疗纠纷的重要的判定责任依据，而窃冬是评价医疗质量、管理水平、学术能力的一个重要依据。
1、安全可靠
大家都去银行办理过业务，试想，假如现在银行的工作还是手工作业的话恐怕取个100元钱都得排上几天的队，银行充分自动化办公系统快捷、简便、高效的优点。有人说电子病历管理上不安全，实际上完全可以通过软件，实行emr分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用emr分级授权等，可以保证emr的安全性和使用价值。同时，系统提供数据备份和恢复工具。各级工作站建立数据备份制度，可以保证数据在受到破坏的情况下，得到最大限度的恢复。当然，实行电子病历的前提是医护职员必须深切熟悉到病历文书的法律性质，保护好自己的权限密码。
2、存储、查阅、使用方便
现在病历保存年限时间越来越长，广大群众的健康意识、法律意识也在逐步增强，这就使病历的保管和书写工作成为医院工作中的一项重要内容。病看得再好，病历没写好也一样会出问题。
拿一个住院7天的病人为例，医生需要写的内容有：大病志(24h)、首程(8)、病程记录(3+2个)，主治查房(2天)、主任查房(5天)还不算医患沟通的内容，我粗率算了一下，需12页纸张，字数在3000字以上，用时至少2小时，中医病历还要更多，这也是很多医生不愿写中医病历的主要原因。假如一名医生每月收治20个患者，光病历书写至少要花费40小时，5整个工作日(这里讲的已经是底线了)。如果医生能从病志中解放出来，就会增加于病人沟通的时间，充分分析病情，从而提高医疗质量。许多私营医院就有“医助”一职，专门为高年资医生写病历。
emr不会霉烂、变质，而且耐热、耐腐蚀、贮存方便。emr不需要庞大的存储空间。医务职员在自己的计算机终端上可查找病案资料，也可委托数据中心查找、打印、直接传送或复制传送资料等。
因此，医务职员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索和浏览病历，复制也很方便，可以方便、迅速、正确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量，极大地提高临床工作效率和科研水平。
3、时效性强
传送速度快是电子病历的极大上风，医务职员通过计算机网络可以远程存取病人病历，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方。在急诊试冬电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医师的面前。
患者就医时可授权医生查阅自己的emr，协助医务人员迅速、直观、正确地了解病人以前所接受的治疗及检查的准确资料，避免了因患者记忆不清导致病史叙述的错误和遗漏，缩短了医生确诊的时间，为抢救生命赢得了宝贵时间。
4、存贮容量大
由于计算机存贮技术尤其是光盘技术的进步，电子病历系统数据库的存贮容量可以是相当巨大的，而窃冬病人随身携带的健康卡(光卡或ic卡)，其容量也是可观的。
5、本钱低
电子病历系统一次性投资建成后，使用中可以减低病人的费用和医院的开支，更是由于使用的便捷性和资料的共享性，使得医护人员节省了大量的时间，由此大大降低了医疗服务的人力本钱。
6、资料共享
现在使用的常规病历有很大的封闭性，而电子病历具有极好的共享性。电子病历可以通过网络系统，实现异地查阅、会诊和数据库资料共享等功能。
传统的就医模式使得医院诊治病人的记录只保存在本医院，如果患者到其它医院看病则需要重新进行检查，这不仅浪费了宝贵的医疗资源，也使病人增加了等待的时间和不少必要的痛苦。而采用电子病历后，则能够克服这些不足。病人在各个医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或病人随身携带的健康卡(光卡和ic卡)来传输。病历的共区域医疗享将给医疗带来极大的方便。外界使用者经过授权可通过互联网查询数据中心有关病案资料。
1、需要大量的计算机软硬件投资和人员培训
电子病历的有效实施一般需要较完善的医院信息管理系统和相关的技术人才队伍，软硬件的投入资金数目客观。另外，电子病历系统对医护人员也提出了更高的要求，医院的.医务人员需要熟练进行计算机操纵。不仅如此，计算机一旦发生故障，将造成系统停顿，无法进行工作，因此，经常需要保存手工的原始记录。
2、电子病人不利于保护患者的隐私
传统的门诊纸质病历一般由患者自己保管，别人较难获取其中的隐私信息。即使是住院病历，由于是统一放置，而且资料共享和查阅都没有电子病历容易，所以，相对而言，对保护患者隐私更具优势。但是，电子病历具有更大的可及性，网络发布和查询相对简单，假如权限设置或使用上有缺陷或漏洞，患者的隐私就得不到切实保障。
3、电子病历书写过程中存在的问题和原因
(1)一般项目：字体及其大小间距设计不规范(未使用固定模板)、不适当板块复制、病历中出现了与本次病情不符的内容(日期、时间、姓名、性别)、拷贝他人病历(伪造病历)、病历眉栏填写不完整、页序排列错误等。
(2)病史部分：一般项目不全和不符、现病史未能反映疾病的发展过程、主诉与现病史结合不紧密、发病时间不准确。
(3)体检记录：12大项检查有遗漏、实验室检查及特殊检查部分缺项、50岁以上女病人未查乳腺、50岁以上男病人未查前列腺。
(4)书写格式：转科记录、阶段小结、诊断、各种记录格式不规范。
(5)病程记录：住院医师不能做到三级护理每3~5天记载，入院前3天、危重患者天天、抢救会诊随时记载病程记录，未能做到每周主治医师查房一次，三级查房(检诊)不落实。
(6)手术记录：术后3天未连续记录，择期手术前讨论、未按时完成，手术记录、术后记录不及时。
(7)时限：24h内未完成入院记录，首次病程记录2h内未完成，入院2h未下达医嘱，危重及抢救患者未及时完成首次病程记录。
(8)签字内容：各种告知书打印、告签不及时，会诊记录单上被邀人无签字，放弃治疗时家属不签字，急转诊或病情较急者忽视了签字，与患者无法定关系者签字等。
(9)检查报告单：多数医生只看计算机上报告结果，忽视了纸质单据保管与粘贴，导致一些重要的单据丢失或查看不及时，不能把检查结果与病程记录有效结合起来。
(10)拷贝他人病历：拷贝他人病历现象相当普遍，张冠李戴现象时有发生，忽视了对不同病人间类似症状的细微差别的记录，导致病历内容雷同，直接影响了医疗质量。
(11)使用血液制品：在输血与使用血液制品之前，多数医生未把患者的输血五项检查结果告诉患者，在履行好告知签字手续后在病程记录中体现出来。
(12)病历记录的准确性：病历记录不能体现出真实地、客观地记录疾病的发生、发展、讨论、诊断、抢救、治疗的过程和结果。
(13)其他：提前完成病程记录，术后记录不及时，并有错字等。
上述问题并非电子病历特有的缺陷，一般的纸质病历也同样会出现类似问题。
病历书写过程中出现上述问题的主要原因在于：
(1)一些临床医师责任心不强，不重视网络病历质量：例如，在单病种的病历中拟诊讨论、术前讨论等内容几乎相同，没有个性和独特见解，有的将他人的病历内容整段复制，未根据病人的实际情况进行修改，造成病历的内容千篇一律和病历失真。
(2)多数年轻、轮转、进修和实习人员所写病历普遍质量不高：因为这类人员多数工作时间不长，经验较少，上级医师带教意识不强、经验不足也导致病历书写质量不高，有的甚至连格式都不统一。
(3)不切实际的规定也是产生质量问题的原因：如首次病程记录要求在2h完成，对于内科医生来讲还能按时完成，而对外科医生来说，是很难做到，他们每周有2～3个手术日，再加上急诊患者，上了手术台，少则1～2h，多则一天时间才能回到科试冬病历书写无法按时完成。
(4)其他原因：国家缺乏统一的电子病历模板和填写规范;另外，人员少、待遇差、解决职称困难等，营造拴心留人的环境越来越困难，加之近些年来各医院实际规模在不断扩大，而编制越来越小，任务越来越重、人员调换频繁等也是导致病历质量不高原因之一。
4、电子病历资料共享存在的问题
电子病历很大的优势就在于其快捷性、异地交流、会诊以及资料共享性等。但是，在全国范围内联网没有得到实施的情况下，单个医院的电子病历难以在其他医院看到，患者的就诊信息无法共享，也难以发挥电子病历的全部优势。
5、第三方监督问题
电子病历无疑有诸多传统的纸质病历无法比拟的优点，但也可能存在缺乏第三方平台监督的问题。不少人对目前电子病历主要由医疗机构负责创建、使用和保存的现状，表示出担心，如果出现医患纠纷，拥有电子病历的医疗机构如果在电脑上进行修改，患者权益很难得到保障。
