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死亡退款协议书篇一
乙方：
性别：
名族：
身份证号码：
___，于__年__月__日夜晚在宝塔石化能源公司动力站建筑工地三标段职工宿舍休息，3月5日凌晨经工友发现此人呼吸微弱，送至医院抢救无效，属突发疾病正常死亡。（当日已在派出所备案为证）
___于__年__月日出生，家庭住址：__。
一、在此协议签订之前，甲方已承担乙方家属到此的接待费用、死亡者停尸费及穿戴费用，共计__元。
二、甲方愿一次性补偿给乙方丧葬费，__元人民币。
三、乙方保证于__年__月__日前将李俊辉遗体运回老家安葬。
四、甲方履行补偿付款后，乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就李俊辉死亡一事再向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行补偿付款后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由及形式向甲方主张权利，以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方意思真实表示，且公平、合理。
七、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及结果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议。
九、本协议书一式三份，双方各执一份，一份交与当地执法机关备案，经双方协议人签字盖章后生效。
甲方：（盖章）
乙方：（签字盖章）
委托代理人：
日期：__年__月__日
日期：__年__月__日
死亡退款协议书篇二
一、甲方同意一次性支付乙方死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、 精神抚慰金等费用共计300000.00元（大写：叁拾万元整），于20xx年8月1日全部付清(已过付)。
二、甲方已支付乙方因抢救翟彦兵所产生的医疗费用、家人食宿费等费 用共计4700.00元(肆仟柒佰元整)。
三、乙方及其他亲属不得再就翟彦兵意外死亡事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向任何其他部门、机关透露、投诉本事件或提任何异议；不得做任何有损或影响甲方及事故发生地点相关单位声誉的行为。如乙方违反上述约定，则构成违约，承担相应法律责任及后果。
四、甲方支付相关款项后，乙方自行分配。如由此引发争议，由乙方自
行处理，与甲方无关。
五、乙方四人保证并确认其为死者翟彦兵的'全部近亲属。乙方清楚了解自己在本协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士。
六、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可甲方对此事件负有过错或法律责任。
七、违约责任
1、乙方违反本协议第三条约定内容，则构成违约，需退还甲方人民币
2、因任何一方违约而导致诉讼，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费用、交通、通讯、误工（按200元/天）、公证、律师费。
八、争议解决
如甲、乙双方发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，甲、乙双方约定由xxxx法院依法审理。
九、上述协议系甲乙双方真实意思表示，不存在欺骗、胁迫行为。本协议经双方签字后即生效。
甲方：乙方：
翟彦兵之父（签字、指印）
翟彦兵之母（签字、指印）
翟彦兵之妻及孩子（签字、指印）
死亡退款协议书篇三
乙方：
一、其供养亲属情况如下：
父亲：姓名 年龄 出生日期 职业 . 家庭住址
身份证号码
母亲：姓名 年龄 出生日期 职业 . 家庭住址
身份证号码
妻子：姓名 年龄 出生日期 职业 . 家庭住址
身份证号码
子女：姓名 年龄 出生日期 职业 . 家庭住址
身份证号码
二、甲方自愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人生活费、，交通费，住宿费，精神抚慰金等各项费用计人民币 万元。
三、付款时间与办法：甲方将上述 万元于本协议签订后 ，一次性付给乙方，乙方给甲方出具收据。
四、上述费用支付给乙方后，乙方自行将该赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
五、甲方履行汇款义务后，乙方就此事保证不以任何形式、
任何理由就 张宝根 死亡一事再向甲方要求其他任何费用。
六、甲方给付乙方赔偿款后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主 张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
七 、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
八 、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
九 、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔，以后双方就此事互不追究。
十、 本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后即发生效力。
甲 方：
乙 方：
鉴证机关（盖章）
20xx年1月16日
死亡退款协议书篇四
甲方：天津高强金属制品有限公司(以下简称甲方)
法定代表人：张三
乙方：李四，系死者王五之妻(以下简称乙方)
一、丧葬事宜：
甲、乙双方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由甲方支付。(死者全部救治费用已由甲方支付)
二、赔偿金额：
甲方向乙方赔偿一次性救济费计人民币壹元。除承担上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何费用。
三、付款方式和付款时间：
20xx年11月16日前甲方以现金形式支付乙方全部赔偿金x元。
四、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，双方盖章、签字后生效，再无其他争议，任何一方不得反悔。
甲方：(盖章)
乙方：(签字)
20xx年x月xx日
死亡退款协议书篇五
乙方：_________________
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。
死亡退款协议书篇六
乙方：溧阳申菱电梯工程有限公司
丙方：
一、丧葬事宜：甲方负责处理死者丧葬的全部事宜(从太平间起到死者安葬完毕为止)。
二、补偿金额：
1、太平间尸体存放及相关费用5400元(伍仟肆佰元整);火化及骨灰盒费用3080元;运尸费2300元(从神木县医院太平间到榆林殡仪馆)。
2、丧葬费：员工所在单位平均工资3个月的补助(3个月*1876元/月=5628元)。
3、一次性困难补助费：员工所在单位平均工资12个月的补助(12月*1876元/月=22512元)。
4、家属来回车费补贴：10580元(壹万零伍佰捌拾元整)。
5、家属电话费补贴：500元(伍佰元整)。
6、发放未领月工资，金额为：
三、乙方已代付全部医院费用、安排家属宾馆食宿费用，该款由乙方全部承担(如甲方违反本协议，乙方有保留追讨之权利)。
四、付款方式：乙方一次性支付给甲方现金元。
五、违约责任：1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。
六、见证条款：丙方见证双方全面实际地履行补偿协议
七、甲方负责补偿款项合理分配，如由此引发争议，概由甲方负责，与乙方无关。
八、协议签订执行后，双方再无其他任何争议，任何一方不得反悔，不得以任何理由就马宗果非因工死亡事件对乙方提起诉讼、仲裁，如甲方跟非乙方提起诉讼、仲裁，乙方会积极配合甲方进行诉讼、仲裁。
九、本协议一式陆份，甲乙丙双方各执贰份。
甲方(签名及手印)：
乙方(签名及手印)：
丙方(签名及手印)：
20xx年x月xx日
死亡退款协议书篇七
一、甲方愿意一次性赔偿死者丧葬费，死亡抚慰金，被抚养人生活费，家属精神损失费，交通费等各项费用共计人民币171000.00元 大写：人民币壹拾柒万壹仟圆整。双方协商期间(截止本协议签定之日)，死者亲属的住宿费用、餐饮费用甲方愿意全部承担，尸体在医院停放产生费用按实际支出由甲方承担，并由甲方支付死者尸体运输（从新乡至死者生前户籍所在地）所产生的运费。
二、甲方履行付款义务后，此事的处理既告终结，甲方不再因此事承担任何法律责任。乙方就此事保证死者的供养亲属不再以任何形式，任何理由就xxx意外死亡一事再向甲方要求其他任何费用。
三、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。且本协议的内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
本协议一式 份，双方当事人，见证人，见证律师各持一份，经双方当事人，见证人，见证律师签字并按指印后生效。
甲方： 乙方：
见证人： 见证人：
见证律师：
年 月 日
死亡退款协议书篇八
法定代表人(负责人)：
乙方(死者直系亲属)：
身份证号码：
一、乙方确认：1、死者发病及死亡不在上班时间和上班地点，亦非工作原因，属于非因工死亡;2、甲方在事发第一时间通知了乙方，并支付了抢救费及乙方等人的食宿费 余元;3、乙方属于死者的全部第一顺序继承人，除此之外没有其他第一顺序继承人;4、死者在甲方工作的工资、福利已经发放完毕。
二、甲方另外向乙方支付一次性非因工死亡补偿款(包括但不限于供养直系亲属一次性救济金、丧葬费、一次性抚恤金等所有有可能需要甲方承担的款项)人民币 元。
三、乙方指定如下第 收款方式：
1、现金;
2、银行转账：
户名：
账号：
开户行：
四、乙方收到上述款项后，甲乙双方因死者非因工死亡所有事宜一次性处理终结，乙方不得再以任何形式通过任何途径追究甲方的任何责任。
五、若存在除乙方之外的其他第一顺序继承人主张权利，则乙方应当从已收补偿款中依法分配给权利主张者，确保其不向甲方主张权利，否则乙方应退还补偿款并承担违约责任。
六、乙方应对本协议事项内容保密。
七、本协议一式两份，双方各执一份，自甲方签章、乙方签字之日生效。
甲方(盖章)： xxx乙方(签字)：xxx
xxxx年xx月xx日签订于
死亡退款协议书篇九
1、罗××，陈××之子。
2、罗××，陈××之夫。身份证号码：………。
3、倪××，陈××之母。
乙方：××有限责任公司
法定代表人：洪××，职务：××。
丙方：洪××，身份证号码：………。
甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)
乙方向甲方之倪××支付赔偿金壹万元;向甲方之罗××、罗××支付赔偿金捌万陆仟元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。
20xx年6月30日前支付倪××全部赔偿金壹万元，支付罗××、罗××部分赔偿金伍万元;20xx年5月21日前支付罗××、罗××剩余全部赔偿金叁万陆仟元。
1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。
丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。
甲方签字：
时间：
乙方签字盖章：
时间：
丙方签字：
时间：
