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医疗保障基金使用监管条例心得医疗保障基金使用监管条例适用范围篇一
《条例》的出台，涉及千家万户的幸福安康，也有助于缓解未来年轻人赡养老年人的巨大压力。
目前，我国已处于人口老龄化阶段,2019年我国60周岁及以上人口2.12亿，占总人口比为15.5%;65周岁及以上人口1.38亿，占总人口比为10.1%。随着人口老龄化进程不断加剧，基金规模不断扩大，保障基金安全的任务越来越重，迫切需要强化对基金投资运营的管理和监督。
“《条例》规定的全国社会保障基金与社会保险基金不是一个基金。”国务院法制办负责人表示，全国社会保障基金是国家社会保障储备基金，在投资运营上，坚持安全性、收益性和长期性原则;由于短期内暂不发生支出，更适宜开展中长期投资。
据介绍，社会保险基金是为了保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下获得物质帮助而建立的，主要由用人单位和个人缴费构成，包括基本养老保险基金、基本医疗保险基金、工伤保险基金、失业保险基金和生育保险基金，用于公民养老、医疗、工伤、失业、生育等各项社会保险待遇的当期发放。因此，对社会保险基金来说，对投资风险的控制要求更高，投资范围较窄，投资运营活动限定条件更多。国务院2019年8月印发的《基本养老保险基金投资管理办法》对基本养老保险基金的投资运营作了明确规范。
全国社会保障基金运营情况，特别是基金的规模和收益情况，一直是公众关注的问题。作为保民生的重要资金来源，全国社会保障基金的管理运营情况，直接关系到基金能否守住安全“红线”，获得稳定的投资收益。
“全国社会保障基金理事会在多年的管理运营实践中，在资产配置、投资运营、风险控制、干部队伍建设等方面，都积累了经验，成果显著。”国务院法制办负责人表示，全国社会保障基金自2019年设立以来，发展很快，运营稳健，管理严格，在保证安全的前提下较好地实现了保值增值，在不断发展中壮大了保民生的实力，为进一步充实我国社会保障资金，完善我国社会保障体系发挥了重要作用。
中国人民大学公共管理学院院长董克用表示，要充分发挥全国社会保障基金的作用，必须使基金能达到一定规模，因而《条例》规定全国社会保障基金由中央财政预算拨款、国有资本划转、基金投资收益和以国务院批准的其他方式筹集的资金构成，这就为基金未来的成长奠定了法律基础。
截至2019年12月底，全国社会保障基金规模已由设立时的200亿元发展到15085.92亿元，累计投资收益额为7133.34亿元，年均投资收益率为8.82%，超过同期年均通货膨胀率6.47个百分点。
在相当长的时期内，不会动用全国社会保障基金，而基金规模也会不断增大。由此，用法律手段来防止全国社会保障基金被挪用和占用就变得尤其重要。《条例》明确，任何单位和个人不得侵占、挪用或者违规投资运营全国社会保障基金。同时，《条例》还规定，全国社会保障基金财产应当独立于全国社会保障基金理事会、投资管理人、托管人的固有财产，独立于投资管理人投资和托管人保管的其他财产，这就从法律层面为保障基金安全构筑了一道严密的“防火墙”。
国务院法制办负责人表示，可以预见，随着全国社会保障基金规模的不断扩大，对我国人口老龄化高峰时期的养老保险等社会保障支出的补充、调剂作用也会不断增强，必将成为我国社会保障制度的一块“压舱石”。
《条例》的出台丰富和健全了我国社会保险的法律体系，为社会保障制度健康发展提供了又一个有力支撑。保障基金安全、控制风险是大家普遍关心的问题。《条例》在立法目的中明确提出全国社会保障基金要“在保证安全的前提下实现保值增值”。
“对于全国社会保障基金来讲，安全性是第一位的，基金只有在安全的基础上，才能考虑投资收益的最大化路径。为此，《条例》规定，投资运营全国社会保障基金应当坚持安全性、收益性和长期性的原则。”董克用说。
按照审慎稳健、公开透明的原则，《条例》规定了多项措施，例如明确基金的投资范围、种类和比例，规定全国社会保障基金理事会应当按照国务院批准的比例在境内外市场投资运营基金，合理配置经国务院批准的固定收益类、股票类和未上市股权类等资产。《条例》完善了基金的风险管理和内部控制制度，规定全国社会保障基金理事会制定基金的资产配置计划、确定重大投资项目，应当进行风险评估，并集体讨论决定;制定风险管理和内部控制办法等。此外，《条例》强化对投资管理人、托管人的管理，规定全国社会保障基金理事会应当按照公开、公平、公正的原则选聘投资管理人、托管人，并对其进行考评，同时明确了投资管理人审慎投资、托管人安全保管基金的法定职责和禁止行为。
《条例》还强化对基金的审计，规定审计署每年对基金进行审计，审计结果向社会公布，并完善基金公开制度，规定全国社会保障基金理事会应当通过其官方的网站、全国范围内发行的报纸每年向社会公布基金的收支、管理和投资运营情况，接受社会监督。
“《条例》花大量篇幅详细规定了全国社会保障基金会的管理运营，对委托投资、对如何选择投资管理人和托管人以及相关的法律权责都有明确表述。”北京师范大学金融研究中心主任钟伟表示，目前这个管理运营框架已初步成功地经受了经济周期和金融起伏的挑战，相信在《条例》出台之后，可以继续为全国社会保障基金的投资运营保驾护航。
第一条 为了规范全国社会保障基金的管理运营，加强对全国社会保障基金的监督，在保证安全的前提下实现保值增值，根据《中华人民共和国社会保险法》，制定本条例。
第二条 国家设立全国社会保障基金。
全国社会保障基金由中央财政预算拨款、国有资本划转、基金投资收益和以国务院批准的其他方式筹集的资金构成。
第三条 全国社会保障基金是国家社会保障储备基金，用于人口老龄化高峰时期的养老保险等社会保障支出的补充、调剂。
第四条 国家根据人口老龄化趋势和经济社会发展状况，确定和调整全国社会保障基金规模。
第五条 国务院财政部门、国务院社会保险行政部门负责拟订全国社会保障基金的管理运营办法，报国务院批准后施行。
第六条 全国社会保障基金理事会应当审慎、稳健管理运营全国社会保障基金，按照国务院批准的比例在境内外市场投资运营全国社会保障基金。
全国社会保障基金理事会投资运营全国社会保障基金，应当坚持安全性、收益性和长期性原则，在国务院批准的固定收益类、股票类和未上市股权类等资产种类及其比例幅度内合理配置资产。
第七条 全国社会保障基金理事会制定全国社会保障基金的资产配置计划、确定重大投资项目，应当进行风险评估，并集体讨论决定。
全国社会保障基金理事会应当制定风险管理和内部控制办法，在管理运营的各个环节对风险进行识别、衡量、评估、监测和应对，有效防范和控制风险。风险管理和内部控制办法应当报国务院财政部门、国务院社会保险行政部门备案。
全国社会保障基金理事会应当依法制定会计核算办法，并报国务院财政部门审核批准。
第八条 全国社会保障基金理事会应当定期向国务院财政部门、国务院社会保险行政部门报告全国社会保障基金管理运营情况，提交财务会计报告。
第九条 全国社会保障基金理事会可以将全国社会保障基金委托投资或者以国务院批准的其他方式投资。
第十条 全国社会保障基金理事会将全国社会保障基金委托投资的，应当选择符合法定条件的专业投资管理机构、专业托管机构分别担任全国社会保障基金投资管理人、托管人。
全国社会保障基金理事会应当按照公开、公平、公正的原则选聘投资管理人、托管人，发布选聘信息、组织专家评审、集体讨论决定并公布选聘结果。
全国社会保障基金理事会应当制定投资管理人、托管人选聘办法，并报国务院财政部门、国务院社会保险行政部门备案。
第十一条 全国社会保障基金理事会应当与聘任的投资管理人、托管人分别签订委托投资合同、托管合同，并报国务院财政部门、国务院社会保险行政部门、国务院外汇管理部门、国务院证券监督管理机构、国务院银行业监督管理机构备案。
第十二条 全国社会保障基金理事会应当制定投资管理人、托管人考评办法，根据考评办法对投资管理人投资、托管人保管全国社会保障基金的情况进行考评。考评结果作为是否继续聘任的依据。
(一)运用全国社会保障基金进行投资;
(三)向全国社会保障基金理事会报告投资情况;
(四)法律、行政法规和国务院有关部门规章规定的其他职责。
(一)安全保管全国社会保障基金财产;
(四)执行全国社会保障基金理事会的指令，并报告托管情况;
(五)法律、行政法规和国务院有关部门规章规定的其他职责。
第十五条 全国社会保障基金财产应当独立于全国社会保障基金理事会、投资管理人、托管人的固有财产，独立于投资管理人投资和托管人保管的其他财产。
第十六条 全国社会保障基金投资管理人、托管人不得有下列行为：
(一)将全国社会保障基金财产混同于其他财产投资、保管;
(三)法律、行政法规和国务院有关部门规章禁止的其他行为。
第十七条 全国社会保障基金按照国家规定享受税收优惠。
第十八条 国家建立健全全国社会保障基金监督制度。
任何单位和个人不得侵占、挪用或者违规投资运营全国社会保障基金。
第十九条 国务院财政部门、国务院社会保险行政部门按照各自职责对全国社会保障基金的收支、管理和投资运营情况实施监督;发现存在问题的，应当依法处理;不属于本部门职责范围的，应当依法移送国务院外汇管理部门、国务院证券监督管理机构、国务院银行业监督管理机构等有关部门处理。
第二十条 国务院外汇管理部门、国务院证券监督管理机构、国务院银行业监督管理机构按照各自职责对投资管理人投资、托管人保管全国社会保障基金情况实施监督;发现违法违规行为的，应当依法处理，并及时通知国务院财政部门、国务院社会保险行政部门。
第二十一条 对全国社会保障基金境外投资管理人、托管人的监督，由国务院证券监督管理机构、国务院银行业监督管理机构按照与投资管理人、托管人所在国家或者地区有关监督管理机构签署的合作文件的规定执行。
第二十二条 审计署应当对全国社会保障基金每年至少进行一次审计。审计结果应当向社会公布。
第二十三条 全国社会保障基金理事会应当通过公开招标的方式选聘会计师事务所，对全国社会保障基金进行审计。
第二十四条 全国社会保障基金理事会应当通过其官方的网站、全国范围内发行的报纸每年向社会公布全国社会保障基金的收支、管理和投资运营情况，接受社会监督。
第二十五条 全国社会保障基金境内投资管理人、托管人违反本条例第十六条、第十八条第二款规定的，由国务院证券监督管理机构、国务院银行业监督管理机构责令改正，没收违法所得，并处违法所得1倍以上5倍以下罚款;没有违法所得或者违法所得不足100万元的，并处10万元以上100万元以下罚款;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予警告，暂停或者撤销有关从业资格，并处3万元以上30万元以下罚款;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十六条 全国社会保障基金理事会违反本条例规定的，由国务院财政部门、国务院社会保险行政部门责令改正;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十七条 国家工作人员在全国社会保障基金管理运营、监督工作中滥用权力、玩忽职守、徇私作弊的，依法给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十八条 违反本条例规定，给全国社会保障基金造成损失的，依法承担赔偿责任。
第二十九条 经国务院批准，全国社会保障基金理事会可以接受省级人民的政府的委托管理运营社会保险基金;受托管理运营社会保险基金，按照国务院有关社会保险基金投资管理的规定执行。
第三十条 本条例自2019年5月1日起施行。
医疗保障基金使用监管条例心得医疗保障基金使用监管条例适用范围篇二
;摘要：社会保障基金监管体系是随着我国社会保障制度的发展而建立并逐步完善的，社会保障基金的主要管理者是劳动保障部门及其所属的社会保险经办机构，监管是我国社会保障基金管理中重要、不可或缺的一环。
关键词：社会保障制度；
社会保障基金监管体系
社会保障基金是以保障社会成员基本生活需要为目的而建立的基金，是社会保险制度的物质基础，在保证社会公平，促进社会稳定方面发挥着重要的作用。随着社会保障基金规模的日益扩大，如何在投资运营基金的同时有效地监管基金，确保基金的安全与保值增值已成为近年来社会保险领域关注的热点之一。
社会保障基金监管体系是完善社会保障制度的重要组成部分。关于社会保障基金监管主要内容的表述各不相同，有的学者以监管过程为依据将内容划分为两大部分，一是建立规则、准则，即建立和完善社会保险基金投资运营的各项规则；
二是具体实施，即通过具体的监管方式和手段，监督实施各类基金管理规则，实现对社会保险基金营运的有效监管。有的学者按监管对象的不同将内容划分为对各级社会保险经办机构基金经办的监管和对运营各类社会保险基金机构基金运营的监管两部分。由于划分依据的不同，学者们对社保基金监管涵盖内容的表述不尽相同，但归根到底还是基金日常监管和投资运营监督。我国已建立了专门的社会保障监督机构，明确了以社保基金的监督为主，結束了基金管理分行业、分部门“五龙治水”的局面。当下，统一规范的筹资、管理、支付体系和相互制约、相互协调的管理体制框架已基本形成，社会保险基金的行政监督体系和监督举报网络已初步建立，并已初步建立了基金征缴、支付和投资营运的财务、会计、审计等制度。
尽管我国基金监管工作已初具规模，但基金监管过程中仍存在不少问题。由于缺乏有效的制约和监管，社会保险基金不仅无法获得理想的投资效益和回报，而且常常被随意挤占、挪用，甚至贪污。对我国基本养老保险金进行的研究显示，2012年仅基本养老保险金被挤占挪用就达100亿元 ，有的个案涉及的社会保险基金数额甚至高达数千万之巨。造成上述问题的原因，一是社保基金监管的法律制度不健全，处罚力度不够，严重削弱了法律的约束力与威慑力。突出表现为相应法律法规空白，财务管理薄弱、随意提高征收比率、账目混乱、违规投资等，对财政、审计部门查出的违法、违规行为处罚力度不够，造成社会保险基金重大损失。二是基金监管透明度低，信息披露制度不健全。社保机构内部审计组织内控薄弱，导致社保基金被挤占、挪用等现象时有发生。社会监督作为基金监管的重要组成部分，缺乏应有作为，严重缺位。三是基金监管手段单调，且基金监管在一定程度上分散无序，带有明显的地方利益倾向，劳动与社会保障部门、财政部门、卫生部门、人事部门及民政部门体制关系仍未理顺。
针对上述情况，目前需要做的工作是大力加强社会保障基金的监督和管理。首先，要充分发挥会计与审计的监管作用，社会保险基金通过披露财务信息接受公众的监督，增加工作透明度；
其次，规范和建设法律市场经济，不断发挥法律的保作护用，使得监管顺利进行；
第三，加强信息化建设，实行动态监管；
第四，加强各级执业人员职业道德建设，提高执业人员整体素质。定期开展执业人员的职业道德教育、诚实守信教育，树立遵纪守法、廉洁奉公的从业作风；
最后，加强对社会保障基金的监管和监督。自觉接受监管部门对基金运营情况的监督，自觉接受审计部门对基金的审计监督。积极完善基金公开制度，接受社会监督。
不断扩大社保基金储备规模，在确保安全的前提下实现保值增值，是社保基金运营管理的目标。在当前复杂多变的经济形势下，社保基金运营管理面临着越来越多的风险挑战，社保基金保值增值压力不断增大。为确保社保基金安全，充分发挥社会保障体系作为社会“稳定器”的作用，必须做好社保基金的管理和监督工作，建立完善的基金监管体系，这是促进我国社会保障制度正常有序地高效运转的关键之一。学者们对这一环节给予关注，纷纷致力于社保基金监管体系的研究。尽管当前社保基金监管领域的研究成就显著，在研究过程中暴露出的不足和缺点也不能被我们忽视，我国的社保基金管理体系的确在发展，在进步，但还有许多不足之处。当前我们的首要任务是完善和健全我国社保基金管理体系，既要看到进步又要关注不足，使得我国社保基金管理体系和我国的政治体系及经济体系相适应，共同发挥效用，从而不断推动社会进步，促进经济发展。
欧美发达国家社会保险基金监管逐步向市场化发展，同时，拉美、东欧国家社会保险基金监管市场化的步伐亦在加快。我国近年来相继颁布的企业年金法规和规章，已逐步搭建起企业年金的制度构架和市场化管理运营的基本模式。今后进一步推进实行市场化运营以后，企业年金的管理体制将发生变化，社保经办机构不直接参与管理，企业年金按照相关规定进入资本市场运作，金融机构成为社保基金管理运营主体。监管机构可总览全局，强化各种制度，规范市场行为，加强监督检查，进一步推进社会保险基金监管的市场化。具体比如，对原来建立的补充养老保险向企业年金制度过渡的指导意见，按照平稳、有序、合规、安全的原则，指导企业年金基金管理机构做好接收管理运营工作；
总结第一批企业年金管理机构资格认定工作经验，对有关机构管理资格进行适当整合；
适时进行第二批企业年金基金管理机构资格认定，继续完善企业年金配套政策，研究拟定企业年金集合计划管理办法，解决中小企业参加企业年金的实际问题。
当前，不少学者将精力集中于发达国家现行社保基金监管体系的研究，着力于研究国外社保基金监管体系较先进的制度安排。尽管这类研究意义重大，但往往未触及应如何借鉴国外较成熟的基金监管制度，以便洋为中用，完善我国的基金监管制度。因此，今后的研究应立足于我国国情，从我国社会保障制度的历史沿革、宏观经济发展水平、资本市场发展、监管体制的完善程度、法律环境和政治文化背景等方面，借鉴发达国家的相关经验，其中包括拉丁美洲、东欧国家和东南亚国家。从战略和长远来看，应站在发展的高度，注重社会保险基金监管体制的观念创新和制度创新，逐步探索适合我国国情的社会保险基金监管体制。
目前的研究主要从社会保障的视角出发探讨问题，但现实是社保基金监管问题已经远远超出了社保基金的范畴，也远远超出了纯粹的社会保障领域。它涉及到相关法律法规的建立与完善、涉及到公民的知情权、涉及到相应财政与金融政策等等，与一系列社会、政治、经济问题相联系，因此对这一问题的研究应从纯粹社会保障领域的探讨转向多学科的研究。若仅仅停留在社保领域，不可能真正认识、并真正合理与合法地解决社保基金监管问题，只有让来自管理学、法学、金融学等不同学科的研究者发挥各学科的优势，相互交流研究成果，才能使社保基金监管领域的研究更加深入与全面。
参考文献
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国务院总理xx日前签署第667号国务院令，公布《全国社会保障基金条例》(以下简称《条例》)，自2019年5月1日起施行。
《条例》规定，全国社会保障基金是国家社会保障储备基金，由全国社会保障基金理事会管理运营，由中央财政预算拨款、国有资本划转、基金投资收益和以国务院批准的其他方式筹集的资金构成，用于人口老龄化高峰时期的养老保险等社会保障支出的补充、调剂。围绕该条例的相关热点，国务院法制办负责人接受了记者的采访。
答：2019年8月，经党中央批准，国务院设立全国社会保障基金，作为国家社会保障储备基金，用于我国人口老龄化高峰时期的养老保险等社会保障支出的补充、调剂，由全国社会保障基金理事会负责管理运营。2019年来，通过财政拨款、国有资本划转等方式不断充实基金，加上投资收益，截至2019年12月底，基金规模已达15085.92亿元。目前，我国已处于人口老龄化阶段，2019年我国60周岁及以上人口2.12亿，占总人口比为15.5%;65周岁及以上人口1.38亿，占总人口比为10.1%。随着人口老龄化进程不断加剧，基金规模不断扩大，保障基金安全的任务越来越重，迫切需要强化对基金投资运营的管理和监督。为了在保证基金安全的前提下实现保值增值，在总结实践经验的基础上，根据社会保险法的规定，制定《条例》，对基金的筹集、使用、管理运营、监督等环节作出进一步规范，是十分必要的。
答：《条例》规定的全国社会保障基金与社会保险基金不是一个基金。全国社会保障基金是国家社会保障储备基金，由中央财政预算拨款、国有资本划转、基金投资收益和以国务院批准的其他方式筹集的资金构成，用于人口老龄化高峰时期的养老保险等社会保障支出的补充、调剂。在投资运营上，坚持安全性、收益性和长期性原则;由于短期内暂不发生支出，更适宜开展中长期投资。
社会保险基金是为了保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下获得物质帮助而建立的，主要由用人单位和个人缴费构成，包括基本养老保险基金、基本医疗保险基金、工伤保险基金、失业保险基金和生育保险基金，用于公民养老、医疗、工伤、失业、生育等各项社会保险待遇的当期发放。因此，社会保险基金对投资风险的控制要求更高，投资范围较窄，投资运营活动限定条件更多。国务院2019年8月印发的《基本养老保险基金投资管理办法》对基本养老保险基金的投资运营作了规范。
答：《条例》在立法目的中明确提出全国社会保障基金要“在保证安全的前提下实现保值增值”。《条例》规定了多项措施：一是明确基金的投资范围、种类和比例，规定全国社会保障基金理事会应当按照国务院批准的比例在境内外市场投资运营基金，合理配置经国务院批准的固定收益类、股票类和未上市股权类等资产。二是完善基金的风险管理和内部控制制度，规定全国社会保障基金理事会制定基金的资产配置计划、确定重大投资项目，应当进行风险评估，并集体讨论决定;制定风险管理和内部控制办法;定期向国务院财政部门、国务院社会保险行政部门报告基金管理运营情况，提交财务会计报告;从符合法定条件的专业投资管理机构、专业托管机构中选聘基金的投资管理人、托管人;风险管理和内部控制办法、有关合同报国务院财政部门等备案。三是强化对投资管理人、托管人的管理，规定全国社会保障基金理事会应当按照公开、公平、公正的原则选聘投资管理人、托管人，并对其进行考评，同时明确了投资管理人审慎投资、托管人安全保管基金的法定职责和禁止行为。
答：《条例》设专章对基金的监管做了规定：一是明确各监管部门的职责权限，规定国务院财政部门、国务院社会保险行政部门按照各自职责对基金的收支、管理和投资运营情况实施监督，发现存在问题的，依法处理;不属于本部门职责范围的，依法移送国务院外汇管理部门、国务院证券监督管理机构、国务院银行业监督管理机构等有关部门处理。二是加强对投资管理人、托管人的监督，规定对投资管理人、托管人，由国务院外汇管理部门、国务院证券监督管理机构、国务院银行业监督管理机构按照各自职责实施监督。三是强化对基金的审计，规定审计署每年对基金进行审计，审计结果向社会公布。四是完善基金公开制度，规定全国社会保障基金理事会应当通过其官方的网站、全国范围内发行的报纸每年向社会公布基金的收支、管理和投资运营情况，接受社会监督。
答：全国社会保障基金自2019年设立以来，发展很快，在保证安全的前提下较好地实现了保值增值。截至2019年12月底，全国社会保障基金规模已由设立时的200亿元发展到15085.92亿元，累计投资收益额为7133.34亿元，年均投资收益率为8.82%，超过同期年均通货膨胀率6.47个百分点。可以预见，随着全国社会保障基金规模的不断扩大，对我国人口老龄化高峰时期的养老保险等社会保障支出的补充、调剂作用也会不断增强，必将成为我国社会保障制度的一块“压舱石”。
医疗保障基金使用监管条例心得医疗保障基金使用监管条例适用范围篇四
为加强医疗保障（以下简称医保）基金监管工作，严厉打击欺诈骗保违法犯罪行为，根据《中华人民共和国社会保险法》《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》等法律和规章，经市政府同意，现就进一步加强全市医保基金监管工作提出如下意见。
自医保制度建立以来，我市医保基金运行总体较为平稳，但在经济存在下行压力、群众医疗需求呈刚性增长趋势的背景下，医保基金的安全、可持续运行问题不容忽视。当前，仍有部分定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点医药机构）存在过度医疗、收费不规范甚至提供虚假医疗服务等欺诈骗保行为，必须进一步强化医保基金监管工作，这既是重要的民生保障问题，更是重要的政治责任，各级政府及相关部门一定要充分认识强化医保基金监管的重要性，切实增强责任感和紧迫感，积极采取有效措施打击、遏制欺诈骗保行为，确保医保基金安全、高效、可持续运行。
（一）规范协议管理，增强履约意识。
1.加强协议管理。各地医保经办机构（以下简称经办机构）要加强与定点医药机构基本医疗保险服务协议（以下简称协议）的谈判，细化协议管理内容，积极推进协议管理记分制，加强对协议执行情况的检查，对违反协议内容的定点医药机构按规定进行记分，并按照所记分值给予责令整改、通报批评、暂停协议、解除协议等处理。进一步加强对定点医药机构医疗费用的分析，发现费用不合理增长的，应及时通过补充协议等形式明确双方费用管控的权利义务。
2.充分发挥检查考核的导向作用。经办机构应结合协议内容，制定考核办法，明确考核要求，并按自然年度对定点医药机构履行协议情况实施检查考核。强化年度检查考核的奖惩激励机制，将日常协议管理记分换算成年度考核扣分；对年度检查考核不合格的定点医药机构，经办机构可按照协议约定不再续签协议，对连续两年检查考核不合格的，解除协议。
3.建立医保年度检查考核评定机制。将定点医药机构申拨金额、预拨比例、预算额度指标与医保年度检查考核评定相结合，对医保年度检查考核为基本合格或不合格等次的定点医药机构，经办机构按照年度检查考核规定对其当年度医疗费按月未拨付金额部分不予支付或全部不予支付，同时按规定调整次年度医疗费按月预拨比例、次年度预算额度指标和次年度年终考核清算的超支分担比例。将医保年度检查考核纳入卫生健康部门对公立医疗机构的综合目标考核内容。
4.深化医保支付方式改革。加快推进在总额预算管理下的drgs（疾病诊断相关分组）点数法付费、按床日付费、按人头付费和按项目付费等相结合的多元复合式支付方式改革探索。对住院医疗服务，主要按drgs点数法付费；对长期、慢性病住院医疗服务，逐步推行按床日付费；对门诊医疗服务，探索结合家庭医生签约服务，实行按人头付费；探索符合中医药服务特点的支付方式。
5.加强医保医师协议管理。进一步明确医保医师的责任和义务，定点医疗机构要建立健全医保医师管理激励和约束机制，将医保医师执行医疗保险政策、履行服务协议、提供医疗服务的质量及参保人员评价满意度等情况，与其年度考核、工资待遇、职务职称晋升等挂钩。对违反协议约定的医保医师，按规定进行扣分并给予相应处理，对严重违反协议约定的医保医师，医保部门与其解除医保医师协议，相关行业协会可按照章程规定要求其退出行业协会。
（二）坚持问题导向，突出精准发力。
1.强化药品支付管理，坚决遏制药品价格虚高问题。严格执行医保支付标准规定，不断扩大政策覆盖面，积极推进药品耗材招标改革，加强非招标药品和中药饮片的支付管理，参照同类招标药品中标价或市场公允价格，可以协议的形式约定非招标药品的支付限额。定点医药机构必须坚持合理治疗、合理用药，为参保人员优先推荐使用质优价廉的药品耗材。医保、卫生健康、市场监管等部门要加强监督检查，对不合理用药、超量用药、不合理使用高价药的情形按规定予以查处，追回医保基金。对价格秩序混乱的中成药、部分西药、耗材等开展专项整治，坚决打击有组织的串联抬价、回扣及减免自理自付费用等违规行为。
2.加强规定病种门诊和慢性病管理。完善规定病种门诊备案信息管理，及时更新病情等信息，建立健全退出管理标准。加强规定病种门诊结算管理，公立医院、社区卫生服务中心要积极承担规定病种门诊、慢性病的医疗服务，不断改善服务质量，保障用药需求。经办机构要根据患者数量，合理布局定点医疗机构，对新定点医疗机构严格按照协议约定条件开通规定病种门诊结算功能，对定点医疗机构查实有违约行为的，按协议约定取消规定病种门诊结算功能。职能部门要加强对规定病种门诊、慢性病患者的服务、引导和管理，规范其就医购药行为，引导其就近就医购药；对以不正当利益诱导规定病种门诊、慢性病患者配取大量辅助性药品的行为进行严厉打击。
3.规范医养结合机构，坚决打击以医代养行为。严格区分医和养的界限，促进医养结合机构健康发展，严格把握住院人员出入院指征；严格规范医养结合机构的收费管理，不得将养老费用串换成医疗费用；不得分解收费、重复收费、多收费；不得减免应由个人承担的自理自付费用或按定额包干形式收费。严格规范诊疗用药行为，医养结合机构必须为参保人员提供合理用药、合理检查、合理治疗，不得利用中途结算政策在办理出入院手续后进行重复检查，不得不顾病情诊断直接开具套餐式的检查或康复项目。
（三）强化监督执法，严查欺诈骗保。
1.加大违规行为查处力度。针对不同监管对象，聚焦重点，分类打击，对应施策。对二级及以上医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗等行为；对基层医疗机构，重点查处串换药品、耗材和诊疗项目等行为；对其他社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、过度医疗等行为；对定点零售药店，重点查处空刷盗刷医保卡、串换药品、虚假小额结算等行为；对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医等行为；对经办机构加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员监守自盗、内外勾结等行为。
2.加强对违法违规行为的处罚。对参保人员、定点医药机构、经办机构查实有骗保行为的，由医保行政部门责令退回骗取的医保基金，处骗取医保金额2倍以上5倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对公职人员涉嫌医保违规行为的，将有关线索移送纪委（监委），查实后根据相关法律法规进行严肃处理，同时有关部门应按照《行政机关公务员处分条例》和《事业单位工作人员处分暂行规定》等规定，对其作出相应的处分决定。
3.形成多层次的监管体系。建立和完善“双随机、一公开”检查、专项检查、飞行检查、重点检查等相结合的多层次监管体系，争取用3年时间完成定点医药机构检查全覆盖。通过购买服务的方式，借助信息技术服务公司、商业保险机构和会计师事务所等第三方力量参与基金监管工作，提升医保基金监管的专业性和精确性。
4.认真落实举报奖励制度。继续聘用医保监督员，促进群众和社会各方积极参与监督管理，发动社会力量共同监督。畅通举报投诉渠道，各地财政要按有关规定落实举报奖励资金，对举报相关人员、组织涉嫌骗取医保基金（资金）的行为，经查实后由各地医保部门按规定给予最高不超过10万元的奖励。
（四）优化智慧监管，推进实时监控。
1.不断完善智能审核监管系统。建立健全医保智能审核监管系统，对医疗服务进行实时全过程监管，多维度分析医疗服务行为和医疗费用情况，实现对医疗服务行为的事前提醒、事中监控预警和事后责任追溯。重点加强对规定病种门诊、慢性病、大额住院等医疗服务情况的监管。
