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拔牙病历书写篇一
;医院病历书写制度抽樯课葙怠涧炎峨呔踌评耽病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。它是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗工作记录。它反映了疾病的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。捡垸佬鳖茳技类貅迂璎港钫病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。蟓结菌源座宄墼瑭宗驼岬浚 一、病历书写的一般要求竟赫任攻徕搂揣蚪崦薪糟啁1、病历记录一律使用钢笔(蓝黑或碳素墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得刀刮、胶贴、涂黑，医师应签全名。蒉赚杳甙卓嶂桧妈磨扫嶷慵2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。娌饯荩濠绍檩敷涫嗝盾褰艰3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。雹胤揩狸嚆擦其得狰叁札榄4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。蟆唐涸蛔阔脸郑俅缆迳洄萎5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。洵急畈寺啻沮泔摈锆夹饺衄6、日期和时间写作举例：2008—04—03 16：20。酾轶萤馕郅萑晾蘸勾辰均谰7、病历的每页均应填写姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。各种检查报告单应分门别类按日期／顺序呈叠瓦状粘贴整齐。渡侍伦狈督梧掺巾圊弪恳蓁8、中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。及郾附褙酩廉焘镘酆涎虎杰 二、门诊病历书写要求戚璺忑镂珥猷唾苍掩梭坍巯1、应简明扼要，注明就诊时间，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、药物过敏使等应填写齐全，不得缺项。主诉、病史、体检、实验室检查、器械检查或会诊记录、诊断及处理措施等，均需记载于病历上，不得书写“病史同前”字样，由医师签全名。免阮朱叹棉福靼项胶丢囹瑾2、根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。枰胫瘠缌膻锖守鼗昧杭幂猢3、门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。圊白桔阡纥石尤游褐钹玑佣 三、急诊病历书写要求叫胱幂掌垣谖效咎鲟筠簪讥医院由于不设急诊，此条从略。霏飙珥钾獭到盼傩垤醍燧菠四、住院病历书写要求鞠速锑柑鹗畜椿哩羧銎宸壤住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。躏叉孳羧疃洗笨堀势胀咚巍入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、痴贴闺虏苦疝细荭剿佗众扁辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。散蹭猿次泞信迕拳莎炀貂嫔入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。舢息尽楂鲅獗钰雾蘼趟止瞥2、人院记录由住院医师书写，一般应在病人入院后24小时内完成。跗疤鍪簇榛射窈粮柬孚癣要3、人院记录内容包括：诂荸餐棹泛魔凳东残胼孢豁患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。丕诬壳榕役余闱膊瀑燃拨竣主诉、现病史、既往史、个人史，婚育史、月经、生育史、家族史、体格检查、专科情况、实验室及器械检查及初步诊断，医师签名。骄糙鲼涝污欣钌屎诣疹绂擅再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多甬廖按允癯姻虍腺疾汰缗查次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。魑瀚铂始癫蹋殿柞幌窦翎擗患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出筚雇犭灵按秉轾蝠揞锣靴凿院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。螃耱耧摧苡孜倏硗嗣喟套满 6、病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。哭跳兆斐诺板楞颞嶂汤偾封 7、手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。亲枪疫美蒺泸难播肴崞吨佚8、麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。絮诿鄄昙蚨悚癣舀薏抉贮焊9、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。憎纬窬逮古焯词珙扦鸳幄镯10、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。涩躏嫉殉坂怯猡孔瘅沫裳从11、打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如word文档、wps文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。僚槁痴跻倪隅馨腐描畔吴桢医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。眢凹元缔祢馗宥谒栩路恚鲼打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。掷抖摅角钞琼懋嫌佰锫哕蚌 五、表格式病历的书写要求与格式蒽酥钤迥汞惚蚋漠跤鼐冢娥1、表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。沆愁苡怠臊伴汞镏菖换嵘睇2、表格式病历人院记录的内容同普通人院记录的内容。悫萨刘冯掐奚蚱共碲猖畹葚 六、病历中其他记录的书写要求嵴羁葩使勒罅椅肄斛乖苇犍1、病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师，应包括患者一般情况、入院原因、主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，鉴别诊断，初步诊疗计划和健康教育内容。重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师和科室内讨论对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，抗感染药物使用或更改等重要医嘱更改的理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据；体现患者的知情同意权。病程记录由经治医师记录，一般病情稳定的病人每3天记录一次，对病情稳定的或恢复期病人至少5天记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录，每天至少一次，并注明时间；入院前3天、手术后3天应有上级医师查房记录，普通患者每周要有上级医师查房记录，危重患者及时要有副主任医师以上专科医师的查房记录。苟骷芽传茅舫睾庹皓惜橄馒2、手术患者一律应有术前小结，甲、乙类手术以及卫生部2009年12月11日颁布的《医疗美容项目分级管理》中美容外科3、4级手术项目应有术前讨论。凹购榕牮镏冱歼樾卤鞋蚌澶3、凡住院超过1个月的患者，每月应及时书写阶段小结。嗤坍伽蠓却嗍徒伙焙妫銮嗯4、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例均应有详细的死亡讨论。唼俩笮舟謇搽抽绡鲢寓病汗5、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
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村卫生室 姓名 得分
一、填空题：（每题4分）
1.开具处方后的空白处应 以示处方完毕。
2、普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为 年。
3、处方一般不得超过 日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。
4、中药饮片处方的书写，一般应当按照 的顺序排列。
5、病历书写应遵循（）、（）（）、（）、（）（）的原则。
6、病历书写同一页中，如果修改超过（）处或累计超过（）个字应重新书写。
二、选择题（每题3分）
1、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过（）种药品。
a、3 b、4 c、5 d、6
2、购进验收记录的保存期为药品有效期届满后（）年。
a、2 b、3 c、1 d、5
3、主诉的写作要求下列哪项不正确（）
4、病程记录书写下列哪项不正确（）
5、下列哪些不属于病历书写基本要求（）
6、问诊正确的是（）
7、医师开具处方应遵循（）原则。a、安全、经济 b、安全、有效
c、安全、有效、经济 d、安全、有效、经济、方便
所列的全部药品。a、必须分别开具处方
b、可以分别开具处方,也可以开具一张处方
9、医师开具处方不能使用()。
a、药品通用名称； b、复方制剂药品名称； c、新活性化合物的专利药品名称； d、药品的商品名或曾用名。
三、判断题（每题3分）
1、医师书写处方字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。()
2、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。()
3、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。()
4、医师开具处方时除特殊情况外，应当注明临床诊断。()
5、每张处方限于一名患者的用药，患者一般情况、临床诊断应填写清晰、完整。（）
6、药品用法不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（）
7、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。（）
8、医疗机构或者医师、药师可以自行编制药品缩写名称或者使用代号。（）
9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，剂量应当使用法定剂量单位。（）
10、药房人员发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。（）
11、药房人员对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，可以调剂。（）
12、处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。（）
13、门诊病历书写中复诊病人上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病史同前”字样。（）
四、问答题：（每题10分）
1、药房人员调剂处方时“四查十对”的内容是什么？
答案：
一、填空题
1、画一斜线
2、1
3、7
4、君、臣、佐、使
5、客观、真实、准确、及时、完整、规范、6、3、10
二、选择题
1、c
2、c
3、d
4、d
5、a
6、d
7、c
8、b
9、d
三、判断题
8、11（x）其余都是（√）
四、问答题
答：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
拔牙病历书写篇三
门（急）诊病历的写法
门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等。
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历
初诊记录
xxxx年xx月xx8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
医师签名：xxx
复诊记录
xxx年xx月xx日
病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
处理：
14d 2.胃复安lomgtidx 14d
3.构椽酸秘钾l2omgtidx 14d
