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医疗保险管理工作制度医院医保管理工作总结及计划篇一
;摘 要：对于医疗保险基金管理工作的要求，因为医疗保险基金管理水平直接关系到医疗保险基金是否会出现较大风险，如果出现了较大的医疗保险基金风险那么就会直接影响到人们的生活质量与社会稳定情况。所以我国需要加强医疗保险基金风险管理，对可能存在的医疗保险基金风险采取有效的风险防范措施，以此来保证医疗保险基金能够安全稳定的运行。本文就将围绕医疗保险基金管理存在的问题来进行研究分析，然后根据问题的原因提出一些具有针对性和有效性的风险防范措施，期望能够起到一定的参考作用。
关键词：医疗保险基金 基金管理 风险防范
（一）老龄化引发的风险
随着我国人口逐渐增长、时代的飞速发展使得老龄化的速度也在不但加快。根据有关人员统计调查分析后发现我国近年的参保退休人员呈现着不断上升的趋势，使得我国的医疗费用开支剧增，在一定的程度上就逐渐削弱了医疗保险基金的共济能力，进而使得医疗保险基金存在的隐性债务展现出来。
（二）道德方面引发的风险
在开展医疗保险制度创新改革的过程中，医疗保险机构和公民之间受到了一些影响，从而引发了道德风险。其具体表现在一些医院单位和药店中出现了一些参保人员不合理就医的情况，其中较为突出的就是参保人员违规骗保。
（三）医疗保险基金管理中的风险
随着人们生活水平的提高，收入的增长，就使得很多人都参与到医疗保险基金中。如此一来就使得医疗保险的基金管理工作变得极为复杂，同时再加上医疗保险基金经办单位的工作人员不足、工作人员综合素质不够高、未曾熟练地掌握到知识技能、经费不足以及信息管理系统较为落后等诸多原因，使得医疗保险机构无法顺利地开展医疗保险基金管理工作。由此可见提升经办单位的综合水平也是当下迫在眉睫的任务。
（四）医疗保险基金制度设计和实施存在的风险
当有关部门在进行医疗保险基金制度的设计和实施时，会因为一些较不合理的实施措施而导致医疗保险基金出现风险因素。首先医疗保险基金制度的设计核心是围绕着医疗保险基金可能存在的风险因素去进行的，而度量制度设计医疗保险风险的主要指标就是医疗保险机构的财务收支。假设在医疗保险基金高于财务收支时，那么医疗保险基金呈现出盈余状态。当盈余合理时能够产生一定的风险防范作用，而如果是盈余过度，那么代表参保单位与个人的征缴较高，从而形成较大压力。又假设医疗保险基金是低于财务收支时，那么医疗保险基金就会出现亏损。如果想要有效解决该问题，可以选择提升缴费率以及减少医疗保险费用的方式;其次是在医疗保险基金制度实施时，因为医疗保险机构自身的管理质量不高引起了实施过程中产生风险因素，这些风险因素会直接使得医疗保险基金的安全稳定性受到破坏，进而可能提升医疗保险基金风险因素出现几率。
二、加强医疗保险基金管理风险防范的有效措施
（一）构建出完善的财务分析和风险管理指标体系
首先，医疗保险机构需要根据医疗保险基金的具体运营情况来设置出科学合理的医疗保险基金风险分析制度，通过该制度来对医疗保险基金运营过程中可能存在的风险因素进行综合分析评价。其次就是将医药保险基金的风险管理指标和分析评价的结果结合在一起进行总结评估，如此一来将能够有效控制医疗保险基金的运营。最后需要确保医疗保险基金能够及时稳定的供给，通过对医疗保险基金的财务收支情况来进行分析，如果出现了异常情况就可以进行及时的处理，从而为医疗保险基金的运营提供足够的安全保障。
（二）宣传正确的医疗保险意识
医疗保险机构需要积极组织工作人员进行医疗保险知识的普及，帮助人们养成正确的医疗保险意识，从而有效降低参保人员出现不合理就医、违规骗保的情况。如果发现了类似的参保人员，那么事后可将其拉入黑名单，并给予其一定的惩罚，具体的惩罚可以制定出一个科学合理的标准。宣传方式可以采取发传单、演讲会、座谈会以及交流会等多种途径来进行。医疗保险知识的普及，可以让人们正确地认识到医疗保险基金的意义和重要性，从而为医疗保险基金的运营发展奠定一定的基础。
想要提升医疗保险基金管理工作水平，首先就需要对医疗保险创新改革过程中存在的不足之处进行分析，然后针对这些不足之处采取有效的方式进行完善。同时制定出关于医疗保险基金管理的相关政策，从而使得医疗保险基金管理制度在这种情况下得到逐步完善。另外在国家医疗保险管理政策实行时，各级政府和医疗保险机构必须要积极主动地配合执行。以此提升医疗保险基金管理的透明度，建立出责任追究制。还需要定期向社会群众提供相关的医疗保险基金信息情况，让社会群众也能够较为迅速地掌握到相关信息，并且在一定的程度上还起到了群众监督作用。
（四）加强医疗保险基金的风险控制力度
第一，提升对医疗保险基金财务收支和增值的监督力度，然后站在国家的角度来进行分析。对医疗保险基金的监督工作是由政府机构来开展的，因此需要构建出完善的医疗保险基金监督制度。接着需要采用一种三方制衡模式来形成制约，相互促进。三方指的是：投资人、委托人还有资产管理者。通过这种有效的运作模式来确保医疗保险基金可以安全稳定的运营。政府财政负责对医疗保险基金进行预算管理，政府审计部门负责对医疗保险基金进行监督。
第二，首先必须要为医疗保险基金打造出一个良好的运营环境，然后制定出抵御资金风险的对策。重视疾病预防知识的宣传工作，构建出科学多元化的医疗保障体系，对我国医疗保险政策存在的不足之处采取有力的手段进行改善。
第三，必须要提升医疗保险基金的预算管理工作水平，构建出完整的框架、制定出预算管理的详细流程和预算管理方法，以此来进行全面规范。
第四，对有关工作人员进行专业培训和学习。通过培训和学习来不不断提升工作人员的综合素质和专业知识技能，并且保证这些工作人员能够熟练灵活地将专业知识技能应用到医疗保险基金管理工作中去，进而提升工作水平，为医疗保险基金管理工作开展提供有力的支持。
三、结束语
医疗保险基金对于我国的人民来说具有极为重要保障作用，很多人非常重视医疗保险基金运营发展情况。在新时代发展背景下我国人们的生活水平和要求变得越来越高，特别是对于医疗保险基金管理工作的要求。因为医疗保险基金管理水平直接关系到医疗保险基金是否会出现较大风险，如果是出现较大的医療保险基金风险那么就会直接影响到人们的生活质量与社会稳定情况。所以我国需要加强医疗保险基金风险管理，对可能存在的医疗保险基金风险采取有效的风险防范措施，以此来保证医疗保险基金能够安全稳定的运行。只有这样才能够将医疗保险基金存在的风险问题从根源上断绝，最后促进我国的医疗保障体系不断创新完善，走上可持续发展道路。
参考文献
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（一）机构管理
1 ．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。
2 、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备 2 — 3 名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
3 ．贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。
5 ．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。
6 、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
（二）医疗管理制度
1 ．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、 ic 卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。
2 、诊疗时严格遵循“因病施治， 合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。
3 ．药品使用需严格掌握适应症。
4 ．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。
5 ．出院带药严格按规定执行。
① 患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。
② 患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的， 追究科室负责人责任。
③ 实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。
④ 医院 医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并 追究科室负责人责任。
（三）药房管理制度
1 ．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和广西壮族自治区集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。
2 、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。
3 ．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。
（四）财务管理制度
1 ．认真查对参保人员的医保病历、 ic 卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。
2 ．配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3 ．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4 ．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
5 ．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。
6 ．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。
（五）信息管理制度
1 ．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。
2 ．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由医保办公室人员来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时向医保中心查询。
3 ．信息管-理-员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的运行。
（一）、医保工作制度
1. 认真贯彻执行市政府及市社会和劳动保障局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
2. 在副院长的领导下，认真遵守与市医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。
3. 严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
4. 坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
5. 准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
6. 加强工作人员的政治、业务学习，全面掌握医保、医疗政策、制度，做好医保院内管理工作。每年至少组织4 次全院医护人员医保政策培训。
7. 医保管理小组每年召开医保会议不少于4 次。
8. 全院医护人员医保政策业务考试每年不少于一次，考试合格率保证在90% 以上。
9. 将每年医保中心下达的年度基金预算指标换算为每月预算指
标分到各科室，切实做到合理检查、合理用药、合理治疗，为参保人提供优质的服务。
（二）、基本医疗保险管理措施
1 、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。
2 、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
3 、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。
4 、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保办。
5 、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人负责。
6 、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7 、严格执行医疗质量终结检查制度。
9 、保证医保网络系统运行正常，数据安全。
（ 1 ）对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人，如果是医保病人要核对病历和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的病历就医或 未履行代开药审批手续的就诊者代取药 ，并对来人进行耐心的解释。如 医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方，所发生的医疗费用由开方医生承担。
（ 2 ）门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。
（ 3 ）严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。
（ 4 ）要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。
（ 5 ）坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
（ 6 ）对处方用药有怀疑的病人，请他在《广西壮族自治区职工基本医疗保险及工伤保险药品目录》中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
（ 7 ）对门诊持《慢病卡》的病人，严格按慢病的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。
（ 8 ）如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。
（ 9 ）严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。
（ 10 ）严禁误导消费、开大处方、重复检查。
2 、基本医疗保险住院管理措施
（ 1 ）、 严格掌握出入院标准， 对符合住院的参保人员，门诊医生应在《病历本》上简要写明病史、体征及处置后开《入院通知单》，住院办理处凭《入院通知单》查验住院患者与《病历本》是否相符，确认无误后方可办理微机住院登记。同时依据医保规定收取住院押金。（离休干部住院，凭有离休干部标识的《病历本》和《医疗卡》可免收住院押金）。 （ 2 ）、参保人员入院后，病房医护人员应核对住院者是否与《入院通知单》、《病历本》相符。
（ 3 ）、实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日 24 小时必须住院。
（ 4 ）、住院期间医保病历本必须交医院管理，医疗卡患者随身携带。
（ 5 ）、 医保病人住院期间要坚持 因病施治、 合理检查、合理治疗、合理用药。
（ 6 ）、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。
（ 7 ）、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征得医保病人的同意，并签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》，以避免医保病人个人承担的费用增加。
（8 ）收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住院等不规范行为，凡经查实有挂床、空床住院的，按医保有关规定，对所在病房处以2 倍以上住院费用的处罚。
3 、基本医疗保险门诊慢病管理措施
医生接诊持门诊慢性病卡的患者，必须认真核对参保病人的身份，做到医保病历、人、慢性病卡相符，确认无误后，依据慢性病“卡”规定的病种及病情进行治疗，严格按照医保规定慢病病种用药范围内， 基本医疗保险用药规定的每病种只允许选择 1~2 种主药、 1~2 种辅助用药的用药原则 合理选用慢病病种用药范围内的药品，合理施治，一病一处方。
4 、特检特治审批管理措施
医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症。需主治医师以上填写《特检、特治审批单》，由科主任批准，送医院医保办审批后，报市医保中心审批后方可进行。
5 、转院转诊管理措施
(1) 凡遇：① 经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人；②因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人；③危、急、重症病人必需转院抢救的；④医院无条件治疗的专科疾病病人。经治医师提出建议，主治医师报告，经科主任审批同意后办理转院转诊手续，转至二级以上专科或三级综合（中医）医院。
（ 2 ）不得借故推诿病人，凡在本院可以治疗的病人，不得向外转诊转院。
6 、医疗保险使用贵重及自费药品及项目的管理措施
凡向参保人员提供超出医保范围以外的 贵重及 自费药品及诊治项目：
（ 1 ）属门诊治疗确需的 贵重及 自费药品，应征得参保人员同意后开具。
（ 2 ）属住院治疗确需的自费药品，应征得参保人员或其家属同意，签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》。
（ 3 ）属特殊人群（主要是离休干部）因抢救或确因病情需要使用贵重及自费药品、诊治项目的应征得参保人员或其家属同意，签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》后，再由主治医师以上职称医师提出申请，科主任签字，报医院医保办审批同意，送医保中心审批同意后方可进行。
一、奖励
履行核卡职责，对冒卡就诊检查治疗进行举报，避免社保基金损失的，每1 例在该医务人员当月岗位考核表评分加1 分。
二、惩处
（1 ） 、有下列违规行为之一者，医院对直接责任人责令其改正，并罚当月岗位考核评分 1 — 3分。
①处方书写不符合《处方管理办法》规定的；
②提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的；
④检查、治疗、用药等与病情不符的；
⑤对“限制使用范围”药品 , 不按限制范围使用的；
⑧电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。
（2 ） 、有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分 2— 5 分。
③不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人收入住院检查治疗的；
④将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的；
⑤挂床住院的
⑦病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的；
⑧违反物价政策，不按柳州市物价部门规定的收费标准收费的；
③疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的；
以上管理制度及管理措施，医务人员必须严格遵守，依据《柳州市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》保证我院医疗保险工作正确顺利进行。
三、离休干部医疗管理措施
1 、凡持离休干部特殊病历手册就诊的离休干部，实行优先挂号（免收诊疗费）、优先就诊、优先检查、优先取药，优先治疗。
2 、对行动不便的就诊离休干部，医院指定专人为离休干部挂号、陪送就诊、检查，办理取药。
3 、离休干部住院，安排条件最好病房或单间，配备高年资的医务人员管床，出院时由护理人员陪送办理出院手续。
4 、对因病卧床不起或行走不便的离休干部，应要求要送医送药上门服务。
5 、因本院条件所限不能救治或接诊病重的离休干部要及时联系转诊上级医院。
四、医保办公室人员行为规范
（一）、职业道德规范：
1 、语言文明，态度和蔼，礼貌待人。
2 、热爱本职工作，努力进取，不断钻研业务。
3 、熟练掌握医保政策，并能够正确运用到工作中。
4 、遵纪守法，廉洁办公，接受监督和检查。
（二）、行为规范：
1 、不断学习有关法律、法规及相关的业务知识，认真贯彻执行医保相关文件中的规定及精神。
2 、工作态度端正，注重工作效率及结果，做到优质服务，接受社会监督，公示监督电话。
3 、严格按照医保工作流程办事，遇到特殊情况给予耐心的解释。
4 、严格执行院内的各项规章制度，做到衣帽整齐，礼貌待人，热情服务，解释耐心。
5 、保持办公室环境整洁，定期清洁，文件及各种办公用品摆放有序，树立良好形象。
（三）、文明用语及服务禁语：
1 、文明用语：您好、请坐、对不起、请稍候、您还有不明白的吗？您明白了吗？您有不明白的可以随时咨询、您慢走、再见。
2 、服务禁语：不知道、不清楚、急什么、我就这样、有意见找领导、下班了明天再来、为什么不早点来、外面等着、你问我、我问谁去。
（四）、工作期间四不准：
1 、不准在上班期间打私人电话，办私事。
2 、不准在上班时间看报、看小说，杂志。
3 、不准在上班时间聊天，吃零食、干与工作无关的事情。
4 、不准对来访患者态度蛮横，有问不答。
（五）、处罚：
凡违反上述规定者给予批评及岗位扣分处罚。
五、医保工作定期总结分析制度
为进一步提高我院医疗保险管理水平，及时了解医保服务质量、预算、考核指标的情况，维护各方相互之间的利益，制定医保工作定期总结分析制度，各科室必须认真执行。
1 、医院医保办公室于每季度结束前，对本季度医保工作情况进行详细的总结，重点分析医院本季度医保工作中存在的问题，今后应采取的措施，指出下一季度医保工作重点。
2 、医院医保管理小组在组长的领导下，每季度召开一次小组会议，对本院医保工作进行总结，重点分析本院本季度医保工作存在的问题，今后应采取的措施，部署研究下一季度的工作重点。
3 、分管医保工作的院领导每季末对医保工作存在的问题进行汇总、分析，并与上季进行比较，指出本院及各科室应改进的工作重点。
4 、分管医保工作的院领导汇报本季医保工作情况，分析、部署下一季度医保工作重点，转达医保中心的会议、文件精神。
5 、医院医保办公室做好记录和监督、考核工作。
六、医保工作信息反馈制度
为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握情况，采取有效措施进行应对处理，确保医保工作正常开展，特制定医保工作信息反馈制度。
一、反馈信息包括以下几方面：
1 、医保管理中心的信息，如会议、文件等；
2 、参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等；
4 、向科室发布的医保信息；
5 、与医保管理中心的各种联系、沟通。
二、医院医保管理办公室要定期向各科室发送信息反馈单，同时要求备有信息反馈登记本。
三、分管医院医保管理的院领导指定专人负责定期收回已由相关科室填写好的信息反馈单，逐项审阅、登记处理，对重要问题的处理，要及时与医保管理中心联系、商议。
四、耐心听取医保参保者的意见，并做好医保参保者意见的登记、处理。
五、医院医保办公室要重视医保信息反馈工作，听取各科室、医保参保者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改进。
六、对医保管理中心的要求，要尽力配合。
一、医疗保险基础管理：
1 、本院有分管院领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。
2 、各项基本医疗保险制度、医保管理人员岗位职责健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。
3 、医保管理小组定期组织人员分析参保人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，在定期的医保管理情况抽查中如有违规行为及时纠正并立即反馈改正。
4 、医保管理小组人员积极配合市医保中心对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。
二、医疗保险业务管理：
1 、严格执行基本医疗保险用药管理规定。
2 、基本达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。
3 、抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况都按规定执行。
4 、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。
三、医疗保险费用控制：
1 、严格执行医疗收费标准。
2 、本季度（ 年 月 日 ~ 月 日 ）接诊门诊病人： 人次。医保各项指标：①均次住院费用 元 / 人次；②均次住院天数 天 / 人次；③住院率 % ；④住院平均个人负担率 % ；⑤医保药品率 100% ；⑥住院自费率 % ；⑦门诊均次费用 元 / 人次；⑧门诊医保药品使用率 % ；⑨每床日统筹支付 元 / 日。由于 2015医保年度 下达年度费用控制指标， 分析各指标是否超出控制范围。 四项指标比上季略有提高。
四、医疗保险服务管理：
1 、本院设有就医流程图，设施完整，方便参保人员就医。
2 、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。
3 、对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊和冒名住院等现象。
4 、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意。
5 、对就诊人员要求处方外配药的，医生开出外配处方，由病人自主选择购药。
6 、严格掌握医保病人的入、出院标准，医保办抽查门诊就诊人员病历，均符合填写门诊就诊记录的要求。
7 、经药品监督部门检查无药品质量问题。
五、医疗保险信息管理：
1 、本院信息管理系统能满足医保工作的需要。
2 、日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策、药品价格变动及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。
3 、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。
4 、本院信息系统医保数据安全完整。
六、医疗保险政策宣传：
本院不定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，不定时抽查医务人员对医保各项政策的掌握、理解程度。
2 、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏、日常医生宣传，发放宣传资料等。
七、存在的问题：
八、整改措施：
1 、加强对医生的培训力度，特别是《处方管理办法》的学习。
2 、加强对特殊慢病门诊诊疗的管理，进一步学习特殊慢病规定用药，加大对特殊慢病门诊处方的检查力度。
九、季度的工作重点：
1 、加强对特殊慢病门诊诊疗的管理与检查。
2 、加强医保相关知识的培训。
4 、合理控制各项指标的增长。
1.在主任的领导下负责医疗保险管理工作，熟知基本医疗保险的政策法规。
2.负责组织有关人员进行基本医疗保险有关政策规定的学习培训，认真做好基本医疗保险人员的医疗服务。
3.对医生提出的问题进行耐心解答，并进行业务指导，使之符合医保政策。对不执行医保规定造成呆账的科室(站)或个人有权向主管领导报告，并进行相应处理。
4.负责医保人员的出院明细单按照规定及项目进行单极板输入、分割，正确核算出个人负担的费用。
5.负责医保人员住院结算工作中的咨询,协助住院处对单极板结算费用的审批，发现问题及时解决，保证医保费用的正确结算。
6.每月结算后及时与各区县医保中心进行账务结算，发现问题主动与各区县医保办取得联系，保证顺利解决费用问题。
7.检查、督促住院处对住院超过三个月的病人,进行及时结账。
8.及时反馈各种信息，总结工作中的经验教训，当好领导的参谋助手。
9.完成领导交办的各项任务。
医疗保险管理工作制度医院医保管理工作总结及计划篇三
第一章 总 则
第一条 为了加强医疗保险经办机构内部管理与监督，防范和化解运行风险，确保医疗保险基金安全，根据《社会保险经办机构内部控制暂行办法》制定本制度。
第二条 本制度所称的内部控制,是指各级医疗保险经办机构对系统内部职能部门及其工作人员从事社会保险管理服务工作及业务行为进行规范、监控和评价的方法、程序、措施的总称。内部控制由组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制等组成。
第三条 医疗保险经办机构应在本制度的基础上结合机构人员状况和业务运行现状制定并适时修改完善单位岗位职责、业务流程、执法规程、稽核规程、人事管理制度、目标管理和考核奖惩制度、财务管理制度、计算机信息管理制度、业务过错责任追究制度等配套制度，并作为内部控制制度的有机组成部分予以贯彻落实。
第四条 医疗保险经办机构业务部门负责本业务环节的内部控制工作；稽核部门负责组织实施所管理范围内医疗保险内部控制的监督检查、评价工作。市医疗保险经办机构对县、市、区医疗保险经办机构的内部控制工作进行指导、监督和检查。
第五条 内部控制建设的目标：在全市系统内建立一个运作规范、管理科学、监控有效、考评严格的内部控制体系，对医疗保险经办机构各项业务、各个环节进行全过程监督，提高医疗保险政策法规和各项规章制度的执行力，保证医疗保险基金的安全完整，维护参保者的合法权益。
第六条 内部控制建设应遵循以下原则：
(一)合法性。内部控制的各项内容规范、统一，符合国家有关社会保险政策、法规的要求。
(二)完整性。各项业务管理行为都有相应的制度规定和监督制约。所有部门、岗位和人员，所有业务项目和操作环节都在内部控制的范围内。
(三)制衡性。从组织机构的设置上确保各部门和岗位权责分明、相互制约，通过有效的相互制衡措施消除内部控制中的盲点。
(四)有效性。各种内部控制制度必须具有高度的权威性，成为所有职工严格遵守的指南，任何人不得拥有超越制度或违反规章的权力。
(五)适应性。新设立部门或开办新的业务，必须树立“内控优先”的思想，首先建章立制，采取有效的控制措施。各项具体工作制度和流程都应与管理服务实际相结合，根据需要及时进行调整、修改和完善，适应医疗保险管理服务的变化。
(六)独立性。负责内部控制制度检查、评价的稽核部门独立于内部控制的执行部门，实行对一级法人负责，独立地履行监督检查职能。稽核部门的控制人员发现控制问题和风险情况应及时向相关的分管领导报告；若存在分管领导职责交叉，控制人员必须及时向主要领导报告。
第二章 组织机构控制
第七条 医疗保险经办机构应按《劳动法》、《社会保险费征缴暂行条例》等法律、规章，设立其独立的法人主体和履行其授权的职责。
第八条 医疗保险经办机构人员应符合《劳动和社会保障部关于开展社会保险经办机构工作人员业务素质考核工作的通知》（劳社厅发［2001］9号）规定的素质要求。
决策，议定事项则自上而下贯彻落实。决策中，坚持情况不清不决策、无下层级意见不决策；坚持充分发挥业务层的主导作用，依靠操作层的技术支持。
第十条 医疗保险经办机构以下内部职责的划分要实行适当的科室职责分离，相互制衡。 稽核与具体业务经办管理分离；网络管理与具体业务经办管理分离；医疗保险参数申请和录入操作与监控和审核操作分离；参保管理和基金征缴与基金账户管理和财务会计核算管理分离；账户管理与账户支出结算审核分离；医疗监督管理与待遇结算审核管理分离；待遇享受资格确认与待遇核销分离；票据管理与票据使用分离；具体行政执法行为与行政争议复查分离；财产物资核算与保管分离。
因人员少，不能实行科室职责分离的，也应进行必要的岗位职责分离。
第十一条 医疗保险经办机构在实行科室职责适当分离的前提下，科室内部相关岗位职责也要实行适当分离。
业务办理、审核、审批分离；参保管理与基金征缴分离；制票与收款分离；会计与出纳分离；银行留存的印鉴分别保管。
第三章 业务运行控制
第十二条 各部门、岗位的业务管理、操作人员都应在其职权范围内开展工作，不得超越所授权限。对超出权限之外的，及时向分管领导汇报。严禁违规办理各项业务。各项业务环节既独立操作，又相互衔接、相互制约。同时，要实行办事公开，各项政策、业务流程、办理时限和内容以及经办人等，都应公开透明。
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医疗保险管理工作制度医院医保管理工作总结及计划篇四
以生产经营为中心，坚持把加强思想政治工作与必要的行政手段、经济手段结合起来，培养和造就一支有理想、有道德、有文化、有纪律的员工队伍，充分发挥他们的积极性和创造性。以下是豆花问答网小编和大家分享的职员管理工作制度参考资料，提供参考，欢迎你的阅读。
职员管理工作制度一
第一章总则
第一条为了使员工对本厂简况、工作要求、奖惩办法等规定的了解，在工作中能认真执行，以维护生产经营、工作、生活的正常秩序，保障员工的合法权益，特制订本手册。
第二条制订本手册的指导思想：以生产经营为中心，坚持把加强思想政治工作与必要的行政手段、经济手段结合起来，培养和造就一支有理想、有道德、有文化、有纪律的员工队伍，充分发挥他们的积极性和创造性，保证企业奋斗目标的实现。
第三条 公司情况介绍。
第四条 本手册仅适用本厂全体员工。
第二章 员工的权利和义务
第五条 员工必须热爱社会主义祖国，自觉遵守国家的政策、法规、法令。
第六条员工必须爱厂如爱家的意识，树立"我为公司，公司为我"的企业文化理念，关心和维护国家和企业的公共利益，忠于职守、快节奏、高质量地出色完成各项工作任务。
第七条员工必须努力学习政治，学习科学文化知识，不断提高政治、文化、技术、业务水平。
第八条员工必须遵守本厂制订的各项规章制度，对规章制度不同意见的建议，可以在执行制度的指令的前提下，向有关部门直至厂长提出。
第九条员工对企业工作的企业管理人员的工作有进行评议和提出批评、建议的权利，对管理人员的违法违章和失职行为有申诉、控告或检举的权利。
第十条 员工可按本厂制度规定，享受劳动、工资、福利等各项权利的待遇。
第三章 劳动合同
第十一条本厂实行劳动合同制度，凡本厂员工均应签订劳动合同。
第十二条劳动合同由厂长与员工本人签订，员工应仔细阅读和了解劳动合同文件内容，同意后方可签字。劳动合同一经签订产生法律效率。
第十三条新员工招聘，按招聘岗位的基本要求，坚持全面考核，择优采用，并执行3-6个月的试用期。试用期内发现不符合用工条件，可即时辞退。
第十四条员工要求辞退或企业解聘员工，除违规违纪、违法原因可即时辞退外，其余，均应提前一个月通知对方，并不折不扣地办好档案、财物、技术资料等的清理交接工作。
第十五条劳动合同期满，企业生产经营需要，员工本人同意，可以续签劳动合同。
第十六条家居外地员工，签订劳动合同时，应出具"身份证"、"外来人员务工"和"计划生育"证明。
职员管理工作制度二
第一章 总则
第一条
一,公司---即指深圳市***实业有限公司;
二,经营管理者---指的是公司主管级以上人员;
八,奖励---对在公司工作上有特殊表现所得之代价;
九,申戒,警告---员工因犯错违规而案情轻微者之惩戒记录;
十,小过,大过---员工因犯错违规而案情严重者之惩戒记录;
十一, 厂牌---员工身份之证明卡;
十二,公假---依政府法令及公司规定应给公假者;
十四,出差――员工因公务需要前往深圳市以外地区者.第四条 一般规定
二, 员工对于主管指定有利于公司之工作,均有义务履行之;
三, 凡员工触犯《》,其主管应对其采取职务上或一般性之惩罚;
四, 经营管理者为公司代表执行人,有义务履行本《》.第二章 聘用
第五条
一, 政府规定不得雇佣者(未满16岁的男女青年);
三, 曾在本公司及相关企业被开除或未经批准而擅自离职者;
四, 经查学历和工作履历不实者;
一, 应聘人员面试时由行政人事部办理填写个人资料履历表;
二, 向行政人事部提供有关证件;
三, 依需要作智力或针对性专业知识之测验;
四, 经人事部门初试合格后通知用人部门主管复试;
五, 验证有关证件及工作履历;
六, 呈总经理批准录用;
一, 居民身份证;
二, 学历证明正本(影印后退还);
三, 职称证(有职称者);
四, 婚姻状况证明,计划生育证明,独生子女证的复印件;
五, 体检表或身体健康证明表;
六, 最近三个月内正面半身1寸照片四张;
七, 待业证或原工作单位终止劳动合同的证明;
八, 其他经指定应缴之文件.第九条
一, 中国国藉,有固定处所和正式职业,20岁以上公民;
一, 侵占或亏空公款(物)者;
二, 不法毁损公物者;
三, 不法毁损,拷贝,转移电脑软件或数据资料者;
四, 不依公司规定擅自越权处理业务,致公司发生损害者;
一,因公司业务之需要,员工得服从公司之调动命令及其服务地点;
第十六条 出勤时间
一,每日正常之工作时间8小时,每周工作44小时;
二,各部门出勤及作息时间依实际需要由公司订定;
第十七条 打卡
钟以内打卡;
本公司员工上(下)班如有迟到,早退情况依下列规定办理:
三,员工无正当理由提前下班者视为早退,未经主管核准一律以旷工论;
一,元旦一天(元月一日)
二,国际劳动节三天(五月一日,五月二日,五月三日)
三,国庆节三天(十月一日,十月二日,十月三日)
四,春节放假从农历二十六至正月初七
五,圣诞节一天(十二月二十六日)
以上为公司应放假之节日;
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客服职员工作制度
客服职员工作制度
工程施工管理工作制度
护理工作制度管理
教科研管理工作制度
医疗保险管理工作制度医院医保管理工作总结及计划篇五
日前，记者从自治区人社厅获悉，近日《关于印发广西基本医疗保险就医管理暂行办法的通知》正式印发执行。这是继2月14日《关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》出台后，又一个关于广西基本医疗保险制度的政策性文件出台。
该文件是广西基本医疗保险制度的重要组成部分，从政策层面明确了参加基本医疗保险人员就医的相关规定，既规范了参保人员的就医行为，加强了就医的管理，又有效保障了参保人员的合法权益。
在门(急)诊就医的相关规定中，参保人员须持本人社会保障卡等有效证件在本人选定的门诊医疗统筹定点医疗机构就诊，对于符合享受门诊特殊慢性病医疗待遇条件的参保人员还应持本人门诊特殊慢性病证明就诊。
在住院就医的相关规定中，参保人员应当入住定点医疗机构接受正规治疗。参保人员出院时，定点医疗机构医生不得超量开药，不得开检查、化验、治疗等诊疗项目;出院后14天内，参保人员不能因同一种疾病再次住院，如因病情加重确须在14天内再次住院治疗的，定点医疗机构应报社会保险经办机构备案。
在异地就医(转院)的相关规定中，经社会保险经办机构同意转到统筹地区外自治区内、自治区外住院的，在参保地住院治疗报销比例的基础上，统筹基金报销分别降低5%、10%;未经同意转院的，统筹基金报销分别降低15%、20%。
同时，文件还制定了参保人员违规的处罚规定。
据了解，广西基本医疗保险定点医疗机构管理办法、服务医师管理办法、支付范围管理办法、医疗费用结算办法等一系列政策文件也将会在近期陆续出台。(广西日报记者：罗琦 通讯员：吴嗣明 原文编辑:覃柳丹)
