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健康教育调查问卷篇一
亲爱的同学：您好！
为进一步加强学校学生健康教育工作，促使学生在防治艾滋病宣传、教育工作中起骨干作用，特举行本调查问卷。本次调查问卷中，您所提供的内容将为我省开展防治艾滋病健康教育工作提供重要的科学依据。本次调查不记姓名，您所回答的内容与您的学业成绩及评价无关。请认真、如实填写，在您认为正确选项画“√”。
谢谢您的合作！
一、基本情况（单选题）
1.您的性别是：男（）
女（）
二年级（）
三年级（）2．您所在的学校： 3.您所在年级是：一年级（）
4.您生活在：农村（）城市（）
5.您是否听说过艾滋病：听说过（）没听说过（）6.您是否接受过有关预防艾滋病方面的教育：是（）否（）7．您所在的学校是否开设有预防艾滋病健康教育课：是（）否（）8．您所在的学校是否有专（兼）职授课教师：是（）否（）
9．您所在的学校是否配备预防艾滋病健康教育的相关教材和资料：是（）否（）
10．您所在的学校是否开展各种形式的预防艾滋病宣传和活动：是（）否（）
如果是，主要有哪些宣传和活动：
二、艾滋病基本知识（单选题）
1.艾滋病可以通过性接触传播：是（）
否（）
不知道（）
2.艾滋病可以通过咳嗽、打喷嚏传播：是（）否（）不知道（）3.艾滋病可以通过母亲怀孕、分娩或哺乳传播：是（）否（）不知道（）
4.艾滋病可以通过输血或使用血制品传播：是（）否（）（）
5.蚊子叮咬会传播艾滋病病毒：是（）7.患性病的人更容易得艾滋病：是（）
否（）不知道（）
否（）不知道（）6.艾滋病可以通过共用注射器传播：是（）否（）不知道（）
不知道8.一个看起来健康的人有可能会携带艾滋病病毒：是（）否（）知道（）
9.使用安全套可以降低艾滋病病毒传播危险：是（）
知道（）
10.可以通过注射艾滋病疫苗预防艾滋病：是（）否（）11.艾滋病是一种病毒感染引起的传染病：是（）否（）12.吸毒特别是静脉吸毒可以传播艾滋病：是（）否（）知道（）
否（）
不
不
不知道（）不知道（）不知道（）
13.用不洁净的器械剃须、纹身、穿耳可传播艾滋病：是（）否（）不14.与艾滋病病人拥抱、握手、礼节性接吻可传播艾滋病：是（）否（）不知道（）
15.与艾滋病病人共同进餐、共用办公用品、厕所、游泳池可传播艾滋病：是（）否（）
不知道（）
16.与艾滋病病人共用水杯、餐具、卧具可传播艾滋病：是（）否（）不知道（）
17.我国艾滋病病毒感染者中20－29岁占半数以上：是（）否（）不知道（）艾滋病病毒破坏人体的免疫系统：是（）否（）不知道（）19.远离毒品可减少艾滋病病毒感染的机会：是（）否（）不知道（）20.目前尚无治愈艾滋病的药物：是（）否（）不知道（）21.目前尚无预防艾滋病的疫苗：是（）否（）不知道（）22.艾滋病的英文缩写： hiv（）aids（）23.艾滋病病毒的英文缩写：hiv（）aids（）
24.艾滋病的全称：获得性免疫缺陷综合症（）人类免疫缺陷病毒（）
三、态度（单选题）
1.愿意接受更多的艾滋病知识： 是（）否（）3.愿意把自己了解的艾滋病知识告诉他人：是（）（）
4．愿意与校内外的同学和朋友讨论艾滋病问题：是（）否（）（）
5.应将艾滋病病人进行隔离：是（）否（）
不知道（）
不知道
不知道（）否（）
不知道2.了解有关艾滋病的知识非常重要：是（）否（）不知道（）6.认为艾滋病离自己很遥远、关系不大：是（）否（）不知道（）
7.健康教育、改变不良行为是宣传预防艾滋病的最好方法：是（）否（）不知道（）
8.对艾滋病病人具有恐惧感：是（）否（）9.对艾滋病病人应关心、同情：是（）否（）10.对艾滋病病人消极、不能容忍：是（）
无所谓（）不知道（）
不知道（）
否（）
四、教育和意向（多选题）
1.你获得性知识来源渠道有：
电视广播（）父母教育（）报刊书籍（）互联网（）卫生工作者的宣传（）
中学教育（）同伴教育（）学校选修课（）其它（）2.您愿意通过哪种途径学习预防艾滋病知识： 专家讲座（）（）
选修课（）
同伴教育（）
学校选修课（）其它（）
3.您需要学习下列哪些知识：
性的基本知识（）防治性病的基本知识（）
防治艾滋病基本知识（）
毒品、药物滥用的危害（）健康生活技能（健康生活方式与行为方式，人际关系技能，缓解压力技能，缓解压力法，创造性思维等）（）
参观展览（）观看录像（）宣传资料
健康教育调查问卷篇二
健康需求调查问卷
调查单位：xxx社区卫生服务中心
姓名： ________时间：2012年12月日
一、选择题
1、您想学习一些有益身体健的知识吗？是否
2、如果有健康知识讲座您会积极参加吗？是否
3、您曾经参加过我社区组织的活动吗？是否
4、如果有免费的义诊活动您会积极参加吗？会不会
二、问答题
1、你喜欢用什么样的方式学习健康知识？
3、您希望我们社区医院为您提供哪些便民服务？
4、您觉得什么疾病严重影响到了您的身体健康？
5、如果我社区为居民提供基本健康技能培训您想学习哪些内容？
健康教育调查问卷篇三
健康教育调查问卷
社区居民健康知识知晓率和健康行为形成率调查问卷
一、健康知识题：（可多选）
1、创卫是创建国家卫生城市的简称，哪项说法是正确的？（ab）
a、创卫能加强城市管理，加快城市环卫基础设施建设。
b、能改善人居环境，提高居民卫生文明素质。
2、创建国家卫生城市要求市民做到的卫生行为有？(abcd)
a、不乱倒垃圾，不乱排污水。
b、不随地吐痰，不随地大小便，不在公共场所吸烟。
c、不乱拉乱挂，不乱画乱贴，不乱堆乱放、不占道经营。
d、做好“门前屋后三包”工作。
3、影响健康的危险因素有？（abc）
a、吸烟；酗酒，不安全性行为。
b、高血压；高胆固醇及肥胖。
c、不洁饮水，缺少公共卫生条件。
4、有利于健康的生活方式是？（abd）
a、合理营养和平衡膳食。
b、经常锻炼，劳逸适度，生活规律。
c、经常通宵打麻将和娱乐。
d、拒绝毒品和性乱。
5、保持居室卫生正确的做法有哪些？(abc)
a、经常打开门窗，使室内空气流通，保持空气洁净、新鲜。
b、厨房要使用排油烟机、厕所要安装排风扇。
c、不要在室内吸烟，尤其不要卧室吸烟。
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健康教育调查问卷篇四
云山中心卫生院
健康教育知识讲座调查问卷
一、今天的讲座内容是：
二、您对今天的这次知识讲座的内容是否满意？
⑴满意⑵不满意
三、您欢迎或接受我院组织大家现场讲课的这种形式吗？
⑴欢迎⑵不欢迎⑶无所谓
四、您对今天所讲的知识能听懂或者说能够理解多少？
⑴听懂了⑵一知半解⑶没听懂
五、您到我们医院看病时，感觉我院职工的服务态度怎么
样？
⑴好⑵还可以⑶差
六、您感觉我们医院医生的技术水平怎么样？
⑴高⑵中等⑶低
请您签名：
健康教育调查问卷篇五
附表14
学生调查问卷
编号：
姓名： 性别：（1=男,2=女）出生年份： 年
家庭住址： 省（区、市）县（市）乡（镇）村 自然村（组）家长职业：1农民 2渔船民 3半农半渔 4经商 5务工 6学生 7教师 8干部 9其他 学级：1小学1-3年级 2小学4-6年级 3初中 4高中 基本知识（7题）
1.1 你知道血吸虫病吗
（1）知道（2）不知道 1.2 下列哪种水边的动物会传播血吸虫
（1）青蛙（2）钉螺（3）田螺 1.3牛是否会传播血吸虫病
（1）会（2）不会 1.4 得了血吸虫病会使人
（1）苗条（2）聪明（3）发烧、大肚子 1.5 得血吸虫病是因为
(1)吃不干净的食物(2)接触病人(3)到有螺地带下水(4)不知道 1.6 得了血吸虫病后主要感觉是
(1)心跳加快(2)发烧、腹痛、腹泻(3)手脚病(4)不知道 1.7 人、畜得血吸虫病后，它的粪便是传播血吸虫病的主要来源
(1)是(2)不是的(3)不知道 2 预防知识（7题）
2.1你会去河里、小沟里抓鱼捕虾吗
（1）会（2）不会 2.2 夏天时，你会去河里游泳玩水吗
（1）会（2）不会 2.3 学校里的防治血吸虫病课，你去上了吗
（1）上了（2）没上 2.4 其他同学去玩水时，你会劝阻吗
（1）会（2）不会 2.5 你家里有“无害化”厕所(沼气池)吗
（1）有（2）没有 2.6 血吸虫病检查和治疗时，你怎样做
（1）主动去（2）叫了才去（3）拒绝 2.7 最简单有效防止得血吸虫病的办法是
(1)不接触病人(2)不接触粪便(3)不接触疫水 答[ ] 答[ ] 答[ ] 答[ ] 答[ ] 答[ ] 答[ ] 答[ ] 答[ ] 答[ ] 答[ ] 答[ ] 答[ ] 答[ ]
