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无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织能力。范文书写有哪些要求呢？我们怎样才能写好一篇范文呢？下面是小编帮大家整理的优质范文，仅供参考，大家一起来看看吧。
转诊,转院知情同意书怎么填篇一
（存根）
no 姓名
性别
年龄
就诊号
身份证号
转出医院
转入医院
转院理由
经治医生（签字）
分管院长（签字）
医院盖章 年
月
日
转
院
转
诊
审
批
表
no 姓名
性别
年龄
就诊号
身份证号
转出医院
转入医院
转院理由
经治医生（签字）
分管院长（签字）
医院盖章 年
月
日
转诊,转院知情同意书怎么填篇二
大同县人民医院
120院前急救转诊、转院知情同意书
患者姓名__________性别 ________ 年龄 ________岁 住址 主要病情：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________初步诊断：
120院前急救按照“就近、就急”的救治原则，对呼救伤患进行救护处理，但也有部分伤患提出要到指定医院的要求。针对患方提出的转院情况，急救人员就转院风险对其做知情告知如下：
转院原因：______________________________________________________ ______________________________________________________ 转往医院： 患者在转院途中可能出现的风险： 1.呼吸、心跳停止死亡。2.痰液堵塞或误吸呕吐物窒息。
3、失血性休克死亡。
4、出现病情加重或并发其他疾病造成突然死亡；
5、因急救车故障或交通堵塞引起的其他意外；
6、因急救车不能提供的足够医疗保障而造成的意外；
大同县人民医院
7、其他风险：____________________________________________________________________________________________________________医生签名：_______________签字地点__________________ 时间：_______年_______月_______日_______时_______分
医生已明确告知患者、患者亲属及其代理人，患者在转院途中可能发生的危险，甚至危及生命；患者、患者亲属及其代理人已知并理解了上述信息，并表示理解，且坚决要求转院并愿意承担转院途中可能发生的风险。
患者/授权人签字__________与患者关系_____________ 联系电话_______________签字时间：_______年_______月_______日_______时_______分
转诊,转院知情同意书怎么填篇三
**医院
转诊转院管理制度
为了给病人提供方便、快捷、优质、连续性的医疗服务，进一步加强我院与上级医院之间的联系，形成一个良好有序的转诊程序，特制订本制度。
一、符合下列情况之一者可以转诊转院：
1、由于我院当前技术水平、设备条件，不能确诊或治疗受限的病人；
2、不属于我院诊疗范围的病人；
3、病人及家属要求转诊转院者。
二、符合转诊转院的病例原则上转入上级协作医院或区县内三级医院。
三、严格执行首诊医师负责制度，确定需转诊转院的门诊、住院病例，需科主任同意，主管医师填写《双向转诊单》申请到医务科审核。急诊转院需电话报告院值班备案，过后补办《双向转诊单》申请。
四、主管医生应正确评估病人在转送途中的风险，在病程记录中如实记载转出情况，患者转出前应及时完成各项医疗文书的书写。转出时主管医生应向随车医护人员交代病情及我院诊治情况。
五、转院前主管医生应做好与病人或家属的病情沟通及说明转院途中的风险，病人或其家属在《泸县中医医院患者转送告知书》签字。
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六、因各种原因，病人或家属提出自动转院的，主管医生应在病程记录中如实记载，并由病人或家属在《泸县中医医院自动出院或转院告知书》签字。
七、病人及家属要求转诊转院的，将影响医疗费用的报销或享受相关政策、补助的，应向病人及其家属说明，并由患方书写情况说明，一式三份，科室及医务科、医保办留档。
八、病人转送：首先征求病人及其家属意见，原则上由上级医院医务人员接诊；如病情需要紧急转送，可申请本院急诊科护送，途中要密切观察患者病情变化。特殊病人，如高危孕产妇、新生儿等由专科医生随车。
九、转院病人应办好结账、医保转诊转院等相关手续，医务人员应协助办理有关手续。
十、确诊或高度疑似传染病的病人按相关规定转指定医院治疗，精神病人应转精神病科（院）治疗。
十一、转市外上级医院，暂不填写《双向转诊单》。
十二、在医院现有条件许可下能正常诊治的病人，非本人或家属要求自动转院的，不得随意转诊转院。医生私自转诊转院病员未经科主任、医务科、主管业务院长批准者处理如下：
1、发现第一次罚款500元，科室负责人罚款100元。
2、发现第二次罚款1000元在编人员到医务科待岗学习2个月，非编制人员直接解聘，科室负责人罚款200元。
3、发现第三次者解除与当事人签订的劳动合同，科室负责人罚款1000元。
若介绍病人到县内其他医疗机构就诊或市内三级以下医院就诊者同上处理。
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**医院
2018.10.09
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转诊,转院知情同意书怎么填篇四
转 院 转 诊 审 批 表（存根）
no
姓名：身份证号 ：
性别：年龄:住院号：转出医院：转入医院：
转院理由：
经治医生（签字）
医院盖章
2013年5月2日
转 院 转 诊 审 批 表
no
姓名：身份证号 ：
性别：年龄:住院号：
转出医院：转入医院：
转院理由：
经治医生（签字）
医院盖章
2013年5月2日
转诊,转院知情同意书怎么填篇五
转诊（转院）管理办法
县内各住院定点医疗机构：
我县《新型农村合作医疗转诊（转院）管理办法》（以下简称“转诊（转院）管理办法”）运行半月来，在实际操作中存在步骤不一致、操作方法不统一、转诊（转院）要求口径不一致等问题，为保证转诊（转院）管理办法的顺利运行，现就若干问题具体处理通知如下：
一、凡因急诊急救直接到市级医疗机构就医的，在办理转诊转院补办审批手续时，其提供的市级医疗机构急诊诊断证明上除须注明有“急诊入院”或“危重入院”及简要危急重病情情况描述外，还须提供入住就诊医院的“首次病程记录”和“长期医嘱单”的复印件各一份。办理时限原则上不超过一周。
参合患者因急症由xx市医疗急救中心统一委派“120”救护车接送到市其他定点医疗机构就医的，可在入院后一周内凭“120”急救处置病历复印件和急诊入院诊断证明到县合医中心补办转诊（转院）审批表。
二、各乡镇定点医院（卫生院）非紧急原因不得直接将“非危急重”患者转入市定点三级医院。否则，患者因此产生的补偿费用差额由转诊医院承担。
三、参合患者因个体差异原因要求采用微创手术治疗方式的,如转诊医院和其他县级医院又不能开展的，可办理转诊（转院）手续到县人民医院进行微创手术治疗，首诊医院应予同意办理。
四、外出到xx市城区临时居住、务工、读书、探亲的参合农民因罹患非危急重疾病直接到市级定点医院就诊的，符合新农合补偿范围的，不需办理转诊（转院）手续。可在出院后三个月内持相关证明材料（务工单位证明、村委或社区居委会证明、个体经商的工商所证明等相关证明）和就诊医院的出院诊断证明、住院原始发票、住院病历复印件、住院费用汇总清单等补偿所需资料到户籍所在乡镇合医办办理补偿报销，其报销标准为起付线500元、补偿比例65%。不能提供相关临时居住（暂住）证明的，其补偿标准按起付线800元、补偿比例45%执行。
五、参合患者如罹患新生儿科（指自脐带结扎至生后满28天为新生儿）、精神科、骨科、恶性肿瘤四个专科疾病，可直接到县级专科医院或设有专门科室的县级医疗机构（二乙及以上）治疗。如因病情危重需转市三级定点医疗机构救治的，上述县级医疗机构首诊医师（科室）可按程序直接办理专科内病人转市三级定点医疗机构的转诊（转院）手续，但不能越科办理转诊（转院）手续（如县骨科医院收治的骨伤科病人可以直接办理转市三级医疗机构的转诊（转院）手续；但其收治的儿科病人则不能直接转市三级医疗机构，仍需按程序转入县人民医院）。但“危急重” 新生儿科病人除外。
六、原已确诊的癌症患者既往已在市三级医院进行放、化疗治疗的可按要求持相应诊断证明资料直接到县合医中心补办转诊（转院）手续；“转诊（转院）管理办法”实施以后确诊的癌症患者，需先到县人民医院肿瘤科诊治，不能擅自越级到市三级医院治疗；确因治疗需要转市三级医院的，应由县人民医院肿瘤科按程序办理转诊（转院）手续；需行放射性治疗的，可持相应诊断证明材料到县合医中心办理转市三级医院的转诊（转院）手续。县合医中心对癌症患者的转诊（转院）审批参照危急重病人补办转诊(转院)程序操作。
七、参合农民因在县人民医院行白内障复明手术治疗出院后，因同一疾病手术后遗症需到原就诊县人民医院住院治疗的，需到户籍所在乡镇定点医疗机构办理转诊（转院）手续，乡镇定点医疗机构应予以办理。
八、各乡镇定点医疗机构在开具《转诊转院审批表》时，必须填写拟转入医院，并向患者及家属讲明。如因转诊医院未填写拟转入医院而导致患者自行越级到市级定点医疗机构住院治疗的，所产生的新农合补偿费用差额由开具不合格《转诊转院审批表》的乡镇定点医疗机构承担。
九、结核病人的转诊转院，因为县内结核病人归口县医院向家坝分院集中治疗，如病情需要转院，须县医院向家坝分院提供《转诊转院审批表》，并经院长签字审批。
十、参合农民凡因意外伤害自行到市三级定点医疗机构住院治疗，符合新农合补偿条件的，出院后持无第方责任人承担责任的证明材料和就诊医院的出院诊断证明、住院原始发票、住院病历复印件、住院费用汇总清单等补偿所需资料到户籍所在乡镇合医办按常规补偿标准办理补偿报销。
十一、特殊病种转诊转院。凡参合患者因罹患爱滋病、系统性红斑狼疮、类风湿疾病、白血病等特殊疾病须到市三级及以上指定医疗机构治疗的，可持二级甲等及以上的医疗机构诊断证明和相应检查报告到县合医中心办理转诊（转院）手续。
十二、建立首诊医院（医师）转诊（转院）责任追究制度。参合患者因病到乡镇级医疗机构首诊后需要转诊（转院）的，如果首诊医院（医师）未为其开具转诊（转院）手续，而是口头动员患者自行到上级医疗机构治疗的，一经查实，其产生的新农合补偿费用支出由首诊医院（医师）承担。
特此通知
附件：报销所需提供的资料清单
新农合补偿报销所需提供的资料清单
一、外出务工或临时居住证明材料：
务工单位证明或村委（社区居委会）暂住证明、个体工商许可证复印件等。
二、就诊资料：
出院诊断证明、住院费用原始发票、住院病历复印件（病案首页、出院记录、入院记录、住院长期医嘱、住院临时医嘱、体温单、相应检查检验报告）、住院费用汇总清单。
三、本人身份证明材料：
身份证、户口簿、合医证。
四、意外伤害证明材料：
无第三方责任人承担责任的证明材料。
