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一个周密而实施可行的计划可以避免出现无谓的错误和疏漏。当计划遇到困难和挑战时，应该及时调整和重新制定，以适应变化的环境。计划是我们向目标迈进的脚步，只有合理的计划才能带来成功的成果。
慢病管理工作计划篇一
隋着经济的发展，人们生活方式的改变及老龄化的加速，高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，严重影响患者的身心健康，并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治重心则在基层乡镇，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢病的防治工作好坏直接关系到慢病的防治效果。为此我院创建慢病综合防控示范区，并创建慢病综合防控示范区创建工作领导小组暨技术指导小组，以及将慢病防治工作纳入基层卫生考核目标，确保慢病综合防控示范区创建工作顺利完成和慢病管理进一步完善，走“预防为主、防治结合”的道路。根据上级慢病防治相关文件及主管部门的要求，特制定大足区妇幼保健院xx年慢病管理工作计划：
一、工作目标。
1、建立慢病基础信息系统。利用计算机管理，对我院慢病示范区对应服务人群的高血压、糖尿病的病人及新发病人首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理制度，由领导分管此项工作，责任落实到个人。
文档来源为:版本可编辑.欢迎下载支持.的早诊率和早治率。
3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。
4、以我院为基础，从群体防治出发，个人防治入手，建立慢病随访管理模式。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档目标。
1、建立基层居民健康档案，服务人民。
2、建立慢病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划。
建立慢病各种制度；对一般人群、慢病患者开展预防控制工作，建立建全慢病管理综合防治机制。
1、对各村各组进行健康档案建立及体检。
文档来源为:版本可编辑.欢迎下载支持.血糖检测记录等多种方式发现高血压、糖尿病患者。
3、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
4、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出高血压、糖尿病患者收集详细的病史，帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
5、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：对检出高血压、糖尿病高危人群的界定标准、筛查出高血压、糖尿病高危人群采取群体或个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给以健康方式的指导，定期测血压、血糖。
6、一般人群的健康促进：根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
（1）在我院及村卫生室建立慢病防治知识宣传刊栏，每个季度更换一次内容。
（2）在我院慢病示范区域内每季度举办一次慢病知识讲座，健康生活方式讲座及义诊等活动。
文档来源为:版本可编辑.欢迎下载支持.（3）院内开展免费测量血压。
四、培训及评估。
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压、糖尿病防治指南》全院职工进行培训。以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
评估时按照慢病建档动态管理情况、随访管理开展情况、双向转诊执行情况、35岁首诊血压开展情况、就诊者的满意度等，慢病知识知晓率、相关危险行为的改变率及慢性病的药物规范治疗情况，综合评估。
慢病管理工作计划篇二
慢病管理科在巨院长领导下加强慢病预防控治工作力度，充分履行慢病预防控治职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。现将20xx年上半年总结如下：
一、认真落实慢病防治指导思想。
20xx年上半年慢病工作在区卫生局和社区中心的具体指导下深入辖区，大力开展慢病防治工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、慢病防治的内容及措施。
为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，推进慢病防治的规范。成立慢病工作小组。宣传员深入辖区，积极落实慢病防治工作的计划，开展各项慢病防治工作。促进全年信息工作目标任务的完成。
2、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强辖区慢病管理，开展健康教育及宣传医疗保健知识，对慢病患者进行回访、跟踪，加强慢病管理对辖区居民生命质量的提高至关重要。针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的慢病管理工作打下了坚实的根基，同时一定程度上真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为辖区居民的健康撑起了保护伞。
三、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作。
1、开展辖区主要慢病的健康教育。今年上半年举办咨询、开展健康讲座两次，受益居民近百人次。制作慢病防治健康教育板报3期。
2、进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用“3.24世界防治结核病日”、“4.26全国疟疾日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识，接受咨询1000余人次，发放宣传资料20xx余份。
四、工作体会、存在问题、打算。
20xx年上半年我辖区慢病防治工作取得显著成绩，但还需要努力协调。在改善辖区居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，慢病队伍建设有待整体提高，高血压健康教育活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们将进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强慢病人员素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。
慢病管理工作计划篇三
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以社区卫生服务中心(站)为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心(站)随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。
1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%。
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
1、发现并至少登记高血压患者100名；
2、发现并至少登记高危人群20名；
3、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%;。
4、对高危人群的干预有记录及效果评价；
5、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%;。
6、居民高血压防治知识知晓率达60%。
1、发现并至少登记糖尿病患者30名；
2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%;。
3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%;。
4、高危人群防治知识知晓率达60%;。
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
(一)、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。
(二)、高血压、糖尿病的管理。
1、高血压、糖尿病的检出。
利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记。
将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。
慢病管理工作计划篇四
2000年，who在第53届世界卫生大会上通过了《预防和控制慢性非传染性疾病全球战略》（决议）。2003和2004年分别通过了《烟草控制框架公约》（该公约于2005年生效）和《饮食、身体活动和健康全球战略》。2008年，第61届世界卫生大会批准了其“行动计划”———《预防和控制慢性病：全球战略的实施》，2010年，在第63届世界卫生大会上通过了《减少有害使用酒精全球战略》（决议）。这几个文件构成了目前预防和控制非传染病的全球战略框架。其中，2008年通过的“行动计划”是对上述全球战略框架的全面落实。其总目标是：（1）绘制正在发生的非传染病流行图，并分析这些疾病的决定因素，在此基础上为所需的政策、规划、立法和措施提供指导；（2）减少个人和人群受非传染性疾病可变共同危险因素（烟草使用、不健康饮食、缺少体力活动和有害使用酒精）及其决定因素影响的程度；同时，加强个人和人群的能力，以使他们做出更健康的选择和采取促进健康的生活方式；（3）加强对非传染性疾病患者的卫生保健[3]。
2中国慢性病预防控制策略。
参照who“行动计划”中的目标框架，我国慢性病预防控制策略包括：针对慢性病及其危险因素的调查与监测，针对一般人群的慢性病危险因素的干预以及针对高危和患病人群的慢性病及其危险因素的干预。具体如下：
调查与监测现状关于我国慢性病的发病、死亡数据，慢性病危险因素的流行数据，信息来源主要包括：（1）监测数据：慢性病死因监测系统、^v^死因登记系统、全国县及县以上医疗机构死亡病例报告系统、全国肿瘤登记系统、全国慢性病及行为危险因素监测（2004、2007、2010年）、国民体质监测（2000、2005、2010年）。（2）连续的大型抽样调查：慢性病患病及死亡调查方面，包括3次全国高血压抽样调查（1959年、1979-1980年、1991年），2次糖尿病抽样调查（1984、1995年），3次全国死因回顾调查（20世纪70年代中期、20世纪90年代初期、2006年）；慢性病行为危险因素调查方面，包括3次全国居民营养调查（1959、1982、1992年），3次全国吸烟行为的流行病学调查（1984、1996、2002年），3次全国群众体育现状调查（1997、2001、2008年）。此外，4次全国卫生服务调查（1993、1998、2003、2008年）中也涉及部分慢性病及其危险因素的数据。2002年，^v^将高血压、糖尿病和营养调查这3项调查进行整合，在全国开展了“中国居民营养与健康状况调查”，这是我国第1次将营养和慢性病流行病学调查作为一项综合卫生调查项目。监测数据中，目前全国代表性比较好的是慢性病死因监测系统和全国慢性病及行为危险因素监测的数据。但是，慢性病死因监测系统覆盖面过低;全国慢性病及行为危险因素监测中，慢性病患病数据是个人自报获得，可能存在低估；同时，我国目前在国家层面尚缺乏以医疗机构为基础的慢性病新发病例监测系统[4]。此外，肿瘤登记等患病监测覆盖人群也很少。大型调查数据一般是基于人群的调查，其样本代表性好于监测系统，但是，大型调查中只是涉及部分慢性病及其危险因素的信息。总之，监测数据和调查数据既存在覆盖面不足的问题，又存在相互交叉、彼此衔接不好的情况。一系列的监测和调查数据显示，当前我国慢性病呈现高死亡率、高发病率、高患病率、高致残率、危险因素水平持续上升、发病趋于年轻化、患病人数增加幅度加快的特点[5]。在此背景下，2009年3月17日，^v^中央^v^了《关于深化医药体制改革的意见》（以下简称新医改）。新医改中首先推进的五项重点改革之一———“促进基本公共卫生服务逐步均等化”[6]，为不同人群慢性病及其危险因素的防控提供了政策依据。
针对一般人群的慢性病防控策略目前，针对一般人群，我国主要是从控制慢性病主要共同行为危险因素，即吸烟、饮食和身体活动3个方面来开展慢性病防控工作。
控制烟草使用方面who基于《公约》，提出了mpower系列政策，即监测烟草使用情况，保护人们免受烟草烟雾危害，提供戒烟帮助，警示烟草危害，全面广泛禁止烟草广告、促销和赞助，提高烟草税收和价格[7]。为遏制烟草导致的危害，^v^签署了who《烟草控制框架公约》，并于2006年1月9日在中国生效，2011年，“全面推行公共场所禁烟”被纳入了我国“十二五”规划纲要。但对应who的mpower系列政策，我国控烟现状与《公约》要求差距还比较大，主要表现在：目前，我国还没有常规的烟草流行监测体系；没有专门针对公共场所禁止吸烟的全国性法律，仅有一些地方性的法规，而且这些地方法规也与《公约》中的要求差距很大；我国的基本医疗服务基本不提供戒烟服务，也没有纳入医疗保险的药物；烟盒包装警语标识没有按照《公约》要求设定；尚未广泛禁止所有的烟草广告、促销和赞助；与国际上烟草控制先进的国家相比，烟草税率和价格偏低，而烟草专卖局的价格补贴政策使烟草税率不升反降[8]。
针对高危及患病人群的慢性病防控政策在我国，针对高危及患病人群的慢性病防控策略包括健康教育、慢性病早期发现和慢性病管理3个方面。
健康教育针对高危及患病人群的健康教育，一方面，包含在针对一般人群的健康教育工作中；另一方面，主要是通过医疗机构来提供。《国家基本公共卫生服务规范》（2009和2011版）中明确规定了城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供健康教育服务，具体内容包括宣传普及《中国公民健康素养———基本知识与技能（试行）》，配合有关部门开展公民健康素养促进行动以及宣传主要慢性病及其危险因素的防控知识等。
慢性病早期发现主要包括高血压筛查和肿瘤筛查。2009年，^v^的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》中提出国家基本公共卫生服务里包括“对35岁以上人群实行门诊首诊测血压”。关于肿瘤筛查，2003年^v^组织专家制定的《中国癌症预防与控制规划纲要（2004-2010）》中将“制定主要癌症早期发现、早期诊断及早期治疗计划并组织实施”作为主要目标之一。2006年，中央财政转移资金开始支持癌症早诊早治工作，至2008年已覆盖宫颈癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、结直肠癌及鼻咽癌等7种癌症[2]。2009年^v^将“妇女两癌筛查”（乳腺癌和宫颈癌）列入医改重大专项。
慢性病管理现阶段，高血压、糖尿病等慢性病疾病管理已经被纳入国家基本公共卫生服务项目，主要由基层医疗机构，包括社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室来完成。^v^印发的《国家基本公共卫生服务规范》（2009和2011年版）中对城乡基层医疗机构开展此项工作做了相应规范。2010年，为进一步落实新医改的要求，^v^决定在全国范围内开展“慢性非传染性疾病综合防控示范区”创建工作，并随之制定了工作指导方案、管理考核办法等文件。该项工作的目标是：“在全国建立一批以区/县级行政区划为单位的慢性病综合防控示范区。通过政府主导、全社会参与、多部门行动综合控制慢性病社会和个体风险，开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理减少慢性病负担”[12]。除了以上全国统一的政策规定，我国在国家层面上还开展了许多以社区为基础的慢性病管理项目，以探索不同的慢性病管理模式。比如中央补助地方项目之慢性非传染性疾病综合干预控制项目、社区高血压患者自我管理项目、糖尿病综合管理项目等。
3小结与建议。
通过上述总结，参考who提出的行动计划，结合我国国家和各地区慢性病防控工作，提出以下建议：
通过监测和评估我国慢性病的公共卫生负担和决定因素，制定国家和地区慢性病防控规划监测和评估在慢性病防控策略的制定和实施中非常重要，“描述现况计划和确定优先点付诸实践（实施）评价”，通过这个循环上升的过程，国家防治慢性病的水平逐步提高[13]。我国慢性病相关监测系统本身尚存在许多不足，但同时还存在现有数据资料利用不足的问题。尽管针对慢性病防控的不同阶段、不同项目已经开展了许多评估，但是能把慢性病防控各个环节综合起来进行监测和评价，从而提出政策建议的实践甚少。建议寻找一种新的评价模式，能充分整合现有的监测、调查数据资料，结合新的补充调查资料，对现有慢性病防控政策的整个实施过程和不同阶段的效果开展评价工作，以调整已有的政策和制定新的政策。慢性病与社会经济和发展紧密相联，慢性病的防控工作已经超出了^v^门的范畴，政府在国家层次上采取全面和综合行动是成功的关键[1]。2010年10月25-28日，中国疾病预防控制中心受^v^疾控局委托，组织召开了《中国慢性非传染性疾病预防与控制规划纲要（2011-2020）》编写会议[14]，希望该规划纲要早日出台，并能超出^v^门的范畴以防控慢性病。
在主要行为危险因素控制方面，加快制定相应的政策，研究适合我国和地区特色的危险因素干预措施在有害使用酒精的应对政策方面，我国对于场外销售酒精饮料，酒精饮料购买年龄，酒精饮料广告、促销及赞助，公共场所酒精饮料消费等方面，没有任何限制[15]。建议将控制有害使用酒精的政策、措施制定纳入研究日程。在控制烟草使用方面，下一步应加快公共场所禁止吸烟的立法，将戒烟服务纳入医疗保险，规范烟盒包装警语标识，广泛禁止烟草广告、促销和赞助，提高烟草税率和价格。促进饮食和身体活动方面，应参照who，制定“国家和地区饮食、身体活动与健康”的发展规划，明确国家和地区在促进饮食和身体活动方面的持久预算，尽快制定国家身体活动准则，积极开发制定学校、社区、工作场所等不同场所的支持性政策。不同人群的行为危险因素的控制不是相互分割的，建议政府多部门协作，从整体上统筹规划提高全民的健康素养。
及时开展早期发现项目的评价工作，并寻求有效、持续提高居民慢性病筛查率的方法对已开展的慢性病早期发现项目及时开展“知识、态度、行为”方面的评价和经济学评价，从而确定筛查政策和项目的执行情况和执行不力的原因，并得出是否需要普及的政策决定。慢性病的筛查不能单靠阶段性项目的支持，而是应该通过健康促进项目提高群众疾病筛查的意识，通过政府制定相应的医疗保险政策将疾病筛查项目纳入到常规的医保项目中去。
慢病管理工作计划篇五
20xx年钓台卫生院的慢病管理工作在医院院领导的大力支持下，在各个村卫生室乡医的共同努力下，按照慢病工作管理条例开展了辖区内的慢病管理工作，规范化建档规范化管理等各项工作并取得一定的成绩。现将慢病管理工作总结如下：
一、领导重视加强领导。
定期召开本辖区慢病工作领导小组例会，讨论慢病管理规划和方案，和卫生室的负责人沟通，对阶段性的工作进行细致安排，争取到辖区广大村民的支持，使工作得以顺利完成。
二、网络管理责任到人。
设立了专职慢病管理人员，责任到人，成立慢病管理组，形成实效可行的工作网络图，各个村卫生室乡医为具体工作人员，管理组负责业务指导。
三、举办知识讲座提高居民健康意识。
定期举办健康知识讲座，针对辖区的疾病高发特点，举办了以高血压、糖尿病为主题的知识讲座，共计参加居民人数为：2680人次。
四、加强宣传力度开展健康咨询。
每月定期开展慢病、健康教育宣传、咨询活动。利用医学人力资源，发挥各自的特长，并根据每个人的特点开展专题咨询活动，义务为居民测量血压。截至到11月份共组织咨询活动11次，受益人数达660人次，发放宣传材料3000余份，受到良好效果。
五、建立健康档案实施系统化管理。
按照慢病管理的细则和条例，在各个村组规范化建立了高血压、糖尿病服务对象的详实资料，并要求乡医定期进行随访，管理小组对乡医定期进行督导。目前我们已经建立高血压1546份，糖尿病567份，精神病45份。管理率达到98%，有效管理率98%，规范化管理率95%。
开展以高血压、糖尿病为主的慢病监测工作，对高危人群通过发放宣传资料、讲座等进行防病宣传，并对其采取强化的非药物和药物治疗的宣传和督导工作。
钓台卫生院公卫办慢病组。
20xx年xx月xx日。
慢病管理工作计划篇六
随着经济的发展、生活方式的改变和老龄化的加速，高血压病、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率致死率高，严重影响患者的身心健康，给个人、家庭和社会带来沉重的负担，因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病防治的中心在基层，基层慢病防治的工作好坏直接关系到慢病制度的效果。为此，我院将慢病防治工作纳入重点管理项目，根据上级要求，特制定今年的慢病管理工作计划。
1.建立慢病基础信息系统，利用现有网络对高血压、糖尿病患者进行摸底登记建档工作，
制度慢病管理工作制度，由副院长分管此项工作责任落实到人，配备专职人员具体执行。
乡医为指导医生，经过培训学习进行自我管理、提高防治效果及生活质量，每年进行4次面对面随访、指导。
3.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及居民
高血压糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。4.建立高血压糖尿病档案管理系统。
1.建立居民健康档案，建档率要达到95%。
2.建立高血压、糖尿病患者的健康档案，高危人群的管理登记，应有随访记录，治疗记录及健康教育记录。
1.我院对村卫生室督导考核，及时反馈考核意义及时改进工作。
2.各村卫生室要制定工作制度、工作流程质量控制等规章制度加强自我检查。
慢病管理工作计划篇七
随着经济的发展、生活方式的改变和老龄化的加速，高血压病、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率致死率高，严重影响患者的身心健康，给个人、家庭和社会带来沉重的负担，因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病防治的中心在基层，基层慢病防治的工作好坏直接关系到慢病制度的效果。为此，我院将慢病防治工作纳入重点管理项目，根据上级要求，特制定今年的慢病管理工作计划。
一．工作目标。
1.建立慢病基础信息系统，利用现有网络对高血压、糖尿病患者进行摸底登记建档工作，
制度慢病管理工作制度，由副院长分管此项工作责任落实到人，配备专职人员具体执行。
乡医为指导医生，经过培训学习进行自我管理、提高防治效果及生活质量，每年进行4次面对面随访、指导。
3.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及居民。
高血压糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。4.建立高血压糖尿病档案管理系统。
二、建档目标工作。
1.建立居民健康档案，建档率要达到95%。
2.建立高血压、糖尿病患者的健康档案，高危人群的管理登记，应有随访记录，治疗记录及健康教育记录。
三、培训。
1.我院对村卫生室督导考核，及时反馈考核意义及时改进工作。
2.各村卫生室要制定工作制度、工作流程质量控制等规章制度加强自我检查。
慢病管理工作计划篇八
为了落实紫阳县疾病控制预防中心工作会议精神，扎实做好高血压、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划，结合我镇实际情况，特制定本工作计划：本页地址：
（一）、任务目标。
1.执行35岁以上全镇辖区居民患者首诊免费测血压制度；提高高血压病的检出率，我院及各村卫生室在门诊日志上登记血压值，每月执行月报表制度。
2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范、真实、完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。
3.辖区内高血压发现登记率应达85%，并且执行高血压、糖尿病规范化管理、随访、体检工作。
4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。
（二）具体措施。
1、有专人负责社区各项慢病防治工作。
2、发现可疑高血压、糖尿病病人立即建立高危人群监测档案，及时行的进行随访。确诊后纳入高血压、糖尿病管理。
3、加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民主动接受服务。
4、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%），规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。
5、掌握辖区65岁以上老年人群（常住人口）的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。
6、按要求对重点人群督导访视，并有记录。
7、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。
8、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。
