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住院病历书写时间要求 住院病历书写基本规范篇一
姓名：王刚性别：男年龄：58岁婚姻：已婚职业：农民 入院时间：2016-12-25 7:02
记录时间：2016-12-25 8:10
1、 主诉：咳嗽、咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。
2、 现病史：自20年前有咳嗽、咳白色泡沫样痰。每逢劳累、气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2-3个月。六年前开始有气喘，起初在体重物和快步行走时气促。以后逐渐加重、易疲劳，基本不再下地干活。2周前因受凉后咳嗽加重，痰呈黏液黄脓状，不宜咳出，每日量约300毫升，有胸闷，动则气促。1周前发热，体温38℃左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊、嗜睡。
3、 既往史：无肺炎、肺结核和过敏史、无高血压、无心脏病史。
4、 生活习惯：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。
5、 体格检查：t:38.7℃ p:100次/min bp:154/82mmhg,神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合症阳性，两下肢无水肿。
6、 实验室检查：血常规：wbc:15.0x10-9/l n90% l10%
7、 x线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：ph7.31 pao26.67kpa pao28.35kpa
8、 入院诊断：慢性支气管痉挛、伴肺部感染
阻塞性肺气肿
呼吸衰竭
9、(一)清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染、无力咳嗽、呼吸道痉挛有关。
(二)低效型呼吸形态：与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。
(三)气体交换受损：与肺气肿导致的通气、血流比例失调肺组织弹性下降、残气量增加有关。
(四)活动无耐力：与慢支、肺气肿导致肺活量下降、低氧血症、酸中毒有关。
(五)体温过高：与肺部感染有关。
(六)知识缺乏：慢支预防、治疗和保健方面知识。
(七)潜在并发症：自发性气胸。
10、护理措施：清理呼吸道无效：采取坐位或半坐位 给予充足水分或热量，每日饮水一千五百毫升 指导深呼吸和有效咳嗽 遵医嘱施行超声雾化等吸入疗法 给予抗生素、痰液稀释剂等。
低效性呼吸型态：遵医嘱使用解痉药和喘药 坐卧位，鼓励深呼吸 吸氧1-2l/min 测动脉血气分析。
气体交换受损：观察动脉血气的改变 持续低流量吸氧 卧床休息 协助翻身 协助排痰 。
活动无耐力：鼻导管吸氧1-2l/min 遵医嘱使用解痉药物 指导缩唇、腹式呼吸。
体温过高：遵医嘱给予抗生素 测体温观察生命体征 必要时物理降温 鼓励多饮水。
知识缺乏：改善居住环境 季节变化期间注意保暖 耐寒锻炼。
住院病历书写时间要求 住院病历书写基本规范篇二
病人入院评估表
科别 床号 住院号
一、一般资料
姓名 性别 年龄 名族 职业 籍贯 婚姻状况 文化程度 医疗费用支付方式 家庭住址 入院时间： 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车 入院诊断： 最后诊断：
入院原因(主诉+简要现病史)：
既往病史(医疗诊断+时间+是否治愈)：
家族史：
过敏史：无 有(药物 食物 其他 )
二、生活状况及自理程度
1、饮食：基本膳食：普食 软饭 半流 全流 禁食 特殊饮食
食欲：正常 增加 亢进 下降 厌食 近期体重变化：无 增加 下降
2、睡眠/休息型态： 睡眠：正常 入睡困难 易醒 多梦 失眠 其他
辅助睡眠：无 药物 其他方法
3、排泄型态：大便：正常 异常 造瘘 小便：正常 异常 4、饮酒嗜好：吸烟：无 偶尔 经常 吸烟 年 支/天 已戒 年
饮酒：无 偶尔 经常 饮酒 年 两/天 已戒 年
5、活动：自理：全部 障碍(进食 沐浴/卫生 穿着/修饰 入厕)
辅助工具：无 轮椅 拐杖 假肢 其他
三、体格检查：t ，p 次/分，r 次/分，bp mmhg，身高 cm，体重 kg
1、神经系统
意识状态： 清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 定向力： 准确 障碍(自我 时间 地点 人物) 语言表达： 清楚 含糊 语言困难 失语 2、皮肤黏膜
皮肤颜色：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 其他 皮肤湿度：正常 潮湿 干燥 多汗
完整性：正常 皮疹 出血点 瘢痕 压疮 (ⅰ ⅱ ⅲ 位/范围 ) 其他
口腔黏膜：正常 充血 出血点 糜烂溃疡 疱疹 白斑 3、呼吸系统
呼吸方式：自主呼吸 机械呼吸 节律：规则 异常
呼吸困难：无 轻度 中度 重度
咳痰：无 有(色 量 粘稠度 )
4、循环系统
心律：规则 不齐
水肿：无 有(部位/程度 )
5、消化系统
胃肠道症状：恶心 呕吐(颜色 性质 次数 总量 )
暖气 反酸 烧灼感 腹痛(部位/性质 )
腹部： 软 肌紧张 压痛/反跳痛 可触及包块(部位/性质 ) 肠鸣音： 次/分 正常 亢进 减弱 消失
引流管：无 类型 引流液(颜色 性质 量 ml) 造瘘口：无 类型 6、生殖系统
月经：正常 紊乱 痛经 月经量过多 绝经 其他： 7、认知/感受型态
疼痛：无 有(部位/性质 )
视力：正常 异常 听力：正常 异常 触觉：正常 异常 嗅觉： 正常 异常 思维过程：正常 注意力分散布 记忆力下降 思维混乱 四、心理社会方面
1、情绪状态： 镇静 易激动 焦虑 恐惧 悲哀 无反应 2、家庭关系： 和睦 冷淡 紧张
3、遇到困难最愿向谁倾诉：父母 子女 其他
4、住院顾虑： 无 经济问题 自理能力 其他 5、对疾病了解程度 五、专科特点和专科情况
健康教育计划单
病人出院指导
一、休息和功能锻炼 二、饮食
三、自我检测和护理(药物治疗/伤口处理/病情观察等) 四、复查 五、其他
六、护理小结(住院期间护理程序实施情况与存在问题)
住院病历书写时间要求 住院病历书写基本规范篇三
住院病历
姓名：×× 性别：女
年龄：72岁 婚姻：已婚
民族：汉 职业：退休
籍贯：河北承德 现住址：××××
入院时间：×××× 病史陈述者：患者本人
记录时间：×××× 可靠程度：可靠
病史
主诉：慢性咳嗽15年，双下肢水肿半年，加重1周。
现病史：患者有慢性咳嗽史15年，每年冬天咳嗽加重，晨起或夜间痰多。有活动后气急10余年。曾有多次因咳嗽、气急、发热而住院，经x线等检查诊断为“慢性支气管炎急性发作”，每次均经抗感染治疗而愈。近半年出现间歇性下肢水肿，下午加重，晨起减轻，服利尿药水肿可消退，实验室检查提示肾功能正常。1周前感冒后咳嗽、气急加重，咯黄痰，不发热，双下肢再度出现水肿，在当地医院就诊，给予阿米卡星、氢氯噻嗪等治疗1周，咳嗽略好转，但水肿仍未消退。今天在本院门诊检查，血象：白细胞：8.9×109/l，中性分叶核粒细胞0.89、淋巴细胞0.10、嗜酸性粒细胞0.01;胸片提示两肺野透亮度增加，肺纹理紊乱，心影向左略增大;心电图发现有心房颤动、低电压、肺型p波和电轴右偏。为进一步诊治，门诊拟诊“慢性支气管炎急性发作，肺源性心脏病”收住入院。
既往史：否认外伤史。35年前有阑尾切除术史。
系统回顾
呼吸系统：有慢性咳嗽史及活动气急史(如上所述)。40年前有肺结核史，曾经1年抗结核治疗。无咯血史或哮喘史。
循环系统：有反复心悸史3年，多于咳嗽加重时发生。否认发作性胸闷、胸痛史，无高血压史。
消化系统：有反复反酸史6年，常有空腹时上腹部不适，少量进食后可缓解。否认恶心、呕吐、腹泻及黑便史。有胆囊结石史5年，无急性胆囊炎发作史。
泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛反复发作史5年;无血尿、蛋白尿;无寒战、发热、腰痛史，无带下或外生殖器溃疡史。
造血系统：无皮肤紫癜或皮下出血史，无鼻出血史，无贫血史。
神经系统：无头痛、头晕。无意识障碍或癫痫发作史。
内分泌系统：无口渴多饮、多尿、消瘦史，无怕热、多汗、失眠史，无毛发分布异常史。
运动系统：无关节疼痛及运动障碍史。
个人史：出生于河北承德，5岁时迁居上海。否认疫区生活史或疫水接触史。否认药物过敏史。吸烟史30年，平均10支/日，近3年已戒烟，不嗜酒。
婚姻史：结婚已45年，爱人体健。
月经及生育史：月经规律，量中等，夹血块，色紫黯，有痛经史。育有一女，女儿身体健康，无流产史。
家族史：父母均亡。父亲因高血压脑出血去世;母亲早年亡故，死因不详。有姐、弟各一人，身体均健康。家族中无遗传病、先天性疾病及其他传染病史。
体格检查
t 36.5℃ p 98次/分 r 28次/分 bp 130/70mmhg
一般情况：发育正常，营养中等，呈气急貌，神志清，高枕卧位，对答切题，检体合作。
皮肤黏膜：皮肤黏膜无黄染，未见出血点，无皮疹。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头形如常;头发花白，分布均匀;头部无瘢痕，面色较黯。
眼：眼睑无水肿;睑结膜轻度充血，未见出血点及乳头增生;巩膜无黄染;角膜透明;瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。
耳：听力尚佳，耳道无流脓，乳突无压痛。
鼻：通畅，无流涕或鼻道积脓，鼻窦区无压痛。
口腔：口唇轻度发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿、溢脓，舌苔黄、微腻，两侧扁桃体无肿大，咽部无充血。
颈部：无强直，两侧对称，颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓对称，呈桶状胸，肋间隙增宽;呼吸规则，腹式呼吸为主, 较短促;乳房松弛，无硬结。
肺脏：视诊，呼吸运动两侧相等。
触诊，两侧呼吸运动一致，语音震颤两侧无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩诊，呈过清音，肺下缘位于右锁骨中线上第7肋间隙，肩胛线第11肋间隙，移动度约1cm。
听诊，两肺呼吸音低，两下肺可闻及细湿啰音，以右侧为多，间有哮鸣音。语音传导两侧对称。
心脏：视诊，心尖搏动不明显，胸骨下端左缘可见心脏搏动。
触诊，心尖搏动较弱，于胸骨下端左缘可及心脏搏动，未及心包摩檫感或震颤。
叩诊，心界向左略大，心浊音界如下所示。左锁骨中线距前正中线8.0cm。
右(cm)肋间隙左(cm)
2.5ⅱ3
3ⅲ4.5
4ⅳ6
4.5ⅴ9
听诊，心率100次/分，心音较低，心音强弱不等，心律绝对不齐，p2>a2,心尖区可闻及2/6级吹风样收缩期杂音，吸气时增强，不向腋下传导，未闻及心包摩擦音。
周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。
腹部：视诊，平坦，无腹壁静脉怒张，未见肠型或蠕动波。
触诊，腹软，无压痛，全腹未及块物。肝肋下触及2cm，剑突下3cm，质软，无触痛，肝颈静脉反流征(+);胆囊未及，墨菲征(-);脾肋下未触及;麦氏点(-);双肾未触及。
叩诊，肝上界在右锁骨中线第6肋间。腹部呈鼓音，移动性浊音(-)，胆囊区轻度叩痛。
听诊，肠鸣音正常，无振水音及血管杂音。
外生殖器及肛门：无瘢痕及溃疡，无脱肛及痔核。
脊柱及四肢：杵状指(+)，脊柱无畸形，关节活动正常。双下肢有ⅰ度凹陷性水肿。
神经系统：双侧肱二头肌反射及膝反射存在，病理反射未引出。
实验室及其他检查
血象：红细胞5.5×1012/l，血红蛋白160g/l;白细胞8.9×109/l，中性分叶核粒细胞0.89、淋巴细胞0.10、嗜酸性粒细胞0.01。
胸片：两肺野透亮度增加，肺纹理紊乱;心影向左略增大。
心电图：心房颤动，低电压，肺型p波，电轴右偏。
摘要
患者刘××，女性，72岁。有慢性咳嗽15年，活动后气急10余年，反复双下肢水肿半年。1周前感冒后咳嗽、气急加重，咯黄痰，不发热，双下肢再度出现水肿，自服利尿药1周，症状无明显好转，为进一步诊治收治入院。
既往有十二指肠球部溃疡史6年，胆囊结石史5年。
入院体格检查：神清，气促，口唇轻度发绀。颈静脉怒张，桶状胸，两肺叩诊呈过清音。呼吸音低，两下肺闻及散在细湿啰音，右侧为多。心界向左略大，胸骨下端左缘可触及心脏搏动;心音较低，强弱不等，心率100次/分，心房颤动;心尖区闻及收缩期杂音2/6级，吸气时增强，不向腋下传导。腹软，肝肋下触及，约2cm，剑突下3cm，无触痛，肝颈静脉反流征(+)。杵状指(+)。患者双下肢有ⅰ度凹陷性水肿。
心电图：心房颤动，低电压，肺型p波，电轴右偏。
实验室及其他检查：血象示红细胞5.5×1012/l，血红蛋白160g/l;白细胞8.9×109/l，中性分叶核粒细胞0.89、淋巴细胞0.10，嗜酸性粒细胞0.01。胸部x线：两肺野透亮度增加，肺纹理紊乱，心影向左略大。
初步诊断：
慢性支气管炎急性发作
慢性阻塞性肺气肿
慢性肺源性心脏病
慢性心力衰竭加重(心功能ⅲ级)
心律失常(持续心房颤动)
十二指肠球部溃疡
胆囊结石
