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事件经过调查报告篇一
这份在马航mh370客机失事一周年之际发表的声明重申，事故调查的唯一目的是为了避免将来类似事故再次发生，而不是为了分摊过失或责任。
根据国际民航组织有关航空器事故调查的相关规定，马来西亚作为航空器注册国应负责对mh370客机失事事件的调查。为此，马来西亚交通部组织成立了一个由相关国家和国际航空事故调查组织的专家和代表参加的19人独立调查团。
根据规定，调查团如果在12个月内不能公布最终的调查报告，那么就要在事件发生的每周年的日子发表一份“中期声明”，说明调查所取得的进展。
调查团在这份中期声明提供了一些调查进展的事实信息：对相关的无线电通讯记录和雷达记录做了文字记录；监管并审核航空器的维修记录；通过模拟器重构航空器的飞行轨迹和系统运行；造访了泰国、新加坡、越南、印度尼西亚等国的相关航空机构等。
声明表示，调查团正在对上述几方面获得的信息进行分析，并对航空器的维修、事发时的交通管制操作、托运的货物、机组人员情况、航线的转向等方面情况进行研究。
同一天，马来西亚总理纳吉布发表声明，承诺将继续搜寻370航班客机，对事件继续追踪调查，并希望最终能找到客机。
客机搜寻工作仍在按照既定安排进行。此前，马来西亚交通部长廖中莱7日告诉外国媒体记者，总面积6万平方公里的优先搜寻区域已经扫描超过40%。他承诺，在南印度洋海底的大面积搜寻仍将继续，如果今年5月底即搜寻工作结束时一无所获，马来西亚、中国和澳大利亚将“重新开始”。
去年3月8日，从马来西亚首都吉隆坡飞往北京的马航mh370航班客机在马来西亚与越南空域交界处与空中交通管制中心失去联系。这架客机载有227名乘客和12名机组人员，其中包括154名中国乘客。今年1月29日，马来西亚民航局宣布，马航mh370航班客机失事，并推定机上所有人员遇难。
3月7日，在印度普里海滩，印度沙雕艺术家苏达尔桑制作关于马航mh370航班的沙雕。
事件经过调查报告篇二
本文目录。
xx年12月31日23时35分，上海市黄浦区外滩陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台的人行通道阶梯处发生拥挤踩踏，造成36人死亡，49人受伤。
事件发生后，、总理等中央领导同志分别作出重要批示，要求上海市全力以赴救治伤员，做好各项善后工作，抓紧调查事件原因，深刻吸取事件教训，及时准确向社会发布信息。
市委书记韩正同志、市长杨雄同志对事件调查工作高度重视，要求彻查原因，严肃问责，举一反三，深刻吸取教训。依据《中华人民共和国突发事件应对法》和《上海市实施中华人民共和国突发事件应对法办法》等有关法律法规，上海市迅速成立了市政府联合调查组，市委常委、常务副市长屠光绍任组长，副市长周波任副组长，市政府相关副秘书长和市监察局、市安全监管局、市公安局纪委、市应急办、市政府法制办、市卫生计生委、市旅游局等部门相关负责同志为成员。联合调查组邀请了国家和本市应急管理、公共安全管理、法律等方面的专家为事件调查进行分析论证。
联合调查组通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析等，开展事件调查工作。事件发生后，联合调查组迅速组织力量对事件现场进行勘查，先后对受伤人员、值勤民警、市民游客、地铁工作人员等调查走访，了解事件发生经过，并对事件现场有关情况进行核查。联合调查组还调取查看外滩区域36个监控探头、累计时长约70小时的视频录像，系统梳理相关法律法规，查阅市级和区级有关部门“三定方案”、规范性文件、会议纪要等资料195份，对市级10个部门(单位)和黄浦区政府以及区有关部门领导共51人进行了谈话询问，详细调查相关管理情况。
经调查，联合调查组还原了事件全过程，查明了有关应对情况，分析了事件原因，认定了事件性质，对相关责任人提出了处理建议，并就加强城市公共安全相关工作提出了整改建议。
(一)外滩风景区。
外滩风景区是黄浦区辖区内的公共区域，东起黄浦江防汛墙、西至中山东一路和中山东二路西侧人行道、南起东门路北侧人行道、北至苏州河南岸，面积3.1平方公里。
(二)陈毅广场。
陈毅广场位于外滩风景区中部(与中山东一路335号至309号段隔路相望)、与南京东路东端相邻、与中山东一路相连，公共活动面积约2877平方米。陈毅广场通过大阶梯及大坡道连接的黄浦江观景平台，是外滩风景区最佳观景位置。此外，陈毅广场附近交通便捷，距离轨道交通2号线、10号线南京东路站约580米，是外滩风景区人员流量最大、密度最高的区域。
(三)拥挤踩踏事发现场。
事发现场位于陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台的上下人行通道阶梯处。阶梯自上而下分为两组共17级，两组阶梯间距2.3米，阶梯两侧有不锈钢条状扶手。阶梯宽度6.2米，最高处距地面高度3.5米，纵深8.4米。
(四)外滩风景区周边情况。
外滩风景区东侧黄浦江对岸是上海东方明珠和新落成的上海中心等标志性建筑所在的浦东陆家嘴地区，西侧沿中山东一路有外滩历史建筑群，并与延安东路、广东路、元芳弄、福州路、汉口路、九江路、南京东路、滇池路、北京东路、南苏州路等道路相通。市民游客可沿阶梯上至观景平台，观看黄浦江两岸景观灯和建筑群。
外滩源位于中山东一路33号，邻近外滩风景区，与陈毅广场步行距离约550米，是事发当晚新年倒计时活动的举办地点。
(一)新年倒计时活动变更的有关情况。
xx年起，黄浦区政府、上海市旅游局和上海广播电视台连续三年在外滩风景区举办新年倒计时活动。鉴于在安全等方面存在一定的不可控因素，黄浦区政府经与上海市旅游局、上海广播电视台协商后，于xx年11月13日向市政府请示，新年倒计时活动暂停在外滩风景区举行，将另择地点举行，活动现场观众将控制在3000人左右，主办单位是黄浦区政府和上海广播电视台。对此，市政府同意暂停在外滩风景区举办新年倒计时活动，并就另择地点举办的活动，明确要求“谁主办、谁负责”，坚决落实属地管辖，切实把责任落到实处。
xx年12月9日黄浦区政府第76次常务会议决定，xx年新年倒计时活动在外滩源举行，具体由黄浦区旅游局承办。同时，要求区有关部门落实活动的各项保障措施。12月26日，黄浦公安分局作出大型群众性活动安全许可决定书，同意区旅游局举办新年倒计时活动的申请。
(二)黄浦区有关准备情况。
1.黄浦区政府。xx年12月9日黄浦区政府第76次常务会议明确：“区公安分局要会同区市政委(即黄浦区市政管理委员会，以下简称‘黄浦区市政委’)等部门做好活动预案，尽快梳理活动当天全区范围内各类迎新活动，认真研究应对方案，做到统筹协调、有序安排，合理部署各类保障力量，确保外滩、人民广场、新天地等重点地区安全有序。”12月31日当晚，黄浦区政府未严格落实24小时专人值班和领导带班制度。
2.黄浦公安分局。12月25日，黄浦公安分局制定了新年倒计时活动安全保卫。
工作方案。
主要内容是成立新年倒计时活动安保工作指挥部下设现场管控、外滩及南京路沿线秩序维护两个分指挥部。新年倒计时活动共安排安保警力771名、主办方保安180名。其中外滩、南京路沿线秩序维护警力350名(陈毅广场60名阶梯处7名)其余警力分别用于外滩源活动现场管控、反恐处突、综合保障、公共安全管理、机动力量武警等。
3.黄浦区市政委。12月31日，黄浦区市政委及其下设的黄浦区外滩风景区管理办公室，共安排了108名城市管理执法人员和社会辅助力量，参加外滩风景区中班时段的管理工作(中班日常工作时间为14时15分至22时15分，当日安排工作时间为14时15分至次日凌晨1时)。
4.黄浦区旅游局。xx年12月9日黄浦区政府第76次常务会议，通过了黄浦区旅游局制定的在外滩源举办的新年倒计时。
活动方案。
12月30日上午9时30分，黄浦区新闻办召开新闻发布会，由黄浦区旅游局对外发布了新年倒计时活动信息。
(三)上海市公安局有关工作情况。
xx年12月19日、24日，上海市公安局先后召开两次党委会议，专题研究部署元旦春节安保维稳工作。12月25日、28日，又召开各公安分局领导专题会议，转发公安部《关于切实做好xx年元旦春节期间安保维稳工作的通知》，就做好元旦春节安保维稳工作提出明确要求。12月30日，上海市公安局主要领导在安保维稳工作动员部署视频会上强调，上海中心的亮灯和灯光秀仪式可能造成陆家嘴、外滩等相关区域短时间内游客大量聚集，要按照“一活动一方案”、“一点一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和应急处置预案，加强活动现场警力配置。
(一)事发当晚外滩风景区人员流量总体情况。
事发当晚20时起，外滩风景区人员进多出少，大量市民游客涌向外滩观景平台，呈现人员逐步聚集态势。事后，根据上海市通信管理局、上海市公安局、地铁运营企业(即申通集团)等部门单位提供的数据综合分析，事发当晚外滩风景区的人员流量，20时至21时约12万人，21时至22时约16万人，22时至23时约24万人，23时至事件发生时约31万人。
(二)外滩风景区人员流量监测和报告情况。
20时12分，上海市公安局指挥中心要求黄浦公安分局指挥中心整点上报外滩风景区和南京路步行街人员流量情况。20时20分，黄浦公安分局指挥中心上报，外滩风景区观景平台人员流量5成(民警凭经验对人员密集程度的判断)，南京路(河南路至中山东一路)人员流量约5-6成。
20时27分，上海市公安局指挥中心要求黄浦公安分局指挥中心每半小时上报外滩风景区和南京路步行街人员流量情况。21时14分，黄浦公安分局指挥中心上报陈毅广场人员流量5成，情况正常;21时39分，黄浦公安分局指挥中心指挥员孙成致电外滩分指挥部蔡立新，询问外滩风景区和南京路步行街人员流量情况，蔡立新回复均为6-7成，但电台和电话记录未显示上报上海市公安局指挥中心;22时45分，黄浦公安分局上报，外滩风景区观景平台人员流量5-6成。
(三)黄浦公安分局警力调配情况。
20时25分，黄浦公安分局局长助理陈荣霖要求指挥中心收集辖区各派出所可调用警力数。
21时09分，陈荣霖致电蔡立新，外滩风景区仍由黄浦公安分局副局长、外滩分指挥部现场指挥长陈琪负责指挥，南京路沿线交由副局长姚华指挥，并对警力部署进行调整。21时13分，黄浦公安分局调集辖区5家派出所40名警力增援南京路沿线，22时左右到岗;21时18分，通知警训队20名警力增援外滩分指挥部，21时44分，警训队20名警力到岗。
21时20分，指挥中心指挥员俞磊带领40名警力到达外滩分指挥部增援。
20时27分，黄浦公安分局局长周正致电陈琪，询问南京路步行街人员流量、警力配置情况。周正要求采取“铁马”措施，每隔10米安排1名警力;外滩风景区观景平台入口设立单向通行警戒带。
此后，黄浦公安分局根据人员流量情况，对现有警力部署进行调整。22时44分，周正致电姚华，要求南京路沿线警力设置拦截线减缓人群往外滩方向流动。
经调查，截至23时30分，黄浦公安分局在外滩风景区、南京路沿线共布置警力510名，其中陈毅广场80名(阶梯处13名)，南京路沿线150名。
(四)上海市公安局指令和警力增援情况。
20时31分，上海市公安局主要领导致电周正，要求重视外滩风景区人员流量情况，落实安保措施。
22时，上海市公安局副局长陈臻、俞烈、陆民在市局指挥中心大厅，通过视频监控查看外滩风景区等区域人员流量情况。陈臻通过视频电话提示周正，外滩风景区人员已经很多，要求其进行安全评估，如有需求及时提出。对此，黄浦公安分局未提出需求。
22时12分，上海市公安局指挥中心指令培训三部200名、培训四部100名、静安公安分局100名、虹口公安分局50名、闸北公安分局50名共500名警力增援黄浦公安分局。23时10分，虹口公安分局增援警力到达中山东一路、滇池路口，任务是负责中山东一路(南京东路至北京东路)沿线警戒和人群疏导;23时30分，闸北公安分局增援力量到达陈毅广场北侧观光隧道入口，任务是引导和疏散观景平台人群。23时35分，培训三部、培训四部增援警力分别位于中山东一路福州路路口、中山东一路北京东路路口，静安公安分局增援力量尚未抵达。
23时24分，上海市公安局指挥中心致电黄浦公安分局指挥中心，建议在外滩风景区沿线的中山东一路两端对机动车进行改道分流，实施交通临时管制措施。黄浦公安分局指挥中心回复，周正的意见是继续保持交通畅通，否则老百姓会认为外滩风景区有大型活动。
(一)事件发生经过。
22时37分，外滩陈毅广场东南角北侧人行通道阶梯处的单向通行警戒带被冲破以后，现场值勤民警竭力维持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上观景平台。23时23分至33分，上下人流不断对冲后在阶梯中间形成僵持，继而形成“浪涌”。23时35分，僵持人流向下的压力陡增，造成阶梯底部有人失衡跌倒，继而引发多人摔倒、叠压，致使拥挤踩踏事件发生。
(二)现场救援情况。
23时35分拥挤踩踏事件发生后，在现场维持秩序的民警试图与市民游客一起将临近的摔倒人员拉出，但因跌倒人员仍被上方的人流挤压，多次尝试均未成功。此后，阶梯处多位市民游客在他人帮助下翻越扶手，阶梯上方人流在民警和热心的市民游客指挥下开始后退，上方人员密度逐步减小，民警和市民游客开始将被拥挤踩踏的人员移至平地进行抢救。许多市民游客自发用身体围成人墙，辟出一条宽约三米的救护通道。现场市民游客中的医生、护士都自发加入了抢救工作，对有生命体征的受伤人员进行紧急抢救。
23时41分22秒起，上海市“120”医疗急救中心陆续接到急救电话。23时49分起，先后有19辆救护车抵达陈毅广场，第一时间开展现场救治和伤员转运。上海市公安局及黄浦公安分局迅速开辟应急通道，调集警用、公交及其他社会车辆，将受伤市民游客就近送至瑞金医院、长征医院、上海市第一人民医院和黄浦区中心医院抢救。同时，迅速组织力量千方百计收集伤亡人员信息，及时联系伤亡人员所在单位和家属。
(三)事发后应急处置与善后情况。
事件发生后，市委、市政府主要领导迅速赶赴现场指挥应急处置工作，并分别赶往医院看望慰问受伤人员和伤亡人员家属。同时，连夜召开紧急会议，决定成立医疗救治、善后处置等专项工作组和联合调查组，各组当即开展工作。
调动全市优质医疗资源全力以赴救治伤员，在专家会诊评估的基础上，按照“一人一方案、一人一专家”的要求，逐一明确医疗方案，尽一切可能挽救生命，截至1月20日，49名伤者中已有46人经诊治后出院(包括13名重伤员中的11人)，3名伤员(2名重伤、1名轻伤)仍在院治疗。通过多种途径尽快确认伤亡人员身份，及时向社会公布遇难者名单，并对出院伤者进行随访。指派专人全力做好伤亡人员家属的接待、安抚，组织专业人士对受伤人员和伤亡人员家属进行心理疏导。通过组织集体采访、书面发布、“上海发布”政务微博及微信等形式，及时向媒体和社会发布相关信息。
1月1日上午，市委、市政府召开全市党政负责干部紧急会议，全面部署各项善后工作和全市面上安全防范工作，并在会议开始前向遇难者表示深切哀悼。1月4日，市领导分别参加市十四届人大三次会议各代表团会前组团活动和市政协十二届三十八次主席会议，会前全体与会人员肃立默哀，向遇难者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召开全市安全工作会议，要求全面开展各类安全隐患排摸，针对薄弱环节和短板，一个一个认真梳理，一件一件细致解决，切实做好人员密集场所的安全管理工作。
对事发当晚外滩风景区特别是陈毅广场人员聚集的情况，黄浦区政府和相关部门领导思想麻痹，严重缺乏公共安全风险防范意识，对重点公共场所可能存在的大量人员聚集风险未作评估，预防和应对准备严重缺失，事发当晚预警不力、应对措施不当，是这起拥挤踩踏事件发生的主要原因。
(一)对新年倒计时活动变更风险未作评估。
大量市民游客认为外滩风景区仍会举办新年倒计时活动，南京路商业街和黄浦江对岸的上海中心、东方明珠等举办的相关活动吸引了部分市民游客专门至此观看。对此，黄浦区政府在新年倒计时活动变更时，未对可能的人员聚集安全风险予以高度重视，没有进行评估，缺乏应有认知，导致判断失误。
(二)新年倒计时活动变更信息宣传严重不到位。
新年倒计时活动变更后，主办单位应当提前向社会充分告知活动信息。但是，直至12月30日，黄浦区旅游局才对外正式发布了新年倒计时活动信息，对“外滩”与“外滩源”的区别没有特别提醒和广泛宣传，信息公告不及时、不到位、不充分。
(三)预防准备严重缺失。
黄浦公安分局未按照黄浦区政府常务会议要求，在编制的新年倒计时活动安全保卫工作方案中，仅对外滩源新年倒计时活动进行了安全评估，未对外滩风景区安全风险进行专门评估。黄浦公安分局仅会同黄浦区市政委等有关部门在外滩风景区及南京路沿线布置了350名民警、108名城市管理和辅助人员、100名武警，安保人员配置严重不足。
(四)对监测人员流量变化情况未及时研判、预警，未发布提示信息。
12月31日20时至事件发生时，外滩风景区人员流量呈上升趋势。黄浦公安分局指挥中心未严格落实上海市公安局指挥中心每半小时上报人员流量监测情况的工作要求，也未及时向黄浦区委区政府总值班室报告。黄浦公安分局对各时段人员流量快速递增的变动情况未及时采取有效措施，未报请黄浦区政府发布预警，控制事态发展。对上海市公安局多次提醒的形势研判要求，未作响应。
(五)应对处置不当。
针对事发当晚持续增加的人员流量，在现场现有警力配备明显不足的情况下，黄浦公安分局只对警力部署作了部分调整，没有采取其他有效措施，一直未向黄浦区政府和上海市公安局报告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落实上海市公安局相关指令，处置措施不当。上海市公安局对黄浦公安分局处置措施不当指导监督不到位。黄浦区政府未及时向市政府报送事件信息。
这是一起对群众性活动预防准备不足、现场管理不力、应对处置不当而引发的拥挤踩踏并造成重大伤亡和严重后果的公共安全责任事件。
按照依法依规严肃问责的要求，依据《中华人民共和国突发事件应对法》、《上海市实施〈中华人民共和国突发事件应对法〉办法》、《上海市外滩风景区综合管理暂行规定》等法律法规和政府规章，以及市、区相关部门的“三定方案”，黄浦区政府和相关部门对这起事件负有不可推卸的责任。责任分析如下：
(一)黄浦区政府对事件负有主要管理责任。
黄浦区政府依法负责本行政区域内的突发事件应急管理的领导工作。对新年倒计时活动场所变更后的风险预判不足;对包括黄浦公安分局、黄浦区市政委等相关部门落实黄浦区政府常务会议要求的情况未进行检查督促;未建立健全预警机制;未严格按照中办、国办的要求“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”;事件发生后，未按规定及时向市政府报告。
(二)黄浦公安分局对事件负有直接管理责任。
黄浦公安分局负责本行政区域内重大节庆、重要人员密集场所的安全保卫工作方案和专项安全保卫。
应急预案。
的制定与实施。未落实黄浦区政府常务会议提出的具体要求，未研究制定专门的应对方案;对12月31日监测到的人员流量变化情况风险评估不足，未及时提出预警;应对处置措施不到位;未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息;对上级主管部门的要求执行不力。
(三)黄浦区市政委对事件负有管理责任。
黄浦区市政委负责本行政区域内市容市貌和外滩风景区等重要地区的管理。未落实黄浦区政府常务会议提出的具体要求。
(四)黄浦区旅游局对事件负有管理责任。
黄浦区旅游局负责本行政区域内旅游经营活动的指导和监督管理。作为历年新年倒计时活动以及xx年新年倒计时活动的承办方，对活动场所变更风险未充分评估，变更信息向社会公众告知不充分。
(五)黄浦区外滩风景区管理办公室对事件负有管理责任。
黄浦区外滩风景区管理办公室具体负责外滩风景区内市容景观等公共事务管理的组织和协调工作。未具体落实黄浦区政府常务会议提出的工作要求。未依法制定外滩风景区域内相应的应急预案。
(六)上海市公安局对事件负有指导监督管理责任。
上海市公安局负责全市范围内公共场所安全保卫工作的指导监督管理。对黄浦公安分局落实上海市公安局“‘一点一方案’，制定周密的安保工作方案和应急处置预案，加强活动现场警力配置”的要求监督检查不到位;对黄浦公安分局12月31日外滩风景区安全保障工作的检查指导督促不够。
周伟，市委委员，黄浦区区委书记。贯彻落实国家和本市有关突发事件应急管理工作的法律法规不力，对辖区内相关部门履行突发事件应急管理工作职责不到位的问题失察。在抓干部守土有责、守土尽责的教育管理上失责。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予撤销党内职务处分。
彭崧，黄浦区区委副书记、区长。对辖区内突发事件应急管理工作领导不力。未对区相关部门落实区政府常务会议具体要求情况进行检查督促，对辖区内重点区域风险评估不足和黄浦公安分局应对处置措施不到位的问题失察。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。
周正，黄浦区副区长，黄浦公安分局党委书记、局长。未落实区政府常务会议提出的具体要求，未认真研究制定专门的应对方案;对12月31日当晚监测到的人员流量变化情况风险评估不足，未及时提出预警;应对处置措施不力;未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息;对上级主管部门的要求执行不力。对事件负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。
吴成，黄浦区区委常委、副区长，分管旅游工作。作为主办历年外滩新年倒计时活动和xx年外滩源新年倒计时活动的区政府分管领导，对新年倒计时活动场所变更风险评估不足、变更信息向社会公众告知不充分的问题失察。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予党内严重警告、行政降级处分。
陈琪，黄浦公安分局党委委员、副局长。作为12月31日外滩风景区域安全保卫现场指挥点负责人，对外滩风景区域可能出现的大客流缺乏有效预判;对安全保卫责任区内的风险评估不足;面对突发状态，配置警力不合理，应急处置措施不力。对事件负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。
陈荣霖，黄浦公安分局党委委员、局长助理兼指挥处处长。对12月31日安全保卫区域内的人员流量预估、极端状态、风险因素等方面未作充分评估;对不断上升的人员流量未及时提出预警，应对处置措施不力，未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息;对上级主管部门的要求落实不力。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
徐文虎，黄浦区市政管理党工委副书记、市政管理委员会主任、区城管行政执法局局长。未落实区政府常务会议的具体要求，未认真研究制定专门的应对方案。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
孙忠明，黄浦区旅游局党组副书记、局长。作为具体落实历年外滩新年倒计时活动和xx年外滩源新年倒计时活动的具体负责人，对新年倒计时活动场所变更风险评估不足，变更信息向社会公众告知不充分的问题失管。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
周顺国，黄浦区市政管理工作委员会调研员，外滩风景区管理办公室负责人。未按照职责做好外滩风景区的协调、管理和安全工作。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
陈昌俊，上海市公安局指挥部副主任，分管上海市公安局指挥中心。对黄浦公安分局12月31日外滩安全保卫工作方案指导不到位;对黄浦公安分局在外滩安全保卫工作中应对处置措施不力的情况监督不到位。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。
余志豪，上海市公安局指挥中心主任，负责上海市公安局指挥中心工作。对12月31日外滩安全保卫现场风险评估不足;对黄浦公安分局在外滩安全保卫工作中应对处置措施不力的情况监督指导不到位。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。
建议责成黄浦区政府向市政府作出深刻检查。
这起公共安全责任事件，后果极其严重，社会影响极其恶劣，教训极其深刻。必须时刻牢记，维护人民群众生命财产安全和城市运行安全，是政府法定的职责和应尽的义务。事件调查结果警示我们，领导干部思想麻痹是城市公共安全的最大隐患，安全责任落实不力是城市公共安全的最大威胁。事件调查结果告诫我们，各级政府和领导干部必须时刻把人民群众生命财产安全放在第一位，不能有丝毫侥幸，不能有丝毫疏忽，不能有丝毫懈怠，必须以对党和人民极端负责的精神，不遗余力、竭尽全力、殚精竭力，切实保护好人民群众生命财产安全，切实维护好城市运行安全，切实履行好党和人民赋予的神圣使命。在对事件原因进行深入剖析的基础上，联合调查组提出以下整改建议：
(一)切实落实安全责任制，大力增强“红线”、“底线”意识。
要真正把安全作为不能触碰、不能逾越的高压线，把“红线”、“底线”作为守护生命安全的保护线。按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，进一步健全安全责任体系，全面落实管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，切实把安全责任逐级落实到基层、落实到岗位、落实到人头。要严格落实政府部门监管责任，进一步落实区县、乡镇属地管理责任，依法强化企业安全生产主体责任，切实做到守土有责、守土负责、守土尽责，坚决把好每道安全关。
(二)切实加强对大人流场所和活动的安全管理，进一步落实和完善相关制度规定。
这起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲点，特别是对无主办单位的大型群众性活动安全风险评估不足、准备不充分，存在管理空白。要按照国务院《大型群众性活动安全管理条例》，对大型群众性活动严格依法审批，切实落实相应监管和防范措施。尽快制定出台本市大型群众性活动安全管理实施办法，加强对公共场所群众自发聚集活动管理，填补无组织群众活动的管理空白。对照国家旅游局日前下发的《景区最大承载量核定导则》，本市各景区要抓紧核算游客最大承载量，制定游客流量控制预案。各区县、各部门和单位要按照“分类管理、分级负责、属地为主”的要求，坚持预防为主、关口前移、重心下沉。在6月底前完成对旅游景点、商业设施、体育场馆、娱乐场所、公园、学校、地铁、机场、车站、码头等人员密集场所的公共安全检查，梳理风险隐患清单，落实整改治理措施。要督促相关经营和管理单位制定应急预案，明确最大人流承载量、限流措施和疏散路线等具体内容，做到“有组织活动有预案，群众自发活动也要有预案”，尤其对活动变更要做好风险评估、信息发布等工作。要根据应急预案，落实活动场所的供水供电、临时厕所、移动通信等基本保障措施。各区县要在年底前对涉及公共安全的重要场所进行全面梳理和评估，符合条件的要建立区县级基层应急管理单元，明确管理单元牵头主体，做实特定区域应急管理工作。
(三)切实加强监测预警，进一步提升突发事件防范能力。
这起事件反映出，相关管理部门对监测信息研判不够、对人群高度密集产生的后果估计不足。要健全“谁主管、谁监测，谁预警、谁发布”的预警管理机制，针对不同突发事件，完善预警标准和响应措施。进一步加强重点环节、重点领域和重要时段的现场情况监测，结合大规模人员聚集、大流量交通等情况变化，加强分析研判，及时发现苗头性、趋势性问题，及时启动相关应急预案，采取限流、划定区域、单向通行等交通管控措施，重点加强台阶、扶梯、连接通道等特定区域的人员流动管理。要适时在全市重要场所设立显示屏和高音喇叭等安全提示设施，充分利用应急广播、新闻媒体、网络等平台发布预警信息和相关提示，规范引导市民游客采取合理避险措施。要利用大数据加快构建全市统一的公共安全信息平台，实现信息共享，进一步加强预警信息沟通。
(四)切实加强应急联动，进一步强化应急处置能力。
这起事件表明，“条块分割、条线分割、各自为政”依然是城市运行管理亟需破解的难题。要结合这起事件教训，近期抓紧组织修订本市突发事件应急联动处置暂行办法，进一步规范本市应急联动体制机制和响应程序，强化指挥协同，提升应急联动处置效能。要加强应急队伍训练和管理，组织开展实战化应急演练，特别是要针对轨道交通、高层建筑、危险化学品、人员密集场所等开展专项处置和救援训练及演练，确保现场处置和救援有序高效。各区县政府、各有关部门和单位要认真执行值班值守制度，严格落实重要节假日及重大活动前后领导值班带班制度。要按照突发事件信息报告规定的时限要求，向同级和上级政府总值班室报告，避免信息迟报、漏报，杜绝谎报、瞒报。
(五)切实加强宣教培训，进一步提升全社会公共安全意识和能力。
加强人民群众的公共安全教育是各级政府的一项重要工作，需要常抓不懈。要充分发挥“5·12”防灾减灾日等公共安全宣传活动作用，依托传统媒体和新媒体，开展公共安全知识普及。要扎实推进公共安全宣传教育工作“进社区(乡村)、进企业、进学校”，鼓励市民积极参与社区(乡村)组织的防灾宣传活动，督促企事业单位组织职工开展应急技能培训和实战演练，加强大中小学安全教育，增强青少年学生安全意识和自救、互救能力。加紧研究制定本市院前急救地方性法规。要加强以急救知识为核心的应急技能培训，不断提高急救专业资质人员比例。推动市民参与应急演练和宣传教育，共同树立忧患意识，增强安全防范知识，提高突发事件应对能力。
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xx年12月31日23时35分，上海市黄浦区外滩陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台的人行通道阶梯处发生拥挤踩踏，造成36人死亡，49人受伤。
事件发生后，、总理等中央领导同志分别作出重要批示，要求上海市全力以赴救治伤员，做好各项善后工作，抓紧调查事件原因，深刻吸取事件教训，及时准确向社会发布信息。
市委书记韩正同志、市长杨雄同志对事件调查工作高度重视，要求彻查原因，严肃问责，举一反三，深刻吸取教训。依据《中华人民共和国突发事件应对法》和《上海市实施中华人民共和国突发事件应对法办法》等有关法律法规，上海市迅速成立了市政府联合调查组，市委常委、常务副市长屠光绍任组长，副市长周波任副组长，市政府相关副秘书长和市监察局、市安全监管局、市公安局纪委、市应急办、市政府法制办、市卫生计生委、市旅游局等部门相关负责同志为成员。联合调查组邀请了国家和本市应急管理、公共安全管理、法律等方面的专家为事件调查进行分析论证。
联合调查组通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析等，开展事件调查工作。事件发生后，联合调查组迅速组织力量对事件现场进行勘查，先后对受伤人员、值勤民警、市民游客、地铁工作人员等调查走访，了解事件发生经过，并对事件现场有关情况进行核查。联合调查组还调取查看外滩区域36个监控探头、累计时长约70小时的视频录像，系统梳理相关法律法规，查阅市级和区级有关部门“三定方案”、规范性文件、会议纪要等资料195份，对市级10个部门(单位)和黄浦区政府以及区有关部门领导共51人进行了谈话询问，详细调查相关管理情况。
经调查，联合调查组还原了事件全过程,查明了有关应对情况,分析了事件原因，认定了事件性质，对相关责任人提出了处理建议，并就加强城市公共安全相关工作提出了整改建议。
外滩风景区是黄浦区辖区内的公共区域，东起黄浦江防汛墙、西至中山东一路和中山东二路西侧人行道、南起东门路北侧人行道、北至苏州河南岸，面积3.1平方公里。
陈毅广场位于外滩风景区中部(与中山东一路335号至309号段隔路相望)、与南京东路东端相邻、与中山东一路相连，公共活动面积约2877平方米。陈毅广场通过大阶梯及大坡道连接的黄浦江观景平台，是外滩风景区最佳观景位置。此外，陈毅广场附近交通便捷，距离轨道交通2号线、10号线南京东路站约580米，是外滩风景区人员流量最大、密度最高的区域。
事发现场位于陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台的上下人行通道阶梯处。阶梯自上而下分为两组共17级，两组阶梯间距2.3米，阶梯两侧有不锈钢条状扶手。阶梯宽度6.2米，最高处距地面高度3.5米，纵深8.4米。
外滩风景区东侧黄浦江对岸是上海东方明珠和新落成的上海中心等标志性建筑所在的浦东陆家嘴地区，西侧沿中山东一路有外滩历史建筑群，并与延安东路、广东路、元芳弄、福州路、汉口路、九江路、南京东路、滇池路、北京东路、南苏州路等道路相通。市民游客可沿阶梯上至观景平台，观看黄浦江两岸景观灯和建筑群。
外滩源位于中山东一路33号，邻近外滩风景区，与陈毅广场步行距离约550米，是事发当晚新年倒计时活动的举办地点。
xx年起，黄浦区政府、上海市旅游局和上海广播电视台连续三年在外滩风景区举办新年倒计时活动。鉴于在安全等方面存在一定的不可控因素，黄浦区政府经与上海市旅游局、上海广播电视台协商后，于xx年11月13日向市政府请示，新年倒计时活动暂停在外滩风景区举行，将另择地点举行，活动现场观众将控制在3000人左右，主办单位是黄浦区政府和上海广播电视台。对此，市政府同意暂停在外滩风景区举办新年倒计时活动，并就另择地点举办的活动，明确要求“谁主办、谁负责”，坚决落实属地管辖，切实把责任落到实处。
xx年12月9日黄浦区政府第76次常务会议决定，xx年新年倒计时活动在外滩源举行，具体由黄浦区旅游局承办。同时，要求区有关部门落实活动的各项保障措施。12月26日，黄浦公安分局作出大型群众性活动安全许可决定书，同意区旅游局举办新年倒计时活动的申请。
1.黄浦区政府。xx年12月9日黄浦区政府第76次常务会议明确：“区公安分局要会同区市政委(即黄浦区市政管理委员会，以下简称黄浦区市政委)等部门做好活动预案，尽快梳理活动当天全区范围内各类迎新活动，认真研究应对方案，做到统筹协调、有序安排，合理部署各类保障力量，确保外滩、人民广场、新天地等重点地区安全有序。”12月31日当晚，黄浦区政府未严格落实24小时专人值班和领导带班制度。
2.黄浦公安分局。12月25日，黄浦公安分局制定了新年倒计时活动安全保卫工作方案，主要内容是成立新年倒计时活动安保工作指挥部，下设现场管控、外滩及南京路沿线秩序维护两个分指挥部。新年倒计时活动共安排安保警力771名、主办方保安180名。其中，外滩、南京路沿线秩序维护警力350名(陈毅广场60名，阶梯处7名)，其余警力分别用于外滩源活动现场管控、反恐处突、综合保障、公共安全管理、机动力量武警等。
3.黄浦区市政委。12月31日，黄浦区市政委及其下设的黄浦区外滩风景区管理办公室，共安排了108名城市管理执法人员和社会辅助力量，参加外滩风景区中班时段的管理工作(中班日常工作时间为14时15分至22时15分，当日安排工作时间为14时15分至次日凌晨1时)。
4.黄浦区旅游局。xx年12月9日黄浦区政府第76次常务会议，通过了黄浦区旅游局制定的在外滩源举办的新年倒计时活动方案。12月30日上午9时30分，黄浦区新闻办召开新闻发布会，由黄浦区旅游局对外发布了新年倒计时活动信息。
xx年12月19日、24日，上海市公安局先后召开两次党委会议，专题研究部署元旦春节安保维稳工作。12月25日、28日，又召开各公安分局领导专题会议，转发公安部《关于切实做好xx年元旦春节期间安保维稳工作的通知》，就做好元旦春节安保维稳工作提出明确要求。12月30日，上海市公安局主要领导在安保维稳工作动员部署视频会上强调，上海中心的亮灯和灯光秀仪式可能造成陆家嘴、外滩等相关区域短时间内游客大量聚集，要按照“一活动一方案”、“一点一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和应急处置预案，加强活动现场警力配置。
事发当晚20时起，外滩风景区人员进多出少，大量市民游客涌向外滩观景平台，呈现人员逐步聚集态势。事后，根据上海市通信管理局、上海市公安局、地铁运营企业(即申通集团)等部门单位提供的数据综合分析，事发当晚外滩风景区的人员流量，20时至21时约12万人，21时至22时约16万人，22时至23时约24万人，23时至事件发生时约31万人。
20时12分，上海市公安局指挥中心要求黄浦公安分局指挥中心整点上报外滩风景区和南京路步行街人员流量情况。20时20分，黄浦公安分局指挥中心上报，外滩风景区观景平台人员流量5成(民警凭经验对人员密集程度的判断)，南京路(河南路至中山东一路)人员流量约5-6成。
20时27分，上海市公安局指挥中心要求黄浦公安分局指挥中心每半小时上报外滩风景区和南京路步行街人员流量情况。21时14分，黄浦公安分局指挥中心上报陈毅广场人员流量5成，情况正常;21时39分，黄浦公安分局指挥中心指挥员孙成致电外滩分指挥部蔡立新，询问外滩风景区和南京路步行街人员流量情况，蔡立新回复均为6-7成，但电台和电话记录未显示上报上海市公安局指挥中心;22时45分，黄浦公安分局上报，外滩风景区观景平台人员流量5-6成。
20时25分，黄浦公安分局局长助理陈荣霖要求指挥中心收集辖区各派出所可调用警力数。
21时09分，陈荣霖致电蔡立新，外滩风景区仍由黄浦公安分局副局长、外滩分指挥部现场指挥长陈琪负责指挥，南京路沿线交由副局长姚华指挥，并对警力部署进行调整。21时13分，黄浦公安分局调集辖区5家派出所40名警力增援南京路沿线，22时左右到岗;21时18分，通知警训队20名警力增援外滩分指挥部，21时44分，警训队20名警力到岗。
21时20分，指挥中心指挥员俞磊带领40名警力到达外滩分指挥部增援。
20时27分，黄浦公安分局局长周正致电陈琪，询问南京路步行街人员流量、警力配置情况。周正要求采取“铁马”措施，每隔10米安排1名警力;外滩风景区观景平台入口设立单向通行警戒带。
此后，黄浦公安分局根据人员流量情况，对现有警力部署进行调整。22时44分，周正致电姚华，要求南京路沿线警力设置拦截线减缓人群往外滩方向流动。
经调查，截至23时30分，黄浦公安分局在外滩风景区、南京路沿线共布置警力510名，其中陈毅广场80名(阶梯处13名)，南京路沿线150名。
20时31分，上海市公安局主要领导致电周正，要求重视外滩风景区人员流量情况，落实安保措施。
22时，上海市公安局副局长陈臻、俞烈、陆民在市局指挥中心大厅，通过视频监控查看外滩风景区等区域人员流量情况。陈臻通过视频电话提示周正，外滩风景区人员已经很多，要求其进行安全评估，如有需求及时提出。对此，黄浦公安分局未提出需求。
22时12分，上海市公安局指挥中心指令培训三部200名、培训四部100名、静安公安分局100名、虹口公安分局50名、闸北公安分局50名共500名警力增援黄浦公安分局。23时10分，虹口公安分局增援警力到达中山东一路、滇池路口，任务是负责中山东一路(南京东路至北京东路)沿线警戒和人群疏导;23时30分，闸北公安分局增援力量到达陈毅广场北侧观光隧道入口，任务是引导和疏散观景平台人群。23时35分，培训三部、培训四部增援警力分别位于中山东一路福州路路口、中山东一路北京东路路口，静安公安分局增援力量尚未抵达。
23时24分，上海市公安局指挥中心致电黄浦公安分局指挥中心，建议在外滩风景区沿线的中山东一路两端对机动车进行改道分流，实施交通临时管制措施。黄浦公安分局指挥中心回复，周正的意见是继续保持交通畅通，否则老百姓会认为外滩风景区有大型活动。
22时37分，外滩陈毅广场东南角北侧人行通道阶梯处的单向通行警戒带被冲破以后，现场值勤民警竭力维持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上观景平台。23时23分至33分，上下人流不断对冲后在阶梯中间形成僵持，继而形成“浪涌”。23时35分，僵持人流向下的压力陡增，造成阶梯底部有人失衡跌倒，继而引发多人摔倒、叠压，致使拥挤踩踏事件发生。
23时35分拥挤踩踏事件发生后，在现场维持秩序的民警试图与市民游客一起将临近的摔倒人员拉出，但因跌倒人员仍被上方的人流挤压，多次尝试均未成功。此后，阶梯处多位市民游客在他人帮助下翻越扶手，阶梯上方人流在民警和热心的市民游客指挥下开始后退，上方人员密度逐步减小，民警和市民游客开始将被拥挤踩踏的人员移至平地进行抢救。许多市民游客自发用身体围成人墙，辟出一条宽约三米的救护通道。现场市民游客中的医生、护士都自发加入了抢救工作，对有生命体征的受伤人员进行紧急抢救。
23时41分22秒起，上海市“120”医疗急救中心陆续接到急救电话。23时49分起，先后有19辆救护车抵达陈毅广场，第一时间开展现场救治和伤员转运。上海市公安局及黄浦公安分局迅速开辟应急通道，调集警用、公交及其他社会车辆，将受伤市民游客就近送至瑞金医院、长征医院、上海市第一人民医院和黄浦区中心医院抢救。同时，迅速组织力量千方百计收集伤亡人员信息，及时联系伤亡人员所在单位和家属。
事件发生后，市委、市政府主要领导迅速赶赴现场指挥应急处置工作，并分别赶往医院看望慰问受伤人员和伤亡人员家属。同时，连夜召开紧急会议，决定成立医疗救治、善后处置等专项工作组和联合调查组，各组当即开展工作。
调动全市优质医疗资源全力以赴救治伤员，在专家会诊评估的基础上，按照“一人一方案、一人一专家”的要求，逐一明确医疗方案，尽一切可能挽救生命，截至1月20日，49名伤者中已有46人经诊治后出院(包括13名重伤员中的11人)，3名伤员(2名重伤、1名轻伤)仍在院治疗。通过多种途径尽快确认伤亡人员身份，及时向社会公布遇难者名单，并对出院伤者进行随访。指派专人全力做好伤亡人员家属的接待、安抚，组织专业人士对受伤人员和伤亡人员家属进行心理疏导。通过组织集体采访、书面发布、“上海发布”政务微博及微信等形式，及时向媒体和社会发布相关信息。
1月1日上午，市委、市政府召开全市党政负责干部紧急会议，全面部署各项善后工作和全市面上安全防范工作，并在会议开始前向遇难者表示深切哀悼。1月4日，市领导分别参加市十四届人大三次会议各代表团会前组团活动和市政协十二届三十八次主席会议，会前全体与会人员肃立默哀，向遇难者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召开全市安全工作会议，要求全面开展各类安全隐患排摸，针对薄弱环节和短板，一个一个认真梳理，一件一件细致解决，切实做好人员密集场所的安全管理工作。
对事发当晚外滩风景区特别是陈毅广场人员聚集的情况，黄浦区政府和相关部门领导思想麻痹，严重缺乏公共安全风险防范意识，对重点公共场所可能存在的大量人员聚集风险未作评估，预防和应对准备严重缺失，事发当晚预警不力、应对措施不当，是这起拥挤踩踏事件发生的主要原因。
大量市民游客认为外滩风景区仍会举办新年倒计时活动，南京路商业街和黄浦江对岸的上海中心、东方明珠等举办的相关活动吸引了部分市民游客专门至此观看。对此，黄浦区政府在新年倒计时活动变更时，未对可能的人员聚集安全风险予以高度重视，没有进行评估，缺乏应有认知，导致判断失误。
新年倒计时活动变更后，主办单位应当提前向社会充分告知活动信息。但是，直至12月30日，黄浦区旅游局才对外正式发布了新年倒计时活动信息，对“外滩”与“外滩源”的区别没有特别提醒和广泛宣传，信息公告不及时、不到位、不充分。
黄浦公安分局未按照黄浦区政府常务会议要求，在编制的新年倒计时活动安全保卫工作方案中，仅对外滩源新年倒计时活动进行了安全评估，未对外滩风景区安全风险进行专门评估。黄浦公安分局仅会同黄浦区市政委等有关部门在外滩风景区及南京路沿线布置了350名民警、108名城市管理和辅助人员、100名武警，安保人员配置严重不足。
12月31日20时至事件发生时，外滩风景区人员流量呈上升趋势。黄浦公安分局指挥中心未严格落实上海市公安局指挥中心每半小时上报人员流量监测情况的工作要求，也未及时向黄浦区委区政府总值班室报告。黄浦公安分局对各时段人员流量快速递增的变动情况未及时采取有效措施，未报请黄浦区政府发布预警，控制事态发展。对上海市公安局多次提醒的形势研判要求，未作响应。
针对事发当晚持续增加的人员流量，在现场现有警力配备明显不足的情况下，黄浦公安分局只对警力部署作了部分调整，没有采取其他有效措施，一直未向黄浦区政府和上海市公安局报告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落实上海市公安局相关指令，处置措施不当。上海市公安局对黄浦公安分局处置措施不当指导监督不到位。黄浦区政府未及时向市政府报送事件信息。
这是一起对群众性活动预防准备不足、现场管理不力、应对处置不当而引发的拥挤踩踏并造成重大伤亡和严重后果的公共安全责任事件。
按照依法依规严肃问责的要求，依据《中华人民共和国突发事件应对法》、《上海市实施〈中华人民共和国突发事件应对法〉办法》、《上海市外滩风景区综合管理暂行规定》等法律法规和政府规章，以及市、区相关部门的“三定方案”，黄浦区政府和相关部门对这起事件负有不可推卸的责任。责任分析如下：
黄浦区政府依法负责本行政区域内的突发事件应急管理的领导工作。对新年倒计时活动场所变更后的风险预判不足;对包括黄浦公安分局、黄浦区市政委等相关部门落实黄浦区政府常务会议要求的情况未进行检查督促;未建立健全预警机制;未严格按照中办、国办的要求“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”;事件发生后，未按规定及时向市政府报告。
黄浦公安分局负责本行政区域内重大节庆、重要人员密集场所的安全保卫工作方案和专项安全保卫应急预案的制定与实施。未落实黄浦区政府常务会议提出的具体要求，未研究制定专门的应对方案;对12月31日监测到的人员流量变化情况风险评估不足，未及时提出预警;应对处置措施不到位;未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息;对上级主管部门的要求执行不力。
黄浦区市政委负责本行政区域内市容市貌和外滩风景区等重要地区的管理。未落实黄浦区政府常务会议提出的具体要求。
黄浦区旅游局负责本行政区域内旅游经营活动的指导和监督管理。作为历年新年倒计时活动以及xx年新年倒计时活动的承办方，对活动场所变更风险未充分评估，变更信息向社会公众告知不充分。
黄浦区外滩风景区管理办公室具体负责外滩风景区内市容景观等公共事务管理的组织和协调工作。未具体落实黄浦区政府常务会议提出的工作要求。未依法制定外滩风景区域内相应的应急预案。
上海市公安局负责全市范围内公共场所安全保卫工作的指导监督管理。对黄浦公安分局落实上海市公安局“一点一方案，制定周密的安保工作方案和应急处置预案，加强活动现场警力配置”的要求监督检查不到位;对黄浦公安分局12月31日外滩风景区安全保障工作的检查指导督促不够。
周伟，市委委员，黄浦区区委书记。贯彻落实国家和本市有关突发事件应急管理工作的法律法规不力，对辖区内相关部门履行突发事件应急管理工作职责不到位的问题失察。在抓干部守土有责、守土尽责的教育管理上失责。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予撤销党内职务处分。
彭崧，黄浦区区委副书记、区长。对辖区内突发事件应急管理工作领导不力。未对区相关部门落实区政府常务会议具体要求情况进行检查督促，对辖区内重点区域风险评估不足和黄浦公安分局应对处置措施不到位的问题失察。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。
周正，黄浦区副区长，黄浦公安分局党委书记、局长。未落实区政府常务会议提出的具体要求，未认真研究制定专门的应对方案;对12月31日当晚监测到的人员流量变化情况风险评估不足，未及时提出预警;应对处置措施不力;未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息;对上级主管部门的要求执行不力。对事件负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。
吴成，黄浦区区委常委、副区长，分管旅游工作。作为主办历年外滩新年倒计时活动和xx年外滩源新年倒计时活动的区政府分管领导，对新年倒计时活动场所变更风险评估不足、变更信息向社会公众告知不充分的问题失察。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予党内严重警告、行政降级处分。
陈琪，黄浦公安分局党委委员、副局长。作为12月31日外滩风景区域安全保卫现场指挥点负责人，对外滩风景区域可能出现的大客流缺乏有效预判;对安全保卫责任区内的风险评估不足;面对突发状态，配置警力不合理，应急处置措施不力。对事件负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。
陈荣霖，黄浦公安分局党委委员、局长助理兼指挥处处长。对12月31日安全保卫区域内的人员流量预估、极端状态、风险因素等方面未作充分评估;对不断上升的人员流量未及时提出预警，应对处置措施不力，未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息;对上级主管部门的要求落实不力。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
徐文虎，黄浦区市政管理党工委副书记、市政管理委员会主任、区城管行政执法局局长。未落实区政府常务会议的具体要求，未认真研究制定专门的应对方案。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
孙忠明，黄浦区旅游局党组副书记、局长。作为具体落实历年外滩新年倒计时活动和xx年外滩源新年倒计时活动的具体负责人，对新年倒计时活动场所变更风险评估不足，变更信息向社会公众告知不充分的问题失管。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
周顺国，黄浦区市政管理工作委员会调研员，外滩风景区管理办公室负责人。未按照职责做好外滩风景区的协调、管理和安全工作。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
陈昌俊，上海市公安局指挥部副主任，分管上海市公安局指挥中心。对黄浦公安分局12月31日外滩安全保卫工作方案指导不到位;对黄浦公安分局在外滩安全保卫工作中应对处置措施不力的情况监督不到位。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。
余志豪，上海市公安局指挥中心主任，负责上海市公安局指挥中心工作。对12月31日外滩安全保卫现场风险评估不足;对黄浦公安分局在外滩安全保卫工作中应对处置措施不力的情况监督指导不到位。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。
建议责成黄浦区政府向市政府作出深刻检查。
这起公共安全责任事件，后果极其严重，社会影响极其恶劣，教训极其深刻。必须时刻牢记，维护人民群众生命财产安全和城市运行安全，是政府法定的职责和应尽的义务。事件调查结果警示我们，领导干部思想麻痹是城市公共安全的最大隐患，安全责任落实不力是城市公共安全的最大威胁。事件调查结果告诫我们，各级政府和领导干部必须时刻把人民群众生命财产安全放在第一位，不能有丝毫侥幸，不能有丝毫疏忽，不能有丝毫懈怠，必须以对党和人民极端负责的精神，不遗余力、竭尽全力、殚精竭力，切实保护好人民群众生命财产安全，切实维护好城市运行安全，切实履行好党和人民赋予的神圣使命。在对事件原因进行深入剖析的基础上，联合调查组提出以下整改建议：
要真正把安全作为不能触碰、不能逾越的高压线，把“红线”、“底线”作为守护生命安全的保护线。按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，进一步健全安全责任体系，全面落实管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，切实把安全责任逐级落实到基层、落实到岗位、落实到人头。要严格落实政府部门监管责任，进一步落实区县、乡镇属地管理责任，依法强化企业安全生产主体责任，切实做到守土有责、守土负责、守土尽责，坚决把好每道安全关。
这起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲点，特别是对无主办单位的大型群众性活动安全风险评估不足、准备不充分，存在管理空白。要按照国务院《大型群众性活动安全管理条例》，对大型群众性活动严格依法审批，切实落实相应监管和防范措施。尽快制定出台本市大型群众性活动安全管理实施办法，加强对公共场所群众自发聚集活动管理，填补无组织群众活动的管理空白。对照国家旅游局日前下发的《景区最大承载量核定导则》，本市各景区要抓紧核算游客最大承载量，制定游客流量控制预案。各区县、各部门和单位要按照“分类管理、分级负责、属地为主”的要求，坚持预防为主、关口前移、重心下沉。在6月底前完成对旅游景点、商业设施、体育场馆、娱乐场所、公园、学校、地铁、机场、车站、码头等人员密集场所的公共安全检查，梳理风险隐患清单，落实整改治理措施。要督促相关经营和管理单位制定应急预案，明确最大人流承载量、限流措施和疏散路线等具体内容，做到“有组织活动有预案，群众自发活动也要有预案”，尤其对活动变更要做好风险评估、信息发布等工作。要根据应急预案，落实活动场所的供水供电、临时厕所、移动通信等基本保障措施。各区县要在年底前对涉及公共安全的重要场所进行全面梳理和评估，符合条件的要建立区县级基层应急管理单元，明确管理单元牵头主体，做实特定区域应急管理工作。
事件经过调查报告篇三
经查，二人打架的根本原因是由以前的过节所致。有一回，xx买了根甘蔗，嫌土大，就在厕所水房处冲洗了一下。当回到宿舍时，xx就说：“xx，你的甘蔗上是不是沾了尿了?”xx气不过，于是，两人就对骂起来。那时，xx就把私藏在床下的钢管拿出来，不容分辩，先在xx头上敲打了一下，由于用力过猛，以至于钢管都被敲弯了。xx也在xx头上还击了几拳，二人便罢手。随后，二人便经常因琐事发生冲突，但只动口不动手。
据反映：xx经常欺负同宿舍的同学。常常因小事出言不逊，几乎和216宿舍的每个同学都发生过矛盾，216宿舍的每个同学都被其骂过，以至于几乎没人和他说话往来。以前xx就在床边藏有一个钢管，也是从床上卸下来的，还说：“你谁再碰我的钢管，你给我看着!”一天晚上，赵高磊在床上睡着，xx洗完脚回来，湿手捏了一下正躺在床上的xx，xx骂了他一句。xx说有种下床来说，赵高磊下床之后，xx就先动手，为此，两人就互打在一起。随后，xx把赵高磊放倒，用脚踩在赵高磊的脸上，占了上风。赵高磊起来后不服气，就又反扑还击。xx气不过，就把藏在床上被窝里的一根钢管拿出来，赵高磊看见，害怕了，就说我不跟你说了。xx却不依不饶，仍用钢管在xxx背部、腿部打了好几下，见xxx不还手，就罢手了。还有一次，xx和xx在晚上发生冲突，xx就拿皮带在王淼身上抽了几下，xx没有吱声和反抗，就又不了了之了。
20xx年12月6日。
事件经过调查报告篇四
水是生命之源，也是生命的杀手。当前，溺水死亡已成为中小学生非正常死亡的头号杀手，给家庭、学校和社会造成了不可挽回的损失。随着天气越来越炎热，中小学生溺水事故进入了危险期和高发期。5月份以来，我市发生各类学生溺水事故12起，导致十多人溺水身亡，我市中小学生因溺水死亡的人数占意外死亡总人数的66.4%。因此，我校开展对校园周边地区进行实地调查工作，通过调查掌握情况，排查安全隐患，杜绝学生溺水事故，避免不必要的不幸和遗憾。
20xx年6月21日。
王健邱芸莲。
实地考查。
河堤路、栎木坑、普同塔、横街上（东门）、文明大道。
通过重点路段的实地考查，发现以下地方存在学生溺水安全隐患：
1、河堤路周边工地施工，将土方倒在河的两岸，雨天湿滑，
一不小心便会滑入河里。
2、文明大道东工地施工，挖了较多面积较大的坑，雨天易积水。横街上、栎木坑一带，有面积较大的农田洼地、池塘，雨天也易积水。若有学生去玩耍，存在溺水隐患。
为了学生的安全，杜绝溺水事故的发生，现提出如下学生溺水防控举措：
1、河堤路应加强防固措施，避免土方塌方。竖立安全警示牌，提醒人们注意安全。
2、工地施工处，池塘旁边也可竖立安全警示牌。
3、学校和家庭加强对学生的防溺水安全教育。
事件经过调查报告篇五
xx年4月8日0点40，华能滇东风电分公司胜境风电场风机巡视时，发现胜境一期#8风机叶片根部有裂纹，立即将#8风机停运切至维护方式。
截止4月8日，叶片尚未修复，#8风机停运。胜境风电场在#8号风机路口设置了隔离措施。
4月9日叶片厂家人员到达现场，现场进入叶片内部检查，发现叶片开裂为贯穿性裂纹，长度约4米。9日下午，滇东能源公司组织风电分公司、主机厂家、叶片厂家召开现场分析会，初步分析原因为产品质量缺陷所致，需对该支叶片进行更换，对后续工作做了要求。风电分公司针对本次抢修工作成立了专门组织机构，确保抢修工作安全有序开展。
4月23日、24日风电分公司联系西安热工院技术监督和设备监造技术人员到场，会同主机厂家和叶片厂家人员对#8风机剩余两只叶片进行了检查，未发现损坏情况。4月24日下午，风电分公司组织召开现场专题会议，会同西安热工院和厂家人员共同分析了事件原因，并对后续工作计划提出要求。
目前叶片厂家已在甘肃生产基地找到配型叶片，运输公司已到达生产厂，正在办理通行证件。计划5月日前发运。吊装施工单位于4月26日到达现场进行了勘察，下周提供具体施工方案报审。
（一）直接原因：
经初步分析，判断叶片开裂原因为产品质量存在缺陷，经长期运行，叶片强度达不到要求，导致开裂。具体原因需将开裂叶片卸至地面后做进一步检查，进行分析。
（二）间接原因：
风电场未对所有叶片进行定期近距离详细检查。
（一）海装风电设备公司选用的重通公司叶片存在质量缺陷。
（二）风电场巡检过程中，对叶片的缺陷检查缺乏有效手段。
（一）主机厂家联系更换的叶片运输到场，并组织吊装施工单位及时进场，在保证安全、质量和工期的前提下，尽快完成叶片更换工作，减少电量损失。
责任部门：胜境风电场。
责任人：吴强。
完成时限：xx年5月3日。
（二）叶片厂家负责在今年小风期组织人员对其余67台风机所有叶片进行内外检查，并出具书面报告。
责任部门：胜境风电场。
责任人：吴强。
完成时限：xx年8月3日。
事件经过调查报告篇六
本文目录。
浙江省环保厅拟新规：一般环境突发事件30天内公布调查报告。
xx年12月31日23时35分，上海市黄浦区外滩陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台的人行通道阶梯处发生拥挤踩踏，造成36人死亡，49人受伤。
事件发生后，、总理等中央领导同志分别作出重要批示，要求上海市全力以赴救治伤员，做好各项善后工作，抓紧调查事件原因，深刻吸取事件教训，及时准确向社会发布信息。
市委书记韩正同志、市长杨雄同志对事件调查工作高度重视，要求彻查原因，严肃问责，举一反三，深刻吸取教训。依据《中华人民共和国突发事件应对法》和《上海市实施中华人民共和国突发事件应对法办法》等有关法律法规，上海市迅速成立了市政府联合调查组，市委常委、常务副市长屠光绍任组长，副市长周波任副组长，市政府相关副秘书长和市监察局、市安全监管局、市公安局纪委、市应急办、市政府法制办、市卫生计生委、市旅游局等部门相关负责同志为成员。联合调查组邀请了国家和本市应急管理、公共安全管理、法律等方面的专家为事件调查进行分析论证。
联合调查组通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析等，开展事件调查工作。事件发生后，联合调查组迅速组织力量对事件现场进行勘查，先后对受伤人员、值勤民警、市民游客、地铁工作人员等调查走访，了解事件发生经过，并对事件现场有关情况进行核查。联合调查组还调取查看外滩区域36个监控探头、累计时长约70小时的视频录像，系统梳理相关法律法规，查阅市级和区级有关部门“三定方案”、规范性文件、会议纪要等资料195份，对市级10个部门(单位)和黄浦区政府以及区有关部门领导共51人进行了谈话询问，详细调查相关管理情况。
经调查，联合调查组还原了事件全过程，查明了有关应对情况，分析了事件原因，认定了事件性质，对相关责任人提出了处理建议，并就加强城市公共安全相关工作提出了整改建议。
(一)外滩风景区。
外滩风景区是黄浦区辖区内的公共区域，东起黄浦江防汛墙、西至中山东一路和中山东二路西侧人行道、南起东门路北侧人行道、北至苏州河南岸，面积3.1平方公里。
(二)陈毅广场。
陈毅广场位于外滩风景区中部(与中山东一路335号至309号段隔路相望)、与南京东路东端相邻、与中山东一路相连，公共活动面积约2877平方米。陈毅广场通过大阶梯及大坡道连接的黄浦江观景平台，是外滩风景区最佳观景位置。此外，陈毅广场附近交通便捷，距离轨道交通2号线、10号线南京东路站约580米，是外滩风景区人员流量最大、密度最高的区域。
(三)拥挤踩踏事发现场。
事发现场位于陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台的上下人行通道阶梯处。阶梯自上而下分为两组共17级，两组阶梯间距2.3米，阶梯两侧有不锈钢条状扶手。阶梯宽度6.2米，最高处距地面高度3.5米，纵深8.4米。
(四)外滩风景区周边情况。
外滩风景区东侧黄浦江对岸是上海东方明珠和新落成的上海中心等标志性建筑所在的浦东陆家嘴地区，西侧沿中山东一路有外滩历史建筑群，并与延安东路、广东路、元芳弄、福州路、汉口路、九江路、南京东路、滇池路、北京东路、南苏州路等道路相通。市民游客可沿阶梯上至观景平台，观看黄浦江两岸景观灯和建筑群。
外滩源位于中山东一路33号，邻近外滩风景区，与陈毅广场步行距离约550米，是事发当晚新年倒计时活动的举办地点。
(一)新年倒计时活动变更的有关情况。
xx年起，黄浦区政府、上海市旅游局和上海广播电视台连续三年在外滩风景区举办新年倒计时活动。鉴于在安全等方面存在一定的不可控因素，黄浦区政府经与上海市旅游局、上海广播电视台协商后，于xx年11月13日向市政府请示，新年倒计时活动暂停在外滩风景区举行，将另择地点举行，活动现场观众将控制在3000人左右，主办单位是黄浦区政府和上海广播电视台。对此，市政府同意暂停在外滩风景区举办新年倒计时活动，并就另择地点举办的活动，明确要求“谁主办、谁负责”，坚决落实属地管辖，切实把责任落到实处。
xx年12月9日黄浦区政府第76次常务会议决定，xx年新年倒计时活动在外滩源举行，具体由黄浦区旅游局承办。同时，要求区有关部门落实活动的各项保障措施。12月26日，黄浦公安分局作出大型群众性活动安全许可决定书，同意区旅游局举办新年倒计时活动的申请。
(二)黄浦区有关准备情况。
1.黄浦区政府。xx年12月9日黄浦区政府第76次常务会议明确：“区公安分局要会同区市政委(即黄浦区市政管理委员会，以下简称‘黄浦区市政委’)等部门做好活动预案，尽快梳理活动当天全区范围内各类迎新活动，认真研究应对方案，做到统筹协调、有序安排，合理部署各类保障力量，确保外滩、人民广场、新天地等重点地区安全有序。”12月31日当晚，黄浦区政府未严格落实24小时专人值班和领导带班制度。
2.黄浦公安分局。12月25日，黄浦公安分局制定了新年倒计时活动安全保卫。
工作方案。
主要内容是成立新年倒计时活动安保工作指挥部下设现场管控、外滩及南京路沿线秩序维护两个分指挥部。新年倒计时活动共安排安保警力771名、主办方保安180名。其中外滩、南京路沿线秩序维护警力350名(陈毅广场60名阶梯处7名)其余警力分别用于外滩源活动现场管控、反恐处突、综合保障、公共安全管理、机动力量武警等。
3.黄浦区市政委。12月31日，黄浦区市政委及其下设的黄浦区外滩风景区管理办公室，共安排了108名城市管理执法人员和社会辅助力量，参加外滩风景区中班时段的管理工作(中班日常工作时间为14时15分至22时15分，当日安排工作时间为14时15分至次日凌晨1时)。
4.黄浦区旅游局。xx年12月9日黄浦区政府第76次常务会议，通过了黄浦区旅游局制定的在外滩源举办的新年倒计时。
活动方案。
12月30日上午9时30分，黄浦区新闻办召开新闻发布会，由黄浦区旅游局对外发布了新年倒计时活动信息。
(三)上海市公安局有关工作情况。
xx年12月19日、24日，上海市公安局先后召开两次党委会议，专题研究部署元旦春节安保维稳工作。12月25日、28日，又召开各公安分局领导专题会议，转发公安部《关于切实做好xx年元旦春节期间安保维稳工作的通知》，就做好元旦春节安保维稳工作提出明确要求。12月30日，上海市公安局主要领导在安保维稳工作动员部署视频会上强调，上海中心的亮灯和灯光秀仪式可能造成陆家嘴、外滩等相关区域短时间内游客大量聚集，要按照“一活动一方案”、“一点一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和应急处置预案，加强活动现场警力配置。
(一)事发当晚外滩风景区人员流量总体情况。
事发当晚20时起，外滩风景区人员进多出少，大量市民游客涌向外滩观景平台，呈现人员逐步聚集态势。事后，根据上海市通信管理局、上海市公安局、地铁运营企业(即申通集团)等部门单位提供的数据综合分析，事发当晚外滩风景区的人员流量，20时至21时约12万人，21时至22时约16万人，22时至23时约24万人，23时至事件发生时约31万人。
(二)外滩风景区人员流量监测和报告情况。
20时12分，上海市公安局指挥中心要求黄浦公安分局指挥中心整点上报外滩风景区和南京路步行街人员流量情况。20时20分，黄浦公安分局指挥中心上报，外滩风景区观景平台人员流量5成(民警凭经验对人员密集程度的判断)，南京路(河南路至中山东一路)人员流量约5-6成。
20时27分，上海市公安局指挥中心要求黄浦公安分局指挥中心每半小时上报外滩风景区和南京路步行街人员流量情况。21时14分，黄浦公安分局指挥中心上报陈毅广场人员流量5成，情况正常;21时39分，黄浦公安分局指挥中心指挥员孙成致电外滩分指挥部蔡立新，询问外滩风景区和南京路步行街人员流量情况，蔡立新回复均为6-7成，但电台和电话记录未显示上报上海市公安局指挥中心;22时45分，黄浦公安分局上报，外滩风景区观景平台人员流量5-6成。
(三)黄浦公安分局警力调配情况。
20时25分，黄浦公安分局局长助理陈荣霖要求指挥中心收集辖区各派出所可调用警力数。
21时09分，陈荣霖致电蔡立新，外滩风景区仍由黄浦公安分局副局长、外滩分指挥部现场指挥长陈琪负责指挥，南京路沿线交由副局长姚华指挥，并对警力部署进行调整。21时13分，黄浦公安分局调集辖区5家派出所40名警力增援南京路沿线，22时左右到岗;21时18分，通知警训队20名警力增援外滩分指挥部，21时44分，警训队20名警力到岗。
21时20分，指挥中心指挥员俞磊带领40名警力到达外滩分指挥部增援。
20时27分，黄浦公安分局局长周正致电陈琪，询问南京路步行街人员流量、警力配置情况。周正要求采取“铁马”措施，每隔10米安排1名警力;外滩风景区观景平台入口设立单向通行警戒带。
此后，黄浦公安分局根据人员流量情况，对现有警力部署进行调整。22时44分，周正致电姚华，要求南京路沿线警力设置拦截线减缓人群往外滩方向流动。
经调查，截至23时30分，黄浦公安分局在外滩风景区、南京路沿线共布置警力510名，其中陈毅广场80名(阶梯处13名)，南京路沿线150名。
(四)上海市公安局指令和警力增援情况。
20时31分，上海市公安局主要领导致电周正，要求重视外滩风景区人员流量情况，落实安保措施。
22时，上海市公安局副局长陈臻、俞烈、陆民在市局指挥中心大厅，通过视频监控查看外滩风景区等区域人员流量情况。陈臻通过视频电话提示周正，外滩风景区人员已经很多，要求其进行安全评估，如有需求及时提出。对此，黄浦公安分局未提出需求。
22时12分，上海市公安局指挥中心指令培训三部200名、培训四部100名、静安公安分局100名、虹口公安分局50名、闸北公安分局50名共500名警力增援黄浦公安分局。23时10分，虹口公安分局增援警力到达中山东一路、滇池路口，任务是负责中山东一路(南京东路至北京东路)沿线警戒和人群疏导;23时30分，闸北公安分局增援力量到达陈毅广场北侧观光隧道入口，任务是引导和疏散观景平台人群。23时35分，培训三部、培训四部增援警力分别位于中山东一路福州路路口、中山东一路北京东路路口，静安公安分局增援力量尚未抵达。
23时24分，上海市公安局指挥中心致电黄浦公安分局指挥中心，建议在外滩风景区沿线的中山东一路两端对机动车进行改道分流，实施交通临时管制措施。黄浦公安分局指挥中心回复，周正的意见是继续保持交通畅通，否则老百姓会认为外滩风景区有大型活动。
(一)事件发生经过。
22时37分，外滩陈毅广场东南角北侧人行通道阶梯处的单向通行警戒带被冲破以后，现场值勤民警竭力维持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上观景平台。23时23分至33分，上下人流不断对冲后在阶梯中间形成僵持，继而形成“浪涌”。23时35分，僵持人流向下的压力陡增，造成阶梯底部有人失衡跌倒，继而引发多人摔倒、叠压，致使拥挤踩踏事件发生。
(二)现场救援情况。
23时35分拥挤踩踏事件发生后，在现场维持秩序的民警试图与市民游客一起将临近的摔倒人员拉出，但因跌倒人员仍被上方的人流挤压，多次尝试均未成功。此后，阶梯处多位市民游客在他人帮助下翻越扶手，阶梯上方人流在民警和热心的市民游客指挥下开始后退，上方人员密度逐步减小，民警和市民游客开始将被拥挤踩踏的人员移至平地进行抢救。许多市民游客自发用身体围成人墙，辟出一条宽约三米的救护通道。现场市民游客中的医生、护士都自发加入了抢救工作，对有生命体征的受伤人员进行紧急抢救。
23时41分22秒起，上海市“120”医疗急救中心陆续接到急救电话。23时49分起，先后有19辆救护车抵达陈毅广场，第一时间开展现场救治和伤员转运。上海市公安局及黄浦公安分局迅速开辟应急通道，调集警用、公交及其他社会车辆，将受伤市民游客就近送至瑞金医院、长征医院、上海市第一人民医院和黄浦区中心医院抢救。同时，迅速组织力量千方百计收集伤亡人员信息，及时联系伤亡人员所在单位和家属。
(三)事发后应急处置与善后情况。
事件发生后，市委、市政府主要领导迅速赶赴现场指挥应急处置工作，并分别赶往医院看望慰问受伤人员和伤亡人员家属。同时，连夜召开紧急会议，决定成立医疗救治、善后处置等专项工作组和联合调查组，各组当即开展工作。
调动全市优质医疗资源全力以赴救治伤员，在专家会诊评估的基础上，按照“一人一方案、一人一专家”的要求，逐一明确医疗方案，尽一切可能挽救生命，截至1月20日，49名伤者中已有46人经诊治后出院(包括13名重伤员中的11人)，3名伤员(2名重伤、1名轻伤)仍在院治疗。通过多种途径尽快确认伤亡人员身份，及时向社会公布遇难者名单，并对出院伤者进行随访。指派专人全力做好伤亡人员家属的接待、安抚，组织专业人士对受伤人员和伤亡人员家属进行心理疏导。通过组织集体采访、书面发布、“上海发布”政务微博及微信等形式，及时向媒体和社会发布相关信息。
1月1日上午，市委、市政府召开全市党政负责干部紧急会议，全面部署各项善后工作和全市面上安全防范工作，并在会议开始前向遇难者表示深切哀悼。1月4日，市领导分别参加市十四届人大三次会议各代表团会前组团活动和市政协十二届三十八次主席会议，会前全体与会人员肃立默哀，向遇难者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召开全市安全工作会议，要求全面开展各类安全隐患排摸，针对薄弱环节和短板，一个一个认真梳理，一件一件细致解决，切实做好人员密集场所的安全管理工作。
对事发当晚外滩风景区特别是陈毅广场人员聚集的情况，黄浦区政府和相关部门领导思想麻痹，严重缺乏公共安全风险防范意识，对重点公共场所可能存在的大量人员聚集风险未作评估，预防和应对准备严重缺失，事发当晚预警不力、应对措施不当，是这起拥挤踩踏事件发生的主要原因。
(一)对新年倒计时活动变更风险未作评估。
大量市民游客认为外滩风景区仍会举办新年倒计时活动，南京路商业街和黄浦江对岸的上海中心、东方明珠等举办的相关活动吸引了部分市民游客专门至此观看。对此，黄浦区政府在新年倒计时活动变更时，未对可能的人员聚集安全风险予以高度重视，没有进行评估，缺乏应有认知，导致判断失误。
(二)新年倒计时活动变更信息宣传严重不到位。
新年倒计时活动变更后，主办单位应当提前向社会充分告知活动信息。但是，直至12月30日，黄浦区旅游局才对外正式发布了新年倒计时活动信息，对“外滩”与“外滩源”的区别没有特别提醒和广泛宣传，信息公告不及时、不到位、不充分。
(三)预防准备严重缺失。
黄浦公安分局未按照黄浦区政府常务会议要求，在编制的新年倒计时活动安全保卫工作方案中，仅对外滩源新年倒计时活动进行了安全评估，未对外滩风景区安全风险进行专门评估。黄浦公安分局仅会同黄浦区市政委等有关部门在外滩风景区及南京路沿线布置了350名民警、108名城市管理和辅助人员、100名武警，安保人员配置严重不足。
(四)对监测人员流量变化情况未及时研判、预警，未发布提示信息。
12月31日20时至事件发生时，外滩风景区人员流量呈上升趋势。黄浦公安分局指挥中心未严格落实上海市公安局指挥中心每半小时上报人员流量监测情况的工作要求，也未及时向黄浦区委区政府总值班室报告。黄浦公安分局对各时段人员流量快速递增的变动情况未及时采取有效措施，未报请黄浦区政府发布预警，控制事态发展。对上海市公安局多次提醒的形势研判要求，未作响应。
(五)应对处置不当。
针对事发当晚持续增加的人员流量，在现场现有警力配备明显不足的情况下，黄浦公安分局只对警力部署作了部分调整，没有采取其他有效措施，一直未向黄浦区政府和上海市公安局报告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落实上海市公安局相关指令，处置措施不当。上海市公安局对黄浦公安分局处置措施不当指导监督不到位。黄浦区政府未及时向市政府报送事件信息。
这是一起对群众性活动预防准备不足、现场管理不力、应对处置不当而引发的拥挤踩踏并造成重大伤亡和严重后果的公共安全责任事件。
按照依法依规严肃问责的要求，依据《中华人民共和国突发事件应对法》、《上海市实施〈中华人民共和国突发事件应对法〉办法》、《上海市外滩风景区综合管理暂行规定》等法律法规和政府规章，以及市、区相关部门的“三定方案”，黄浦区政府和相关部门对这起事件负有不可推卸的责任。责任分析如下：
(一)黄浦区政府对事件负有主要管理责任。
黄浦区政府依法负责本行政区域内的突发事件应急管理的领导工作。对新年倒计时活动场所变更后的风险预判不足;对包括黄浦公安分局、黄浦区市政委等相关部门落实黄浦区政府常务会议要求的情况未进行检查督促;未建立健全预警机制;未严格按照中办、国办的要求“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”;事件发生后，未按规定及时向市政府报告。
(二)黄浦公安分局对事件负有直接管理责任。
黄浦公安分局负责本行政区域内重大节庆、重要人员密集场所的安全保卫工作方案和专项安全保卫。
应急预案。
的制定与实施。未落实黄浦区政府常务会议提出的具体要求，未研究制定专门的应对方案;对12月31日监测到的人员流量变化情况风险评估不足，未及时提出预警;应对处置措施不到位;未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息;对上级主管部门的要求执行不力。
(三)黄浦区市政委对事件负有管理责任。
黄浦区市政委负责本行政区域内市容市貌和外滩风景区等重要地区的管理。未落实黄浦区政府常务会议提出的具体要求。
(四)黄浦区旅游局对事件负有管理责任。
黄浦区旅游局负责本行政区域内旅游经营活动的指导和监督管理。作为历年新年倒计时活动以及xx年新年倒计时活动的承办方，对活动场所变更风险未充分评估，变更信息向社会公众告知不充分。
(五)黄浦区外滩风景区管理办公室对事件负有管理责任。
黄浦区外滩风景区管理办公室具体负责外滩风景区内市容景观等公共事务管理的组织和协调工作。未具体落实黄浦区政府常务会议提出的工作要求。未依法制定外滩风景区域内相应的应急预案。
(六)上海市公安局对事件负有指导监督管理责任。
上海市公安局负责全市范围内公共场所安全保卫工作的指导监督管理。对黄浦公安分局落实上海市公安局“‘一点一方案’，制定周密的安保工作方案和应急处置预案，加强活动现场警力配置”的要求监督检查不到位;对黄浦公安分局12月31日外滩风景区安全保障工作的检查指导督促不够。
周伟，市委委员，黄浦区区委书记。贯彻落实国家和本市有关突发事件应急管理工作的法律法规不力，对辖区内相关部门履行突发事件应急管理工作职责不到位的问题失察。在抓干部守土有责、守土尽责的教育管理上失责。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予撤销党内职务处分。
彭崧，黄浦区区委副书记、区长。对辖区内突发事件应急管理工作领导不力。未对区相关部门落实区政府常务会议具体要求情况进行检查督促，对辖区内重点区域风险评估不足和黄浦公安分局应对处置措施不到位的问题失察。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。
周正，黄浦区副区长，黄浦公安分局党委书记、局长。未落实区政府常务会议提出的具体要求，未认真研究制定专门的应对方案;对12月31日当晚监测到的人员流量变化情况风险评估不足，未及时提出预警;应对处置措施不力;未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息;对上级主管部门的要求执行不力。对事件负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。
吴成，黄浦区区委常委、副区长，分管旅游工作。作为主办历年外滩新年倒计时活动和xx年外滩源新年倒计时活动的区政府分管领导，对新年倒计时活动场所变更风险评估不足、变更信息向社会公众告知不充分的问题失察。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予党内严重警告、行政降级处分。
陈琪，黄浦公安分局党委委员、副局长。作为12月31日外滩风景区域安全保卫现场指挥点负责人，对外滩风景区域可能出现的大客流缺乏有效预判;对安全保卫责任区内的风险评估不足;面对突发状态，配置警力不合理，应急处置措施不力。对事件负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。
陈荣霖，黄浦公安分局党委委员、局长助理兼指挥处处长。对12月31日安全保卫区域内的人员流量预估、极端状态、风险因素等方面未作充分评估;对不断上升的人员流量未及时提出预警，应对处置措施不力，未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息;对上级主管部门的要求落实不力。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
徐文虎，黄浦区市政管理党工委副书记、市政管理委员会主任、区城管行政执法局局长。未落实区政府常务会议的具体要求，未认真研究制定专门的应对方案。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
孙忠明，黄浦区旅游局党组副书记、局长。作为具体落实历年外滩新年倒计时活动和xx年外滩源新年倒计时活动的具体负责人，对新年倒计时活动场所变更风险评估不足，变更信息向社会公众告知不充分的问题失管。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
周顺国，黄浦区市政管理工作委员会调研员，外滩风景区管理办公室负责人。未按照职责做好外滩风景区的协调、管理和安全工作。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
陈昌俊，上海市公安局指挥部副主任，分管上海市公安局指挥中心。对黄浦公安分局12月31日外滩安全保卫工作方案指导不到位;对黄浦公安分局在外滩安全保卫工作中应对处置措施不力的情况监督不到位。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。
余志豪，上海市公安局指挥中心主任，负责上海市公安局指挥中心工作。对12月31日外滩安全保卫现场风险评估不足;对黄浦公安分局在外滩安全保卫工作中应对处置措施不力的情况监督指导不到位。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。
建议责成黄浦区政府向市政府作出深刻检查。
这起公共安全责任事件，后果极其严重，社会影响极其恶劣，教训极其深刻。必须时刻牢记，维护人民群众生命财产安全和城市运行安全，是政府法定的职责和应尽的义务。事件调查结果警示我们，领导干部思想麻痹是城市公共安全的最大隐患，安全责任落实不力是城市公共安全的最大威胁。事件调查结果告诫我们，各级政府和领导干部必须时刻把人民群众生命财产安全放在第一位，不能有丝毫侥幸，不能有丝毫疏忽，不能有丝毫懈怠，必须以对党和人民极端负责的精神，不遗余力、竭尽全力、殚精竭力，切实保护好人民群众生命财产安全，切实维护好城市运行安全，切实履行好党和人民赋予的神圣使命。在对事件原因进行深入剖析的基础上，联合调查组提出以下整改建议：
(一)切实落实安全责任制，大力增强“红线”、“底线”意识。
要真正把安全作为不能触碰、不能逾越的高压线，把“红线”、“底线”作为守护生命安全的保护线。按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，进一步健全安全责任体系，全面落实管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，切实把安全责任逐级落实到基层、落实到岗位、落实到人头。要严格落实政府部门监管责任，进一步落实区县、乡镇属地管理责任，依法强化企业安全生产主体责任，切实做到守土有责、守土负责、守土尽责，坚决把好每道安全关。
(二)切实加强对大人流场所和活动的安全管理，进一步落实和完善相关制度规定。
这起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲点，特别是对无主办单位的大型群众性活动安全风险评估不足、准备不充分，存在管理空白。要按照国务院《大型群众性活动安全管理条例》，对大型群众性活动严格依法审批，切实落实相应监管和防范措施。尽快制定出台本市大型群众性活动安全管理实施办法，加强对公共场所群众自发聚集活动管理，填补无组织群众活动的管理空白。对照国家旅游局日前下发的《景区最大承载量核定导则》，本市各景区要抓紧核算游客最大承载量，制定游客流量控制预案。各区县、各部门和单位要按照“分类管理、分级负责、属地为主”的要求，坚持预防为主、关口前移、重心下沉。在6月底前完成对旅游景点、商业设施、体育场馆、娱乐场所、公园、学校、地铁、机场、车站、码头等人员密集场所的公共安全检查，梳理风险隐患清单，落实整改治理措施。要督促相关经营和管理单位制定应急预案，明确最大人流承载量、限流措施和疏散路线等具体内容，做到“有组织活动有预案，群众自发活动也要有预案”，尤其对活动变更要做好风险评估、信息发布等工作。要根据应急预案，落实活动场所的供水供电、临时厕所、移动通信等基本保障措施。各区县要在年底前对涉及公共安全的重要场所进行全面梳理和评估，符合条件的要建立区县级基层应急管理单元，明确管理单元牵头主体，做实特定区域应急管理工作。
(三)切实加强监测预警，进一步提升突发事件防范能力。
这起事件反映出，相关管理部门对监测信息研判不够、对人群高度密集产生的后果估计不足。要健全“谁主管、谁监测，谁预警、谁发布”的预警管理机制，针对不同突发事件，完善预警标准和响应措施。进一步加强重点环节、重点领域和重要时段的现场情况监测，结合大规模人员聚集、大流量交通等情况变化，加强分析研判，及时发现苗头性、趋势性问题，及时启动相关应急预案，采取限流、划定区域、单向通行等交通管控措施，重点加强台阶、扶梯、连接通道等特定区域的人员流动管理。要适时在全市重要场所设立显示屏和高音喇叭等安全提示设施，充分利用应急广播、新闻媒体、网络等平台发布预警信息和相关提示，规范引导市民游客采取合理避险措施。要利用大数据加快构建全市统一的公共安全信息平台，实现信息共享，进一步加强预警信息沟通。
(四)切实加强应急联动，进一步强化应急处置能力。
这起事件表明，“条块分割、条线分割、各自为政”依然是城市运行管理亟需破解的难题。要结合这起事件教训，近期抓紧组织修订本市突发事件应急联动处置暂行办法，进一步规范本市应急联动体制机制和响应程序，强化指挥协同，提升应急联动处置效能。要加强应急队伍训练和管理，组织开展实战化应急演练，特别是要针对轨道交通、高层建筑、危险化学品、人员密集场所等开展专项处置和救援训练及演练，确保现场处置和救援有序高效。各区县政府、各有关部门和单位要认真执行值班值守制度，严格落实重要节假日及重大活动前后领导值班带班制度。要按照突发事件信息报告规定的时限要求，向同级和上级政府总值班室报告，避免信息迟报、漏报，杜绝谎报、瞒报。
(五)切实加强宣教培训，进一步提升全社会公共安全意识和能力。
加强人民群众的公共安全教育是各级政府的一项重要工作，需要常抓不懈。要充分发挥“5·12”防灾减灾日等公共安全宣传活动作用，依托传统媒体和新媒体，开展公共安全知识普及。要扎实推进公共安全宣传教育工作“进社区(乡村)、进企业、进学校”，鼓励市民积极参与社区(乡村)组织的防灾宣传活动，督促企事业单位组织职工开展应急技能培训和实战演练，加强大中小学安全教育，增强青少年学生安全意识和自救、互救能力。加紧研究制定本市院前急救地方性法规。要加强以急救知识为核心的应急技能培训，不断提高急救专业资质人员比例。推动市民参与应急演练和宣传教育，共同树立忧患意识，增强安全防范知识，提高突发事件应对能力。
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浙江省环保厅近日起草了《浙江省突发环境事件调查处理办法(试行)》，正公开向社会征求意见。
意见稿规定，特别重大和重大的环境突发事件调查、环境影响，60天内要向社会发布报告，而较大和必须调查的一般突发环境事件报告要在30天内向社会发布。
按照《国家突发环境事件应急预案》分级标准，因环境污染直接导致100人以上中毒或重伤的、造成设区的市级以上城市集中式饮用水水源地取水中断等7种情况为特别重大突发环境事件;造成跨省级行政区域影响等7种情况为重大突发环境事件;造成跨设区的市级行政区域影响等7种情况的为较大突发环境事件。
对环境造成一定影响，但尚未达到较大突发环境事件级别的，为一般突发环境事件。xx、xx年，浙江一共只发生了53起一般突发环境事件，包括杭州自来水异味事件等。
但追溯到xx年，当年全国发生的11起重大突发环境事件中，浙江就有3起，分别是：德清血铅超标事件、建德交通事故致苯酚泄漏事件、杭州苕溪饮用水水源水质异常事件。
意见稿规定，重大和特别重大突发环境事件由环保部介入调查;省环保厅负责较大突发环境事件的调查处理;一般突发环境事件通常由设区市环保局视情处理。
xx年3月，德清县新市工业园区海久电池公司职工及附近村民陆续发现血铅超标情况。对2152名职工和村民进行了血铅检测后，有332人血铅超标，环保部介入调查后确定事件系企业违法违规生产等引起。
当年，环保部对湖州市实施全面区域限批，取消德清县生态示范区资格，德清县副县长陈佐平等8人被处分。
意见稿还规定，一旦省内发生突发环境事件，环保主管部门成立调查组后，有权向当地人民政府提出开展污染损害评估的要求。突发环境事件发生单位的环境违法信息将记入社会诚信档案，并向社会公布，民众可据此进行监督。
此外，省环保厅还发布《企业事业单位突发环境事件应急预案备案管理办法(试行)》(征求意见稿)，拟要求重点企业主动公开与周边可能受影响的居民、单位、区域环境等密切相关的环境应急预案信息，每年演练前7日公示方案。
由于污染物排放或自然灾害、生产安全事故等因素，导致污染物或放射性物质等有毒有害物质进入大气、水体、土壤等环境介质，突然造成或可能造成环境质量下降，危及公众身体健康和财产安全，或造成生态环境破坏，或造成重大社会影响，需要采取紧急措施予以应对的事件。
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在马来西亚航空公司mh370航班客机失事一周年之际，马航mh370客机失事事件调查团8日通过马来西亚广播电视台发表了一份“中期声明”，总结了一年来的调查工作及其进展情况，但并没有对事故发生的原因作出任何结论。同一天，马来西亚总理纳吉布承诺将继续搜寻。
这份在马航mh370客机失事一周年之际发表的声明重申，事故调查的唯一目的是为了避免将来类似事故再次发生，而不是为了分摊过失或责任。
根据国际民航组织有关航空器事故调查的相关规定，马来西亚作为航空器注册国应负责对mh370客机失事事件的调查。为此，马来西亚交通部组织成立了一个由相关国家和国际航空事故调查组织的专家和代表参加的19人独立调查团。
根据规定，调查团如果在12个月内不能公布最终的调查报告，那么就要在事件发生的每周年的日子发表一份“中期声明”，说明调查所取得的进展。
调查团在这份中期声明提供了一些调查进展的事实信息：对相关的无线电通讯记录和雷达记录做了文记录;监管并审核航空器的维修记录;通过模拟器重构航空器的飞行轨迹和系统运行;造访了泰国、新加坡、越南、印度尼西亚等国的相关航空机构等。
声明表示，调查团正在对上述几方面获得的信息进行分析，并对航空器的维修、事发时的交通管制操作、托运的货物、机组人员情况、航线的转向等方面情况进行研究。
同一天，马来西亚总理纳吉布发表声明，承诺将继续搜寻370航班客机，对事件继续追踪调查，并希望最终能找到客机。
客机搜寻工作仍在按照既定安排进行。此前，马来西亚交通部长廖中莱7日告诉外国媒体记者，总面积6万平方公里的优先搜寻区域已经扫描超过40%。他承诺，在南印度洋海底的大面积搜寻仍将继续，如果今年5月底即搜寻工作结束时一无所获，马来西亚、中国和澳大利亚将“重新开始”。
去年3月8日，从马来西亚首都吉隆坡飞往北京的马航mh370航班客机在马来西亚与越南空域交界处与空中交通管制中心失去联系。这架客机载有227名乘客和12名机组人员，其中包括154名中国乘客。今年1月29日，马来西亚民航局宣布，马航mh370航班客机失事，并推定机上所有人员遇难。
3月7日，在印度普里海滩，印度沙雕艺术家苏达尔桑制作关于马航mh370航班的沙雕。
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国务院近日批复了“东方之星”号客轮翻沉事件调查报告。经国务院调查组调查认定，“东方之星”号客轮翻沉事件是一起由突发罕见的强对流天气——飑线伴有下击暴流——带来的强风暴雨袭击导致的特别重大灾难性事件。
调查组认定，“东方之星”轮航行至长江中游大马洲水道时突遇飑线天气系统，该系统伴有下击暴流、短时强降雨等局地性、突发性强对流天气。受下击暴流袭击，风雨强度陡增，瞬时极大风力达12~13级，1小时降雨量达94.4毫米。船长虽采取了稳船抗风措施，但在强风暴雨作用下，船舶持续后退，船舶处于失控状态，船艏向右下风偏转，风舷角和风压倾侧力矩逐步增大，船舶最大风压倾侧力矩达到该客轮极限抗风能力的2倍以上，船舶倾斜进水并在一分多钟内倾覆。
调查组还查明，“东方之星”号客轮抗风压倾覆能力虽符合规范要求，但不足以抵抗所遭遇的极端恶劣天气。船长及当班大副对极端恶劣天气及其风险认知不足，在紧急状态下应对不力。
调查组在对事件从严、延伸调查中，也检查出重庆东方轮船公司、重庆市有关管理部门及地方党委政府、交通运输部长江航务管理局和长江海事局及下属海事机构在日常管理和监督检查中存在问题。
调查组依据有关法律法规和规定，建议对船长张顺文给予吊销船长适任证书、解除。
劳动合同。
处分，由司法机关对其是否涉嫌犯罪进一步调查;鉴于当班大副刘先禄在事件中死亡，建议免于处理。
调查组还建议对检查出的在日常管理和监督检查中存在问题负有责任的43名有关人员给予党纪、政纪处分，包括企业7人，行业管理部门、地方党委政府及有关部门36人，其中，副省级干部1人，厅局级干部8人，县处级干部14人。责成重庆市政府按照有关规定对重庆东方轮船公司进行停业整顿。
xx年6月1日21时32分，重庆东方轮船公司所属“东方之星”号客轮由南京开往重庆，当航行至湖北省荆州市监利县长江大马洲水道时翻沉，事发时船上454人中12人生还，442人遇难。
专家答记者问。
闪淳昌国务院应急管理专家组组长、国家减灾委专家委副主任。
徐祥德中国工程院院士、中国气象科学研究院研究员。
吴有生中国工程院院士、中国船舶重工业集团船舶力学与水弹性力学专家。
宋家慧中国潜水打捞行业协会理事长、高级船长。
如何认定事发水域出现的恶劣天气是下击暴流，而不是最初媒体报道的龙卷风?
徐祥德：由中国工程院两位院士牵头国内外气象专家组成的气象调查分析团队，在综合分析气象卫星、天气雷达、地面自动气象观测、现场勘查航拍资料和当事人谈话笔录的基础上，认定事发水域出现了下击暴流，客轮翻沉是由突发罕见的强对流天气(飑线伴有下击暴流)带来的强风暴雨袭击所致。
经气象分析和实地勘察，距离“东方之星”号客轮倾覆位置北侧约8公里的老台深水码头附近，确实出现了龙卷风，此龙卷风为同一飑线天气系统下发生的灾害性天气，发生时间约为当晚21时20~26分。此区域距离江岸约100米，通过对附近水域5艘船调查走访，龙卷风未影响江面，所以此龙卷风不是客轮翻沉的因素。
能否对下击暴流进行预报?
徐祥德：多普勒天气雷达是探测下击暴流的主要手段，常规气象台站和仪器不能直接观测到。
美国的研究证明：下击暴流的预警时间与其离雷达的距离有关，距离在20~45公里左右，提前预警时间为5.5分钟;在45~80公里范围内提前预警时间基本为0;小于20公里和大于80公里，则无法进行下击暴流预警。而岳阳多普勒天气雷达距事发地点50公里。
目前国内下击暴流识别业务预警算法正在研究当中。
船长是否弃船逃生?
宋家慧：根据“东方之星”轮ais、gps轨迹资料、现场勘查记录，结合船舶模拟试验，证实船舶在遭遇恶劣天气时没有掉头行驶。
事发后，共有12人生还(船员6人，乘客6人)，其中7人自己游上岸，5人被救上岸。经调查，船长没有在事发前弃船逃生。其逃生经过为：船舶翻沉时，船长和另外两名大副谭健、程林等船员的位置在驾驶室。船舶倾覆后，船长张顺文和谭健、程林等船员一同落水，船长在水里摸到左舷窗户钻出水面，随后顺流游上左岸。上岸后，在下游方向遇到自游上岸的轮机长杨忠权、大副谭健和程林;随后4人沿岸边寻找其他可能自救人员，后来遇到重庆航道工程局施工作业船舶“鄂黄冈货2177”，张顺文借助施工人员手机向岳阳海事局和重庆东方轮船公司报告了船舶翻沉情况。之后上了海巡艇被带至当地派出所。
事发前，客轮是否赶时间航行?
宋家慧：客轮原定6月2日早上8时抵达荆州，但荆州接载乘客出游的客车因有其他接载任务，推迟到9时30分左右才能前来接载“东方之星”号客轮游客。因此，6月1日中午客轮从赤壁出发后放慢了速度，准备第二天9时30分左右抵达荆州。所以，客轮不存在赶时间问题。
为何该水域其他船舶没有翻沉?
吴有生：xx年6月1日21:00至22:00，上行的“长航江宁”轮、“东方之星”轮与下行的“翔渝9号”航经大马洲水道时，均突遇暴风雨袭击。另外两艘船舶抗风能力远远高于“东方之星”轮，所以没有翻沉。
“长航江宁”轮为汽车滚装船，其受风面为贯穿通透式，实际排水量是“东方之星”轮的3.3倍，吃水比“东方之星”轮深0.49米。“翔渝9号”轮为货轮，重载下行，船速快，且为右舷船尾来风，受风面积小，实际排水量为“东方之星”的5.2倍，吃水比“东方之星”轮深1.94米，风压稳性衡准数超过20，抗风能力远远超过“东方之星”轮。
经试验和计算，“东方之星”轮遭遇21.5m/以上横风或在32m/s瞬时风(11级以上)，风舷角大于21.1度、小于156.6度时就会倾覆。事发时该轮所处的环境及其态势正在此危险范围内。因此，“东方之星”轮抗风压倾覆能力不足以抵抗所遭遇的极端恶劣天气。
客轮3次改造是否符合规范?
吴有生：调查组委托专业机构对“东方之星”轮1994年初始建造、1997年改建、xx年改造、xx年6月实船技术状态下的风压稳性衡准数进行验算，结果表明，历经改建、改造和技术变更，其风压稳性衡准数逐次下降，但均符合规范要求。以上设计、建造单位符合资质要求。
调查历时6个月是否时限要求?
闪淳昌：此次事件调查历时6个月，目前国内对于特别重大灾难性事件调查的时限没有规定。事件调查组紧紧围绕“风、船、人”三个关键要素展开。调查组收集汇总各类证据资料1607份、711万;对生还旅客、船长、船员及同水域相邻船舶有关人员和目击者进行了逐一调查取证，形成50余万的询问笔录;组织专家对船舶进行了细致全面勘查，并委托专门机构对物证进行解读鉴定，进行了反复分析论证。
相关企业、行业管理部门、地方党委政府及有关部门是否存在问题?
闪淳昌：在对事件从严、延伸调查中，也检查出相关企业、行业管理部门、地方党委政府及有关部门在日常管理和监督检查中存在以下主要问题：
一是重庆东方轮船公司违规擅自对“东方之星”轮的压载舱、调载舱进行变更，未向万州区船舶检验机构申请检验;安全培训考核工作弄虚作假，对客船船员在恶劣天气情况下应对操作培训缺失;对船舶机舱门等相关设施未按规定设置风雨密关闭装置、床铺未固定等问题排查治理不到位;未建立船舶监控管理制度并配备专职监控人员。二是重庆市港口航务管理局、万州区港口航务管理局船舶检验不严格;对公司水路运输许可证初审把关不严;万州区交通委对万州区港口航务管理局工作指导和监督不到位;万州区国资委对公司存在的培训考核工作不实、管理制度不健全等问题督促检查不到位;万州区委、区政府对辖区水上交通安全工作指导不力。三是交通运输部长江航务管理局办理水路运输许可证工作制度不健全，审查发放水路运输证照把关不严;长江海事局、重庆海事局、万州海事处对重庆东方轮船公司安全管理体系审核把关不严，日常检查中未发现企业和船舶存在的安全隐患和管理漏洞等问题。岳阳海事局未严格落实交通运输部、长江海事局对客轮跟踪监控要求，对辖区内“东方之星”轮实施跟踪监控不力。
事件经过调查报告篇七
二、事故单位概况：
事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程(施工)情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。
三、事故发生、抢救及应急行动情况。
(一)事故经过。
事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。
(二)事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况。
四、事故原因及性质。
(一)事故原因：1.直接原因;2.间接原因。
(二)事故性质。
五、责任认定及处理建议事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议,并按以下顺序排列:。
(一)移送司法机关处理的;。
(二)给予党纪政纪处分或经济处罚的;。
(三)对事故单位的处罚建议。
六、整改措施和建议。
主要从技术和管理等方面对相关部门和事故单位提出整改措施及建议，并对公司有关部门在制定制度、规程等方面提出建议。七调查报告附件：
(一)事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况。
1、伤亡人员基本情况：姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况(安全生产资格证、特种作业人员上岗证等)。
2、直接经济损失情况：人身伤亡后所支出的费用：医疗费用(含护理费用)、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。善后处理费用：处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。
财产损失价值：固定资产损失价值、流动资产损失价值。
(二)现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料。
1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况;。
2、拍摄有关的痕迹和物件的照片(音像资料)，绘制有关处所的示意图(事故图)等;。
3、有资质的部门出具的技术鉴定结论和试验报告;。
4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料;。
5、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料;。
6、有关事故的通报、简报及文件;。
7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。
(三)规章制度及组织体系。
1、有关规章制度及执行情况;设计工艺技术等资料;。
2、事故单位安全生产保证体系和组织机构;。
3、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。
(四)伤亡鉴定证明。
1、医疗部门对伤亡人员的诊断书(死亡证明或出院证明);。
2、公安部门死亡通知书(或法医鉴定书);。
3、劳动和社会保障部门(伤残鉴定证明);。
4、善后处理协议与公证书。篇二：事故事件调查报告格式事故事件调查报告格式。
一、企业名称。
二、企业性质。
三、事故事件基本情况：
1、事故事件发生单位：
2、事故事件发生时间;。
3、事故事件发生地点;。
4、事故类别;。
5、事故严重级别;。
四、现场基本情况;。
五、事故事件经过及抢救经过;。
1、事故事件经过;。
2、事故事件抢救经过;。
六、事故原因：
1、
2、
1、直接原因;。
2、间接原因;。
七、事故事件经济损失：
1、直接经济损失;。
2、间接经济损失;。
八、事故事件性质：(责任事故、非责任事故);。
等);1、
2、
十、事故事件整改和预防类似事故事件再次发生的措施：1、
2、
告格式和范文关于机体车间线路起火的事故调查报告。
一、事故基本情况。
烟台瑞丰机械有限公司是。
2、经济类型：股份有限公司国民经济行业：机械制造。
3、隶属关系：xx。
事故发生时间：x年x月x日x时x分。
4、事故地点：xx厂房内。
5、事故类别：
6、事故原因：x年x月x日x时x分xx单位维修xxx在厂房内，违章企业，造成。
xxx坠落地面重伤。
7、事故严重级别：重伤。
8、伤亡人员情况：
9、本次事故损失工作日总数：2500。
10、本次事故经济损失：5万元其中：直接经济损失：3万元。
二、事故详细经过。
三、事故原因分析。
(一)直接原因：
(二)间接原因：
四、对事故责任者的处理意见。
1、xxx，xx有限公司、董事长，未切实履行监督管理职责，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
2、xxx，xx有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
3、xxx，xx有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。
4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，班组安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对xx有限公司给予x万元罚款。
5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。
五、预防事故重复发生的措施。
1、xx有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司生产管理工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。
2、xx有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。
3、xx有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。篇四：xx公司“”
事件经过调查报告篇八
20xx年6月6日接到编号网络的举报，投诉内容：20xx年6月5日晚上23。30分空气中弥漫着刺鼻的气味。接到投诉后与投诉人联系，投诉人讲这样的刺激性气味不是每天都有，一般几天一次，而且都是在晚上。执法人员立即对投诉问题进行了调查，具体情况如下：
一、基本情况。
经核实，国安能源科技有限公司20xx年办理了年产10000吨活果壳木质煤质活性炭项目，环行（20xx）08号。
二、现场情况。
现场检查时，该公司属长期停产状态，项目建设的地管内存放有黑褐色的半固态的物体，散发刺激性气味，且场区内多辆标有危险化学品字样的车辆及几台车载危险品罐。执法人员对企业门卫进行了解，地管内存放的'黑褐色的半固态物体为煤焦油，他们是从焦化厂运输过来临时贮存在地罐中，和其它危险化学品车辆一般都是晚上进入该公司，在卸煤焦油时有刺激性气味。卸后罐体盖好后不再散发刺激性气味。煤焦油特性易燃、易爆，属于危险化学品，该公司的行为存在违法经营行为。
三、处理情况。
2、对县经济开发区管委会送达了《关于国安能源科技有限公司存在环境安全隐患的抄告函》要求开发区督促企业消除环境安全隐患，20xx年6月11日上午，县应急局已对该公司违法经营行为现场实施了查封。目前案件正在处理中。
事件经过调查报告篇九
xx年6月26日，墨西哥客户委托专业检验人员对我司所生产的产品进行抽样检验，现对客户抽检过程中发现的质量问题综述如下：
2、ra19xx批1100f12.7x914x2438型号铝板产品，板面极脏且有明道压坑；3、4.19mm型号铝板产品板面很多泪痕印、亮辊印（支撑辊印痕）；4、2.11mm型号铝板产品板面汽油印痕矫直辊印痕、麻面明显；5、0.47mm型号铝板产品垛板不齐，边部出折印。
1、综述以上产品质量问题，全部是明显已见的低级质量问题，尽管在质量管理规定上已经三令五申，要求有自检、复检、专检、包装前必捡，但由于质量管理松懈，没有按照规定进行生产，是发生此次产品质量事故的主要原因。
2、部分主操或班长、质检人员没有经过必要严格的质量管理体系培训是发生以上事故的次要原因。
为了避免再次发生类似的错误，生产部在xx年6月27日下午召开了中层干部及车间管理人员质量分析报告会，大家都发表了意见，汇总如下：
检为主，为本工序的第一责任人；各车间质检员及车间主任抽检为辅，为第二责任人；成品包装前质检员必须进行专检的产品质量管理体系。
2、经检验合格后由质检员加盖产品合格章后，方可入库；凡不盖章入库者，本班班长或组长为产品质量事故的第一责任人，仓库管理人员为第二责任人；凡盖章入库质量不合格者，质检员为不合格产品的第一责任人，班长或组长为不合格产品的第二责任人；属批量事故的，车间主任负连带责任；属重大质量事故的，生产部负连带责任。
3、生产部要求各车间、各部门重新审核本车间、本部门的生产质量管理检验规程，对职工加强培训，对需要注意的事项定期进行培训（每月一次），争取做到人人懂工艺，人人懂检验，人人懂规矩，只有这样全员参与，才是最终减少质量问题的最好办法。
此次产品质量事故对公司造成的损失是远远不能弥补的，同时也反映了我公司各级管理人员及车间管理人员、主操、班长、质检人员质量意识淡薄、麻痹大意、质量检验经验不足等因素给公司造成了名誉上和经济上不可挽回的的损失，在以后的质量管理工作中，我们一定要吸取本次产品质量事故的沉痛教训，引以为戒，增强责任心，提高产品质量意识，争取将公司的质量管理再上一个新台阶，杜绝类似产品质量事故的再次发生。
