一键复制
坚持执行计划是实现目标的关键，不要因为困难而放弃。- 在制定计划时，我们可以借鉴过去的经验和教训，避免重复犯错。制定一个好的计划需要时间和耐心，不要急于求成，相信自己的计划会给你带来惊喜。
医保基金监管工作计划篇一
20某某年度我院医保工作在院领导的关怀指导以及各科室密切配合和共同努力下，按照上级指示科学制定工作计划，认真开展各项工作，现将20某某年上半年工作总结如下：
1、根据上级通知自20某某年1月1日起，原“新型农村合作医疗保险”与原“城镇居民医疗保险”正式合并为“城乡居民医疗保险”，随之一些政策也进行了相应的调整，医保办接到上级下发的政策文件后，分别在1月8日、1月19日、2月28日组织全院医护人员对20某某年城乡居民医保新政策及管理办法进行培训学习，并集中转达了“豫人社医疗第18号、洛人社医疗第8号，9号，10号，11号、以及洛政办第135号文件”的指示精神。
2、执行国家的这项惠民政策，宣传工作是个重要环节。我们在医保办窗口醒目位置制作了20某某年城乡居民医保最新政策的宣传版面，尽可能的方便患者就诊，利用公示栏公布当月参保群众医疗费用的补偿兑付情况，使参保群众切身体会到医保政策看得见，摸得着的实惠，从而转变观念，重新认识新医疗保险政策的优越性。
3、医保办工作人员积极、耐心、细致地向每一位患者宣传和解释城乡居民医疗保险新政策，回答患者提出的各种问题，努力做到不让一位患者带着不满意和疑惑离开，使医保办窗口不但是受理参保群众医疗费用补偿之所，更是宣传医疗保险政策的重要阵地。
1、20某某年上半年，职工医保门诊患者使用医保卡支付1350人次，总费用共计元。平均每月34910元。
2、20某某年上半年，城乡居民中农村居民住院补偿1445人次，住院病人费用总额元，次均住院费用7208元，平均住院日：天。补偿金额总计元，人均补偿金额4230元。补偿比，其中按病种路径结算510人，覆盖率。
3、20某某年上半年，职工医保住院补偿94人次，住院总费用元，补偿费用元，补偿比。城乡居民中城镇居民住院补偿66人次，住院总费用元，补偿费用元，补偿比。
医保办严格按照城乡居民医保管理办法规定，每月一查房，每季度一督导，一旦发现违规的现象和苗头，责令其立即进行整改。根据我院各科室实际情况制定了《嵩县西关骨科医院医保工作考评细则》对各科室的医保工作每月进行一次综合评定，根据评分，排出名次。20某某年上半年，医保办共审核住院病历1605份，主要目的是在送保险公司审核之前发现并解决问题，在很大程度上减少了保险公司每月医保审核中的扣款，对于保险公司在对我院医保审核中产生的扣款，医保办积极组织复议，尽最大努力为我院挽回损失。如确实属于我院的失误造成的扣款，医保办会通知到相关科室，并提醒该科室在今后工作中汲取教训，进一步提高工作标准，把失误率降低至最低程度。
为了提升我院医疗保险工作的效率，努力改造就医环境，提高服务质量。我院根据上级指示开展了“四查四促”专项行动，3月29日医院成立“四查四促”专项行动领导小组，领导小组成立后，医保办在医保领域工作中积极开展自查自纠，查找问题并解决问题，建立问题整改台账，督促各科室拿出措施进行整改。20某某年4月7日，上级部门组织检查组对我院医保领域开展“四查四促”专项行动情况进行检查指导，对我们提出了一些宝贵的意见和建议，我院的医保工作整体上得到了上级领导的一致肯定，但从上级的检查情况中也发现了一些问题，比如：医保政策宣传栏设置不标准，中药熏蒸多收中药费用，不合理使用抗生素类药品的问题。
针对以上问题，医保办在接到上级整改通知书后，与办公室及后勤科进行协调，按标准重新制作了医保政策宣传栏，关于中药熏蒸重复收取中药费用的问题，也责成相关科室进行了整改。在使用抗生素类药品问题上，医院组织权威专家和从业人员进行探讨，对抗生素类药品的使用指症进行明确，从而杜绝滥用抗生素现象。
1、提高服务质量，优化报销流程。
提升我院医疗保险工作的效率，努力改造就医环境，提高服务质量，随时查找问题，发现问题及时处理，杜绝医疗纠纷的发生。根据实际情况做好意外伤害住院患者的调查核实工作，尽可能做到在院调查，从而使患者出院当时就能享受报销。
2、继续加大审核督导力度，减少扣款。
坚持履行每月查房，每季度督导制度，并根据医保办制定的考评细则对各科室进行评分，及时发现问题，并督促整改，对设计城乡居民医保、职工医保报销的病历及报销手续严格进行审核，最大程度减少保险公司审核扣款。
3、执行医院各项指示，争做优秀科室。
认真学习《李强院长20某某年工作会议上的讲话摘要》完成好上级分配的各项任务，积极开展“学制度、尊流程、依法规”和“讲诚信、塑团队、精医济世为人”活动，耐心为患者服务，树立我嵩县西关骨科医院的良好形象。
医保基金监管工作计划篇二
第一，要讲政治，牢记党的宗旨，激发为民情怀，处处站在办事群众角度考虑问题。宗旨意识就是为人民服务，从_成立开始一直到现在，都是以为人民服务为基本宗旨。作为医保局，我们就是个服务单位，这就是我们的一个特点。所以我们在工作中考虑问题、制定办法的时候，一定要考虑我是老百姓的话我会怎么做。给大家举个例子，比如说一个参保群众没有在县医院住，需要转诊，他怎么转?到县医院，县医院说你又不在我这住，我管不了。来找医保局了，医保局说去县医院开转诊吧，如果不开自行转诊，报销时除20个点。你作为老百姓怎么办?都是医保局制定的政策。再比如说，大厅里的《参保群众服务手册》，如果长时间不更新而政策规定又变化了，他一直拿旧的，怎么办?再比如说我们工作中不细心，对政策规定不全，本身没有啥却让人家白跑几趟怎么办?等等……这说明啥?说明我们就是民生部门，服务对象除了两定机构以外就是广大参保群众。因此我们一定要慎重，考虑问题一定要多考虑为什么，多较较真，多质疑两次，多考虑群众的感受。所以我们处处事事都要站在老百姓角度考虑问题。
第二，要讲使命，记住我们来时奋斗的路，看清我们下步奋进的路。这是习_讲话，我记下来了。单就我局讲，我们来时奋斗的路，我们的使命便是“把一个科室建成一个局，全力打造新时期的xx医保。按照我心目中的xx医保要求，严于律己，做好本职工作。把初时描绘、设计，在现实生活中建立起来，发展起来，优化起来，包括我们的环境、制度、队伍、形象等等都需要我们在座每一个人都用心用力，把每一件事都办好，这才是建设我心目中的xx医保。既是要求，也是我们必须担当的使命。将来我们回过头来看这段工作，我们不后悔、不遗憾，别人也不会戳着我们脊梁骨说，我们不尽心、不尽力，这样我们才算基本完成任务了。
第三，要讲方法，要坚持用马克思哲学作指导，把培育固本和守正创新结合起来，不断开创工作新局面。我们的方法论就是辩证唯物主义，就是马克思主义哲学。从去年疫情开始时，安排全年的工作，就是把主要矛盾和矛盾的主要方面结合起来，采取从群众中来到群众中去，这都是哲学观点的引领，通过哲学的观点来指导我们的思想和实践，这样才会做到科学决策，方法合理。既不会抓了芝麻丢了西瓜，也不会出现头疼医头脚疼医脚现象。这就要求我们在工作中一定要注意工作的方式和方法，讲究普遍性和特殊性统一、主要矛盾和次要矛盾、矛盾主要方面和次要方面、从群众中来到群众中去等，这都是我们的工作方式。我们制定两定机构的政策，可以找两定机构负责人来商量，听听他们的意见，不行的话我们改，这就是按照哲学方法，就是运用马克思主义哲学。不然的话你制定好了，但到下面推不开，为什么?下面抵触情绪大，他认为你的方案考虑他不够。这就在工作中缺了一环。因此，干工作要讲方法。
第四，要讲定位，要树立大的历史观，从历史过程、时代大潮、社会反应中来重新认识医保，准确定位医保。这是习_从全国甚至是全球的视野，大的方面来说的。具体到我们医保，医保局的前身是人社局医保中心和卫健委的“新农合”，当然还包括民政局和发改委这一块，这就是历史。现在的状况是啥?就是刚刚成立了医保局，八九点钟的太阳，新生事物蓬勃向上，但是外界的理解不全不够，我们的阻力还相当大。再比如说社会方面，群众对我们怎么说。有些是我们监管不到位、有些是制度制定不合理、更多的是其他因素。不管如何，现在社会大部分是说医保是好，但医保好未必医保局服务的好。社会层面包括领导层面，领导怎么看;更包括两定机构，两定机构又是怎么看医保;我们内部又是怎么看。我后来把这个观点和好多市局的领导还有兄弟县市的同仁交流过。所以我们一定要好好反思和思考，医保到底是做什么的?医保局是做什么的?医保绝对不是原来的这四分之一的任何一个，不是新农合，不是原来人社局的职工医保再加上城镇居民医保，不是民政局的民政救助，更不是发改委的医疗服务价格、药品和耗材的服务价格之类的，还不是上述简单叠加，都不是。
医保局是一个新的单位，职责、形势和以前都不一样。比如说集中招采，以前没有，现在是新东西。这种时候我们一定要定好位。定位的目的是为了我们准确制定策略。如果还拿以前的老方法老定位，工作就会处处碰壁，或是开展不了，必须以现在的情况特点来看，既有策略方法，还不违背政策。现在差不多了，下一步也要考虑，这才行。
第五，讲实效，我们所有的学习、所有的工作，都是为了讲实效。如果没有实效的话，一切都是说大话、搞形式。要结合我们强责任、强能力、强示范的“三强”，反思剖析自己。对标先进地区，对标先进个人，从谋划、安排、督导、审核、评价、衔接六个环节，全面提高自己的综合素质。下面分别解释说明：
首先是“三强”要求。所谓“三强”是指强责任、强能力、强示范。一是强责任，就是增强责任感。通过《我心目中的xx医保》，大家的责任感这两次写的都跃然纸上，但是实际工作中表现不尽如人意，实际表现和自己写的是两码事。前一阵，学习讨论“不要计较”时候，提的其中一个要求就是“要说话算数”，原因就在于此。写的很好，说的很好，但说的和做的不一样。所以说要有责任感，没有责任感，工作容易效率低，漏洞大，好长时间都不知道工作干啥的。所以我认为责任心是占第一位的。责任心小会出现问题，责任心大就不会出现那么多问题。
二是强能力，这个能力既包括下面的那六个环节，还包括平时，比如说电脑使用、政策把握，分析写作等能力。没有分析就不知道自己工作漏洞在哪里，即便有些人写不成，那说说也行，转换成文字。总而言之，通过分析，锻炼自己独立思考的能力，找弱点，明优点，不是完任务，不分析就不知道眼前哪些是坑、哪点是水、哪边是路，你怎么走?不能走哪是哪。这两天省局也在要求我们每个人都出题，形成题库，然后上报。这件事情我们早都开始了，还有与之相配合的就是技术大比武，下步我们要把这个形成制度常态化。
三是强示范，即示范带动。一是领导的示范，二是党员的示范，三是优秀员工的示范。作为一般人员，要认为自己可以示范，如果前两个是必须要求的，那第三个就是自发的。看到走廊上哪个绿萝没水了，浇浇水;看到烟头，主动去扫一扫等等。这些虽然是很小的事，但反映了一个人的素质或者说是境界，示范作用非常强。现在大厅的工作人员基本上做到了提前十分钟到岗，尽管咱们理解有些同志特别说是带小孩的不容易，但还是应该给自己做个示范，给身边人做个示范，你能不能做到让他们向你看齐。
所以说，强责任、强能力、强示范，通过这“三强”来抓我们的工作。工作怎么抓，就是下面这六个环节。
一是谋划。为什么说谋划工作很重要，因为谋划是开始，不然要么南辕北辙，要么就是抓不住重点，人家要东你给个西，那是不对的。先大谋划，包括方向、节点、以及产生的效能等等，需要你有一定的眼光、高度、广度、深度、精度。
二是安排。安排就比较具体了，谋划是宏观、是粗线条的话，那么安排就是具体的，一件事两件事三件事四件事。要统筹兼顾，分清轻重缓急，永远把握主动，有理性、留余地。再一个安排就是不仅顾着现在，还顾着将来，要为下一步铺路。只想现在的阶段不想下一个阶段就不合适了。
三是督导，即督促检查。不是只有领导督导，个人也有个人的督导。总而言之就是自己给自己加油，自己给自己鼓劲，保质保量按时干好工作，这是督导。领导督导自不必说了。
四是审核把关。为什么把审核把关加进来，审核把关也是包括我们每一个人的。比如，写一篇材料、做个表格、看个病历之类的，你做完自己先看看，审核把关后，再往下走，要保证你自己出手没问题。然后是一连串的审核把关，好多东西到我这儿了还是好些错别字，低级错误，一而再，再而三地犯，反复多次效率低。其中一个原因就是审核把关不严，那么后面的一系列环节就都出问题了。能力水平的确是一回事，但更多的是态度问题，责任心问题。一句话，每个人要增强自己的责任感，做好审核把关工作。
五是学会总结评价。自己干的怎么样，好好盘点盘点。最近我干了哪几项工作，哪几项还不错，哪几项还有些问题，哪几项干得比较吃力，哪几项还有漏洞，暂时没解决，哪几项是可以作为一个标准，下次向这个标准努力等等。比如这个到底做好不好，打分的话我能得多少分，在科室里排第几，在全局排第几，在全市排第几，有个评价，心里有底。知道自己几斤几两，到底做对了还是做错了。
医保基金监管工作计划篇三
20xx年党建工作的总体要求：坚持以_新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，着力落实中央和省委、市委、县委关于党建工作部署要求，深化巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，进一步强化理论武装，提升党员干部队伍素质，推进党组织标准化规范化建设，夯实基层基础，坚持抓党建促业务，抓党建助力脱贫攻坚，引导全局党员干部当好“三个表率”，推动机关党建工作全面进步、全面提升，为坚决打赢疫情防控阻击战、决胜全面小康、决战脱贫攻坚，实现“融城发展、协同发展”战略，为群众享受到高质量的医疗保障服务提供坚强政治保证。
一、持续用力加强党的政治建设。
1.坚持“三个表率”，践行“两个维护”。认真学习贯彻落实《_中央关于加强党的政治建设的意见》，严明党的政治纪律和政治规矩，进一步教育引导党员干部增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。带头做到“三个表率：在深入学习贯彻_新时代中国特色社会主义思想上作表率，在始终同_保持高度一致上作表率，在坚决贯彻落实中央、省委、市委和县委各项决策部署上作表率。认真做好省委巡视和市委、县委巡察发现机关党建方面存在问题的整改工作，建设让_放心、让人民群众满意的模范机关，把机关党的政治建设情况，纳入机关党建述职评议考核的重要内容。
2.带头贯彻落实上级各项决策部署。切实增强贯彻落实中央、省委、市委和县委决策部署的自觉性和坚定性，确保第一时间学习贯彻到位、第一时间推动落实见效，确保政令畅通、令行禁止。积极引导机关党员干部立足本职岗位，积极作为，勇于担当，雷厉风行抓落实、动真碰硬抓落实、锲而不舍抓落实、精准发力抓落实，在全力完成各项工作任务中“只争朝夕、不负韶华”。加强对_重大战略举措和省委、市委、县委决策部署贯彻落实情况的监督检查。
3.严格党内政治生活。严格尊崇和维护党章，把政治建设的要求体现到党员的日常学习和工作中，保持政治定力，把准政治方向，提高政治能力，发展积极健康的党内政治文化，巩固风清气正的良好政治生态。严格执行《关于新形势下党内政治生活的若干准则》，认真落实“三会一课”、组织生活会、请示报告、个人重大事项报告等制度，督促党员领导干部自觉参加双重组织生活，开展严肃的批评和自我批评，切实增强党内政治生活的政治性、时代性、原则性、战斗性。完善重温入党誓词、入党志愿书以及党员过“政治生日”等政治仪式。
二、始终坚持加强理论学习。
4.深入推进理论武装。把学习宣传贯彻_新时代中国特色社会主义思想和__对x工作系列重要指示精神作为首要政治任务，完善理论学习制度，发挥党组中心组理论学习的领学促学作用，采取专题学习、集中宣讲、主题党课、培训交流等多种形式，抓好党员干部政治理论学习。持续推进党的十九届四中全会和__系列重要讲话精神进机关，切实把广大党员干部群众思想和行动统一到全会精神上来。扎实开展党组“第一议题”学习_新时代中国特色社会主义思想活动，做好党组中心组理论学习旁听工作，推动_中国特色社会主义思想往深里走、往心里走、往实里走。组织做好“全面融入成渝地区双城经济圈建设、推动x高质量发展”大讨论活动，立足医疗保障职能职责，结合实际工作，提出意见建议和决策参考。
三、完善党建制度建设。
5.巩固深化“不忘初心、牢记使命”主题教育成果。围绕学习贯彻_新时代中国特色社会主义思想和__对x工作系列重要指示精神，健全会前集中学、领导干部领学、支部“三会一课”常态学等制度，坚持党性教育“一刻钟”和党内组织生活“六制六规范”，推进不忘初心、牢记使命制度落地落实。严格落实主题党日活动实施细则，定期组织开展革命传统教育和重温入党誓词、重温入党志愿书、重温革命烈士家书“三个重温”活动，把不忘初心、牢记使命作为加强党的建设永恒课题和全体党员干部终身课题常抓不懈。
6.完善工作制度。在实践中不断健全单位考勤、学习、会议等规章制度，始终坚持以制度管人管事，在制度面前人人平等，提升内务管理和业务工作质效。
7.健全决策机制。完善党组会决策前、决策中、决策后的调研、提出、表决、落实、督导、效果评估等环节制度要求，维护党组的决策权威，充分体现民主决策、科学决策、制度决策。
8.落实好监督制度。严格执行党章和新形势下党内政治生活若干准则，进一步严明政治纪律和政治规矩，健全督查、抽查、通报等制度。落实意识形态工作责任制，加强意识形态工作阵地建设，注重监测涉及医保工作的舆情，防范和化解风险。落实好党员干部“八小时”内外规范，深化重大案件“以案促改”工作，持续巩固发展良好政治生态。自觉落实廉洁自律相关规定，履行党风廉政建设相关责任，接受党内外监督，确保党的医保政策贯彻不走样，群众享受医疗保障待遇及时到位。
四、压实意识形态工作责任。
医保基金监管工作计划篇四
县医疗保障局：
根据《州医疗保障局关于印发州2019年打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知》和《县医保基金飞行检查工作方案》相关文件及指示精神，在医院领导班子带领下迅速展开自查行动，现将自查情况汇报如下：
元。因医院管理制度不完善，监管落实不到位，没有经常性地盘点记录和报损记录，导致耗材出现购销存差。
2、本院科室不存在对外承包，没有外来设备投入及利益输送等违规行为。
虽然有请假条，但发现基本为了应付检查所写，请假手续不完善，请假理由不充分。
元。未发现套高项目计费情况的发生。
8元，我院6-10月份自查多录医嘱多计费现象涉及金额为。
6、经贵局检查的1-3月份分解收费涉及金额为。
元，我院自查4-10月份无分解收费现象。
元。
8、目前暂未发现发现物价不允许收费的项目、材料让患者到门诊自费的情况。
9、医院确实存在小病大治的情况，将门诊能治疗的疾病，
收治入院情况，2019年1月31日，患者。
男38岁医疗证号：
因腱鞘囊肿收外科住院治疗，涉及住院总金额。
元。
元（具体的扣款见已被贵局认定的涉及金额为。
以及自查涉及的金额为。
元。两项合计为。
元），对以上存在的问题提出以下整改措施：
1、再次组织全院员工认真学习医保服务协议的相关精神，严格按照医保服务协议的相关条款，做好各项医疗工作。
2、对发现有串换项目的事件立即纠正，虽然不是医院有意为之，但是加强相关专业知识的培训，尽力杜绝串换项目事件的发生，坚决不能把不能报销的项目替换成可以报销的项目。
3、要督促和严格要求护理人员录入相关医疗费用要严格遵照医嘱进行，杜绝多录入和虚记费用，要求护理人员加强业务学习，养成认真的工作态度。
小病大治情况的发生。
5、坚决杜绝挂床、冒名顶替住院情况的发生，医保基金是老百姓的救命钱，要杜绝欺诈骗保事件的发生。
对于此次自查，一定吸取教训，避免类似事件的发生，坦然接受贵局的批评与处理意见，严格按照医保服务协议的条款，提高自己的医疗水平及服务质量，争取实实在在、明明白白为老百姓看医治病，为医疗事业做出应有的贡献。
中西医结合医院2019年12月1日。
医保基金监管工作计划篇五
各区、县（市）人民政府，市政府各部门、各直属单位：
为加强医疗保障（以下简称医保）基金监管工作，严厉打击欺诈骗保违法犯罪行为，根据《_社会保险法》《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》等法律和规章，经市政府同意，现就进一步加强全市医保基金监管工作提出如下意见。
自医保制度建立以来，我市医保基金运行总体较为平稳，但在经济存在下行压力、群众医疗需求呈刚性增长趋势的背景下，医保基金的安全、可持续运行问题不容忽视。当前，仍有部分定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点医药机构）存在过度医疗、收费不规范甚至提供虚假医疗服务等欺诈骗保行为，必须进一步强化医保基金监管工作，这既是重要的民生保障问题，更是重要的政治责任，各级政府及相关部门一定要充分认识强化医保基金监管的重要性，切实增强责任感和紧迫感，积极采取有效措施打击、遏制欺诈骗保行为，确保医保基金安全、高效、可持续运行。
（一）规范协议管理，增强履约意识。
1.加强协议管理。各地医保经办机构（以下简称经办机构）要加强与定点医药机构基本医疗保险服务协议（以下简称协议）的谈判，细化协议管理内容，积极推进协议管理记分制，加强对协议执行情况的检查，对违反协议内容的定点医药机构按规定进行记分，并按照所记分值给予责令整改、通报批评、暂停协议、解除协议等处理。进一步加强对定点医药机构医疗费用的分析，发现费用不合理增长的，应及时通过补充协议等形式明确双方费用管控的权利义务。
2.充分发挥检查考核的导向作用。经办机构应结合协议内容，制定考核办法，明确考核要求，并按自然年度对定点医药机构履行协议情况实施检查考核。强化年度检查考核的奖惩激励机制，将日常协议管理记分换算成年度考核扣分；对年度检查考核不合格的定点医药机构，经办机构可按照协议约定不再续签协议，对连续两年检查考核不合格的，解除协议。
3.建立医保年度检查考核评定机制。将定点医药机构申拨金额、预拨比例、预算额度指标与医保年度检查考核评定相结合，对医保年度检查考核为基本合格或不合格等次的定点医药机构，经办机构按照年度检查考核规定对其当年度医疗费按月未拨付金额部分不予支付或全部不予支付，同时按规定调整次年度医疗费按月预拨比例、次年度预算额度指标和次年度年终考核清算的超支分担比例。将医保年度检查考核纳入卫生健康部门对公立医疗机构的综合目标考核内容。
4.深化医保支付方式改革。加快推进在总额预算管理下的drgs（疾病诊断相关分组）点数法付费、按床日付费、按人头付费和按项目付费等相结合的多元复合式支付方式改革探索。对住院医疗服务，主要按drgs点数法付费；对长期、慢性病住院医疗服务，逐步推行按床日付费；对门诊医疗服务，探索结合家庭医生签约服务，实行按人头付费；探索符合中医药服务特点的支付方式。
5.加强医保医师协议管理。进一步明确医保医师的责任和义务，定点医疗机构要建立健全医保医师管理激励和约束机制，将医保医师执行医疗保险政策、履行服务协议、提供医疗服务的质量及参保人员评价满意度等情况，与其年度考核、工资待遇、职务职称晋升等挂钩。对违反协议约定的医保医师，按规定进行扣分并给予相应处理，对严重违反协议约定的医保医师，医保部门与其解除医保医师协议，相关行业协会可按照章程规定要求其退出行业协会。
（二）坚持问题导向，突出精准发力。
1.强化药品支付管理，坚决遏制药品价格虚高问题。严格执行医保支付标准规定，不断扩大政策覆盖面，积极推进药品耗材招标改革，加强非招标药品和中药饮片的支付管理，参照同类招标药品中标价或市场公允价格，可以协议的形式约定非招标药品的支付限额。定点医药机构必须坚持合理治疗、合理用药，为参保人员优先推荐使用质优价廉的药品耗材。医保、卫生健康、市场监管等部门要加强监督检查，对不合理用药、超量用药、不合理使用高价药的情形按规定予以查处，追回医保基金。对价格秩序混乱的中成药、部分西药、耗材等开展专项整治，坚决打击有组织的串联抬价、回扣及减免自理自付费用等违规行为。
2.加强规定病种门诊和慢性病管理。完善规定病种门诊备案信息管理，及时更新病情等信息，建立健全退出管理标准。加强规定病种门诊结算管理，公立医院、社区卫生服务中心要积极承担规定病种门诊、慢性病的医疗服务，不断改善服务质量，保障用药需求。经办机构要根据患者数量，合理布局定点医疗机构，对新定点医疗机构严格按照协议约定条件开通规定病种门诊结算功能，对定点医疗机构查实有违约行为的，按协议约定取消规定病种门诊结算功能。职能部门要加强对规定病种门诊、慢性病患者的服务、引导和管理，规范其就医购药行为，引导其就近就医购药；对以不正当利益诱导规定病种门诊、慢性病患者配取大量辅助性药品的行为进行严厉打击。
3.规范医养结合机构，坚决打击以医代养行为。严格区分医和养的界限，促进医养结合机构健康发展，严格把握住院人员出入院指征；严格规范医养结合机构的收费管理，不得将养老费用串换成医疗费用；不得分解收费、重复收费、多收费；不得减免应由个人承担的自理自付费用或按定额包干形式收费。严格规范诊疗用药行为，医养结合机构必须为参保人员提供合理用药、合理检查、合理治疗，不得利用中途结算政策在办理出入院手续后进行重复检查，不得不顾病情诊断直接开具套餐式的检查或康复项目。
（三）强化监督执法，严查欺诈骗保。
1.加大违规行为查处力度。针对不同监管对象，聚焦重点，分类打击，对应施策。对二级及以上医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗等行为；对基层医疗机构，重点查处串换药品、耗材和诊疗项目等行为；对其他社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、过度医疗等行为；对定点零售药店，重点查处空刷盗刷医保卡、串换药品、虚假小额结算等行为；对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医等行为；对经办机构加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员监守自盗、内外勾结等行为。
2.加强对违法违规行为的处罚。对参保人员、定点医药机构、经办机构查实有骗保行为的，由医保行政部门责令退回骗取的医保基金，处骗取医保金额2倍以上5倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对公职人员涉嫌医保违规行为的，将有关线索移送纪委（监委），查实后根据相关法律法规进行严肃处理，同时有关部门应按照《行政机关公务员处分条例》和《事业单位工作人员处分暂行规定》等规定，对其作出相应的处分决定。
3.形成多层次的监管体系。建立和完善“双随机、一公开”检查、专项检查、飞行检查、重点检查等相结合的多层次监管体系，争取用3年时间完成定点医药机构检查全覆盖。通过购买服务的方式，借助信息技术服务公司、商业保险机构和会计师事务所等第三方力量参与基金监管工作，提升医保基金监管的专业性和精确性。
4.认真落实举报奖励制度。继续聘用医保监督员，促进群众和社会各方积极参与监督管理，发动社会力量共同监督。畅通举报投诉渠道，各地财政要按有关规定落实举报奖励资金，对举报相关人员、组织涉嫌骗取医保基金（资金）的行为，经查实后由各地医保部门按规定给予最高不超过10万元的奖励。
（四）优化智慧监管，推进实时监控。
1.不断完善智能审核监管系统。建立健全医保智能审核监管系统，对医疗服务进行实时全过程监管，多维度分析医疗服务行为和医疗费用情况，实现对医疗服务行为的事前提醒、事中监控预警和事后责任追溯。重点加强对规定病种门诊、慢性病、大额住院等医疗服务情况的监管。
医保基金监管工作计划篇六
在我院领导高度重视下，按照x市城乡居医保政策及x市医保局、霍邱县医保局及医保中心安排的工作计划，遵循着“把握精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进，狠抓落实”的总体思路，认真开展各项工作，经过全院医务人员的共同努力，我院的医保工作取得了一定的成效，现将我院医保办工作总结如下：
为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。成立了由“一把手”负总责、分管院长具体抓的医保工作领导小组。为使广大群众对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，我们进行了广泛的宣传教育和学习活动：
一是通过中层干部会议讲解新的医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识；
二是发放宣传资料、张贴宣传栏、政策分享职工微信群、医保政策考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力，力争让广大医务人员了解医保政策，积极投身到医保活动中来。
为使医保病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院：
二是配置了电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督；
三是全面推行住院病人费用清单制，并对医保结算信息实行公开公示制度，自觉接受监督，使住院病人明明白白消费。
为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院结算三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，加强病房管理，进行病床边政策宣传，征求病友意见，及时解决问题，通过医保患者住院登记表，核查有无挂床现象，有无冒名顶替的现象，对不符合住院要求的病人，一律不予办理入院。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理，督促检查，及时严肃处理，并予以通报和曝光。
新的居民医疗保险政策给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，正因为对于医保工作有了一个正确的认识，全院干部职工都积极投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。
及时传达新政策和反馈医保中心及县一院专家审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医保制度的想法，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。在办理医疗保险结算的过程中，我窗口工作人员积极地向每一位参保人员宣传、讲解医疗保险的有关规定及相关政策，认真解答群众提出的各种提问，努力做到不让一位参保患者或家属带着不满和疑惑离开。始终把“为参保患者提供优质高效的服务”放在重中之重。本年度医保结算窗口代结外院住院204人次，外院门诊367人次。全年打卡发放外院医保资金61余万元。开展贫困人口就医医保补偿资金“一站式结算”，结算辖区贫困人口县外住院就医15人次，垫付资金9万元、县外门诊119人次，垫付资金34万元，办理慢性病就诊证597人。医保运行过程中，广大参保群众最关心的是医疗费用补偿问题，本着“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨，医保办工作人员严格把关，规范操作，实行一站式服务，大大提高了参保满意度。
我院医保工作在开展过程中，得益于市医保局、县医保局、医保中心、霍邱一院的大力支持及我院领导的正确领导、全院医务人员的大力配合才使得医保工作顺利进行。在20xx年的工作中虽然取得了一定成绩但仍存在一些不足，如：因医保实施规定的具体细则不够明确，临床医师慢性病诊疗及用药目录熟悉度不够，软件系统不够成熟，导致我们在工作中比较被动，沟通协调阻力偏大，全院的医保工作反馈会偏少。
在今后的工作中，需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，认真处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程，简化手续，加强就医、补偿等各项服务的管理优质化，建立积极、科学、合理、简便、易行的报销工作程序，方便于民，取信于民，加强对医院医务人员的医保政策宣传，定期对医务人员进行医保工作反馈。努力更多更好地为人民服务，力争把我院的医保工作推向一个新的高度，为全市医保工作顺利开展作出贡献。
医保基金监管工作计划篇七
为贯彻落实上级部门的决策部署，加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法制意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，根据国家医疗保障局《关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知》和《关于印发〈省开展打击欺诈骗保集中宣传月实施方案〉的通知》的要求，决定于2021年4月份在全市开展一次“打击欺诈骗保,维护基金安全”为主题的集中宣传月活动，并制定如下实施方案。
（二）做好线上线下权威发布。通过官方微博、微信公众号，统一组织开展基本医保筹资和待遇政策、异地就医经办服务流程、基本医疗保险基金监管法律法规和政策的宣传解读。编印一批实用、易懂的政策宣传海报、单张、视频在医保经办机构服务窗口、两定医药机构宣传橱窗、医院门诊大厅、定点零售药店结算柜台处张贴、摆阅及发放，让广大参保人员能直观了解医保政策和打击欺诈骗保政策。
（三）发布公益广告。加强与交通运管部门、大型物业公。
司的联系，制作一批公益广告短视频和海报，在公交、公共楼宇电梯内播放、张贴，广而告之打击欺诈骗保政策。
（六）开展基金监管“云培训”。面向定点医疗机构、定点药店、参保单位、社区（农村）等相关工作人员，通过在线直播等方式开展业务培训，选取典型案例以案说法，把政策讲深讲透。
五、有关要求（一）各县（市、区）要高度重视，认真制定方案，精心组织实施，紧紧围绕宣传主题，结合当前疫情防控形势，妥善组织开展形式适宜、深入人心的集中宣传活动，以正面宣传为主，引导公众正确认知和主动参与基金监管。我局将适时对各县（市、区）开展本次宣传月活动情况进行检查。
（二）要设立并广泛告知举报投诉渠道与电话，鼓励群众积极主动参与医保基金监管。
（三）各县（市、区）要注意收集宣传活动中涌现的好经验、好做法，做好集中宣传月活动工作总结，于2022年5月1日前将宣传活动总结及影像资料和相关素材（附电子版）报送市局基金监管科庄甄哓淘。
打击欺诈骗保集中宣传领导小组名单。
（名单根据实际情况自行修改）。
为确保此项活动取得实效，成立“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动领导小组，成员如下：
组长：甄生哓淘副组长：甄生哓苏成员：局属各股室负责人领导小组下设办公室，基金监管分管领导兼任办公室主任，基金监管股负责人甄生哓唯同志兼任办公室副主任。
打击欺诈骗保宣传标语。
15、人生风雨路，医保伴您行16、医保反欺诈，你我同参与。
医保基金监管工作计划篇八
为深入贯彻党的十九届四中全会和十九届中央纪委四次全会及省纪委十届五次全会精神，坚决落实_关于医保基金监管工作的系列重要批示指示精神和_、_决策部署，以及省、市医保局部署加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，现就做好我局2020年医保监督稽查工作计划如下：
（一）监督检查方式。2020年将集中专门力量，采取“双随机、一公开”，即在监管过程中随机抽取检查对象，随机选派执法检查人员，抽查情况及查处结果及时向社会公开的方式，对辖区内定点医药机构进行全覆盖式检查。并综合运用飞行检查、专家审查、举报调查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。实现定点医药机构现场检查全覆盖。
（二）突出打击重点。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。
（三）加强协议管理。采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用100%初审。采取随机、重点抽查等方式复审，住院费用抽查复审比例不低于5%。
（一）医疗机构。
1.以医保政策要求、医保付费方式等为借口，拒绝、推诿病人。
2.医疗服务项目设定不规范，医保支付价执行不到位，收费情况不公示，超标准收费，重复收费，分解收费，串换项目收费，收费清单不提供，人卡核对把关不严。
3.治疗和检查记录不全，药品、耗材进销存台账不真实、不完整。
4.以虚假宣传、违规减免、免费体检、免费住院、赠送礼品、返还现金等方式诱导参保人员住院。
5.降低入院标准、冒名住院、挂床住院、分解住院、叠床住院等。
6.违反诊疗规范，过度检查、过度用药、过度治疗。
7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等。
8.将应当由第三人负担的医疗费用纳入医保基金支付范围。
9.虚增医疗服务、伪造医疗文书和票据，为参保人员提供虚假发票，超医保支付范围（限定）结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务。
10.套取、骗取医保基金的其他行为。
（二）定点零售药店。
1.不按处方管理规定配售药品，超量出售药品，药师在岗制度落实不到位，药品（医用材料、器械）与其他商品未划区摆放。
2.为参保人员虚开发票、套取现金提供帮助。
3.使用医保卡购买化妆品、生活用品等，盗刷医保卡个人账户资金为药店会员卡充值。
4.超医保支付范围（限定）结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务。
5.串换药品（医用材料、器械），相关“进销存”台账未建立或数据不真实。
6.套取、骗取医保基金的其他行为。
（一）医保局监督稽查职责：执行医疗保障基金监督管理办法，完善医疗保障基金安全防控机制，实施医疗保障信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为。
（二）医保中心职责：建立健全财务管理制度、严格遵守财经纪律，确保医疗保险及医疗救助等各项基金的安全；负责建立基金财务分析制度；负责各项基金的会计核算及支付管理；负责各项基金的分类管理；负责各项基金财务预决算、支付、管理；配合基金审计、内控管理、定点医疗机构和县级统筹基金预决算；负责医保基金运行数据的测算分析。执行内控制度和风险控制管理工作；对定点医疗机构和定点药店监督和稽查工作；负责职工医保复核和异地就医人员的手工医疗费用核拨；负责对参保人员享受医保待遇情况进行稽核；负责对基本医疗保险举报投诉的调查处理工作等。
（三）医共体职责：医疗集团负责建立对下属医疗机构及区域内民营医疗机构巡查及病历评审机制，接受医服中心巡查。牵头医院建立医保基金预算、拨付、考核、分配，配合做好不同医疗集团之间和县域外转诊病人费用结算，推进按病种付费、drgs等支付方式，防控欺诈骗保行为。规范管理医保基金，控制医保基金不合理支出。
医保基金监管工作计划篇九
在县委县政府和局机关的指导下，医保办严格执行咸阳市城镇医保有关政策规定，扎实推进业务经办工作，较好地保障了参保群众的医疗需求。现就我办20xx年上半年工作总结暨下半年工作打算汇报如下：
1、医保扩面。
今年借助城镇医保大病保险顺利实施、医保缴费方式多样化和门诊特殊病报销方式调整的有利时机，我们切实加强了政策宣传和参保动员工作：
职工医保：我们按照参保单位性质，划分了行政事业单位、教育系统、正常企业、关破企业四大块，分别指定专人负责政策宣传、医保扩面和参保业务经办事宜，由于职工医保运行年限长，各项业务熟练，除了个别私营企业（员工多为农村居民，且参加新农合），基本上应保尽保。同时对于伤残军人、复原军人、军转干部和对越作战退役人员等特殊人群的医保，我们指定专人负责资料审核归档和参保业务经办工作。
居民医保：一是将扩面人员分组包抓六个居民社区和12个镇（中心），定期分析扩面难点，研究推进措施，确保扩面工作有序进行。二是在城区广场、居民社区、企业和学校，集中宣传医保政策，发放政策单页和参保续保提示卡，增强群众参保的积极性；对没有按时续保的人员，及时电话催促，收效较好。三是有序推进进城落户村居民参保工作，同时做好在校学生参保续保工作。
上半年，职工参保19383人，居民参保30610人，城镇医保累计参保49993人，完成市上下达参保任务47100人的。
2、基金征缴。
我们对于医保基金收支的管理，严格按照有关制度及程序进行，按月及时上解市医保中心财政专户。（财政配套资金按计划分季度上解，不足部分年底统一补足。）。
上半年，城镇医保基金征缴万元（其中职工医保基金征缴万元，居民医保基金征缴万元），完成市上下达基金征缴任务2301万元的。
3、医疗保障体系。
目前，以“基本医疗保险”为主，“大额医疗补助、门诊大额慢性病补助、门诊特殊病补助、居民普通门诊统筹、职工居民大病保险”为辅的医疗保险体系已经健全；职工医保年度最高支付限额达万元，居民医保年度最高支付限额达30万元；职工、居民大病保险二次报销年度最高支付限额达40万元；完善的医保体系较好地保障了参保人员的医疗需求。
4、两定机构监管与医疗待遇享受工作。
我县共有10家定点医院和19家定点药店，在对两定机构的监管工作中，我们严格按照服务协议加强管理，坚持周周检查，适时指导，督促整改存在问题，不断规范诊疗售药行为。
目前，我县城镇职工医保、居民医保全部实行市级统筹，在统筹区域内，已经实现参保患者在定点医院诊疗“一卡通”，直接在定点医院报销结算。转往西安定点医院的参保职工，办理转院审批手续后，持医保卡在指定医院入院治疗并直接报销结算。（参保居民在西安指定医院治疗结束后持转院审批单和病档资料在县医保办审核报销。）。
我们在参保缴费与待遇享受等业务经办的各个方面，严格执行省市规定的各项操作流程，不断规范业务经办行为；严格执行统筹地区医保患者定点住院报销和异地安置人员约定医院医疗费用报销政策，及时兑付报销费用，全力维护参保群众切身利益。
上半年，门诊特殊病鉴定通过176人，门诊大额慢性病审批通过9人，通过人员可以按照政策规定比例享受门诊报销补助；同时居民普通门诊统筹享受6183人次；职工大病保险二次报销15人次，一定程度上缓解了参保患者医疗负担。
上半年，城镇医保基金累计支付万元，其中职工医保基金支出万元，居民医保基金支出万元。
5、其他工作。
组织全办人员积极参与“4411”帮扶贫困户、“春风行动”政策宣传、包抓路段环境卫生治理等工作，及时上报活动信息，答复投诉咨询。同时按照二级值班要求切实做好单位24小时值班工作，保障单位内外安全稳定。
在主题教育活动中，积极开展政策业务培训，修订完善单位工作制度，进一步严格请销假制度，完善了科室工作日志记载、周工作汇报和周考勤通报等工作；同时，结合组织开展的“三严三实”专题教育活动，认真学习领会相关文件和县上领导重要讲话精神，不断提高工作人员经办能力和服务水平，增强了为参保群众服务的自觉性和主动性。
在平安建设工作中，我办注重把党风廉政建设、精神文明建设、思想道德建设与平安建设工作有机结合，及时对全办人员开展食品、交通、消防、办公礼仪等知识学习培训，制定风险防范预案，与各科室签订安全生产工作责任书，建立安全生产工作记录，严格岗位责任，全力维护社会稳定。
在党建工作中，我办认真贯彻落实党的十八届三中、四中全会和省、市、县纪委有关会议精神，严格制度落实，狠抓支部建设，切实解决医患群众反映的突出问题，有力地推动了医保工作的健康发展，坚决贯彻落实党风廉政主体责任和监督责任，以开展“三严三实”专项教育活动为契机，按照党风廉政建设总体要求，切实转变思想观念，改进工作作风，规范服务行为，提高工作效率和服务水平，扎实开展政风行风工作，推动医保各项工作的落实。
一是健全党建机制，推进党务公开。认真按照党风廉政建设责任制工作要求，建立健全管理机制，进一步建立健全党风廉政建设制度、“党务公开”制度、党员结对帮扶制度，不断促进窗口服务建设，提升在群众心中的满意度，树立医保窗口单位良好形象。始终坚持把党务公开工作列入重要议事日程，切实加强领导，认真研究部署，精心组织实施，充分利用信息公开平台等形式开展党务公开工作，营造了良好的党建工作氛围。
“一岗双责”的履行和落实。针对单位服务对象广、层次多的特点和窗口服务的特殊性，始终坚持党建与业务共推动，同安排、同部署、同检查、同落实，有力推动各项工作任务的完成。
医保基金监管工作计划篇十
20某某年，我店在x市药监局和社保处的正确领导下，认真贯彻执行医x点药店法律法规，切实加强对医x点药店工作的管理，规范操作行为，努力保障参保人员的合法权益，在上级要求的各个方面都起到了良好的带头作用，深得附近群众的好评。
一、在店堂内醒目处悬挂“医疗定点零售药店”标牌和x省医疗零售企业统一“绿十字”标识。在店堂内显著位置悬挂统一制作的“医疗保险政策宣传框”，设立了医保意见箱和投诉箱，公布了医保监督电话，公示了相关服务规范和义务范围。
二、在店堂显著位置悬挂《药品经营许可证》、《营业执照》、《执业药师注册证》以及从业人员的执业证明和岗位证件。
三、制定了质量管理制度以及各类管理人员、营业人员的继续教育制度和定期健康检查制度，并建立与此相配套的档案资料。
四、努力改善服务态度，提高服务质量，药师（质量负责人）坚持在职在岗，为群众选药、购药提供健康咨询服务，营业人员仪表端庄，热情接待顾客，让他们买到安全、放心的药品，使医x点药店成为面向社会的文明窗口。
五、自觉遏制、杜绝“以药换药”、“以物代药”等不正之风，规范医x点经营行为，全年未发生违纪违法经营现象。
六、我药店未向任何单位和个人提供经营柜台、发票。销售处方药时凭处方销售，且经本店药师审核后方可调配和销售，同时审核、调配、销售人员均在处方上签字，处方按规定保存备查。
七、严格执行国家、省、市药品销售价格，参保人员购药时，无论选择何种支付方式，我店均实行同价。
八、尊重和服从市社保管理机构的领导，每次均能准时出席社保组织的学习和召开的会议，并及时将上级精神贯彻传达到每一个员工，保证会议精神的落实。
综上所述，20某某年，我店在市社保处的正确领导监督下，医x点工作取得一点成绩，但距要求还须继续认真做好。20某某年，我店将不辜负上级的希望，抓好药品质量，杜绝假冒伪劣药品和不正之风，做好参保人员药品的供应工作，为我市医疗保险事业的健康发展作出更大的贡献。
医保基金监管工作计划篇十一
医保基金监管工作关联众多部门，涉及诸多行业，贯穿医保基金收、管、支运行管理全流程，链接医药服务各环节，因此，为保证医保基金监管工作卓有成效开展，就必须建立健全医保基金监管制度体系，按照《_办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）要求，着力打造“党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局”。
中国_代表最广大人民的根本利益，因此从本质上来说，党的领导就是帮助人民群众认识自己的利益，并且团结起来为自己的利益而奋斗。党的领导不是靠行_力来实现的，而是靠代表人民群众的利益，保持党同群众的密切联系，制定和执行正确的路线、方针、政策，并通过向人民群众作宣传教育工作，使人民群众自觉接受和执行自己的路线、方针、政策，靠人民群众的信任和拥护来实现的。党章规定，党的领导主要是政治领导、思想领导和组织领导。政治领导，在具体工作中，主要是指坚持党总揽全局、协调各方，发挥领导核心作用。思想领导，就是坚持以马列主义、_思想、_理论、“三个代表”重要思想、_新时代中国特色社会主义思想作为党和国家各项事业的指导思想，教育和武装广大党员和人民群众，向人民群众宣传党的路线、方针、政策，把党的主张变成人民群众的自觉行动。组织领导，就是通过党的各级组织、党的干部和广大党员，组织和带领人民群众为实现党的任务和主张而奋斗。
完善医保基金监管党建工作，就是加强党对医保基金监管工作的领导。完善医保基金监管党建工作制度，就是按照《_办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）规定，“以_新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，按照_、_决策部署，加快推进医保基金监管制度体系改革”，“坚持和加强党的全面领导，不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制。督促医疗保障部门、定点医药机构切实加强基层党组织建设，充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线”。
主要包括如下内容：
首先，明确检查形式。即：“推行‘双随机、一公开’监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度”。为保证“双随机、一公开”真正落到实处，国家医保局在《关于做好2020年医保基金监管工作的通知》中明确规定，“建立医保基金监管执法人员名录库，制定随机抽取的原则、程序和具体方法。建立协助执法人员名录库，人员范围可涵盖临床医师、药师、医保专家、信息技术人员、律师、会计师、审计人员、新闻媒体人员等，健全动态维护机制”。
第三，积极借助外力。即：“积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性”。
由于医保监控链条长、环节多、范围广、场景多样、情况复杂，唯有借助现代信息技术、实现智能监控才能在医保繁杂的数据海洋中有所捕获，实现医保基金监管的高质量和高效率。为此，国家在建立健全医保智能监控制度方面不断发力。
首先，高度重视智能监控系统建设。_在《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）中明确提出“建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用”，在《医疗保障基金使用监督管理条例》（_第735号令）中要求“实施大数据实时动态智能监控”。同时，国家医保局在《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）中对各省级医保部门建设智能监控的实施路径给出了原则性的指导意见，即：“全面梳理辖区内智能监控信息系统建设情况，加强督促指导，依据全国统一的技术标准、业务标准、业务规范和国家医疗保障信息平台建设需求，构建本地区医疗保障智能监控信息系统”。
其次，积极推进医保监管由人工向智能转变。通过“加强部门间信息交换和共享”，利用医保知识库、规则库及人工智能，实现对医保基金使用全环节、全流程、全场景监控，从而“推进异地就医、购药即时结算，实现结算数据全部上线。加快建立省级乃至全国集中统一的智能监控系统，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变”。
首先，畅通投诉举报渠道。_在《医疗保障基金使用监督管理条例》中明确规定，“医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密”，并在《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》中要求，“规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全”。并在医保发〔2019〕14号文中要求“制定具体办法，规范举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制，明确受理和查处标准，及时向举报人反馈线索受理及查处情况，不断提高举报人对举报处理的满意度”。
其次，建立打击欺诈骗保宣传工作常态化机制。国家医保局在《关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》中规定，“将每年4月定为全国医保基金监管集中宣传月，推动打击欺诈骗保宣传工作常态化、长效化”，明确要求“各地要采取多种措施，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法制意识，自觉维护医疗保障基金安全。统一印制并广泛张贴打击欺诈骗保宣传海报，发放宣传折页，播放统一制作的动漫宣传片等，运用群众喜闻乐见的宣传形式，加强舆论引导和正面宣传”（医保发〔2019〕14号）。
第三，完善举报奖励标准。_在国办发〔2020〕20号文中明确要求，“统筹地区及以上医疗保障和财政部门应当建立并不断完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度，依照相关规定对举报人予以奖励……完善举报奖励标准，及时兑现奖励资金，促进群众和社会各方积极参与监督”。国家医保局、财政部在《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保办发〔2018〕22号)中给出的规定是，“统筹地区医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例,对符合条件的举报人予以奖励,最高额度不超过10万元……欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额,但举报内容属实的,可视情形给予资金奖励。两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的,按举报时间以第一举报人为奖励对象；联名举报的,按一个举报人奖励额度进行奖励,奖金由举报人协商分配。统筹地区医疗保障部门应开辟便捷的兑付渠道,便于举报人领取举报奖金”。
信用管理是市场经济条件下监督管理的基础，__明确要求建立健全医疗保障信用管理制度，推行守信联合激励和失信联合惩戒机制。
首先，建立健全医保信用记录评价制度。国办发〔2020〕20号文件明确规定，“建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联”。
其次，不断完善医保信用管理工作。_在国办发〔2020〕20号文件明确要求，“加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒”，用黄华波的话来说，就是“完善医保领域‘黑名单’制度，将严重违规的定点医疗机构、定点药店、医保医师和参保个人列入‘黑名单’，定期向社会公开发布；逐步建立个人惩戒制度，将医保领域涉骗行为纳入国家信用管理体系，发挥联合惩戒威慑力，实现‘一处违规，处处受限’”。
第三，积极推进行业自律。广泛开展医保法律法规政策培训，不断提升公立医疗机构、非公立医疗机构、零售药店、医师等行业从业人员遵纪守法履约的自觉性和主动性，按照国办发〔2020〕20号文件规定，“鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束”。
医保监管的困难程度和复杂程度彰显了实行部门配合、综合监管、全社会监督的必要性和重要性，只有实行全方位、全领域、全流程、多层次、立体化、多形式的综合监管和社会监督，才能不断提高医保监管效能，维护医保基金安全，推动医保事业健康可持续发展。
医保基金监管工作计划篇十二
篇一：新农合工作自查自纠及整改报告原平市第二人民医院城镇职工、居民医保工作自查自纠及整改报告城镇职工、居民医保政策实施几年来，在一定程度上缓解了群众“因病致贫”和“看病贵、看病难”的问题，有效的减轻了病人家庭的经济压力，切实把这项解决群众“因病致贫”和“看病贵、看病难”的重大举措和造福广大群众的大事抓紧、抓实、抓好，全力推进城镇职工、居民医疗工作在我院健康、稳步、持续发展。根据上级要求，我院召开院委会并对城镇职工、居民医保工作开展运行情况进行自查自纠，现就我院城镇职工、居民医保工作自查自纠和整改工作汇报如下：
一、加强管理，完善各项工作制度根据上级的部署，成立了城镇职工、居民医保管理小组，并指定专职人员负责城镇职工、居民医保的有关工作，进一步完善落实城镇职工、居民医保各项工作制度，明确人员职责。经过整改，提高了工作人员的工作能力和办事效率。
金使用情况的透明度，我院对城镇职工、居民医疗补偿情况统计后列表进行公示，自觉接受社会和群众监督，加大了参合群众对城镇职工、居民医疗基金使用情况的知情权和参与权。
三、规范医疗行为，诊疗过程中做到了合理检查、合理用药、合理治疗。无私收费、乱收费、无乱延长住院天数、无收治不符合住院病人、无制造假病历现象。
四、建立了健全的财务管理制度，实行收支分离，做到管钱不管账，管账不管钱，每月定期、及时、准确向医保中心报账，报表真实、可靠、无弄虚作假现象，无违规套取医保中心资金现象，同时根据上级要求，及时向社会公示参合人员补偿情况，并建立咨询、投诉及举报电话。
五、存在问题：
虽然我院严格按照医保中心管理规定开展工作，但通过自查自纠工作发了我院还是存在着一些不足之处：
1、入住病人的病历有个别医生未及时完成。
2、少数病人出院后未及时报账。
3、个别病历的病人信息，自费药品知情同意书、医保患者入院须知、患者身份确认表等签字不够完善。
医保基金监管工作计划篇十三
根据国家、省、市医疗保障局**年医疗保障工作要点安排，结合我市实际，现制定**市**年医保基金使用监督检查工作方案如下：
一、工作目标。
为深入贯彻落实国家和省关于统筹推进新冠肺炎疫情防控和经济社会发展工作的决策部署，按照“堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑”的总体思路，把打击欺诈骗保作为首要政治任务。通过建立健全医疗保障基金监管体系，织密织牢社会共治“安全防线”，推进医保基金长效监管，形成“不敢骗、不想骗、不能骗”的良好氛围，维护医疗保障基金安全，不断提升人民群众获得感。
二、检查对象。
全市医保定点医药机构、重点参保人群、医保经办机构。
三、检查方式。
坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合，科学合理开展日常检查、专项检查和突击检查。
（一）日常检查。
（1）现场检查：对市人民医院、中医院、市二院、市三院现场检查每两周不少于一次，且每个病区每季度不少于一次;其他医疗机构每月不少于一次，且每次检查覆盖所有病区；对定点零售药店等的检查每半年不少于一次。对新定点的医药机构在三个月内至少开展一次现场辅导，覆盖率100%。
（2）随机抽查：通过突击检查、明察暗访等方式，对辖区内定点医药机构开展随机抽查，定点医院抽查比例不小于50%，定点零售药店抽查比例不小于10%。
（3）举报核查：对涉及医保基金使用的举报投诉线索在规定期限内进行调查和处理，完成率100%。
（4）智能审核：对医保智能监控系统**年新产生的疑似数据进行审核，完成率100%。
（5）病案审核：按照双。
…………………………此处隐藏部分文章内容…………………………………………。
医保基金监管工作计划篇十四
在医保局工作了一段时间，对于医保基金的监督工作也有一定了熟练度，对于这段时间的基金监督工作做了一些总结，以及对未来工作的一些计划。
今年以来在局领导的坚强领导下，按照省医保局基金监管总体工作部署，在新冠疫情常态下开展医保基金监管工作，以基金监管宣传月活动为契机。加大“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传力度，以打击欺诈骗保专项治理工作为重点，不断完善制度、强化管理、夯实基础、优化服务，促进我市医疗保障事业的平稳、健康、可持续发展。现将我市医保基金监管情况总结如下：
为加强定点医疗机构管理，全面规范医疗服务行为，保障医保基金合理合规使用，市医疗保障局按照《二〇二〇年度省基本医疗保险定点医疗机构服务议》、《二〇二〇年度省基本医疗保险定点零售药店服务议》和本市工作实际，制定定点医药机构服务协议，完善定点医疗机构管理机制，提升医保服务水平，加强行业自律。
为切实维护好疫情防控期间医保运行秩序，确保医保基金安全，自疫情防控以来，组成多个检查组，对辖区内定点零售药店的经营情况、“一退两抗”药销售登记情况以及对进店人员是否扫吉祥码、是否佩戴口罩的管理情况进行高频次综合检查。对28家不按要求经营的定点零售药店进行停网整顿。
今年4月，组织了覆盖全市的“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动。一是组织24个督导小组深入到24个乡镇（街）村屯，向农村干部群众宣讲医保扶贫和医保基金监管政策。二是以各定点医院、定点药店、村卫生室为宣传主阵地，悬挂宣传条幅，张贴宣传海报，发放宣传折页进行广泛深入宣传。三是有效利用医保窗口、定点医药机构的电子屏幕滚动播放打击欺诈骗保案例以及举报奖励办法等。四是充分发挥医保部门微信公众号传播功能，采取集体转发等形式，宣传打击欺诈骗保的有关政策解读内容，以增强定点医药机构和参保人员的法律意识，自觉维护医疗保障基金安全。
一是精心组织、周密部署。按照省局统一部署，及时制定出台《2020年市医保基金监督检查专项治理工作实施方》明确了领导组织、目标任务和完成时限。二是自查自纠、取得实效。组织并督促各定点单位深刻认识基金监管工作面临的新形势、新要求，及时开展自查自纠工作，全面排查梳理医疗行为、经办服务行为和履约情况，规范医保服务行为，主动自觉整改到位。三是真抓实干、全面督导。5-6月份，组织20余名业务骨干组成5个专项督导检查组利用一月余的时间，对3家医保经办机构、52家定点医院和105家定点零售药店自查整改情况进行全面督导检查。以强化外部监管，规范医保服务行为及内部管理机制为重点；以医疗保障法规文件、医保目录管理及定点医药机构服务协议为检查依据；以现场检查和抽调病历集中审核的方式开展督导检查。本次督导检查共抽查门诊处方6583份，慢性病手册3893份，住院病历5022份，电话回访713人次，现场查房420人次。四是加强部门联动，加大查处力度。根据《省医疗保障局省卫生健康委员会关于对定点医疗机构使用医保基金行为开展联合抽查复查工作的通知》要求，制定下发了《2020年市医疗保障基金监督检查专项治理工作方案》文件，按照文件要求，与市卫生健康局抽调20余名业务专干和医疗专家分5组对辖区内定点医疗机构使用医保基金行为、履约情况开展抽查复查工作，本次联合检查共抽取门诊处方100余份，病历9657份。五是积极配合飞检，认真核查移交数据，9月份配合省局圆满完成对我市经办机构和定点医院飞行检查任务，同时组织专业骨干10名完成对省局交办的对其他地区的飞检任务；对于省局飞行检查组移交给的定点医院的疑点数据，高度重视，制定了工作方案，成立了由分管局长任组长，局基金监管科、经办机构业务骨干及医院医保专家、财务科长等18人的专项检查组，现场核对疑似违规病历，并对照《省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目、医用耗材》、《市医疗服务价格使用手册》逐一对涉及的违规问题进行核查；同时调取医院财务数据、医保相关政策文件等，查看医保政策落实情况等。
（一）持续开展打击欺诈骗保专项治理工作，不断提升基金监管能力建设。
（二）做好飞行检查工作。积极配合国家以及省局完成医保基金监管飞行检查任务，适时组织开展市内飞行检查工作。
（三）建立健全基金监管长效机制。
（四）完善诚信体系，加强社会监督。
（五）强化宣传曝光力度。
医保基金监管工作计划篇十五
为进一步整顿和规范医疗保障秩序，严厉打击骗取医保基金和冒领医保基金的违法违规行为，我院按照卫生主管部门的统一部署，于2022年3月1日至2022年5月5日开展了社会医疗保险自检自查活动,通过活动的开展，维护了人民群众的“救命钱”，在医疗保险工作上进一步严查漏洞、严密监管，努力维护医疗保障基金的安全，保障医疗安全，营造公平、和谐、稳定的医疗服务环境，合理使用医保资金，规范诊疗活动，持续提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感，现将我院医保自查自检整改工作情况总结如下：
1、所开口服药物与诊断不符。
2、超范围检查，超标准收费。
3、病历书写不规范，部分医师学历不高，水平有限，书写的病历质量不高，存在病历书写不规范现象。
1、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理。
开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生,所开的药物必须与诊断相符，杜绝大检查；严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。
2、建立长效控费机制，完成各项控费指标充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。
加强控制不合理用药情况，控制药费增长。药事管理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处,建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。
明确规定医务人员必须根据患者病情实际需要实施检查，凡是费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查项目；不是病情需要，同一检查项目不得重复实施，要求大型仪器检查阳性率达到90%以上。
3.加强医务人员在病例书写方面学习，不断完善病例。
通过对我院医保工作的自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，今后我院将更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，提高我院医疗质量和服务水平。
我院始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人员的好评，收到了良好的社会效益和经济效益。在今后工作中，我们将进一步落实各项规章制度，完善各项服务设施，使医保工作真正成为参保人员可靠保障。
医保基金监管工作计划篇十六
根据《省医疗保障局关于做好20xx年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔20xx〕16号）和《市医疗保障局关于做好20xx年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔20xx〕15号）要求，决定在全区范围内组织开展20xx年医疗保障基金监管专项治理工作，特制定本工作方案。
以新时代中国特色社会主义为指导，坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合，坚持目标牵引、问题导向，以20xx年全省定点医药机构自查自纠以及全省飞行检查发现的问题为重点，开展集中治理，严肃查处医保经办机构和定点医药机构（以下简称“两类机构”）内外勾结骗取医保基金等各类欺诈骗保行为，追回医保基金损失，保障医保基金安全；进一步强化管理，规范完善医保经办机构内控制度，规范引导医药机构诊疗服务与收费行为，不断建立健全医保基金监督管理长效机制。
两类机构医保违法违规行为。其中，医保经办机构包含承担基本医保和城乡居民大病保险、意外伤保险经办服务的商业保险公司。
（一）医保经办机构治理重点（详见附件1）。在医保系统范围内开展公职人员在医药机构定点、协议管理、结算、监管等环节的违规行为自查自纠工作；重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保缴费、违规拖欠医保费用，以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。
（二）定点医疗机构治理重点（详见附件2）。重点治理内外勾结欺诈骗保、挂床住院、诱导住院（过度医疗保障），虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、违规收费、串换项目收费、不合理诊疗以及其他违法违规行为。
（三）定点零售药店治理重点（详见附件3）。药品管理不规范，信息系统不完善，信息数据不准确、盗刷、代刷医保卡、违规销售药品、执业药师不在岗、串换药品、药品价格管理不规范、医疗器械销售管理不规范、销售食品和非药品以及其他违法违规行为。
成立区医疗保障基金监管专项治理工作领导小组，局长任组长，副局长、副局长任副组长，其他相关业务股室人员为成员，领导小组负责统一部署医保经办机构及两类定点定点机构医保违法违规行为专项治理工作，研究解决专项治理工作中的重大问题。领导小组下设办公室，设在区医疗保障局基金监管股，负责制定专项治理工作方案并组织实施，对全区专项治理工作进展督导检查，收集总结汇报工作情况等。
全区医疗保障基金监管专项治理工作开展时间为20xx年5-10月，分为3个实施阶段。
（一）自查自纠阶段（5月-6月）。
5月30日前，完成部署发动工作。结合实际制定工作方案，明确自查自纠问题清单，明确专项治理重点。工作方案报市医疗保障局备案。6月中旬前，全面组织两类机构开展完成自查自纠工作（自查自纠相关数据的起止时间为20xx年1月1日至20xx年5月31日）。两类机构要严格对照问题清单，全面梳理、自查整改存在的相关问题。医保经办机构要严格落实省医保经办机构内部控制办法，加强内部管理与监督，防范和化解基金运行风险。定点医药机构要全面梳理自查违法违规使用医保资金行为，主动退回涉及违规资金，剖析违规原因，明确整改措施、完成时限和责任人，形成书面报告报医疗保障部门，并作出不再违法的书面承诺（承诺书范本见附件4、附件5）。
（二）检查复核阶段（7月-9月）。
严格落实医保基金监管监督检查全覆盖工作要求，对责任范围内两类机构的自查自纠情况逐一开展检查复核，确保检查复核无遗漏。将20xx年打击欺诈骗保专项治理及全省飞检发现问题的整改落实情况列为检查复核的重点内容。对检查复核发现自查自纠不到位，仍然存在欺诈骗保、违法违规使用医保资金行为的，依法从严顶格处理，并公开曝光。
（三）总结整改阶段（9月-10月）。
专项工作领导小组根据工作开展情况，认真进行总结，举一反三，查找漏洞，健全制度，并督促两类机构认真整改到位，迎接省、市对我区专项治理工作的复核验收。
（一）高度重视，精心组织。打击欺诈骗保，维护医保基金安全是医疗保障部门一项长期的重要工作。局机关各股室、医疗保障事务中心、各定点医药机构要进一步统一思想，提高认识，增强使命感、紧迫感和责任感。要紧密联动纪委监委、卫生健康、公安、市场监管等部门，形成部门合力，统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作。要认真部署，精心组织，周密安排，层层落实，切实保障专项治理工作顺利开展，取得实效。
