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乘客事故协议书篇一
甲方：___号码：
乙方：___号码：
20__年_月_日，甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后，甲方及时履行报警和救助义务，并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、营养费、交通费护理费等费用共计人民币45000元大写：肆万伍仟元整，目前乙方要求甲方一次性解决，甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上，并征得处理交通事故的大安交警同意，达成如下协议：
一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性支付乙方人民币18000元大写：壹万捌仟元整。
二、在甲方支付人民币18000元后，乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。
三、在乙方收到甲方支付的人民币18000元后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务，乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。
五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向保险公司索赔失败，乙方应双倍退还不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。
六、本协议为一次性终结处理协议，本协议为双方平等、自愿协商的结果，并且是双方真实意思表示，本协议自双方签字按手印后立即成立生效。
七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交管部门存档一份，具有同等的法律效力。
甲方：乙方：交管部门：
签字时间：年月日。
乘客事故协议书篇二
乙方(承租方)：_________。
室房屋的出租方，乙方为该房屋的承租方。_________年_________月_________日乙方因用电不慎发生火灾事故，造成甲方房屋及相关财产损失如下：
房屋损失：装修损失：家具损失：家电损失：其他物品损失：应承担的邻居所受损失：共计_________项，折合人民币元。火灾经消防队控制现无大碍，为妥善解决甲方因火灾所受损失事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
2、房屋需恢复原状部分的损失为：_________年_________月_________日之前开始维修并须在_________年_________月_________日之前完成恢复原状的维修工程，逾期按进行处罚。
3、如因本次火灾造成邻居损失的.，应由乙方负责全部赔偿，乙方须在邻居提起赔偿要求30日内妥善处理完毕，并将处理结果告知甲方，如乙方未能及时处理，甲方有权代邻居进行追讨。
4、本协议执行过程中如双方发生争议，应协商解决，协商不成，由原告方向房屋所在地法院提起诉讼。
5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
甲方签字：_________乙方签字：_________。
日期：_________日期：_________
乘客事故协议书篇三
甲方（雇主）：
乙方（工人）：
乙方于 年 月 日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着公平公正、自愿协商、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元（大写：人民币 ），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方支付一次性伤残
补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金、后续治疗费、医疗期工资、医疗期伙食费、医疗期护理费、营养费等依法应由甲方支付的全部费用（以下合称“补助费用”），合计人民币 元（大写： ）。
3、本协议签订后 日内，甲方向乙方支付人民币 元（大写： ），余款人民币 元（大写： ）于首次付款后 日内付清。
4、乙方收到上述款项后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的'后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的补助费用，则每迟延一日甲方应向乙方支付补助费用的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过补助费用总额的20%。
7、乙方领取甲方支付的补助费用后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付补助费用的20%的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
9、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
10、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签字：
乙方签字：
时间：
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乘客事故协议书篇四
丙方(受害方)：___________________。
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丁方(保险公司)：___________________。
一、交通事故基本情况。
1、事故经过：___年_月_日，发生了___驾驶___车辆在____________路段和___驾驶___(车牌号为___)相撞致______________的道路交通事故。后____交-警队赶赴现场处理，制作了事故现场图，扣留了双方车辆以备进一步调查。
2、___交-警队对该事故的认定情况：___交-警队在查明事实的基础上，作出如下认定。______违反《中华人民共和国道路交通安全法》第__条第__款之规定，是发生事故的主要原因，应承担此事故的主要责任;___违反《中华人民共和国道路交通安全法》第__条第__款之规定，是发生事故的次要原因，应负此事故的次要责任;乘车人___无责任。
二、甲乙丙丁四方根据交-警队的事故认定，在交-警队的主持下，按照互谅互让的原则达成如下调解交通事故协议：
1、经双方确认，本次事故造成双方财产损失和人员伤残所需费用情况如下：
(1)甲方车辆维修费及其他杂费___元(人民币，以下同);___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费、伤残补偿金、后续治疗费等共计___元。
(2)乙方车辆维修费及其他杂费___元;___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残补偿金、后续治疗费等共计___元。
(3)丙方(乘车人)___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残赔偿金、后续治疗费等共计___元。
(4)以上费用共计___元。
2、经双方协商，由甲方承担上述费用的60%，计___元;乙方承担上述费用的40%，计___元;甲方在扣除自身损失费用外，尚需支付乙方___元;支付丙方___元。
3、丁方需承担甲方所需赔付费用的80%，承担乙方所需赔付费用费用的75%，丁方照上述标准各自对甲乙双方进行赔付，并代甲方支付须赔付给乙方和丙方的部分。
4、以上费用赔付和结算自本协议签订之日起即时结算付清。
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5、甲乙丙三方需积极配合丁方办理保险赔付事宜，及时提供丁方所需要的交通事故认定书、医药费用发票等资料。
5、本协议履行完毕后，除本协议另有规定外，甲乙丙三方的赔付责任即算完毕，其中任何一方不得再以任何理由对其他任何一方提出增加赔付及其他要求。
6、如本案的受伤者确因事故引起的病情进一步恶化，治疗费用大大超过本协议预计，超出预计1万元以内，由伤者自行负责，1万元以上费用由伤者出具省级医院证明(包括医疗诊断书、医药费用发票、伤残鉴定报告等)及其他可证明该病情恶化是由该事故引发的证据，可另行找甲乙责任方赔付，由甲乙方按照本协议确定的赔付责任标准(即甲方60%、乙方40%)分担赔付。
三、本协议自协议各方签字盖章之日起生效。
四、协议各方如在履行本协议中发生纠纷，可先协商，协商不成，可提交_________仲裁委员会仲裁。
五、本交通事故协议书范文共四页，一式五份，协议各方各一份，______交-警队一份存档备查。
甲方：_____乙方：_____。
__年__月__日__年__月__日。
丙方：__丁方(公章)：__。
__年__月__日__年__月__日。
乘客事故协议书篇五
性别年龄住址。
乙方(受害方)：性别年龄住址。
性别年龄住址。
因甲方与乙方发生交通事故，现甲乙双方就赔偿事宜在公平、自愿的基础上，根据国家相关法律、法规的规定，经协商一致，签订本协议，以资共同信守执行。
1，发生事故后，甲方已支付丧葬费贰万元，乙方皆已收悉，乙方对此没有异议。
2，经协商，现甲方再一次性支付乙方十万元赔偿费及肇事车辆变卖所得价款，乙方自愿放弃包括通过诉讼的方式获得的其他一切赔偿款项。
3，甲方支付上述款项乙方应出具收据。
4，乙方到场签字家属保证有全权代理权。
5，乙方应自签订本和解协议的同时向甲方出具一份《交通事故谅解书》。同时，乙方保证此谅解书为唯一的谅解书并不再出具与此谅解书内容相违背的其他书面的材料或是言辞。
6，甲方支付上述赔偿费后，甲方车辆所投保的保险由保险公司应赔偿的数额，由双方一起追讨。
7，如一方违约，违约方应赔偿另一方上述赔偿费的两倍。
8，本协议未尽事宜，由双方协商确定。
9，如履行本协议发生争议，协商解决，协商不成或不愿协商，通过本协议签订地法院诉讼解决。
10，本协议自双方签字(盖章)之日生效。
11，本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交警部门留存一份，三份具有同等的法律效力。
甲方：
乙方：
协议签订地：湖州。
乘客事故协议书篇六
甲方：_医院乙方：(患者或其家属)。
第一条补偿项目及计算方法;。
甲方同意向乙方补偿下述款项：
医疗费：
交通费：
住院伙食补助费：
残疾赔偿金：
死亡赔偿金：
后续治疗费：
残疾辅助器具费：
精神损害赔偿金：
其他：
第四条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章之日起生效。
甲方：乙方：
年月日年月日。
乘客事故协议书篇七
经双方商定．车主方与借车人_______就借用车牌号为__________汽车的有关事宜达成以下协议：
一、在借车人按借车规定办理有关手续后，车主方应将上述车辆交给借车人使用．借车期间车辆的所有权等其它权利仍归车主．借期最短为一天(即12小时)，不足12小时按l 2小时计算．可行使260公里．若车辆使用1 2小时内行驶超过260公里：则每公里加收壹元人民币，超时后每壹小时加收贰拾元人民币。
二、借车人不得利用所借车辆从事违法违规行为，借车人所借车辆仅限商务、生活用车，严禁借车人将所借车辆转借、倒卖处理、抵押赠送。借车期间车辆的所有权等其他权利归车主所有，如借车人违反上述规定．将负全部法律责任和全部经济损失赔偿。非借车人或非合同指定的驾驶人员无权驾驶车主的车辆。
三、文明驾驶，爱护车辆，无故不乱拆、乱调和更换车辆设施，因故调动后．交车时应向车主方说明情况，无正当理由破坏里程表封条者，上述行为一经发现．车主除正常记费外．每小时加收借车人50元人民币。借车人须保留车上的车主特征标志，不得私自摘除、涂改和破坏。
四、车辆借用期从 _____年___月____日至 _____年___月____日止，超期时，车主方有权随时终止协议并收回车辆．且有追究借车人双倍磨损费的权利。
六、借车人所借的车辆燃料、过路、过桥、违章罚款等费用自理。车主负责对车辆在睢
宁境内非人为路抛的急修，借车人须承担服务费。
七、借车人发生交通事故，车辆修理费由借车人支付，借车人因交通事故所造成的直接或间接损失。即：处理期、修复期的车费及其他费用．均由借车人全部承担．如因借车人逾期不能提供公安交通管理部门证明书而无法向保险公司理赔的，事故造成的全部损失均由借车人承担。事故车辆修理费用在500元以内的．全部由借车人负责，在500元以上的，则依据保险公司有关规定理赔后．余额仍由借车人负担，所借车辆造成的间接损失，亦由借车人全都负责承担。
八、借车人发生车辆被盗、被抢时．借车人应在报案后十日内先行支付给车主方保险单上所保的盗、抢险金额，待保险公司赔款给付后结清车辆被盗期间造成车辆不能正常行驶的经济损失，损失按协议至保险赔款完毕之日余款退给借车人。
九、在人为操作事故修复、车辆损失修复、证件丢失、交通事故、处理车辆被盗等行为期间，不免费提供代用车辆。
十、借车人遗失车辆的有关证件或牌照。除承担证件或牌照补办费用外。不少于20xx元的损失款还必须承担。
十一、在人为操作事故修复、车辆损失修复、证件丢失、交通事故处理、车辆枉盗等事件处理期间．发生借期届满，车主有权决定借期顺延至事件处理完毕之日．并向借车人收取协议规定的一切费用。
十二、借车人所借车辆的时间和押金超过时，借车人应及时主动和车主联系．并在8小时以内续交押金．或把车辆交给车主．如12小时以内借车人还未和车主联系，不来交押金．车主有权报警，由此产生的后果由借车人负全部的责任和经济赔偿。
十三、借车人在借车期间对违反中国的法律法规的行为负责，借车人在借车期间发生违法、违章、违规行为不因本协议履行完毕，而免除借车人、保证人的法律责任(如电子警察记录、执照等事后处理、罚款等一切费用由借车人、保证人负责)。
十四、协议履行中发生纠纷时双方协商解决，协商不成，向车主方所在地人民法院提出诉讼。
十五、借车人承认并接受汽车借车协议、条款及车主的其他规定及条件。汽车借车协议及条款自签署之日起生效．至车辆归还，费用结清之日终止。
十六、除双方另有规定外，借车人可以在借用期内使用合同中注明的车辆。借用期届满时，借车人在车主的营业时间内按照合同所规定的还车时间、地点归还车辆。还车时应保证车辆清洁(如不清洁付10元清洁费)．使用性能良好、设备齐备、无任何刮擦现象，在借用期间，借车人对车辆的一切损失负全部责任。． 十七、借车人签署本协议的同时即表示亦认可执行车主的借车协议条款及相关规定。
重要条款：借车人在借车后不准把车辆交给其他人驾车，借车人在借车后不准酒后驾车，如借车人把所借车辆交给其他人驾车和喝酒后驾车，由此产生的交通、违章、违法、经济损失，由借车人负全部经济损失和责任。
借车人： 车主：
保证人：
乘客事故协议书篇八
甲方：
乙方：
对于20xx年1月15日发生的'交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计45000。00元人民币（包括已经支付的20xx。00元）。
二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。
三、本协议签定时，甲方须支付给乙方所剩余的43000。00元。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。
五、本协议自双方当事人签字后生效。
六、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。
甲方（签字）：乙方（签字）：
xx年xx月xx日xx年xx月xx日
乘客事故协议书篇九
车主（以下简称甲方）：
姓名：性别：年龄：身份证号码：
搭车（以下简称乙方）：
姓名：性别：年龄：身份证号码：
根据国家有关法律、法规，甲、乙双方在自愿、平等、互利的基础上，经协商一致，就搭车的事宜上达成协议如下：
1．搭车路程：
出发地点：
目的地点：
2.搭车费用：元。
1、甲乙双方都承诺友好互助，遵守交通规则，不得故意影响和阻碍车辆的正常行驶和车内的正常秩序。乙方在车上不得发生吸烟、吐痰等非文明行为，因乙方过失或过错使人员伤害、车辆发生事故及车辆、产生违章罚款以及设施受到损坏，乙方应承担责任并赔偿损失。
2、甲方提供按国家规定缴纳保险的车辆。双方约定，车辆发生意外事故构成人员伤亡或财产损失的，除与车辆有关的保险公司赔偿外，甲方不承担乙方的其他任何连带责任和赔偿。
3、出行过程中发生的第三方导致的责任事故以及损失，本车驾乘人员之间互不承担事故的任何责任，但有互相援助的义务。
4、双方约定，不得携带危险品等法律法规禁止携带/运输的物品。因不可抗力（如自然灾害、地震、国家政策变化等）原因造成甲乙双方损失的，双方互不承担责任。如由于乙方操作不当等原因造成车内污染或车辆附属设施损害，由乙方负责清洁、修复或赔偿。
5、在搭车期间内，甲、乙双方如有一方有特殊情况需解除或者中断协议的，必须提前通知对方，协商后解决。
6、双方承诺无传染病、心脏病、严重晕车以及不适宜乘坐车辆出行的疾病与缺陷，若发生上述情况，需终止或者中止本协议的，应第一时间中止或终止。
7、拼车是朋友结伴而行，非赢利行为，双发不得引发商业行为，如：过分强调按时乘坐与到达、向他方提出投诉、索要发票等；参与者是在自愿参加与退出、风险与责任自负的原则上组成的。
8、乙方下车时应注意携带自己的物品，如遗失在甲方车上，无论协议终止与否，甲方均有义务归还物品，并由乙方自行领取。
1、甲、乙双方签署本协议时，应具有完全民事行为能力，对各自的权利、义务、责任清楚明白，并愿按合同规定严格执行，如一方违反本协议，另一方有权按本合同规定索赔。
2、本协议未尽事宜，经双方协商一致可订立补充条款，本协议及其补充条款内空格部份填写的文字与铅印文字具有同等效力。
3、本协议和补充条款及附件共有贰页，壹式俩份，甲、乙双方各执壹份，均有同等效力，签字即生效。
甲方：
乙方：
20xx年x月xx日。
乘客事故协议书篇十
甲方：****区中心医院（医疗机构）
乙方：*****（患方）
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：*****年龄： 性别：女籍贯：****市****县
住址：****市
****区****镇
身份证号： 住院号：
疾病诊断：
治疗结果：
二、双方共同认定的医疗事故等级：
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费：元；
2、误工费：元；
3、住院伙食补助费：元；
4、陪护费：元；
5、残疾生活补助费：元；
6、残疾用具费：元；
7、丧葬费：元；
8、被抚养人生活费：元；
9、交通费：元；
10、住宿费：元；
11、精神损害抚慰金：元；
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费：元（不超过2人）
合计：元
五、偿款给付时间：
六、违约责任
七、其他
1、出院处理：
2、如为死亡患者，尸体处理
3、其他
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方： 乙方：
代理人： 代理人：
日期： 日期：
见证人：
日期：
乘客事故协议书篇十一
20xx年5月23日甲方驾驶客三轮摩托车载客时由于机车故障导致乙方身体受损，甲方当即把乙方送往医院观察治疗，20xx年7月12日乙方经治疗观察无大碍出院，甲乙双方经协商，自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：
一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿给乙方赔偿金16500元（大写：壹万陆仟伍佰元），包括先前已经支付的医疗费用24446。90元（大写：贰万肆仟肆佰肆拾陆点玖零元）人民币。
二、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向医院报销失效的，乙方应双倍退还甲方不实部分。在甲方向医院报销医疗费用时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。
三、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金。
四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，两份均是协议正本，具有同等法律效力。
xx年x月xx日。
乘客事故协议书篇十二
甲方：
乙方：
身份证：
甲乙双方均同意的前提下，并且本着友好的协商的原则，根据中国的合同法以及医疗事故处理条例，以及北京市的相关规则制度，就赔偿事宜作如下协议：
1.双方对于此次协议签订的内容完全了解，也知道此份协议所存在的风险，乙方愿意放弃对于甲方责任权利的追究，本协议是甲乙方真实思想的阐述，不存在任何表述上的纠纷。
2.甲方会向乙方承担医疗费用以及误工费，护理费和交通费，住宿费和伙食补助费，另外还包括必要的营养费以及赔偿金，被抚养人的生活费用以及后期的治疗费用等各项费用总计人民币元。
3.此份协议在生效之后，乙方愿意放弃对于赔偿差额权利的责任追究。
4.乙方自愿放弃此次纠纷所享有的诉讼权利。
5.本协议一式两份，甲方乙方各持有一份。
6.此份协议在甲乙双方签字或签章即日起生效。
甲方：乙方：
乘客事故协议书篇十三
甲方：身份证号：
甲方委托代理人：身份证号：
乙方：身份证号：
乙方委托代理人：身份证号：
20xx年x月xx日x时左右，甲方驾驶摩托车在哈拉木头与张家营子路段与乙方发生刮碰，事后，甲方及时送乙方去医院进行了ct，x光机及b超检查，经诊断为软组织损伤，没有造成器官损伤及其他身体伤害。甲乙双方经平等协商，就乙方损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：
一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计元人民币（大写：叁仟圆整）(不包括已经支付的医药费，交通费等元)。
二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。
三、本协议签定时，甲方支付乙方元。甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性。并出具收条。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
六、本协议自双方当事人签字后生效。
七、本协议一式四份，每份共两页，甲乙双方各执一份，双方委托人各一份。四份均是协议正本，具有同等法律效力。
甲方签字(手印)：乙方签字(手印)：
甲方委托代理人：乙方委托代理人：
签约时间：20xx年x月x日。
乘客事故协议书篇十四
甲方：_____，性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号：_____.
乙方：_____性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号_____：
因甲方_____ 驾驶摩托车_____ 从_____ 到_____方向行驶，在行至_____处与_______________驾驶的车牌为“______________________________”货车相撞，致_______________受伤。_______________受伤较重，在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落，_______________已基本康复。
经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。
二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币6180元。(大写：陆仟壹佰捌拾元)该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。
三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。
四、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。
五、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。
六、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。
七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的.保险利益进行分配。
八、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份。
九、本协议双方签字(或盖章)后生效。
乙方：_______________ _________年_____月____日
在场人签字：____________________
