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工亡协议书篇一
乙方：_______。
委托代理人：_______，_______市律师。
乙方于20年月日，不慎受伤，现已基本治愈。
就其医疗费，护理费，伤残补助费等经甲乙双方协商一致，达成如下协议：
一、医疗费用由甲方到医院付清，与乙方无关。
二、甲方一次性支付给乙方一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿等各项费用共计人民币元，于20年月日付清。
三、甲乙双方签定此协议后不得再因此事发生任何纠纷。
四、本协议一式三份，自双方签章之日起生效。
甲方：_______乙方：_______。
协议签字生效日：_______年_______月_______日。
工亡协议书篇二
甲方：
乙方：，身份证号：
乙方的亲属于年月进入甲方单位工作，其间于年月发生工伤过世。现工伤处理达成如下协议：
1、补偿金计算：丧葬补助金，按照上一年职工月平均工资个月的标准计发；一次性工亡补助金，标准为工亡职工本人工资个月的金额。供养直系亲属抚恤金。
2、补偿金额：经双方协商，甲方一次性补助乙方及乙方家属人民币万元。
3、支付时间：在本协议签订当天，由甲方一次性付给乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款单上签字确认。
5、协议文本：本协议一式三份，甲乙双方各执一份、另一份由甲方法律顾问备档。
甲方[签章]：
乙方[签章]：
工亡协议书篇三
乙方（李某配偶）：卢某。
丙方（李某儿子）：李男。
丁方（李某女儿）：李女。
戊方（李某父亲）：李父。
己方（李某母亲）：青某。
见证单位（见证人）：
甲方雇员李某，于20xx年1月11日，在××××施工时因交通事故，抢救无效死亡。经其直系亲属提议，自愿与项目部双方进行协商，解决李某因工伤死亡补偿事宜，并达成如下协议：
一、本协议各方确认如下事实：
1、李某，男，汉族，现年46岁，身份证号：。
配偶姓名：卢某，女，壮族，现年38岁，身份证号：；两人育有一儿子和一女儿，
儿子姓名：李男，现年14周岁，身份证号：；
女儿姓名：李女，现年16周岁，身份证号：；
父亲姓名：李父，现年75周岁，身份证号：；
母亲姓名：青某，现年72周岁，身份证号：。
2、双方确认李某因交通事故，抢救无效死亡。
二、协议各方经过充分磋商，完全理解并同意按国务院《工伤保险条例》和广西省（区）政府有关工伤补偿标准进行一次性补偿；本协议经各方签字盖章后生效，任何一方均不反悔。
三、李某在事故发生后的住院医疗期间，所有的医疗费用根据医院出具的凭证，由甲方据实承担，共计×××元。
四、根据《中华人民共和国劳动法》和《工伤保险条例》的规定，工亡应当补偿范围包括丧葬补助金、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金，分别计算如下：
根据广西省（区）统计局统计数字，广西省（区）20xx年度职工月平均工资为1288元整，协议各方同意李某本人的月平均工资也参照本数额确定。
1、丧葬补助金：为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。据此，丧葬补助金为6×1288=7728元。
2、一次性工亡补助金：为48个月的统筹地区上年度职工月平均工资。据此，一次性工亡补助金61824元。
3、甲方在事故处理过程中已支付的尸体冷藏、火化及其他费用××元，应从应当支付的丧葬补助金、一次性工亡补助金中扣除。
4、供养亲属抚恤金：依据《工伤保险条例》和劳动和社会保障部《因工死亡职工供养亲属范围规定》规定，父亲、母亲、儿子、女儿属于李某供养的亲属。依照相关法律规定，各方同意一次性给付，父亲支付5年，母亲支付8年，儿子支付4年，女子支付2年。
据此，抚恤金分别计算如下：父亲为5×12×1288×30%=23184元，母亲为8×12×1288×30%=37094.4元，儿子为4×12×1288×30%=18547.2元。女儿为2×12×1288×30%=9273.6元。合计：88099.2元。
（070213王文千注：各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。由于本案中有四个被扶养人，所以，每人应按25%计算是正确的。）。
5、以上各项总计157651.2元。（大写：壹拾伍万柒仟陆佰伍拾壹元贰角零分元）。
五、根据法律规定，上述补偿的款额应当进行合理分配，并直接向相应的直系亲属支付。
丧葬补助金由承办丧事人取得（系由父母承办）；
一次性工亡补助金参照法定继承分配；（070213王文千注：死亡赔偿金不属于遗产，应根据与死者共同生活关系的远近合理分配。但一般情况下在实践中参照法定继承分配。）。
供养亲属抚恤金各自取得。
由于丙方李男和丁方李女系未成年人，应由其的母亲卢某（监护人）代行其权利和义务，并且只能为被监护人的利益处理上述款项。
据此，上述补偿款按以下方式分配和领取：
列表--略。
六、甲方在本协议签订前已以向戊、己方（即父母）支付了××元。协议签订后，甲方应向其它各方按第五条支付剩余款项。
七、本协议未涉及的其他费用，由本协议各方各自承担。其它无争议。
八、本协议一式八份，效力相同。甲方二份，乙方、丙方、丁方、戊方、己方、见证方各一份。
本协议签订地点：××××，签订时间：××××。
协议各方签字盖章：
工亡协议书篇四
甲方：
乙方：
(工亡职工的父母，配偶和成年子女，身份证号：)。
乙方的亲属于年月进入甲方单位工作，其间于年月发生工伤过世。现工伤处理达成如下协议：
1.补偿金计算：丧葬补助金，按照上一年职工月平均工资6个月的标准计发;一次性工亡补助金，标准为工亡职工本人工资48个月的金额。供养直系亲属抚恤金。
2.补偿金额：经双方协商，甲方一次性补助乙方及乙方家属人民币万元。
3.支付时间：在本协议签订当天，由甲方一次性付给乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款单上签字确认。
5.协议文本：本协议一式三份，甲乙双方各执一份.另一份由甲方法律顾问备档。
甲方(签章)：
乙方(签章)：
工亡协议书篇五
甲方(单位)。
法定代表人(负责人)。
乙方(死者直系亲属)。
身份证号码：
乙方父亲(死者)。
(身份证号码)。
于________年____月____日入职甲方，并于__________年______月______日________________(下班时间)突发疾病死亡，双方就死者非因工死亡的相关事宜，在平等自愿的基础上达成本协议：
一、乙方确认：
1、死者发病及死亡不在上班时间和上班地点，亦非工作原因，属于非因工死亡;。
2、甲方在事发第一时间通知了乙方，并支付了抢救费及乙方等人的食宿费余元;。
3、乙方属于死者的全部第一顺序继承人，除此之外没有其他第一顺序继承人;。
4、死者在甲方工作的工资、福利已经发放完毕。
二、甲方另外向乙方支付一次性非因工死亡补偿款(包括但不限于供养直系亲属一次性救济金、丧葬费、一次性抚恤金等所有有可能需要甲方承担的款项)人民币__________元。
三、乙方指定如下收款方式：
1、现金;。
2、银行转账：
户名：
账号：
开户行：
四、乙方收到上述款项后，甲乙双方因死者非因工死亡所有事宜一次性处理终结，乙方不得再以任何形式通过任何途径追究甲方的任何责任。
五、若存在除乙方之外的其他第一顺序继承人主张权利，则乙方应当从已收补偿款中依法分配给权利主张者，确保其不向甲方主张权利，否则乙方应退还补偿款并承担违约责任。
六、乙方应对本协议事项内容保密。
七、本协议一式两份，双方各执一份，自甲方签章、乙方签字之日生效。
甲方(盖章)______。
乙方(签字)______。
________年____月____日。
工亡协议书篇六
基本情况：_______。
双方参照《中华人民共和国劳动合同法》等法律法规，经协商，在互谅互让的基础上，就解除劳动关系及_______补偿事宜达成如下协议：
一、双方完全理解和认知本协议存在的风险，本协议生效后，乙方自愿放弃与此事相关的仲裁、诉讼权利，自愿放弃追究甲方与此事相关的法律责任。本协议为双方真实意思的表示，不存在意思表示的瑕疵，特此申明。
二、甲方给予乙方补偿金(包括劳动合同补偿金、赔偿金、违约金、社会保险补偿等一系列补偿金)，共计人民币：_______元，大写：_______元整。此补偿金，包含乙方可主张各种损失的综合赔偿，此协议签订生效后，乙方承诺不再向甲方提出其他任何要求。
三、乙方应于_______年_______月_______日前与用人单位办理好工作交接手续，同时双方应尽保密义务，保证双方秘密资料不外泄，不在外散播损害双方利益形象的言论，如因泄密或工作交接不清给双方造成重大损失，双方均可追究对方法律责任。
四、经济补偿金在本协议签订后，乙方完成工作交接，并于_______年_______月_______日办理完毕离职手续后，由甲方一次性支付给乙方，并由乙方现场签具收条。
五、本协议签订后，乙方不得向甲方提出任何要求及条件。自签订本协议之日起，双方的任何事情均与对方无关，双方不再承担对方的任何法律责任。
六、乙方承诺本协议所达成的补偿数额，系乙方在充分了解其所应享受的所有补偿待遇前提下，与甲方协商一致后的最终结果，该协议系双方的真实意思表示，不存在甲方的欺诈、胁迫及乙方的误解情况。乙方在充分了解自身情况之后，自愿放弃追求补偿差额的权利。乙方承诺在签订本协议及领取补偿金后，不因任何理由反悔，若再向甲方提出任何其它费用和法律责任要求，即视为违约，乙方应向甲方支付违约金万元。
七、本协议一式二份，甲、乙双方方各执一份，签字或盖章后具有同等法律效力。
甲方(法定代表人或代理人)签字：_______乙方签字：_______。
工亡协议书篇七
住所：_____________。
乙方：_____________（死亡职工之妻/夫）。
身份证号：_____________。
住所：_____________。
鉴于：
乙方之妻（夫）_____________系甲方工人，因工作原因于_____年_____月_____日发生工伤事故，因医治无效于_____年_____月_____日死亡。为妥善解_____________决死亡善后事宜，甲、乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》、《_____________省实施工伤保险条例办法》达成赔偿协议如下：
2、在乙方签订本协议后，乙方应保证及促使甲方工亡职工_____________的其他直系亲属不得再以相同理由主张任何经济赔偿。
其他费用（包括但不限于对配偶的适度补偿、医疗、往/返交通、陪护、住院伙食补助、丧葬费、亡者整容费等）_____元。
除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
第三条赔偿效果。
1、甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议。
2、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担以下违约责任。
第四条违约责任。
1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币_____元作为违约金。
2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。
第五条争议解决。
本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。经协商未达成书面协议，则任何一方当事人均有权向甲方所在地法院提起诉讼。
第六条其他。
本协议可根据各方意见进行书面修改或补充，由此形成的补充协议，与协议具有相同法律效力。本协议自各方的法定代表人或其授权代理人签字之日起生效。本协议一式两份，双方各执一份，具有相同法律效力。
甲方：_______________。
法定代表人或授权代表签字：_______________。
签订日期：_____年_____月_____日
乙方：_______________。
签订日期：_____年_____月_____日
工亡协议书篇八
乙方：________________。
甲方因_________________，致使乙方_________________受伤，后乙方在_________________医院治疗。现甲、乙双方根据各自的`过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：
一、甲方同意一次性支付医疗费及各种人身损害赔偿费用(或具体写明赔偿项目)人民币元(大写：_________________元整)给乙方。
二、乙方今后出现其他问题甲方在承担相应的责任。(或写明不在追究、放弃。)。
三、年后，乙方__________不再因此事追究甲方的任何责任。
四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
乙方：_________________。
见证人：_________________。
____年_____月_____日。
工亡协议书篇九
系甲方单位的员工，因工作原因发生工伤事故，经抢救无效于事发当日死亡。双方就工亡身后事宜处理及赔偿问题，在平等协商，依法依规的基础上，自愿达成如下协议：
1、甲方一次性支付乙方“丧葬补助金、一次性工亡补助金”共计人民币 元。分配标准及支付方式为：配偶和本协议第一条第2款所列4位被抚养人分别按20%的比例分配，即每人 元。其中，三人分配合计 元，转账支付至xx个人账户（开户行：户名： 银行账号。以下涉及xx个人账户的，同此）；两人分配合计 元，转账支付至xx个人账号（开户行：户名：银行账号。以下涉及xx个人账户的，同此）。
乙方具体操办的丧葬实际开支，由上述参与分配丧葬补助金、一次性工亡补助金的五位受益人平均分摊，从每人实际分配的所得中平摊支付。
2、甲方一次性支付乙方“抚恤金”共计人民币 元。分配标准及支付方式为：
被抚养人1：，分配抚恤金 元。转账支付至xx个人账户。
被抚养人2：，分配抚恤金 元。转账支付至xx个人账户。
被抚养人3：，分配抚恤金 元。转账支付至xx个人账户。
被抚养人4：，分配抚恤金 元。转账支付至xx个人账户。
3、甲方支付乙方“人道关怀金”共计人民币 元。分配标准及支付方式为：配偶和上述第一条第2款所列4位被抚养人分别按20%的比例分配，即每人分配 元。其中，三人分配 元，转账支付至xx个人账号；两人分配丧葬补助金、一次性工亡补助金合计 元，转账支付至xx个人账号。
4、甲方负责配合乙方妥善处理工伤（亡）医疗费及身后事宜，相关费用包括工伤（亡）医疗费、停尸费、尸体运输费由甲方承担；其他丧葬费用等由乙方承担。
上述项目除第4项费用外，合计赔（补）偿费用共计人民币 万元整（大写：xx万元整）。其中转账支付至xx个人账户 元；转账支付至xx个人账号 元。
1、甲方赔（补）偿费用 万元分x次按下表所列的时限及指定账户支付到位：
2、甲方逾期支付的，每延迟一天，按逾期支付赔（补）总金额的1%向乙方交纳滞付金，以此累计。滞付金的分配及到账方式同第一条第3款关于“人道关怀金”的分配及到账方式。
1、甲方法定代表人授权全权负责本协议的签定和履行。显名股东和隐名股东均认可其是xx公司的股东身份，对本协议约定的付款义务承担连带担保责任，若甲方未完整履行本协议，乙方可向上述四人中的任何一方主张并要求完整履行本协议全部条款。
2、乙方保证在签署本协议时，确认其为直系亲属，乙方有权委托他人签订本协议，如委托他人签订本协议，需将相关委托授权书附后。
3、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，由此引发争议，由乙方负责。
4、甲、乙方双方签订并履行本协议后，乙方除了向甲方及甲方股东主张本协议约定权利外，不再向甲方主张其他权利，不向有关政府部门投诉本事件或以其他形式主张权利。甲方及其股东也不得向乙方再主张其他权利。
1、如任何一方违反本协议约定内容，除向另一方支付本协议约定款项后，还需支付20万元作为违约金。
2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，违约方应向守约方支付维护权益的相关费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费、律师费、诉讼费等。
甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权依法向劳动仲裁机构、司法机构、相关政府部门主张相关权利。
1、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式七份，具有同等法律效力，各方各执一份。
2、所有事项均以本协议为准。其他协议与本协议不一至或相抵触的，均以本协议为准，不得以其他协议对抗本协议。
甲方单位(盖章)： 乙方。
签订时间： 签订时间：
工亡协议书篇十
(一)国务院法制办对《关于职工违反企业内部规定在下班途中受到机动车伤害能否认定为工伤的请示》的.复函(国法秘函[]315号)中认为，职工所受伤害只要符合《工伤保险条例》第十四条第(六)项规定的“上下班途中，受到机动车事故伤害的”规定，就应当认定为工伤。
(二)国务院法制办公室对安徽省政府法制办公室《关于〈工伤保险条例〉第十四条第六项适用问题的请示》的复函(国法秘复函[]375号)认为：职工李某从单位宿舍至其父母家的情形，属于《工伤保险条例》第十四条第六项规定的“在上下班途中”，认定为工伤。
(三)国务院法制办公室对《关于职工参加单位组织的体育活动受到伤害能否认定为工伤的请示》的复函(国法秘函[2005]311号)认为，作为单位的工作安排，职工参加体育训练活动而受到伤害的，应当依照《工伤保险条例》第十四条第(一)项中关于“因工作原因受到事故伤害的”的规定，认定为工伤。
最高人民法院行政庭相关答复中认为认定工伤的七种情形。
(一)最高人民法院行政审判庭关于退休人员与现工作单位之间是否构成劳动关系以及工作时间内受伤是否适用《工伤保险条例》问题的答复([]行他字第6号)认为，根据《工伤保险条例》第2条、第61条等有关规定，离退休人员受聘于现工作单位，现工作单位已经为其缴纳了工伤保险费，其在受聘期间因工作受到事故伤害的，应当适用《工伤保险条例》的有关规定处理。
(二)最高人民法院行政审判庭关于职工外出学习休息期间受到他人伤害应否认定为工伤问题的答复([2007]行他字第9号)认为，职工受单位指派外出学习期间，在学习单位安排的休息场所休息时受到他人伤害的，应当认定为工伤。
(三)最高人民法院行政审判庭关于车辆挂靠其他单位经营车辆实际所有人聘用的司机工作中伤亡能否认定为工伤问题的答复([]行他字第17号)认为，个人购买的车辆挂靠其他单位且以挂靠单位的名义对外经营的，其聘用的司机与挂靠单位之间形成了事实劳动关系，在车辆运营中伤亡的，应当适用《劳动法》和《工伤保险条例》的有关规定认定是否构成工伤。(注：依据最高法院民一庭的答复意见，个人购买的车辆挂靠其他单位且以挂靠单位的名义对外经营的，其聘用的司机与挂靠单位之间不具备劳动关系的基本特征，不宜认定其形成了事实劳动关系。)。
(四)最高人民法院关于审理与低温雨雪冰冻灾害有关的行政案件若干问题座谈会纪要(法[2008]139号)认为，低温雨雪冰冻灾害期间，用人单位为维护国家利益和公共利益的需要，在恢复交通、通信、供电、供水、排水、供气、道路抢修、保障食品、饮用水、燃料等基本生活必需晶的供应、组织营救和救治受害人员等过程中，临时雇用员工受到伤害的，可视为工伤，参照《工伤保险条例》的规定进行处理。
(五)最高人民法院行政审判庭关于国家机关聘用人员工作期间死亡如何适用法律请示的答复([]行他字第2号)认为，鹤岗市公安局东山分局东方红派出所临时聘用、未参加工伤保险、不是正式干警的司机王奎在单位突发疾病死亡，应由鹤岗市劳动和社会保障局参照《工伤保险条例》认定是否属于工伤、确定工伤待遇的标准。有关工伤待遇费用由聘用机关支付。
(六)最高人民法院行政审判庭关于超过法定退休年龄的进城务工农民因工伤亡的，应否适用《工伤保险条例》请示的答复([]行他字第10号)认为，用人单位聘用的超过法定退休年龄的务工农民，在工作时间内、因工作原因伤亡的，应当适用《工伤保险条例》的有关规定进行工伤认定。
(七)最高人民法院行政审判庭关于职工因公外出期间死因不明应否认定工伤的答复([2010]行他字第236号)认为，职工因公外出期间死因不明，用人单位或者社会保障部门提供的证据不能排除非工作原因导致死亡的，应当依据《工伤保险条例》第十四条第(五)项和第十九条第二款的规定，认定为工伤。
不得认定为工伤或视同工伤的情形。
依据《工伤保险条例》第十六条的规定，职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：
(一)故意犯罪的;。
(二)醉酒或者吸毒的;。
(三)自残或者自杀的。
工亡协议书篇十一
乙方：____________________________(工亡职工的父母，配偶和成年子女)。
身份证号：________________________。
乙方的亲属________________于________年________月进入甲方单位工作，其间于________年________月发生工伤过世。现工伤处理达成如下协议：
1．补偿金计算：丧葬补助金，按照上一年职工月平均工资________个月的标准计发；一次性工亡补助金，标准为工亡职工本人工资________个月的金额。供养直系亲属抚恤金。
2．补偿金额：经双方协商，甲方一次性补助乙方及乙方家属人民币________万元。
3．支付时间：在本协议签订当天，由甲方一次性付给乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款单上签字确认。
5．协议文本：本协议一式三份，甲乙双方各执一份．另一份由甲方法律顾问备档。
甲方(签章)：________________。
________年________月________日。
乙方(签章)：________________。
________年________月________日。
工亡协议书篇十二
职务：__________________。
乙方：__________________。
身份证号码：____________。
________________________。
身份证号码：____________。
乙方之子____________系甲方单位的工人，因工作原因于________年____月____日发生工伤事故，经抢救无效于________年____月____日死亡。____________，男，____________岁，身份证号码：__________________，供养亲属及直系亲属身份情况：
父亲：____________，年龄：______岁，
出生日期：________年____月____日
家庭住址：________________________；
母亲：____________，年龄：______岁，
出生日期：________年____月____日
家庭住址：________________________。
为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币__________________元（大写：__________________元整），除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方__________________元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结____________的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于______工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。
乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议；不得要求甲方将死者刘三的尸体运回__________________市，而应就地在殡仪馆进行火化处理；如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。
三、付款方式和付款时间。
甲方于________年____月____日前支付乙方全部赔偿金叁拾伍万壹仟元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。
四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
五、乙方保证在签署并协议时，确认其为____________的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。
六、违约责任。
1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币____________元（大写：__________________元整）作为违约金。
2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。
七、争议解决。
甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。
八、其他。
本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。
签订时间：________年____月____日。
工亡协议书篇十三
甲方：
乙方：[工亡职工的父母，配偶和成年子女]，身份证号：
乙方的亲属 于 年月进入甲方单位工作，其间于 年月发生工伤过世。现工伤处理达成如下协议：
1.补偿金计算：丧葬补助金，按照上一年职工月平均工资个月的标准计发；一次性工亡补助金，标准为工亡职工本人工资 个月的金额。供养直系亲属抚恤金。
2.补偿金额：经双方协商，甲方一次性补助乙方及乙方家属人民币 万元。
3.支付时间：在本协议签订当天，由甲方一次性付给乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款单上签字确认。
5.协议文本：本协议一式三份，甲乙双方各执一份.另一份由甲方法律顾问备档。
甲方[签章]：年 月 日。
乙方[签章]：年 月 日。
工亡协议书篇十四
申请人一：黄×××，性别：女，民族：汉族，出生：19××年9月21日，身份证号：4418231975092100××，住所：广东省××县××镇中心村委会庙××村××号。
申请人一：邓×××，性别：男，民族：汉族，出生：19××年8月21日，身份证号：4418231994082100××，住所：广东省××县××镇中心村委会庙××村××号。
申请人一：梁××，性别：女，民族：汉族，出生：19××年10月25日，身份证号：4402271954102500××，住所：广东省××县××镇中心村委会庙××村××号。
被申请人：佛山市××××××橡塑厂。
地址：佛山市××区××××路。
法定代表人：刘××。
仲裁请求：
1、请求裁决被申请人支付申请人支付一次性工亡补助金：26955元×20=539100元。
2、请求裁决被申请人支付申请人丧葬补助金：3850元/月×6元=23100元。
3、请求裁决被申请人支付申请人供养亲属抚恤金：3500元/月×12×10年×30%=126000元。
以上合计：688200元。
事实与理由:。
邓××是被申请人的`生产工人，任硫化工。9月19日晚上，邓××一人在车间上夜班，次日凌晨4时许，邓××被发现仰卧在一台硫化机上，头部被压扁，已死亡。
2010月17日邓××的妻子黄××向南海人社局申请工伤认定，××人社局于年12月15日作出佛南人社伤认(2011)09724号工伤认定，认为邓××死亡的情形不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条的规定，认定邓××死亡不属于工伤，黄××通过行政诉讼，佛山中级人民法院作出佛中法行终字第×号行政判决，判决撤销南海人社局所作的佛南人社伤认(2011)097×号工伤认定，由该局在法定期限内对本案工伤认定申请重新作出处理。南海人社局重新调查核实，该局于4月3日作出佛南人社伤认(2013)018×号工伤认定，认定邓××死亡属工伤。此后，申请人多次找被申请人协商赔偿事宜，被申请人未赔偿。
申诉人为维护合法权益，依据相关法律法规，特提出申诉，请求贵委支持申诉人的全部仲裁请求。
此致
佛山市××区劳动争议仲裁委员会。
申请人：×××。
工亡协议书篇十五
乙方：_______，男，汉族，年龄_______岁，身份证号码：_______。
因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议：
第一条本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的'内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。
第二条乙方系甲方_______工地雇员，在_______年_______月_______日在工地受伤，经龙华人民医院治疗。
甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用_______元。
交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。
第四条各方的身份情况及保证情况：
1、甲方向各方陈述和保证如下：
(1)其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司;。
(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。
2、乙方向各方陈述和保证如下：
(1)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议;。
(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务;。
第五条违约责任如果任何一方违反本协议，则该协议无效。
任何一方均可向人民法院提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。
第六条保密条款一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。
第七条本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。
甲方：_______乙方：_______。
工亡协议书篇十六
乙方(工人):_______男_______岁身份证号:_______。
住址_______。
乙方于_______年_______月_______日，由于不慎发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:。
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的各项费用共计_______元(大写:人民币_______),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
5、乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
8、本协议为双方平等、自愿协商的`结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签章:_______乙方签字:_______。
时间:_______时间:_______。
见证人:___________。
附:乙方身份证复印件。
