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合同是建立商业信任和保护合作双方利益的基石。合同的订立需要充分考虑双方的意愿和需求，确保合同的合理性和有效性。以下是小编为大家整理的合同范本，希望能对大家有所帮助。
医疗器械合同例篇一
甲方(需求)：
乙方(供方)：
一、为了保护甲乙双方的合法权益，根据《中华人民共和国合同法》、政府采购有关规定以及本次采购项目的相关文件，按照甲方的要求和乙方的承诺，在平等互利、友好协商的基础上达成一致意见，同意签定本合同，共同信守。有关事项约定如下：
二、质量标准：
2、所有货物质量应符合国家质检部门及生产厂商的质量要求，乙方必须提供完整的质量合格证、说明书、维修保养手册及其它配套的技术资料。
三、质量保证。
1、所有货物参照国家《消费者权益保护法》、《产品质量法》及相关规定执行;。
2、乙方所供货物的数量、质量或规格与相关文件要求不符或证实有缺陷，包括潜在的缺陷或使用不符合要求的材料等，乙方必须免费更换有缺陷的全部货物或部件。
四、服务要求。
1、项目验收合格后，所有货物实行三包，并执行业相关规定;。
3、乙方提供每天8小时的电话服务;货物出现问题乙方需6个小时之内赶到现场维修。
4、售后服务联系人：联系电话：
五、货物安装及运输：乙方负责在年月日前将所有康复理疗及康复医疗设备安装到位，并承担所有设备及材料的运输、装卸、安装。
六、验收方式：乙方安装调试正常后，由甲方组织专家人员进行验收。
七、验收标准：按相关文件要求及本合同规定的货物型号、数量、技术参数、行业标准、厂家质量标准和国家相关标准进行验收。
八、货款支付：甲方对设备安装调试验收合格后，在30个工作日内一次性支付总货款的95%，金额元，剩余的5%，金额元，半年内一次性付清。
九、履约保证金：乙方的合同保证金在本合同签定后自动全额转为乙方的履约保证金。
十、违约责任：
2、在质保期内，乙方未按合同规定履行质量保证或售后服务承诺，则视为乙方违约;。
3、违约方承担合同金额5%以内的经济责任。
十一、合同条款的变更。
甲乙双方在合同执行过程中需要对合同条款进行变更，由甲乙双方共同协商并达成一致意见，报送区财政局、区医疗器械管理中心审定后，再签定补充合同。
十二、解决合同纠纷的方式：协商—调解—仲裁。
十三、其他约定事项：无。
十四、甲乙双方按本合同格式签订，具体条款内容可按货物种类、性质、特点进一步约定和具体化。
十五、本合同一式三份经甲方、乙方双方签字盖章之日起生效，均具有同等法律效力。甲方、乙方、卫生局医疗器械监管科各存一份。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________。
法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________。
_________年____月____日_________年____月____日。
医疗器械合同例篇二
乙方：文山州天天一泉有限公司。
就乙方给甲方提供医疗设备合同一事，经甲、双方友好协商，特制定以下合同条款：
一、设备名称、型号、数量及配置。
乙方为甲方所提供的设备必须手续合法、真实有效，质量必须符合国家标准。
型号：apogee3500；
数量：1台。
配置：
1.本套机型设备必须具有可扩展功能（系统配置需本生具有：6个探头使用功能以上、其中主要包括心肌探头使用功能及三维探头使用功能）。
3.配置一套本机型的工作站（系统、电脑、打印机、工作台）。
二、交易价款：
根据以上配置要求成交金额为人民币：贰拾贰万元整。
（220000.00元）；
三、付款方式：
首先：甲方需在本合同签订2日内支付乙方人民币：柒万元正（70000.00元）设备购买定金；代乙方将设备安装、调试、使用验收合格后，凭验收合格甲方出具验收合格报告后，甲方需支付乙方人民币：肆万元正（40000.00元），余款人民币：壹拾壹万正（110000.00元）甲方需在验收合格报告签订之日起计算6个月内完全支付给乙方。
五、交货地点：文山民族天使医院；
六、设备到货乙方务必提供安装与培训（免费）；
七、售后服务：按乙方与厂商签订合同进行制定；
九、本合同一式两份，甲、乙双方各持一份。
甲方：乙方：
代表人：代表人：
日期：日期：
医疗器械合同例篇三
合同编号：
签约地 ：上海市杨浦______区_______
甲方（买方）：上海市杨浦区中心医院 乙方（卖方）：上海汉雅医疗仪器有限公司
1、甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》，在平等互利、协商一致的基础上，买方同意向卖方购买同时卖方同意授予买方以下设备（以下设备器械均简称设备）：
设备名称 规格型号 品牌 原产地 数量 单位 报价 成交金额
床边监护仪 pm-9000express 迈瑞 中国深圳 4
合计成交金额（大写）： 万 仟 佰 整(rmb)
本合同若有详细的双方签字的配置清单，请详见附件。
2。 设备的交付期 乙方在合同生效的____天内向甲方交付上述设备，逾期将按照第7条规定执行。
3。 设备运输、安装和验收
3。1乙方确保设备安全无损地运抵甲方指定现场，并承担设备的运费、保险费等费用，装卸费由____乙方___承担。
3。2甲乙双方对设备进行开箱清点检查验收，如果发现数量不足或有质量、技术等问题，乙方应在______天内，按照甲方的要求，采取补足、更换或退货等处理措施，并承担由此发生的一切损失和费用。
3。3设备到货后，乙方应在接到甲方通知后_______天内安装调试完成。
3。4甲、乙双方在符合国家相关技术标准的基础上，根据合同的技术标准(见附件)进行技术验收，验收合格后，双方在甲方《验收合格单》上签字确认。
4。付款方式
甲方在合同生效后_____内先以____方式预付货款_____%计_______；安装调试验收合格正常使用后以______方式付货款的______%计_______，在 两个月后、三个月内 付清。
5。伴随服务
5。1乙方应提供设备的技术文件，包括相应的图纸、操作手册、维护手册、质量保证文件、服务指南等，这些文件应随同设备一起发运至甲方。
5。2乙方还应免费提供下列服务：
设备的现场安装和调试
提供设备安装和维修所需的专用工具和辅助材料
乙方应派专业技术人员在项目现场对甲方使用人员进行培训或指导，在使用一段时间后可根据甲方的要求另行安排培训计划。
6。质量保证及售后服务
6。1乙方应保证所供设备是在__________（年月）后生产的全新的、未使用过的，并符合国家有关标准、制造厂标准及合同技术标准要求。如果设备的质量或规格与合同不符，或证实设备是有缺陷的，包括潜在的缺陷或使用不符合要求的材料等，乙方应在接到甲方通知后7天内负责采用符合合同规定的规格、质量和性能要求的新零件、部件或设备来更换有缺陷的部分或修补缺陷部分，其费用由乙方负担。同时，乙方应按本合同规定，相应延长修补或更换件的质量保证期。
6。2乙方应提供保修期_______月，保修期的期限应以甲乙双方的验收合格之日起计算，保修期内免费更换零配件及工时费。乙方在保修期内应确保开机率为95%以上，如达不到此要求，即相应延长保修期。
6。3报修响应时间_______小时，到场时间_________小时（不可抗拒力量下除外）。
6。4保修期满后，人工费为单次故障不高于______元，年度定期预防性维护保养次数，不少于_______次。
6。5乙方负责设备的终身维修并应继续提供优质的服务，储备足够的零配件备库，保修期满后，以__________的优惠价供应维修零配件，消耗品的供应应由双方另设协议决定。
7。索赔条款
7。1 如经国家食品药品监督管理局检验确认货物不符合本合同约定，买方有权选择下列方式之一要求卖方进行补救：
7。1。1同意买方退货，并将全额货款偿还买方，并负担因退货而发生的一切直接损失和费用。
7。1。2按照货物的疵劣程度、损坏的范围和买方所遭受的损失，将货物贬值。
7。1。3调换有瑕疵的货物，换货必须全新并符合本合同规定的规格，质量和性能，卖方并负责因此而产生的一切费用和买方的一切直接损失。
7。2如果乙方没有按照合同规定的时间交货和提供服务，甲方应从货款中扣除误期赔偿费而不影响合同项下的其他补救办法，延期交货和延期服务的赔偿费均按每周迟交仪器的合同价的百分之零点五（0。5％）计收，直至交货或提供服务为止。但误期赔偿费的最高限额不超过合同价的百分之五（5％）。一周按7天计算，不足7天按一周计算。一旦达到误期赔偿的最高限额，甲方有权终止合同。
7。3乙方应保证甲方和使用单位在使用该设备或其任何一部分时免受第三方提出侵犯其专利权、商标权或工业产权的起诉。
8。争端的解决
双方如在履行合同中发生纠纷，首先应友好协商，协商不成，双方均应向合同签订地法院起诉。
9。合同生效
9。1 本合同在甲、乙双方签字盖章后生效。
9。2 本合同一式____份，以中文书就，甲方执叁份、乙方执壹份，具有相同的法律效应。
10。合同附件 合同附件是合同的不可分割的组成部分，与合同具有同等法律效力。
10。1配置清单 设备的配置清单
10。2技术标准 投标文件的技术响应 设备技术说明
甲方： 乙方：
（盖章） （盖章）
甲方法定代表人或授权委托人 乙方法定代表人或授权委托人
医疗器械合同例篇四
甲乙双方就乙方代理甲方在中国国家食品药品监督管理局注册医疗器械事宜协商一致并达成以下协议，以共同遵守：
一、甲方委托乙方代理下列医疗器械在中国国家食品药品监督管理局注册。
生产厂家：___________________________;。
产品名称：___________________________;。
规格型号：___________________________。
二、甲方负责按《医疗器械产品注册管理办法》规定提供相关文件资料，(文件资料包括附件一及药监局所要求的文件)。甲方对其所提供文件资料的真实性、有效性及合法性负责。乙方不对前述的文件资料负审。甲方的文件资料不符合三性或甲方有误导或遗漏，导致甲方的注册被驳回或延误，概由甲方自行承担。
三、乙方代理甲方申办上述进口医疗器械产品的注册事宜，乙方有义务对甲方资料保密。对于未能取得产品注册证的，乙方应当向甲方作出书面说明或及时提供药监局的不予注册的文件。
四、甲方应在本协议签订后3天内按费用清单向乙方支付全部代理费用。费用清单详见附件二。
五、若因乙方过错不能按时完成产品注册，则每超时一个月(按工作日算)退还代理费用的30%，直到退完全部代理费止;若甲方因自身因素导致其产品注册不予批准的(包括但不限于提供材料不真实或有违法违章行为等)，其代理费用不予退还，双方的代理关系至注册当局发文不予注册之日起解除;若因不可抗力或国家政策调整致使产品注册不能按时完成，任何一方均可解除合同，乙方退还除已产生费用外的剩余代理费用。
六、除双方另有约定外，任何一方不得中止合同，甲方中止合同的，乙方所收代理费不予退还。
七、因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，均提请当地仲裁委员会按照该会仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。
八、本合同自双方签字盖章和甲方付清代理费之日起生效。
甲方(盖章)：_________。
代表人(签字)：_______。
_________年____月____日。
签订地点：_____________。
乙方(盖章)：_________。
代表人(签字)：_______。
_________年____月____日。
签订地点：_____________。
附件(略)。
医疗器械合同例篇五
甲方：____________________有限公司(以下简称甲方)。
乙方：北京________医药科技有限公司(以下简称乙方)。
经甲乙双方协商就__________产品申报医疗器械相关事宜达成如下合同：
一、双方约定。
1.甲方同意将__________产品的申报工作全权委托北京__________医药科技有限公司办理。
2.在申报过程中双方相互协商、相互协助。
3.乙方为甲方保守秘密，不得将甲方所提供的产品资料泄露他人。
4.在申报期间若实验费、评审费、申报流程及要求等因政策调整，按新政策执行，双方不负任何责任。
二、双方责任。
1.甲方向乙方提供申报产品的相关资料{医疗器械生产企业资格证明、产品技术报告、安全风险分析报告、产品性能自测报告、产品使用说明书、产品在生产国(地区)允许生产销售的证明文件(自由销售证明)｝。
2.甲方需向乙方提供送检必备资料(产品说明书和申报企业相关信息和送检样品等)，乙方方可安排送检工作。
3.甲方向乙方提供代理费共计人民币__________万元。
4.乙方负责__________的产品申报、资料整理、相关咨询等全部申报工作。
5.自合同生效日起至__________月内完成申报前的准备工作，并报药监局终审。
6.药监局受理后__________月内取得医疗器械批准证书。
7.如在实验期内发现产品本身存在问题，乙方应及时通知甲方，讨论解决办法，如需重做实验，其费用将由甲方承担。
三、经费支付方式。
1.自合同生效日起3日内，甲方向乙方支付代理费共计人民币__________万元。
2.取得药监局受理通知书后3日内，甲方将评审费汇至评审收费通知书上指定的帐号。同时向乙方支付代理费共计人民币________万元。
3.取得药监局颁发的医疗器械批准证书后3日内，甲方向乙方支付代理费共计人民币__________万元。
4.乙方以书面形式通知甲方，甲方取得通知后3日内，直接向检测机构支付实验费等，乙方并向相关机构索取发票提供给甲方。
5.乙方在确定收到甲方所汇代理费用后出具相应数额收据。
四、违约及其它。
1.如因乙方责任致使实验终止或申报失败，乙方将退还甲方所支付的代理费用。
2.如因乙方原因致使甲方申报资料失秘，乙方须向甲方支付保密违约金10万元整人民币。
3.如甲方延迟支付本合同规定的各项款项，将按每日千分之叁(3‰)违约金支付给乙方，若超过30日以上乙方有权终止合同，甲方必须在3日内补足实验费和代理费。
4.如甲方延迟支付产品实验费及评审费等申报产品的所需费用，产品申报周期将按延迟到款周期续延，乙方不付任何责任。
5.如因乙方原因导致申报延期，将按每日千分之叁(3‰)违约金支付给甲方，如超过30日以上甲方将有权终止合同，并要求乙方退还甲方所支付的费用。
6.因政策的改变或不可抗原因致使申报受阻或申报失败，甲乙双方都不承担责任，应视具体情况协商解决。
五、本合同一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方单位盖章：____________乙方单位盖章：____________。
甲方代表人签章：__________乙方代表人签章：__________。
医疗器械合同例篇六
甲乙双方根据____年____月____日大埔县政府采购中心第号采购项目招标结果及相关招投标文件，经协商一致，订立本合同，供双方共同遵守：
第一条甲方采购的物品内容和成交价格：（金额单位：人民币元）。
物品名称_____________________。
规格型号_____________________。
质量标准_____________________。
数量_____________________。
成交价格（元）合计（大写）。
免费配送物品：
甲方不再另付任何费用。
第二条物品的质量技术标准、乙方售后服务及损害赔偿。
1、物品的质量技术标准按国家法律法规规定的标准、招标文件和乙方投标文件所要求的技术标准执行。
2、保证是原产地生产的原装产品，否则按退货处理。
3、物品在免费保修期内，如果出现三次以上因质量问题引起的故障，公司负责更换同类新的物品。
4、乙方应按生产厂家的保修规定和投标文件说明的服务承诺做好免费保修等服务，免费保修期限；但属于正常合理的损耗应由甲方承担。
5、在正常使用的情况下，物品保证有年使用期限。
6、乙方售后服务响应时间：。否则，甲方可自行组织维修，费用由乙方承担，甲方可在货款和其他应付乙方的款项中扣除。
7、如因乙方物品质量原因，导致甲方损失，乙方应予以赔偿。
第三条交付和验收。
1、交付时间：_____________________；交付地点：_____________________。
2、乙方负责物品的`运送、安装、调试，负责操作培训等工作，直至该物品可以正常使用并且操作人员能熟练操作为止；负责提供物品的中文说明书、中文使用手册、中文维修手册及电路原理图，并承担由此产生的全部费用。
3、验收时间：甲方必须于乙方提出验收申请后个工作日内组织验收。甲方验收合格后应当出具验收报告。
4、验收标准：
2）质量符合国家法律法规规定的标准、招标文件和投标文件的要求。
第四条货款的结算。
1、结算依据：采购合同、乙方销售发票、甲方出具的验收报告。
2、结算方式：
第五条乙方的违约责任：
3、乙方逾期交货的，按逾期交货部分货款计算，向甲方偿付每日千分之五的违约金，并承担甲方因此所受的损失费用。
第六条甲方的违约责任：
1、甲方逾期付款的，应按照每日千分之五的比例向乙方偿付逾期付款的违约金；
2、甲方违反合同规定拒绝接货的，应当承担由此对乙方造成的损失。
第七条不可抗力。
甲乙双方任何一方由于不可抗力原因不能履行合同时，应及时向对方通报不能履行或不能完全履行的理由，以减轻可能给对方造成的损失，在取得有关机构证明后，允许延期履行、部分履行或不履行合同，并根据情况可部分或全部免予承担违约责任。
第八条争议的解决。
2、执行本合同发生纠纷，当事人双方应当及时协商解决，协商不成时，任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。
第九条监督和管理。
1、合同订立后，双方经协商一致需变更合同实质性条款或订立补充合同的，应先征得政府采购监督管理部门同意，并送其备案。
2、甲乙双方均应自觉配合有关监督管理部门对合同履行情况的监督检查，如实反映情况，提供有关资料；否则，将对有关单位、当事人按照有关规定予以处罚。
甲乙双方如因违反政府采购法及相关法律法规的规定，被宣告合同无效的，一切责任概由过错方自行承担。
第十一条附则。
1、大埔县政府采购中心第。
号采购项目的招标文件、中标通知、乙方投标文件及澄清说明文件都是本合同的组成部分，甲、乙双方必须全面遵守，如有违反，应承担违约责任。
2、本合同一式三份，甲方、乙方、大埔县政府采购中心各执一份。
3、本合同自签订之日起生效。
4、附件：
采购单位（甲方）：_____________________。
供货单位（乙方）：_____________________。
法定代表人：_____________________。
法定代表人：_____________________。
委托代理人：_____________________。
委托代理人：_____________________。
开户银行：_____________________。
开户银行：_____________________。
帐号：_____________________。
帐号：_____________________。
电话：_____________________。
电话：_____________________。
签约地址：_____________________。
签约时间：_____________________。
____年____月____日。
医疗器械合同例篇七
甲方(买方)：乙方(卖方)：
1、甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》，在平等互利、协商一致的基础上，买方同意向卖方购买同时卖方同意授予买方以下设备(以下设备器械均简称设备)：
产品型号。
产品名称。
单价。
订货数量。
总金额。
2.设备的交付期乙方在合同生效的____天内向甲方交付上述设备，逾期将按照第7条规定执行。
3.设备运输、安装和验收。
3.1乙方确保设备安全无损地运抵甲方指定现场,并承担设备的运费、保险费等费用，装卸费由____乙方___承担。
3.2甲乙双方对设备进行开箱清点检查验收，如果发现数量不足或有质量、技术等问题，乙方应在______天内，按照甲方的要求，采取补足、更换或退货等处理措施，并承担由此发生的一切损失和费用。
3.3设备到货后，乙方应在接到甲方通知后_______天内安装调试完成。
3.4甲、乙双方在符合国家相关技术标准的基础上，根据合同的技术标准(见附件)进行技术验收，验收合格后，双方在甲方《验收合格单》上签字确认。
4.付款方式。
甲方在合同生效后_____内先以____方式预付货款_____%计_______;安装调试验收合格正常使用后以______方式付货款的______%计_______，在两个月后、三个月内付清。
5.伴随服务。
5.1乙方应提供设备的技术文件，包括相应的图纸、操作手册、维护手册、质量保证文件、服务指南等，这些文件应随同设备一起发运至甲方。
5.2乙方还应免费提供下列服务：
设备的现场安装和调试。
提供设备安装和维修所需的专用工具和辅助材料。
乙方应派专业技术人员在项目现场对甲方使用人员进行培训或指导，在使用一段时间后可根据甲方的要求另行安排培训计划。
6.质量保证及售后服务。
6.1乙方应保证所供设备是在__________(年月)后生产的全新的、未使用过的，并符合国家有关标准、制造厂标准及合同技术标准要求。如果设备的质量或规格与合同不符，或证实设备是有缺陷的，包括潜在的缺陷或使用不符合要求的材料等，乙方应在接到甲方通知后7天内负责采用符合合同规定的规格、质量和性能要求的新零件、部件或设备来更换有缺陷的部分或修补缺陷部分，其费用由乙方负担。同时，乙方应按本合同规定，相应延长修补或更换件的质量保证期。
6.2乙方应提供保修期_______月，保修期的期限应以甲乙双方的验收合格之日起计算，保修期内免费更换零配件及工时费。乙方在保修期内应确保开机率为95%以上，如达不到此要求，即相应延长保修期。
6.3报修响应时间_______小时，到场时间_________小时(不可抗拒力量下除外)。
6.4保修期满后，人工费为单次故障不高于______元，年度定期预防性维护保养次数，不少于_______次。
6.5乙方负责设备的终身维修并应继续提供优质的服务，储备足够的零配件备库，保修期满后，以__________的优惠价供应维修零配件，消耗品的供应应由双方另设协议决定。
7.索赔条款。
7.1如经国家食品药品监督管理局检验确认货物不符合本合同约定，买方有权选择下列方式之一要求卖方进行补救：
7.1.1同意买方退货，并将全额货款偿还买方，并负担因退货而发生的一切直接损失和费用。
7.1.2按照货物的疵劣程度、损坏的范围和买方所遭受的损失，将货物贬值。
7.1.3调换有瑕疵的货物，换货必须全新并符合本合同规定的规格，质量和性能，卖方并负责因此而产生的一切费用和买方的一切直接损失。
7.2如果乙方没有按照合同规定的时间交货和提供服务，甲方应从货款中扣除误期赔偿费而不影响合同项下的其他补救办法，延期交货和延期服务的赔偿费均按每周迟交仪器的合同价的百分之零点五(0.5%)计收，直至交货或提供服务为止。但误期赔偿费的最高限额不超过合同价的百分之五(5%)。一周按7天计算，不足7天按一周计算。一旦达到误期赔偿的最高限额，甲方有权终止合同。
7.3乙方应保证甲方和使用单位在使用该设备或其任何一部分时免受第三方提出侵犯其专利权、商标权或工业产权的起诉。
8.争端的解决。
双方如在履行合同中发生纠纷，首先应友好协商，协商不成，双方均应向合同签订地法院起诉。
9.合同生效。
9.1本合同在甲、乙双方签字盖章后生效。
9.2本合同一式____份，以中文书就，甲方执叁份、乙方执壹份，具有相同的法律效应。
甲方：乙方：
(盖章)(盖章)。
日期：__________日期：________
医疗器械合同例篇八
为保护甲、乙双方的合法权益，根据《中华人民共和国合同法》，经协商一致同意签订本合同。
现金支付或汇入乙方指定银行账户。
1.乙方应按合同规定的产品性能、质量标准向甲方提供未经使用的全新设备。
2.乙方提供设备的质量保证期为电器部分壹年，钢架结构贰年。在保证期内因产品质量问题发生故障，乙方应负责免费提供零部件。因甲方自行改装或人为破坏导致设备损坏，不在保修范围内。超过保证期的，乙方提供配件时均酌情收取材料成本费。
甲方收货后自行安装，乙方有义务电话指导甲方安装.
乙方在收到甲方全部货款后七个工作日内发货。
乙方委托物流发货到甲方所在城市货运站，并在发货当日将发货单传真至甲方(应注明型号、数量等)，甲方凭收货人的有效身份证件到货运站自行提取。产品在运输途中造成破坏、丢失等由乙方免费更换新产品或配件，所造成的额外运输费用由乙方承担，并由乙方向承运方索取赔偿。
甲、乙双方任一方发生的违约行为按国家相应法律承但责任。
在执行合同期限内，任何一方因不可抗力事件所致不能履行合同，则合同履行期可延长，其延长期与不可抗力影响相同。不可抗力事件发生后，应立即通知对方，并寄送有关权威机构出具的证明。不可抗力事件延续七天以上，双方应通过友好协商，确定是否继续执行合同。
双方在执行合同中所发生的一切争议，应通过协商解决。如协商不成，可向双方仲裁委员会提出仲裁，或由双方人民法院审理。
1.合同经双方签章后生效。本合同壹式贰份，甲乙双方各执壹份
2.合同在执行中，如需修改或补充内容，需经双方同意，共同签署书面修改或补充协议。该协议将作为合同不可分割的一部分。
甲方(盖章)：_________________
乙方(盖章)：_________________
____年___月___日
