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有限的生命里，我们应该学会把握时间，做自己想做的事情。总结要言之有物，思路清晰，不宜过于空泛和笼统。以下是一些有效的投诉信范文，供大家在遇到问题时参考和借鉴。
工伤死亡补偿协议篇一
乙方：邹代清（身份证号51032219400625331x），系死亡职工邹永高之父。
（身份证号 ），系死亡职工邹永高之母。 李英（身份证号510322197503013126），系死亡职工邹永高之妻。 邹李姗（身份证号 ），系死亡职工邹永高之长女。 法定代理人：李英 （身份证号510322197503013126），系邹李姗之母。 邹铜洋（身份证号 ），系死亡职工邹永高之次女。 法定代理人：李英 （身份证号510322197503013126），系邹李姗之母。 死亡职工邹永高的上述全体亲属处理邹永高死亡的相关善后事宜。 邹永高于2017年3月20日与甲方签订劳动合同建立劳动关系，于2011年6月4日放假期间在国道213线1148㎞+200m处发生交通事故不幸死亡（经井研县公安局交-警大队认定邹永高承担次事故的全部责任）。基于上述事实及相关的法律规定，甲、乙双方自愿放弃工伤认定申请，已共同确定邹永高为非工伤死亡。
为妥善处理邹永高死亡的善后事宜，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲、乙双方依据相关法律法规的规定并本着人道主义精神，经协商一致确定，由甲方一次性支付乙方邹永高全体亲属丧葬补助金、供养亲属补助金、家属交通食宿费用、邹永高经济补偿金、邹永高社保补贴等全部费用共计25000元。
二、除上述费用外，甲方不再承担其他任何费用。邹永高的抢救费、安葬费等其他费用均由乙方自行承担，与甲方无关。
三、由乙方邹永高全体亲属向保险公司办理团体意外伤害保险的保险金理赔事宜，并向保险公司提供相关资料，甲方向保险公司提供保单，保险金赔付额以保险公司认定的金额为准。
四、自本合同签订之日起甲方已履行了补偿给付义务。
五、乙方自愿放弃申请工伤认定、仲裁、诉讼及其他劳动者权利。
六、甲方支付的补偿款项由乙方邹永高全体亲属自行分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
七、本协议系双方真实意思表示。
八、乙方负有对本协议保密的义务，不得将本协议相关内容透漏给其他第三方，如乙方违约，应退还甲方支付的上述费用并赔偿甲方损失，本协议的最终解释权归甲方。
九、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式两份，具有同等法律效力，甲方执一份，乙方执一份。
甲方：双流赛林家具有限公司(盖印)
乙方：（签名捺印）
签订时间：2011年 月 日
解除劳动合同协议书
乙方：李英（身份证号510322197503013126）。
乙方李英于2017年3月3日与甲方签订劳动合同建立劳动关系，于2011年6月4日放假期间搭乘其夫邹永高的'两轮摩托车在国道213线1148㎞+200m处发生交通事故受伤（经井研县公安局交-警大队认定其夫邹永高承担次事故的全部责任，李英不承担责任）。基于上述事实及相关的法律规定，甲、乙双方自愿放弃工伤认定申请，已共同确定李英为非工伤。
为妥善处理本次事故的善后事宜，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲、乙双方经协商一致自本协议签订之日起解除劳动合同。
二、甲、乙双方依据相关法律法规的规定并本着人道主义精神，经协商一致确定，由甲方一次性支付乙方李英经济补偿金、医疗期工资、社保补贴等全部费用共计25000元。
二、除上述费用外，甲方不再承担其他任何费用，乙方李英的抢救治疗费、误工费、护理费等其他全部费用均由乙方李英自行承担，与甲方无关。
三、自本合同签订之日起甲方已履行了补偿给付义务。
四、乙方李英自愿放弃申请工伤认定、仲裁、诉讼及其他劳动者权利。
五、本协议系双方真实意思表示。
六、乙方负有对本协议保密的义务，不得将本协议相关内容透漏给其他第三方，如乙方违约，应退还甲方支付的上述费用并赔偿甲方损失，本协议的最终解释权归甲方。
七、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式两份，具有同等法律效力，甲方执一份，乙方执一份。
甲方：双流赛林家具有限公司(盖印)
乙方：（签名捺印）
签订时间：2011年 月 日
甲方：
乙方： ，系已故员工xxx之 。
甲方员工xxx自 年 月 日入职甲方处，于 年 月 日 时因胃癌经抢救无效死亡。甲乙双方共同确定xxx为非工伤死亡。xxx于 年 月 日出生，供养亲属情况：
父亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址
母亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址
配偶子女：
兄弟姐妹：
为妥善处理xxx死亡的善后事宜，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲方在本协议签订前的 年 月 日已向xxx 捐助医疗费、生活
费等款项共计人民币 元，其中甲方以公司名义捐助的款项为人民币 元，由甲方员工自发捐助的款项为人民币 元。乙方确认已收到前述款项。
二、在上述第一条之外，甲、乙双方依据法律法规的相关规定，向乙方依法支付非因工死亡抚恤金人民币 元，其中丧葬补助费 元，一次性抚恤金 元，供养直系亲属一次性救济金 元，扣除社保基金已支付的部分，甲方还应向乙方支付人民币 元。
三、截至本协议书签署当日，甲方已结清xxx的全部工资，并无拖欠其工资、福利及其他应付款项情形。
四、乙方确认，在本协议签署当日，甲方已向乙方支付了上述全部款项合计人民币 元。乙方受领上述全部款项后保证不会有本协议书之外的任何其他家属向甲方要求付款或追究责任。上述全部款项如何分配由乙方自行决定，与甲方无关。
五、本协议书签署后，因死者非因工死亡相关的一切权利义务全部终结，乙方及死者其他家属不得再以任何其他理由，向甲方索要本协议书之外的任何金额或提出其他要求。
六、本协议书乙方签署后即生效，不可撤销。
第 1页 共 2页
附件二：亲属关系证明及授权委托书的公证文书。
八、本协议自甲、乙双方签署之日起发生法律效力，协议一式叁份，具有同等法律效力，甲方执贰份，乙方执壹份。
甲方：(盖章)
委托代理人：
签订时间：
地点：
年 月乙方（签名及指模）：
工伤死亡补偿协议篇二
甲方：1、***（身份证号：************）女，***之妻2、***（身份证号：***********）男，***长子3、***（身份证号：**********）男，*****次子。
甲乙双方就四川攀峰路桥集团有限公司劳动合同制员工 ***（男，身份证号：**********）****年*月**日在**********因****死亡的有关赔偿事宜，依据国家《劳动法》、《劳动合同法》、国务院《工伤保险条例》（国务院第586号令）等法律法规，经协商达成以下具体赔偿条款:
一、双方同意按照工伤死亡性质处理赔偿事宜。
二、丧葬补助金
标准：为6个月的统筹地区上年度社会职工月平均工资。成都市****平均工
共 4 页
三、一次性工亡补助金
四、供养亲属抚恤金：****
***妻子***未满55周岁，不属于法定配偶抚恤金领取范围；需要先向乙方提供a、冉启志与陈克平法定夫妻关系证明；b、由国家法定劳动能力鉴定机构出具的、具有法律效力的“完全丧失劳动能力”证明文书，并经乙方报单位参保地社会保障机构确认并认可后，方能按照法律、法规确定的标准和年限享受。（双方出具承诺书 附后）。
共 4 页
此款需要向甲方提供***与父母的直系亲属关系证明并经甲方报单位参保地社会保障机构确认并认可后，方能按照法律、法规确定的标准和年限享受。
3、****父亲已去世、儿子***、***已成年，不适合领取亲属抚恤金的相关条件，不予核算。
五、乙方考虑甲方的种种因素，给予甲方一次性补偿金总额******元（此款包含直系亲属的安抚费、甲方亲友奔丧期间车旅费、住宿费、误工费、生活费等一切费用）。由乙方预付的已发生的住宿、餐饮费用由乙方承担，不从上述费用中扣除。
六、本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不再承担任何义务；甲方自愿放弃就双方中终止劳动关系及补偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果一致同意。
八、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，一份报公司人力资源部存档。本协议自甲乙双方签字盖章（捺印）后即发生法律效力。涉及到与处理此事有关的证明、证件等资料由甲方负责及时提供。
附件：
共 4 页
1、户口簿复印件;
2、妻子***身份证复印件及与死者夫妻关系证明;
3、儿子***、***身份证复印件及与死者父子关系证明;
4、母亲身份证复印件、与死者母-子关系证明及授权委托书；
5、儿媳身份证复印件、与儿子的夫妻关系证明及授权委托书；
6、父亲已去世销户的证明；
7、死亡证明;
8、火化证明 。
(签字捺印)： 乙方(签字盖章)：
签约时间： 年 月
共 4 页 甲方 日
甲方：×××，××县××镇××工程项目部负责人，
身份证号：××××。
乙方：×××，死者父亲，身份证号：××××。
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工伤死亡补偿协议篇三
身份证号码：______________________。
住址：______________________。
联系电话：______________________。
乙方：______________________。
身份证号：______________________。
住址：______________________。
联系电话：______________________。
经双方协商一致，现(甲方)与(乙方)就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金等合计元。
二、付款时间及办法：
三、上述费用支付给乙方后，由乙方内部自行安排分配和处理处分，其分配处理处分的方式及后果不再与甲方有任何关系。
四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。
五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利和义务。以后因此次赔偿事故的结果和因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议签订后，双方当事人应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。如违约的，除由违约方赔偿另一方因此造成的损失外，还应承担违约金元。
七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平合理。
八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的法律后果，甲乙双方对此协议处理结算完全满意。
九、本协议为一次性终结处理协议。
十、本协议一式二份，双方各执一份，具有同等法律效力，经双方签字后生效。
工伤死亡补偿协议篇四
随着社会不断地进步，各种协议书频频出现，签订协议书能够较为有效的.约束违约行为。那么你真正懂得怎么写好协议书吗？以下是小编为大家收集的工伤意外死亡补偿赔偿协议书，仅供参考，大家一起来看看吧。
甲方: 限公司
实际施工负责人：
乙方(死者配偶):姓名 ,性别 ,民族 ,年月日生,通信地址: .身份证号 .
死者父亲:
死者母亲:
死者儿子:
死者女儿:
经双方自愿协商,达成如下协议:
一、乙方承诺,是死者的全体被继承人或接受全体被继承人委托.有权处理死者的相关善后事宜。
二甲方单位员工 ，因工作原因于 年 月 日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。
三、甲方基于雇主责任和人道考虑，年月日一次性向乙方支付各项经济补偿赔偿款共计人民币 元，大写 元.
四、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
五上述款项支付完毕后,双方不再有任何劳动争议,不得再以任何理由向对方主张相关权利.
六、本协议一式二份，双方签字盖章后生效，甲方保存一份，乙方保存一份。
甲方： 乙方（死者父母配偶子女签字）：
年月 日 年 月 日
授权委托书
委托人姓名(死者配偶) ……（写明姓名等基本情况）。
死者父亲:
死者母亲:
死者儿子:
死者女儿:
受委托人姓名b……（写明姓名等基本情况）。
现委托b 在我与 一案中，作为我们的委托代
理人参加调解及签订”工伤意外死亡补偿赔偿协议书”。
委托权限如下：
全权代理、特别授权代理。代为放弃、承认、变更调解请求、签订补偿赔偿协议书。领取补偿赔偿款项.
委托人：
年 月 日
受托人：
年 月 日
附：委托人、受托人身份证复印件。
工伤死亡补偿协议篇五
丙方(小李儿子)：李男。
丁方(小李女儿)：李女。
戊方(小李父亲)：李父。
己方(小李母亲)：小青。
见证单位(见证人)：
甲方雇员小李，于20__年__月__日，在____施工时因交通事故，抢救无效死亡。经其直系亲属提议，自愿与项目部双方进行协商，解决小李因工伤死亡补偿事宜，并达成如下协议：
一、本协议各方确认如下事实：
1、小李，男，汉族，现年__岁，身份证号：___。
配偶姓名：卢某，女，壮族，现年__岁，身份证号：__;两人育有一儿子和一女儿，
儿子姓名：李男，现年__周岁，身份证号：__;。
女儿姓名：李女，现年__周岁，身份证号：__;。
父亲姓名：李父，现年__周岁，身份证号：__;。
母亲姓名：小青，现年__周岁，身份证号：___。
2、双方确认小李因交通事故，抢救无效死亡。
二、协议各方经过充分磋商，完全理解并同意按国务院《工伤保险条例》和__省(区)政府有关工伤补偿标准进行一次性补偿;本协议经各方签字盖章后生效，任何一方均不反悔。
三、小李在事故发生后的住院医疗期间，所有的医疗费用根据医院出具的凭证，由甲方据实承担，共计___元。
四、根据《中华人民共和国劳动法》和《工伤保险条例》的`规定，工亡应当补偿范围包括丧葬补助金、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金，分别计算如下：
根据__省(区)统计局统计数字，__省(区)20__年度职工月平均工资为___元整，协议各方同意小李本人的月平均工资也参照本数额确定。
1、丧葬补助金：为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。据此，丧葬补助金为____=___元。
2、一次性工亡补助金：为48个月的统筹地区上年度职工月平均工资。据此，一次性工亡补助金___元。
3、甲方在事故处理过程中已支付的尸体冷藏、火化及其他费用__元，应从应当支付的丧葬补助金、一次性工亡补助金中扣除。
4、供养亲属抚恤金：依据《工伤保险条例》和劳动和社会保障部《因工死亡职工供养亲属范围规定》规定，父亲、母亲、儿子、女儿属于小李供养的亲属。依照相关法律规定，各方同意一次性给付，父亲支付5年，母亲支付8年，儿子支付4年，女子支付2年。
据此，抚恤金分别计算如下：父亲为5_12_1288_30%=23184元，母亲为8_12_1288_30%=37094.4元，儿子为4_12_1288_30%=18547.2元。女儿为2_12_1288_30%=9273.6元。合计：88099.2元。
5、以上各项总计157651.2元。(大写：壹拾伍万柒仟陆佰伍拾壹元贰角零分元)。
五、根据法律规定，上述补偿的款额应当进行合理分配，并直接向相应的直系亲属支付。
丧葬补助金由承办丧事人取得(系由父母承办);一次性工亡补助金参照法定继承分配;供养亲属抚恤金各自取得。
由于丙方李男和丁方李女系未成年人，应由其的母亲卢某(监护人)代行其权利和义务，并且只能为被监护人的利益处理上述款项。
据此，上述补偿款按以下方式分配和领取：
六、甲方在本协议签订前已以向戊、己方(即父母)支付了__元。协议签订后，甲方应向其它各方按第五条支付剩余款项。
七、本协议未涉及的其他费用，由本协议各方各自承担。其它无争议。
八、本协议一式八份，效力相同。甲方二份，乙方、丙方、丁方、戊方、己方、见证方各一份。
本协议签订地点：____，签订时间：____。
协议各方签字盖章：
工伤死亡补偿协议篇六
乙方（死者配偶）：姓名______，性别___，民族___，___年___月___日生，通信地址：_______________。身份证号：_______________。
死者父亲：____________
死者母亲：____________
死者儿子：____________
死者女儿：____________
经双方自愿协商，达成如下协议：
一、乙方承诺，是死者的全体被继承人或接受全体被继承人委托。有权处理死者的相关善后事宜。
二甲方单位员工，因工作原因于___年___月___日在厂区内（或其他起点）受伤，经抢救无效死亡。
三、甲方基于雇主责任和人道考虑，___年___月___日一次性向乙方支付各项经济补偿赔偿款共计人民币元，大写____________元。
四、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
六、本协议一式二份，双方签字盖章后生效，甲方保存一份，乙方保存一份。
乙方（死者父母配偶子女签字）：____________
___年___月___日
附：甲方营业执照。乙方身份证、医院诊断证明书、法医鉴定书。（均为复印件），乙方不能当场签字人员的授权委托书。
授权委托书
委托人姓名（死者配偶）……（写明姓名等基本情况）。
死者父亲：____________
死者母亲：____________
死者儿子：____________
死者女儿：____________
受委托人姓名b……（写明姓名等基本情况）。
现委托b在我与一案中，作为我们的委托代理人参加调解及签订”工伤意外死亡补偿赔偿协议书”。
委托权限如下：
全权代理、特别授权代理。代为放弃、承认、变更调解请求、签订补偿赔偿协议书。领取补偿赔偿款项。
委托人：____________
___年___月___日
受托人：____________
___年___月___日
附：委托人、受托人身份证复印件。
工伤死亡补偿协议篇七
乙方：（死者配偶、子女、死者父母）
鉴于：
死者姓名（ 性别，出生年月日，公民身份证号， ）系甲方员工，于 2017 年 月 日因 疾病送医，并于2017年 月 日医治无效死亡。为妥善解决死亡善后事宜，甲方现以工亡标准，并依据《工伤保险条例》等法律法规所规定的费用与乙方达成赔偿协议如下：
1、乙方已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，十分清楚十分明白本协议所约定的权利义务，并在自愿的基础上签订本协议。
2、乙方承诺：乙方为所有有权赔偿权利主体，若出现其它有权赔偿权利主体，则一次性工亡赔偿金乙方承诺与该权利主体之间进行再分配。
4、除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
5、具体赔偿方式为：本协议生效后，由甲方于 内向乙方指定银行帐号支付全部赔偿费用。
6、乙方指定帐号，开户人： ，开户行： ，开户帐号： 。
7、甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方不得向甲方提起任何形式(包括但不限于相同理由)的民事赔偿要求。
7、乙方不得在任何场合任何时间任何地点以任何方式诋毁、侮辱、损害甲方的企业形象；亦不得以任何形式向有关政府部门或司法机关申诉、投诉、仲裁或诉讼。
8、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币 元作为违约金。
9、协议任何一方违约，则应向协议相对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、律师费等。
10、本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决，否则则任何一方当事人均有权向甲方所在地法院提起诉讼。
12、乙方须提供乙方身份证、结婚证、户口本等可以证明死者继承人的'身份的证件作为本协议附件。
2
甲方：
法定代表人或授权代表签字： 签订日期： 年 月 日 乙方：
签订日期： 年 月 日
3
甲方：
乙方： (系死者 之妻),身份证号码：
(系死者 之子),身份证号码：
(系死者 之父),身份证号码：
(系死者 之母),身份证号码：
乙方 之夫 系甲方雇佣人员， 年 月 日在 工地工作中，因操作不慎自 坠落，经 医院抢救治疗，最终因医治无效于当日死亡。 ，男，身份证号码：xx-xxx-xxx-xxx-xxx-x，供养亲属及直系亲属身份情况如前述人员（乙方）。为妥善解决 死亡善后事宜，甲、乙双方依据有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：
1、赔偿金额：
甲方向乙方支付各项赔偿金共计 万元（不包括甲方已支付抢救费用），该费用包含甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、处理事故交通费误工费等一切赔偿费用，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方及其他任何单位或个人主张任何赔偿或补偿费用。
2、付款方式和期限：
甲方于 年 月 日支付乙方全部 万元赔偿金，支付方式为甲方将该款存入乙方 个人账户，开户行为 银行，由乙方向甲方出具收款凭据。乙方各位成员均同意该款支付方式，如由此引发分配争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。
3、违约责任：
（1）乙方收到款项后，乙方及其近-亲属自愿放弃基于 工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方及其他有关单位或人员提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。
（2）因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。
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工伤死亡补偿协议篇八
协议双方：
甲方：
乙方：
甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：
一、因家属来沪料理后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。
二、发生在上海期间的丧葬费由甲方承担。
三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。
四、甲方一次性向乙方支付因死亡的赔偿金，计人民币×万元。
五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于________年____月____日存于在银行开立的存款账户内。在甲方向名下存款账户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款收据。
六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。
七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。
八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市人民法院管辖。
甲方：________。
乙方：________。
签订日期：________年____月____日
签订地点：
工伤死亡补偿协议篇九
实际施工负责人： 。
乙方(死者配偶):姓名 ,性别 ,民族 , 年 月 日生,通信地址: .身份证号 .
死者父亲:。
死者母亲:。
死者儿子:。
死者女儿:。
经双方自愿协商,达成如下协议:。
一、乙方承诺,是死者的全体被继承人或接受全体被继承人委托.有权处理死者的相关善后事宜。
二\甲方单位员工 ，因工作原因于 年 月 日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。
三、甲方基于雇主责任和人道考虑， 年 月 日一次性向乙方支付各项经济补偿赔偿款共计人民币 元，大写 元.
四、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
五\上述款项支付完毕后,双方不再有任何劳动争议,不得再以任何理由向对方主张相关权利.
六、本协议一式二份，双方签字盖章后生效，甲方保存一份，乙方保存一份。
甲方： 乙方（死者父母\配偶\子女签字）：
年 月 日 年 月 日。
附：甲方营业执照.乙方身份证、医院诊断证明书、法医鉴定书。(均为复印件),乙方不能当场签字人员的授权委托书.
授权委托书。
委托人姓名(死者配偶) ……（写明姓名等基本情况）。
死者父亲:。
死者母亲:。
死者儿子:。
死者女儿:。
受委托人姓名b……（写明姓名等基本情况）。
现委托b 在我与 一案中，作为我们的委托代。
理人参加调解及签订”。
委托权限如下：
全权代理、特别授权代理。代为放弃、承认、变更调解请求、签订补偿赔偿协议书。领取补偿赔偿款项.
委托人：
年 月 日。
受托人：
年 月 日。
附：委托人、受托人身份证复印件。
工伤死亡补偿协议篇十
甲方：
乙方：(系死者之妻)，身份证号码：
(系死者之子)，身份证号码：
(系死者之父)，身份证号码：
(系死者之母)，身份证号码：
乙方xx之夫xx系甲方雇佣人员，xx年xx月xx日在工地工作中，因操作不慎自坠落，经xx医院抢救治疗，最终因医治无效于当日死亡。xx，男，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxx，供养亲属及直系亲属身份情况如前述人员(乙方)。为妥善解决死亡善后事宜，甲、乙双方依据有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：
1、赔偿金额：
甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元(不包括甲方已支付抢救费用)，该费用包含甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、处理事故交通费误工费等一切赔偿费用，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方及其他任何单位或个人主张任何赔偿或补偿费用。
2、付款方式和期限：
甲方于xx年xx月xx日支付乙方全部万元赔偿金，支付方式为甲方将该款存入乙方xx个人账户，开户行为xx银行，由乙方向甲方出具收款凭据。乙方各位成员均同意该款支付方式，如由此引发分配争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。
3、违约责任：
(1)乙方收到款项后，乙方及其近亲属自愿放弃基于xx工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方及其他有关单位或人员提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。
(2)因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。
(3)乙方保证在签署本协议时，确认其为死者xx的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议，系各方真实意思表示。
4、其他。
1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地基层人民法院诉讼解决。
2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
3、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，自双方签章之日起生效。
