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申请物业调解申请书篇一
________县公安局________派出所：
本人李________，系永建辖区________村委会____________村村民，________年____月____日______时许，本村村民杨________及家人因口角和我发生争吵，随后，杨________及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费____________元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(_________)临床鉴字第____________号鉴定意见书及(_________)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费____________元。
鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
此呈
______县公安局_____派出所
申请人：__________________
________年____月____日
申请物业调解申请书篇二
患者姓名性别年龄
身份证号电话家庭住址
委托代理人姓名电话与患者关系
某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎××××,导致患者××××。
本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等
特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人：患者姓名
申请日期：某年某月某日
申请物业调解申请书篇三
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址。法人及社会组织的名称、地址、法人代表姓名和职务）：
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 纠纷事实及申请事项：______________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 特申请__________________人民调解委员会予以调解。
人民调解协议书
编号:___________
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址。法人及社会组织的名称、地址、法人代表姓名和职务）：
______________________________________________________________________________________________________________________ 纠纷简要情况：__________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ 经调解，自愿达成如下协议________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 履行协议的方式、地点、期限：
__________________________________________________________ 本协议一式________ 份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名或盖章）____________
调解笔录
回访记录
申请物业调解申请书篇四
性别：_____。
地址：________________________。
职务(岗位)：_______________。
法定代表人：____________。
职务：_______________。
委托代理人：_______________。
被申请人：____________。
性别：____________。
地址：_________________。
职务(岗位)：_______________。
法定代表人：_______________。
职务：_______________。
委托代理人：__________________。
事由：________________________________________(事由)产生争议，申请调解。
为此，向______劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解。
申请人：____________。
(签名或盖章)。
___年___月___日。
说明_______________。
申请物业调解申请书篇五
申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________。
被申请人：_________________
联系方式：_________________
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；
事实和理由
__________年__________月__________日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。入院时的诊断为：_________________年__________月__________日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为_______________。
第二天也就是__________年__________月__________日，被申请人给申请人检验的生化检验报告单上明确显示，申请人的肌酐cre的检验结果为675h、尿素氮bun为19。5h。而正常成年女性的肾功能检测指标为肌酐（cre）正常参考范围：_________________0～159μmol/l。尿素氮（bun）正常参考范围：_________________2。6～8。3mmol/l。血尿素氮与肌酐比值（bun/cre）正常参考范围：_________________15～24：_________________1。很显然，申请人的肌酐值已经很高，在肌酐值高的情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下，二十多天的时间持续使用该药物，直到__________年__________月__________日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至__________年__________月__________日0：_________________30分申请人转院时的检查结果显示，除了入院时的受伤情况后还多了一项，肾功能不全。
被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
此致
_______________区卫生局
申请人：_________________
__________年__________月__________日
申请人的受托人：_________________
联系方式：_________________
申请物业调解申请书篇六
申请人与被申请人____一案，向镇(村)调解组织申请调解，经镇____调解组织依法调解，各方当事人自愿达成以下协议：
(纠纷各方达成共识内容，各方当事的权利和义务的内容，履行协议的期限等)。
本调解协议书自各方当事人签收之日起生效，各方当事人必须严格履行。
申请人：_________________
被申请人：_________________
第三人：_________________
调解员：_________________
镇(村)调解组织盖章
时间：_________________
申请物业调解申请书篇七
申请人：_______________
被申请人：_______________
纠纷简要情况：___________年______月______日晚______时左右，申请人________________在被申请人________________开办的________________拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计________________余元。_______________拒绝为其支付医疗费用。________________在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
2.________________与________________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：_______________
2.在________________年______月______日前,由________________为________________付清所有的医疗费用。
本工伤纠纷调解协议书一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名)_____________
调解员(签名)_____________
________________年__________月___________日
申请物业调解申请书篇八
当事人__________，男，__________年生，身份证号_______________，车辆牌号________________，联系电话_________________，四川省__________县人，住四川省_______________县__________乡__________村__________组，于_________年__________月__________日__________时__________分在________________处发生交通事故，致__________当场死亡，目前未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对该交通事故涉及__________死亡损害赔偿部分进行调解。
请求事项：请求调解涉及张__________死亡损害赔偿部分的所有赔偿费用。
申请人：_________________
_________年__________月__________日
申请物业调解申请书篇九
申请人：_________________杨_______________，曾用名杨_____，女，白族，农民，1969年07月01日生，_______________省__________市人，住_______________省__________市__________镇__________村委会_____________号，身份证号5329________________，联系电话138872_________________。
被申请人：_________________杨__________，男，白族，农民，1942年08月生，_______________省__________市人，住_______________省__________市__________镇__________村委会_____社_______________号，联系电话136________________。系__________市__________镇__________村委会_____社原社长，申请人杨_______________之父亲。
案由：侵害农村土地承包经营权纠纷
仲裁请求：
请求被申请人返还其依职权强占的属于申请人的农村土地承包经营权份额0.80亩，并独立办理农村土地承包经营权证。
事实和理由：
申请人杨_______________系被申请人杨__________的女儿。1992年11月13日，申请人嫁到__________市__________镇__________村，与李__________结婚，1993年离婚后回到__________市__________镇__________村委会__________社娘家。1994年01月24日，申请人与赵__________结婚，1995年07月14日协议离婚后回到娘家。由于父亲杨__________重男轻女，多次逼我离家出走，无奈之下，我只好离开家到__________市__________镇打工为生。1999年04月21日，我与牛__________登记结婚，至今一起生活。期间，我的户口一直和被申请人杨__________及弟弟及弟媳、侄儿在一起，直到现在。我的`农村土地承包经营权涉及的土地也和在被申请人承包经营权范围内。
此致
敬礼
申请人：________________
_____________年_____月_____日
申请物业调解申请书篇十
1、________________________________
2、________________________________
3、________________________________
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请物业调解申请书篇十一
申请人
姓名：______________
性别：______________
身份证号码：______________
住所：______________
邮编：______________
被申请人
姓名：______________
性别：______________
身份证号码：______________
住所：______________
邮编：______________
申请人与被申请人就纠纷一案，申请人提出(写明申请人的具体仲裁请求)
__________________。
__________________。
本调解书经双方当事人签收发生法律效力，一方当事人逾期不履行的，另一方当事人可以向被申请人住所地或者财产所在地的基层人民法院申请执行。
申请人：_________________(签名、盖章或者按指印)
被申请人：_________________(签名、盖章或者按指印)
首席仲裁员_______________
仲裁员_______________
仲裁员_______________
(农村土地承包仲裁委员会盖章)
______年______月______日
申请物业调解申请书篇十二
xx县公安局xx派出所：
本人李xx，系永建辖区xx村委会xxx村村民，20xx年12月26日21时许，本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵，随后，杨xx及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(20xx)临床鉴字第339号鉴定意见书及(20xx)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。
鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
此呈
xx县公安局xx派出所
申请人：xx
20xx年02月27日
