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总结是一种思考未来的方式，通过总结过去的经验和教训，我们可以更好地预判未来可能遇到的问题，从而做出更明智的决策。总结的时候要注意结构的合理和逻辑的清晰。掌握一些写好总结的基本要素和技巧非常重要。
患者自费协议书篇一
为了深入贯彻落实国家医药卫生体制改革精神，更好的解决群众“看病难，看病贵”的问题，更好的为群众提供优质、安全p价廉的'医疗卫生服务，经医患双方同意签订如下协议：
一p先诊疗付费服务范围：
1p加入新型农村合作医疗并按规定及时缴纳相关费用的五泉镇籍贯农业户口公民。
2p打架斗殴p交通事故p自杀自残p名种外伤p中毒p计划生育p酗酒p吸毒p性病等区合疗办规定不予报销的疾病均不在先诊疗后付费的治疗范围之内。
3p区合疗办规定的不予以报销医疗科目或药物品种不在先诊疗后付费的治疗范围之取
二p患者办理住院时需向医院（24小时）提交当年有效的农村合作医疗证p户口p身份证原件。有关证件在患者出院时缴纳完自已负担的费用后即可返回本人。拒不缴纳费用的患者医院有权暂时扣留其有关证件，直至结算完为至。
三p患者住院期间，医院每天提供住院费用“一日清单”。患者对相关费用产生疑问时可随时向医护人员咨询，医护人员要耐心解答患者疑问，缦植畲硎奔笆本勒。医护人员应在患者出院前1-2天将患者住院期间治疗总费用大概数额告知患者。
四p患者出院结算时，只需缴纳合作医疗报销后自已应该承担的部分费用。
五p医患双方要严格遵守本协议有关内容，如有违反，自愿承担法律责任。患者恶意逃费者，医院将起诉法院，追究责任人法律责任，同时将当事人恶意逃费情况上报区合疗办，列入不诚信黑名单，吊销患者人新农合医疗证书，永久性取消患者加入新农合资格。
六p对因病情需要转诊的，在转诊后2日鹊揭皆喊炖斫崴闶中。
七p本协议一式两份，医患双方各持一份。
患者签字：
亲属代签：
同患者关系：
主管医师签字：
五泉镇卫生院
年月日
文档为doc格式
患者自费协议书篇二
上列著作稿(或译稿)的著者(或译者)和出版者于________年_____月_____日签订本合同，双方达成协议如下：
第一条 本著作稿(或译稿)的专有出版权由著者(或译者)在本合同第十七条规定的有效期间授予出版者。出版者在此有效期间有权将本著作稿(或译稿)以各种版本形式出版，但未经著者(或译者)同意不向第三者转让出版权。
第二条 本著作稿(或译稿)系著者(或译者)本人创作(或翻译)的原稿，如发现剽窃等侵犯他人版权情况，著者(或译者)负全部责任，并适当赔偿出版者由此受到的经济损失。
第三条 在本合同有效期间，著者(或译者)不将本著作稿(或译稿)的全部或一部分、或将其内容稍加修改以原名称或更换名称授予第三者另行出版。著者(或译者)若违反本规定，将适当赔偿出版者经济损失。出版者并可废除本合同。
第四条 出版者将按照国家规定的稿酬办法向著者(或译者)支付稿酬。基本稿酬定为每千字__________元。书稿发排后预付稿酬支付稿酬__________元，在见到样书后____天内结清全部稿酬。
第五条 出版者将在_____年_____季度出版本著作稿(或译稿)。如出现出版者本身无法控制的特殊情况需推迟出版日期，出版者应与著者(或译者)另议出版日期。如更改后的出版日期到期著作稿(或译稿)因印刷原因仍未出版，出版者照付基本稿酬，全部稿酬在出书后结算付清。
第六条 本合同签订后，
(2)著作稿(或译稿)由于客观形势变化不能出版，出版者向著者(或译者)支付基本稿酬_____%，并将稿件退还著(或译者)，但可保留复制本。上述稿件以后如有可能出版，在本合同有效期间出版者可保留专有出版权，亦可允许第三者使用此项出版权。
第七条 出版者加工著作稿(或译稿)，若改书名、增加插图、标题、前言后记或对稿件内容作实质性修改，应事先征得著者(或译者)同意并在发稿前退著者(或译者)审定签字，著者(或译者)应按双方议定日期退回原稿。
第八条 本著作稿(或译稿)的校样，由出版者负责根据著者(或译者)审定签字的原稿校对;著者(或译者)若看校样，只在校样上作个别不影响版面的修改，并在_____天内签字后退还出版者。如校样不按期退还或因修改过多(不是由于排版错误或客观形势的变化)而增加排版费用，著者(或译者)应承担_____%(不超过稿酬总额的30%)。
第九条 本著作(或译作)首次出版前，出版者若将稿件损坏或丢失，应赔偿著者(或译者)不低于基本稿酬50%的经济损失。
本著作(或译作)首次出版后，其原稿按下列办法之一处理：
(1)_____天内退还著者(或译者);
(2)由出版者保留_____年后再退还著者(或译者)。
第十条 本著作(或译作)首次出版后，出版者应赠著者(或译者)样书_______册。以后每重印一次赠送样书_______册。
出版者同意著者(或译者)本人在著作(或译作)出版后_____月内按批发折扣购书册。
第十一条 本著作(或译作)首次出版一年之内，出版者可自行重印。一年之后出版者如需重印，应事先通知著者(或译者)并送校正本;著者(或译者)收到通知后，应在一个月内将修改意见通知出版者，否则出版者按原版重印。
第十二条 本著作(或译作)如经出版者所在地区总发行机构证实脱销，著者(或译者)有权要求出版者重印，如出版者拒绝重印，或自著者(或译者)提出要求后_____年内不重印，著者(或译者)有权废除本合同。但著作(或译作)属控制发行者除外。
第十三条 本著作(或译作)修订本的出版日期和付酬办法等事项，双方另行协商并补签协议书作为本合同的附件。
第十四条 如出版者在合同有效期间允许第三者以摘编、选编形式转载本著作(或译作)，应事先征得著者(或译者)同意，将与第三者签订的合同及其他有关文件的抄件寄给者(或译者)，并将从第三者所得报酬的三分之二付给著者(或译者)。
第十五条 本著者(或译者)委托出版者在合同有效期间授权第三者使用下列权利，出版者将与第三者签订的合同及其他有关文件的抄件寄著者(或译者)并按下列比例向著者(或译者)支付从第三者所得报酬：
(1)改编-____%;
(2)翻译-____%;
(3)表演-____%;
(4)播放-____%;
(5)录音录像-____%;
(6)摄制影片-____%。〔此条供选择用〕
第十六条 如一方认为对方违反合同条款，由双方协商解决，或请双方同意的上级主管部门或省级出版管理机构调解，也可向法院起诉。
第十七条 本合同自签订之日起生效，有效期为_____年。任何一方要求延长合同期限，应在合同期满前三个月通知对方，是否延长由双方商定。
第十八条 本合同条款需补充、更改，由双方商定。
第十九条 本合同一式两份，双方各执一份为凭。
_ 电话：_____________________________
签字日期:__________________________
患者自费协议书篇三
基金资助单位（甲方）：____________。
作者（乙方）：____________________。
签订日期：__________年____月____日
______（以下简称甲方）资助______（以下简称乙方）出版______著作。经双方协商，共同签定并遵守以下条款：
一、甲方向乙方提供______元出版经费，其中有偿使用______元。不足部分乙方自行解决。
二、甲方提供的出版经费，乙方要严格按照______学术著作出版基金的要求以及本合同的规定使用，出版著作的所有权归乙方。学术著作出版基金资助出版的学术著作在出版时，须在扉页标注“______学术著作出版基金资助出版”字样及编号。
三、着者须在受资助著作印刷出版后一个月内，将样书三本（套）送交______科技处。如果著作不能按期按质出版（资助通知书下达后的一年内），______科技处可撤消资助，并由学院财务处收回资助资金。
四、甲方有权检查乙方的著作出版及经费使用情况；乙方有向甲方汇报出版情况的义务。
五、若有客观原因须延缓出版，必须经甲方同意。如果中止合同时须经双方同意，并且乙方把出版经费退回甲方。
六、本合同一式两份，甲方、乙方各一份，由双方签字盖章之日起生效。
甲方：（签章）____________。
乙方：（签章）____________。
__________年_____月_____日。
患者自费协议书篇四
甲方：
乙方：
经甲、乙双方友好协商，就乙方申请赴英国自费留学事宜达成如下协议，共同遵守执行。
一、甲方的责任与义务。
1、甲方为乙方提供自费留学咨询服务，介绍英国院校的综合情况，结合乙方条件帮助乙方选择在英国的学校和课程。
2、甲方协助乙方完成留学材料的写作，按照乙方要求进行修改。
二、乙方的权利与义务。
1、乙方接受甲方的自费留学咨询服务，委托甲方办理赴英国留学相关材料书写的有关手续。
2、乙方应根据英国院校及英国驻华使领馆的要求，提供真实完整的申请留学所需要的个人资料。
资料包括：
1).在校学生：提供本科在读院校名称，专业名称，希望申请的专业名称，3年或4年的平均成绩，外语水平，参加或组织过任何大型活动，学校和个人参加的实习活动，受到何种评价等等，推荐信导师的职位，及简单介绍和联系方式。
2).已经毕业工作：提供原毕业院校名称，专业名称，希望申请的专业名称，大学平均成绩，外语水平，参加或组织过任何大型活动，学校和个人参加的实习活动，受到何种评价，在工作期间就职单位，担任职位，完成过任何项目，取得任何成绩等等，推荐信导师或雇主的职位，及简单介绍和联系方式。
三、费用及付款方式。
1、乙方可选择以下任一种服务费用：
a类：委托甲方完成全套材料的英文书写(一个ps，2个推荐信),服务费共计人民币。
2、付款方式：
四、退款及违约责任。
1、若乙方在收到材料的前50%后，对材料不满意，甲方负责修改，直至乙方满意。
若乙方在收到材料的100%后，对材料不满意，甲方负责修改，直至乙方满意。
2、若乙方在收到甲方材料前50%后不满意，并且甲方修改后仍不能另乙方满意，乙方可以申请终止合同，每份材料甲方收取元工本费，其余收取的费用甲方在30个工作日内退还乙方。
若乙方在收取材料前50%后满意，或经甲方修改后满意，乙方付清每份材料的次金额，每份元，当乙方收到材料100%后视为为甲方已经履行合同，乙方不得终止合同。
3、若乙方自签约之日起提出终止或退出材料书写，甲方所收服务费不退。
五、附则：
1、如因战争、外交关系等不可抗力因素影响本合同的履行，双方协商解决。
2、本合同一式两份，甲乙双方各执一份，本合同自甲乙双方签字及盖章之日起生效。
有效期至乙方取得全部材料之日，或乙方依据相应款项，收到甲方应退款项之日终止。
3、凡因履行本协议所发生的一切争议，双方友好协商解决。
甲方给予乙方满意的解决。
甲方签字：乙方签字：
签订日期：签订日期：
患者自费协议书篇五
为了深入贯彻落实国家医药卫生体制改革精神，更好的解决群众“看病难，看病贵”的问题，更好的为群众提供优质、安全p价廉的'医疗卫生服务，经医患双方同意签订如下协议：
一p先诊疗付费服务范围：
1p加入新型农村合作医疗并按规定及时缴纳相关费用的五泉镇籍贯农业户口公民。
2p打架斗殴p交通事故p自杀自残p名种外伤p中毒p计划生育p酗酒p吸毒p性病等区合疗办规定不予报销的疾病均不在先诊疗后付费的治疗范围之内。
3p区合疗办规定的不予以报销医疗科目或药物品种不在先诊疗后付费的治疗范围之取。
二p患者办理住院时需向医院（24小时）提交当年有效的农村合作医疗证p户口p身份证原件。有关证件在患者出院时缴纳完自已负担的费用后即可返回本人。拒不缴纳费用的患者医院有权暂时扣留其有关证件，直至结算完为至。
三p患者住院期间，医院每天提供住院费用“一日清单”。患者对相关费用产生疑问时可随时向医护人员咨询，医护人员要耐心解答患者疑问，缦植畲硎奔笆本勒。医护人员应在患者出院前1-2天将患者住院期间治疗总费用大概数额告知患者。
四p患者出院结算时，只需缴纳合作医疗报销后自已应该承担的部分费用。
五p医患双方要严格遵守本协议有关内容，如有违反，自愿承担法律责任。患者恶意逃费者，医院将起诉法院，追究责任人法律责任，同时将当事人恶意逃费情况上报区合疗办，列入不诚信黑名单，吊销患者人新农合医疗证书，永久性取消患者加入新农合资格。
六p对因病情需要转诊的，在转诊后2日鹊揭皆喊炖斫崴闶中。
七p本协议一式两份，医患双方各持一份。
患者签字：
亲属代签：
同患者关系：
主管医师签字：
五泉镇卫生院。
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患者自费协议书篇六
________________，以下称乙方。
甲乙方经协商一致，订立本。
合同。
共同信守执行。
第一条甲方同意将乙方的《________》书稿列入甲方________年自费出版计划。
第二条乙方在________年________月________日前将完整的书稿交付甲方，并。
保证书。
稿质量，文责自负。
第三条甲方负责对书稿进行质量检查，如发现书稿含有《出版管理条例》第二十五条所禁止的内容，应在接到书稿的________个月内将书稿退还乙方，不予出版，本合同失效。
第四条甲方接到书稿________个月内完成其编辑加工、复审、终审、封面设计和版式设计，以后并承担校对、书籍订价及质量检查工作。
第五条乙方负责出书的全部费用，并按标准向甲方予付下列款项：
暂定：书稿字数为____万字，
总码洋为________元/册____________册：________元。
甲方收款后发稿，负责“齐，清，定”。
第六条乙方负责印刷、装订、保证书籍质量，出书15天内，按本合同第四条标准以书籍实际总码洋和字数向甲方结清各款项，并交甲方样书________册及全套软片。
第七条本合同有效期限为________年，从________年________月________日至________年________月________日，甲方享有本书稿的专有出版权。
第八条违约责任。
1.甲方未按本合同规定将乙方的书稿列入出版计划，应退还乙方的预付款，并向乙方偿付违约金________元。
2.甲方未按第四条规定完成书稿编辑等工作，每延期一个月，应向乙方偿付违约金________元。
3.乙方未按期向甲方交付书稿，每延期一个月，应向甲方偿付违约金________元。
4.乙方未按期向甲方交付预付款，每延期一个月，应向甲方偿付违约金________元。
5.乙方未按期向甲方结算各款项，应向甲方偿付未结清款________%的违约金。
第九条本合同如有未尽事宜，甲乙双方协商解决。
本合同正本一式二份，双方各执一份。
甲方代表：________________________。
____年____月____日。
乙方代表：________________________。
____年____月____日。
。
患者自费协议书篇七
为使更多更好的作品能够顺利出版、发行、交流，特制定本自费出版办法。
1、必须严格遵守中国和香港特别行政区的法律。出版内容不涉及任何政治问题，不得违反中国的外交、国家和宗教政策，符合中国统一和一国两制的精神。
2、出版公司和作者根据《中华人民共和国香港特别行政区基本法》和《国际知识产权公约》，在出版和学术研究方面拥有广泛的自由权。合作出版后的出。
9、自行提交，公司有权决定是否使用，原稿和材料不予退还。
作品名称：
作者签名：
患者自费协议书篇八
经双方协商一致，现(甲方)与(乙方)就_________害事故，经地方公安派出所及校方多次调解，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币__________________元，此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。
二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方：_______________(签字)
乙方：_______________(签字)
见证人：_______________
患者自费协议书篇九
甲方： 性别: 出生年月日 住址： 身份证号:
乙方： 性别: 出生年月日 住址： 身份证号:
____年_月__日(农历_月__)事件起因······事后，乙方及其家属诚心向甲方赔礼道歉，并自愿、积极赔偿甲方的各项损失，甲方鉴于乙方的诚意和悔过表现，对乙方的行为表示谅解，双方在自愿、合法合理、友好协商的情况下达成如下和解协议：
第一条乙方自愿赔偿甲方医疗费、误工费、护理费等各项损失共计万元(大写：)，该赔偿于本协议签订之时一次性支付给甲方。
第二条除上述损失外，乙方自愿赔偿甲方精神抚慰金万元(大写：)，该赔偿于甲方向公安机关撤销控告后或法院判决后一次性支付给甲方。
第三条日后，如甲方由于乙方本案的伤害所引发的病变或后遗症等，经鉴定确为该伤害所至的，该病变或后遗症等所引发的费用或后果，继续由甲方承担。
第四条鉴于乙方事后能够及时赔礼道歉并积极赔偿甲方的各项损失，属于有悔过表现，甲方对乙方的行为表示谅解，同意不再追究乙方的刑事责任，并向有关机关出具不追究刑事责任的撤案申请书和书面谅解书。
第五条乙方支付上述赔偿款给甲方后，甲方亦不再追究乙方的民事赔偿等责任，双方就此事一次性结清，再无其他任何经济纠纷。
第六条本协议一式三份，甲乙各执一份，一份交相关机关留存备案，自双方签字后生效。
甲方： 乙方： 代理人：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
患者自费协议书篇十
甲方(著作权人或著作权代理人)：
地址：
身份证号码：
邮政编码：
乙方(出版者)：
地址：
电话：
邮政编码：
作品名称：(暂定名)
作者姓名：甲乙双方依据著作权法和民法典就出版上述作品(含所配光盘，下同)达成如下协议。
第一条甲方授权乙方在合同有效期内，在全世界以图书形式出版发行上述作品汉字(简、繁体)版本的专有使用权。
第二条甲方保证拥有第一条授予乙方的权利。如因上述权利的行使侵犯他人著作权或名誉权、肖像权、姓名权等人身权内容的，甲方承担全部责任并赔偿因此给乙方造成的损失，乙方可以终止合同。
第三条乙方应于_____年_____月_____日前出版上述作品，因故不能按时出版，应在出版期限届满前15日通知甲方，双方另行约定出版日期。乙方到期仍不能出版，甲方可以终止合同。若乙方由于不可抗拒的客观形势变化而不能出版，则合同终止后甲乙双方损失各自分别承担。
第四条在合同有效期内，未经双方同意，任何一方不得将第一条约定的权利许可第三方使用。如有违反，另一方有权要求经济赔偿并终止合同。一方经对方同意许可第三方使用上述权利，应将所得报酬的_____%交付对方。
第五条乙方尊重甲方确定的署名方式。乙方可以更动上述作品的名称，对作品进行修改、删节、增加图表及前言、后记，但改动结果应得到甲方的书面认可。该作品的署名方式为：
______________主编
______________编著
______________著
第六条上述作品的内容、篇幅、体例等应符合约稿要求。如甲方交付的稿件未达到要求，乙方有权要求甲方进行修改，如甲方拒绝修改，乙方有权终止合同。如甲方同意修改，且经修改后仍未达到要求，乙方有权终止合同。甲方应赔偿因此给乙方造成的损失。
第七条上述作品的校样由乙方审校，但甲方可以/应该审校1次，并在7日内签字后退还乙方。甲方未按期审校，乙方可自行审校，并按计划付印。因甲方修改造成版面改动超过5%造成未能按期出版，甲方承担改版费用或推迟出版的责任。
第八条乙方向甲方支付稿酬采用以下方式，即：
配套光盘不另外支付费用。
乙方按国家规定从应付甲方的稿酬中代扣代缴个人收入所得税。
第九条上述作品首次出版_____年内，乙方可以自行决定重印。首次出版_____年后，乙方重印应事先通知甲方。如果甲方需要对作品进行修改，应于收到通知后_____日内答复乙方，否则乙方可按原版重印。
第十条甲方有权核查上述作品的印数。如甲方指定第三方进行核查，需提供书面授权书。如乙方隐瞒印数，应向甲方补齐应付稿酬并承担核查费用。如核查结果与乙方提供的印数相符，核查费用由甲方承担。
第十一条甲方不要原稿，原稿由乙方自行处理。
第十二条上述作品首次出版后_____日内，乙方向甲方赠样书5册。每次再版后_____日内，乙方向甲方赠样书_____册。
第十三条在合同有效期内，乙方有权出版上述作品的修订本、缩编本，并将所得利润的_____%交付甲方;甲方许可乙方独自或与第三方合作出版上述作品电子版或许可第三方出版上述作品电子版，乙方将所得利润的_____%交付甲方。
第十四条甲方将上述作品的信息网络传播权授予乙方。乙方可以自己，也可授权第三方使用该项权利，并将由此获得利润的_____%交付甲方。
第十五条在本合同有效期内，甲方同意委托乙方作为与中国(港、澳、台地区除外)以外地区的出版机构洽谈本作品出版发行事宜的惟一代理。
第十六条双方因合同的解释或履行发生争议，由双方协商解决。协商不成，由北京市版权局仲裁，或者向人民法院提起诉讼。
第十七条甲方若系著作权代理人，须有著作权人的书面委托书为凭，并以书面委托书正本交乙方作为本合同的附件。
第十八条本合同的变更、续签及其他未尽事宜，由双方另行商定。
第十九条本合同自签字之日起生效，有效期为_____年。
第二十条本合同一式三份，甲方一份，乙方两份。
甲方(签字、盖章)乙方(签字、盖章)
年月日年月日
患者自费协议书篇十一
我们知道胸壁的上9对肋间动脉及其侧副支的末端在肋间隙内与胸廓内动脉和肌膈动脉的肋间前支（又叫肋间前动脉）相吻合。肋间神经intercostalnerves共11对，位于相应的肋间隙内。肋下神经subcostalnerve1对，位于第12肋下方。肋间神经和肋下神经均为胸神经前支，与肋间动、静脉伴行。在肋间隙后部，即肋角的内侧，医学教育网原创位于肋间隙的中部，与肋间、静脉的排列次序不定。在肋角前位，位于肋间内肌和肋间最内肌之间，其排列关系自上而下为肋间静脉，肋间动脉和肋间神经。即血管行于肋沟内，神经沿肋下缘前行。
如在肋间隙前部穿刺时，进针部位应在上、下肋之间刺入，而在肋角的内侧部位穿刺时，应在下位肋骨的上缘刺入。各肋间静脉与同序数的肋间动脉伴行，位于动脉上方。肋间静脉向后汇入奇静脉、半奇静脉或副半奇静脉。
综上所述，前胸壁和后胸壁的血管神经走形有所差异，在穿刺时前胸壁应在上、下肋之间，而侧胸壁和背部穿刺则在肋骨的上缘刺入。
患者自费协议书篇十二
1、患者姓名，年龄，住院号因xx正在我院住院治疗。现因其自身因素要求暂时离开医院。患者明知：在离院期间有可能发生因病情变化迅速、不能及时救治以及非医疗性的风险如意外伤害而导致的严重后果。
2、在离院期间，患者仍应严格按照医嘱服用药物，在患者发生不利事件的第一时间，监护人或其家属应该本着就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构救治，同时及时向医院报告。
3、鉴于患者或其监护人、被委托人具有完全民事能力，能对以上提及的风险及另外诸多不能一一列举的风险做出合理的判断，经医院再三劝阻无效，并履行相关程序后，接受患者离院的请求。患者应在本协议约定的时间内返院，否则视为患者同意自动出院，逾期仍需在我院救治的，需另行办理入院手续。患者在离院期间的医疗服务合同暂时中止。
4、本人（家属/监护人）已认真阅读并完全理解本协议书所包涵的正确含义。本人（家属/监护人）已知悉本患者离院可能导致的不良后果。本人（家属/监护人）仍然要求于xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时期间离院，并明确表示离开医院期间可能产生的一切不良后果与医院无关，一切责任由本人（家属/监护人）自愿、完全承担。
5、本协议书一式两份，双方签字或盖章后生效。
医务人员签字：xx患者签字：
联系电话：xx或监护人/被委托人签字：xx与患者关系：xx联系电话1：
联系电话2：
协议时间：xx年xx月xx日xx时xx分
卫生院住院病人外出请假协议书
甲方：（患者及其家属「或监护人」）乙方：（医院名称）***卫生院
甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出请假回家或到上级医院检查。经乙方审核甲方病情后不宜离院回家或到上级医院检查。虽然目前甲方病情暂时稳定，但离院后由于脱离医院管理，行为本身存在诸多不安全性。而且，根据乙方管理制度，住院期间非特殊情况患者原则上不允许离院。经向甲方及家属反复解释并说明后，甲方及家属（或监护人）坚持要求离院，考虑到甲方的实际情况，乙方只能同意甲方离院。鉴此，本着自愿合法原则，甲乙双方达成如下协议并履行以下提醒义务：
1、再次向患者口头全面告知病情及相关注意事项；
2、双方约定请假离院期间医疗服务合同履行终止。
3、甲方离院时及离院期间必须有家属或监护人陪同，如甲方出现病情不稳定时及时回院或送医院急诊救治，甲方及家属或监护人承诺承担甲方离院期间应尽的`照顾义务。
4、双方约定紧急情况时的指定联系人及联系方式；
5、甲方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由甲方及其家属（或监护人）承担。
6、双方一旦签章就意味着对上述内容已全面阅读并知晓。此协议自双方签字后发生法律效应。
甲方签署意见（是否同意上述内容）：
甲方签名：
乙方签名：***卫生院
甲方指定联系人签名：
乙方医生（或护士）签名：
联系方式：联系方式：
时间：年月日时分
时间：年月日时分
患者自费协议书篇十三
经过友好协商，甲乙双方就乙方委托甲方协助办理____国____大学入学申请有关事宜，达成如下协议：
一、甲方职责。
1.向乙方客观介绍____国的教育制度、院校概况、专业情况和学习费用等；
3.提供____国学校入学通知书并及时通报委托人，入学申请的进展情况；
4.指导乙方办理护照、体检、出入境等手续；
5.协助乙方联系安排抵____时的机场接机、住宿申请事宜（费用由乙方负担）；
6.乙方如未获得_____国大学录取通知书，甲方负责向乙方退还应退款项（具体退款原则及规定见本协议"退款规定"部分）。
二、乙方职责。
1.乙方根据甲方要求，及时提供赴_____国学习真实的各项申办材料；
2.必须如实向甲方的咨询员反映本人和家庭情况，并提供真实的申请材料；
3.乙方负责根据本协议付费条款，按时向甲方付清所有款项。
三、乙方付款标准及程序。
1.费用标准：
2.付款程序：
（2）乙方收到_____国学校入学通知书的同时，向甲方缴纳_____国学校的学费押金____元（人民币）。
四、退款规定。
如果一旦出现乙方向甲方领取退款的情况，乙方必须凭已经签署的自费出国留学中介服务合同书及当时付款的发票/收据来领取款项。否则，甲方将不予退款。甲方根据付款发票/收据注明的币种按以下原则办理退费手续，所有的退款均不计利息。
5.发生以下情况时，乙方所交甲方各项费用将不予退还；
（1）在委托咨询服务过程中尚未结束时，乙方因个人原因单方面提出终止本合同；
（2）不能如期到申请的_____国大学注册报到；
（3）提供虚假的申请材料被发现。
你
本可以用那些和他们一起抱怨人生的时间，来读一篇有趣的小说，或者玩一个你喜欢的游戏。
渐渐的，你不再像以往那样开心快乐，曾经的梦想湮灭在每日回荡在耳边的抱怨中。你也会发现，尽管你很努力了，可就是无法让你的朋友或是闺蜜变得更开心一些。
这就不可避免地产生一个问题：你会怀疑自己的能力，怀疑自己一贯坚持的信念。
我们要有所警惕和分辨，不要让身边的人消耗了你，让你不能前进。
这些人正在消耗你。
01.不守承诺的人。
承诺了的事，就应该努力地去做到。
倘若做不到，就别轻易许诺。这类人的特点就是时常许诺，然而做到的事却是很少。于是，他的人生信用便会大大降低，到最后，也许还会成为一种欺诈。如果发现身边有这样的人，应该警惕，否则到最后吃苦的还是自己。
02.不守时间的人。
俗话说浪费别人的时间就等于谋财害命，所以不守时间也就意味着是浪费别人的时间。与这种人交往的话，不仅把自己的时间花掉了，还会带来意想不到的麻烦。
03.时常抱怨的人。
生活之事十有八九是不如意的，这些都是正常的。
我们应该看到生活前进的方向，努力前进。而不是在自怨，同时还把消极的思想传递给别人。这样的人呢，一遇到困难便停滞不前，巴不得别人来帮他一把。本来你是积极向上的，可是如果受到这种人的影响，那么你也很有可能会变成这样的人，所以应该警惕。
04.斤斤计较的人。
凡事都斤斤计较的人，看不到远方的大前途，一味把精力放在小事上。比如两个人去吃饭，前提是aa制。然后饭吃好后他多付了5毛，最后他说我多付了5毛，你抽空给我吧。如此计较的人，失去了知己，也不会有很大的前途。
05.不会感恩的人。
你善心地帮助了他，可是他却不以为然，而且还想当然的认为这是应当的。多次地帮助，换来的没有一句感谢的话语，更有甚者，还在背后说别人的坏话，真是吃力不讨好。
06.自私自利的人。
以自我为中心，不会考虑别人的感受，想怎样就是怎样，也不会考虑大局，只为自己的感受。这种人，为了达到自己的私利会不择手段。
如果看完以上的描述，你的脑海里冒出一张张熟悉的脸，显然，你正在被人日复一日地消耗着。这种消耗绝对可以毁你于无形之中。
这些方法带来阳光。
那么，如何给自己搭建一个严严实实的保护网，让自己始终正能量爆棚，每一分钟都是恣意的阳光呢？跟着我们下面这五步做吧！
他们继续往前走。走到了沃x，他们决定停下。
被打巴掌的那位差点淹死，幸好被朋友救过来了。
被救起后，他拿了一把小x在石头上刻了："今天我的好朋友救了我一命。"。
一旁好奇的朋友问到：
"为什么我打了你以后你要写在沙子上，而现在要刻在石头上呢？"。
另一个笑笑回答说："当被一个朋友伤害时，要写在易忘的地方，风会负责抹去它；
相反的如果被帮助，我们要把它刻在心灵的深处，任何风都抹不去的。"。
朋友之间相处，伤害往往是无心的，帮助却是真心的。
在日常生活中，就算最要好的朋友也会有摩擦，也会因为这些摩擦产生误会，以至于成为陌路。
友情的深浅，不仅在于朋友对你的才能钦佩到什么程度，更在于他对你的弱点容忍到什么程度。
学会将伤害丢在风里，将感动铭记心底，才可以让我们的历久弥新！
是我们哀伤时的缓和剂，激情时的舒解剂；
是我们压力时的流泻口，是我们灾难时的庇护所；
是我们犹豫时的商议者，是我们脑子的清新剂。
但最重要的一点是，我们大家都要牢记的：
"切不可苛求朋友给你同样的回报，宽容一点，对自己也是对朋友。"。
爱说："世间最美好的东西，莫过于有几个头脑和心地都很正直的朋友。"。
患者自费协议书篇十四
甲方（患者）：
乙方（xx医院）：
为更好地让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意鉴定本协议。
一．甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。
二．甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单，以备甲方查询，如需使用自费药品及材料需提前告知患者或其家属，并签订告知书。
三．乙方须在甲方出院前1-2天内向甲方或甲方的家属告知其，住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。
四．甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，
五．由收费处负责审核医保卡是否足额缴费，是否符合“先诊疗，后付费”条件。自费外伤病人除外。
六．病人医疗费用未结清或恶意拖欠住院费用的，今后不再享受“先诊疗，后付费”相关政策，同时医院也可根据合同约定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。
七．本协议一式两份，甲乙各持一份。自签订之日起生效。
甲方签字（章或手印）：年月日
乙方代理人签字（首诊医生）：年月日
患者自费协议书篇十五
资格认定书编号：_____________________________。
营业执照注册号：_____________________________。
住所(地址)：_______________________________。
监督电话：___________________________________为了维护合同当事人的合法权益，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，委托人与受托人双方本着自愿、平等、协商一致的原则，就受托人接受委托人的委托提供自费出国留学中介服务事宜，达成如下协议：
一、服务项目及费用。
第一条委托人申请赴____________________(国家)(院校外文名称，以外文为准)_______________(院校中文名称)留学，就读________________专业，留学类别属________________(学历或非学历教育)。(注：在实际操作中，可根据具体情况填写几个学校专业或大类别专业)。
第二条受托人向委托人提供留学前往国家的咨询、代办入学申请手续等中介服务。
第三条委托人向受托人缴付出国留学中介服务费合计为人民币(大写)________________元。上述中介服务费不包括护照费、公证费、使领馆文件认证费，签证费和机票款等费用。
人民币_______元系签证申请中介服务费，该款应在获得申请留学院校录取通知书当天支付。
第四条提供信息。
1.受托人承诺向委托人提供的出国留学信息、宣传介绍材料、广告等，内容真实。
2.受托人应当向委托人介绍前往国家的教育制度、留学政策、留学签证政策和申请留学院校的性质、办学资质、入学要求、入学申请程序等基本情况。
3.受托人应当向委托人介绍留学层次_________(属于就读所在国的高中、预科、专科、学士学位、硕士学位等)及就读专业的详细情况。
第五条申请入学。
1.受托人协助和指导委托人准备入学申请的相关材料。
2.受托人代为委托人办理入学申请手续。
3.受托人指导或为委托人办理缴纳报名费、学杂费等有关费用的手续。
4.受托人对委托人委托的留学申请，应当在_________年_________月前取得委托人申请留学院校的录取通知书。如到期不能完成(包括校方签发的录取通知书与委托人原申请的学校、院系及专业等不一致)，受托人应当在_________年_________月前，向委托人退回中介服务费人民币(大写)_________元。
5.受托人应当及时向委托人报告办理入学申请的进展、结果。
第六条办理签证。
1.受托人指导委托人进行签证申请准备，协助委托人办理签证或入境批准文件。
2.受托人收到委托人按委托人前往国驻华使(领)馆要求准备的全部申请签证材料后，应当在____工作日内向委托人前往国驻华使(领)馆递交签证申请材料。如该使(领)馆在递交签证申请材料、送签时间有特别要求约定，应按其要求办理;需要进行面试的，受托人可协助安排预约时间等。
第七条其他。
1.如受托人为委托人办理申请入学、签证服务等，其收取的费用应在本合同第三条中介服务费中标明。
2.受托人收取委托人的中介服务费，应当为委托人开具有效发票或盖有企业财务专用章的收据，并在本合同终止前将收据换为有效发票。
3.受托人收取的中介服务费以外的其它费用，应为委托人出具有效发票或盖有企业财务专用章的收据，并在本合同终止前，将收据换为有效发票。
4.如受托人代委托人向国外院校缴纳报名费、学杂费等费用，受托人应向委托人提供收费方的符合法律要求的证明文件。
有关受托人代收取的上述费用的退费规定按照合同附件或以委托人所申请的国外院校及海外合作机构的书面通知为准。
5.受托人对委托人提供的所有材料，均负有保密义务。除为委托人入学申请、签证申请的目的之外，不得向无关的第三方透露。
第八条委托人应符合中国公民自费出国留学的条件，遵守国家关于公民自费出国留学的规定。
第九条委托人向受托人送交的所有文件、材料和陈述的内容应合法、真实、有效。
第十条委托人应当自本合同签订之日起--日内，按受托人要求，把入学申请所需全部材料(详见附表)交与受托人，并应根据本合同的约定按时支付任何一笔款项。
第十一条在留学申请办理过程中，如前往国家的留学政策、签证政策或申请留学院校的入学要求发生变化，委托人应根据新的要求，及时提供补充材料。
第十三条受托人和委托人应履行合同中全部条款，违约方应承担相应的违约责任。
第十四条受托人违反合同条款造成合同无法履行，受托人应向委托人退还中介服务费人民币(大写)________元，并在_______年_________月前，负责追回(或先行给付)委托人向申请留学院校缴纳的学费、杂费等。
第十五条受托人为达成本合同目的而向委托人提供虚假文件材料，除全额退还中介服务费外，还应按中介服务费的______%的人民币，作为违约金支付给委托人。
第十六条受托人未能在约定的时间内为委托人申请到拟留学院校的录取通知书，委托人有权解除合同，但应及时通知受托人，受托人应按本合同第十四条约规定承担违约责任。如委托人要求继续履行，受托人应负责在_________年_________月前为委托人申请到拟留学院校的录取通知书，并向委托人支付迟延履行违约金人民币(大写)_________元。
第十七条委托人为达成本合同目的而向受托人提供虚假文件材料，致使合同无法履行，受托人不退还委托人缴付的中介服务费。
第十八条由于委托人的违法行为，导致本合同无法履行，受托人不退还委托人缴付的中介服务费。
委托人无正当理由拒付或不按本合同约定的期限支付本合同约定的任何一笔款项的，受托人不退还委托人缴付的中介服务费。
委托人因个人原因未能在约定的时间内提交留学申请所需资料或未能办妥护照或未能通过相关的体检而导致留学申请无法继续或拒签的;受托人不退还委托人缴付的中介服务费。
委托人被前往国家或地区使(领)馆查实有非法移民犯罪前科等不良记录而被拒签的，受托人不退还委托人缴付的中介服务费。
委托人未按前往国家或地区使(领)馆签证要求提供所需文件及手续，并书面(正本)要求送签而被拒签的，受托人委托人缴付的中介服务费。
第十九条委托人因自身原因，要求解除合同，按以下办法处理：
1.委托人已向受托人提供入学申请材料，受托人尚未向外方送交该材料，委托人要求解除合同，受托人扣除中介服务费人民币(大写)_________元。
2.受托人已向外方送交了委托人入学申请材料，委托人尚未得到申请留学院校的录取通知书，委托人要求解除合同，受托人知除中介服务费人民币(大写)_________元，并协助委托人追回委托人已向申请留学院校缴纳的学费、杂费等。
3.委托人获得入学录取通知书后，要求解除合同，受托人扣除中介服务费人民币(大写)_________元，并协助委托人追回委托人已向申请留学院校缴纳的学费、杂费等。
4.受托人尚未向拟留学国驻华使(领)信递交委托人签证申请材料，委托人要求解除合同，受托人应当扣除中介服务费人民币(大写)_________元，并协助委托人追回委托人已向申请留学院校缴纳的学费、杂费等。
5.受托人已向拟留学国驻华使(领)馆递交了委托人申请签证材料，委托人要求解除合同，受托人应当扣除中介服务费人民币(大写)_________元，并协助委托人追回委托人已向申请留学院校缴纳的学费、杂费等。
第二十条因不可抗力不能履行合同的，根据不可抗力的影响，部分或者全部免除责任，但法律另有规定的除外。当事人迟延履行后发生不可抗力的，不能免除责任。
本合同所称不可抗力，是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，如重大自然灾害、瘟疫、战争、骚乱等。
第二十一条当事人一方因不可抗力不能履行合同的，应当立即通知对方，说明不可抗力的发生日期、事件性质，预计持续的时间及对该方履行本合同的影响，并应当自不可抗力发生之日起二日内提供证明。
第二十三条本合同的履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国有关法律。
第二十四条双方在履行本合同中如发生争议，应先由双方协商解决。如协商不成，同意按以下第_________种方式解决。
第一种：提交_________仲裁委员会仲裁。
第二种：依法向人民法院提起诉讼。七、合同的补充、变更、修改。
第二十五条如委托人未委托受托人进行签证服务，本合同第六条对当事人双方无效。
第二十六条对本合同的任何补充、变更、修改应采用书面补充合同形式。补充合同在双方签署后与本合同具有同等法律效力。
八、生效及终止条款。
第二十七条本合同由委托人及其代理人、受托人、受托人法定代表人签署，自签字、盖章之日起生效。
第二十八条本合同正本一式两份，具有同等效力，委托人与受托人各执一份。
第二十九条双方履行本合同的权利和义务后，合同终止。自费出国留学中介服务委托合同说明一、本合同文本为示范文本，也可作为签约使用文本。签约之前当事人应当仔细阅读本合同内容。
二、本合同文本中涉及到的选择、填写内容以手写项为优先。
三、对本合同文本中选择内容、空格部位填写及其他删除或添加的内容，双方应当协商确定。
四、在签订合同前，留学中介应当向留学申请者出示由教育部颁发的本留学中介的《自费出国留学中介服务机构资格认定书》以及营业执照。
五、本合同由教育部、国家工商行政管理总局负责解释。
患者自费协议书篇十六
患者：_____床号：_____家庭地址：_____联系电话：
由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间，原则上按规定患者是不能离开医院的，如确因有特殊情况需要离院的，应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体病情变化进行诊疗活动，无法实现医疗服务合同的最终目的。
医院现收到患者的请假要求，已再次向患者告知病情及风险，并强调按医疗常规应住院观察。患者已清楚理解医生的建议，但仍坚持离院，且知道自己离院应承担的责任及后果。
鉴此，本着自愿、合法原则，医患双方达成如下协议：
1、患者离开医院时间从_____年_____月_____日_____时_____分至返回医院或办理出院时止。离院期间医疗服务合同履行中止。在患者返回医院向值班人员报告并签字之时起，医疗服务合同自动恢复履行。未按时返院的，视为患者办理自动出院。
2、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向医院报告。
3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议，患者保证遵医院医嘱和按时服药。
5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患者及其家属（或监护人）承担。
6、患者因离开医院而无法享受公费或医保_____相关待遇的，由患者及其家属（或监护人）承担。
7、此协议自双方签字后发生法律效力。
以上内容患者已充分知晓。
值班医生或护士签名：_____年_____月_____日_____时分
患者返院时间：_____年_____月_____日_____分
值班医生或护士签名：_____年_____月_____日_____时_____分
患者或监护人签名_____年_____月_____日_____时_____分
患者自费协议书篇十七
尊敬的病友：
您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院。医患关系属于医疗服务合同关系，自病人办理住院手续交纳住院治疗费押金后，该医疗服务合同关系便告成立。但是住院病人管理制度并不能强制病人住院。如果住院病人坚持离院外出，属于违约的行为，由此产生的一切后果将由住院病人自己承担。
甲方：
乙方：xx床号：xx住院号：xx联系电话：
乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现，一般情况下按规定乙方不能离开医院。
甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。
乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。
鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：
1、乙方离开医院时间从xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时xx分,离院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。
2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。
3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。
5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。
6、此协议自双方签字后发生法律效力。
甲方：xx医生签名：
年xx月xx日xx时xx分
乙方（病人或监护人签名）：xx与患者关系：xx年xx月xx日xx时xx分xx
病人返回时间：xx年xx月xx日xx时xx分
值班医生或护士签名：xx年xx月xx日xx时xx分
病人或监护人签名：xx年xx月xx日xx时xx分
患者自费协议书篇十八
尊敬的病友：
您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的'服务。在住院期间，请你不要随意离开医院。医患关系属于医疗服务合同关系，自病人办理住院手续交纳住院治疗费押金后，该医疗服务合同关系便告成立。但是住院病人管理制度并不能强制病人住院。如果住院病人坚持离院外出，属于违约的行为，由此产生的一切后果将由住院病人自己承担。
甲方：________
乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现，一般情况下按规定乙方不能离开医院。
甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。
乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。
鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：
1、乙方离开医院时间从________年________月________日________时________分至________年________月________日________时________分,离院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。
2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。
3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。
5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。
6、此协议自双方签字后发生法律效力。
甲方：________医生签名：________
年________月________日________时________分
患者自费协议书篇十九
甲方（患者）：新农合证号：
身份证号码：
乙方：xxx医院。
为更好的让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。
一、甲方住院治疗时，交纳1000元起付线部分，乙方不再向甲方足额收取住院押金。但甲方在办理住院手续时须向乙方提交其医保证（新农合证）及身份证等证明。甲方住院费用每花费5000元时，新农合患者需按60%（普通疾病）、50%（精神疾病）预交依据农合政策测算的自付部分，医保患者需按30%（城镇职工）、50%（城镇居民）预交依据医保政策测算的自负部分，乙方负责通知甲方。
二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供住院费用一日清单，以备甲方查询。
三、乙方须在甲方出院前1—2天内向甲方或甲方的家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。
四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用（单位未及时交费的参保职工应足额交纳个人住院期间的所有费用），否则乙方有权暂时存留甲方或其家属提供的相关证件以作抵押。
五、若甲方有支付能力而不按时结算住院费用，在甲方出院10日后，仍未结清住院费用的，乙方报上级主管部门将其列入“无信患者黑名单”，甲方以后在全市所有卫生医疗机构就医将不再享受任何惠民政策，同时乙方仍有权暂时留存甲方或其家属提交的相关证件，并向法院提起诉讼。
五、若甲方确因家庭困难无法按时结算住院费用时，可申请延期或分期付款，但须向乙方写出书面申请，并提供其所在村（居）委会和镇（街）民政部门的证明。经乙方院长签字同意后，与甲方签订《先诊疗，后付费住院治疗费用延期（分期）还款协议书》。否则乙方仍有权暂时留存甲方或其家属提交的相关证件，并报上级主管部门将其列入“无信患者黑名单”，甲方以后在全市所有卫生医疗机构就医将不再享受任何惠民政策，同时乙方向法院提起诉讼。
六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
七、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（章）：乙方盖章：xxx医院。
。
患者自费协议书篇二十
患者：_____床号：_____家庭地址：_____联系电话：
由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间，原则上按规定患者是不能离开医院的，如确因有特殊情况需要离院的，应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体病情变化进行诊疗活动，无法实现医疗服务合同的最终目的。
医院现收到患者的请假要求，已再次向患者告知病情及风险，并强调按医疗常规应住院观察。患者已清楚理解医生的建议，但仍坚持离院，且知道自己离院应承担的责任及后果。
鉴此，本着自愿、合法原则，医患双方达成如下协议：
1、患者离开医院时间从_____年_____月_____日_____时_____分至返回医院或办理出院时止。离院期间医疗服务合同履行中止。在患者返回医院向值班人员报告并签字之时起，医疗服务合同自动恢复履行。未按时返院的，视为患者办理自动出院。
2、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向医院报告。
3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议，患者保证遵医院医嘱和按时服药。
5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患者及其家属（或监护人）承担。
6、患者因离开医院而无法享受公费或医保_____相关待遇的，由患者及其家属（或监护人）承担。
7、此协议自双方签字后发生法律效力。
以上内容患者已充分知晓。
值班医生或护士签名：_____年_____月_____日_____时分
患者返院时间：_____年_____月_____日_____分
患者或监护人签名_____年_____月_____日_____时_____分
