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工伤调解协议书格式篇一
为了解决乙方工伤事宜，根据《劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》的相关规定，双方本着平等协商、互谅互让的'原则，经充分协商达成协议如下：
一、____年____月____日乙方在承赤高速西平台隧道施工过程中不慎受伤。乙方经治疗过程中所发生的费用已经由甲方全部支付。
二、双方自本协议签订后解除劳动关系。
三、甲方一次性对给予乙方赔偿_________元。该款包括本合同签定后乙方的停工留薪工资、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费后续治疗中发生的挂号费、住院费、交通食宿费、住院伙食补助费、营养费、护理费、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、伤残津贴、生活护理费、辅助器具费、一次性伤残补助金以及因解除双方劳动关系而产生的相关补偿等各项费用。
四、上述款项甲方于本协议签订后支付给乙方壹拾万元整；于____年____ 月____日前支付乙方____ 元整；其余款项甲方于20____年底前支付完毕，如遇甲方资金困难，甲方可延迟至____ 年____ 月____日前付清，甲方如不按期给付，甲方延期按30%的违约金付给乙方。
五、本协议签订后，关于本次工伤赔偿及解除劳动关系全部解决完毕，双方不得向对方主张其他权利。
六、本协议是甲乙双方自愿的，真实意思的表示，经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行翻悔。
20_____年____月____日
工伤调解协议书格式篇二
身份证号码：_________________________
赔付人：____________
法定代表人：____________
地址：______________________________
调解人：____________
现经______________________________调解，当事人和赔付人双方自愿达成以下协议：
一、除已支付的医疗费用外，由赔付人支付给当事人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、伤残就业补助金等各项费用共计人民币_____________________于本调解书生效时一次性付清。
二、其他事宜，双方今后概不追究。
三、本协议签订后，双方解除劳动关系。
四、本协议书一式____份，双方各执一份。本调解书经双方签收即具有法律效力，双方当事人必须严格履行。
赔付人：____________
调节单位：____________________________
见证人：____________
工伤调解协议书格式篇三
乙方于____年____月____日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费等各项费用共计________元(大写：____________人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向支付一次性补助金，合计人民币________元(大写：____________)。
3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
4、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
8、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
甲方签章：________ 乙方签字：________
时间：____年____月____日 时间：____年____月____日
见证人：________
工伤调解协议书格式篇四
乙方：xxx代理人：xxx
乙方于 年 月在甲方上班。 年 月 日 时许下班回家。当日时许发生交通事故。经双方协商，达成如下协议内容：
一、双方确认乙方不构成工伤也不构成视同工伤。
二、双方确认自 年 月 日起解除双方的劳动合同关系。
三、甲方本着人道主义的精神于 年 月 日 时前一次性补偿乙方全部费用（包括但不限于乙方交通事故期间的补贴、医疗费用补助等）共计叁万元人民币。
四、乙方放弃向甲方要求（包括诉讼和劳动仲裁方式在内）民事赔偿和劳动赔偿或补偿的全部权利。
五、双方因本次事件发生或可能发生的全部纠纷一次性了结。
六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日
工伤调解协议书格式篇五
乙方：
父亲：______，身份证号码：____________
妻子：______，身份证号码：____________
女儿：______，身份证号码：____________
长子：______，身份证号码：____________
次子：______，身份证号码：____________
依据《工伤保险条例》等相关法律法规之规定，甲、乙双方在____司法所的主持调解下，在平等、自愿、协商一致的基础上，就张____工伤死亡赔偿相关事宜达成如下协议，以资共同遵守：
一、丧葬补助金
丧葬补助金=6个月的统筹地区上年度职工月平均工资=22360(×县标准)/2=11180元。
综上，甲方一次性赔偿乙方丧葬补助金计11180元。
二、一次性工亡补助金
一次性工亡补助金=上年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍=17175*20=343500元。
综上，甲方一次性赔偿乙方一次性工亡补助金计343500元。
三、供养亲属抚恤金
供养亲属抚恤金=职工月工资*30%。
参照《江苏省关于实施工伤保险条例若干问题的处理意见》第二十四条第三款的规定和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定。
死者女儿最多能赔20xx年，死者父亲能赔5年。 女儿的抚恤金=1750*30%*12*20=126000元。 父亲的抚恤金=1750*0.3*12*5=31500元。
综上，甲方一次性赔偿乙方供养亲属抚恤金计157500元。
四、其他费用。
在上述款项的基础上，甲方出于人道主义等方面考虑，自愿另行补偿乙方 77820 元。
五、上述一、二、三、四项合计人民币590000元(大写：伍拾玖万元整)。除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
六、甲方一旦赔偿了上述款项，乙方及其近亲属就不再享有本应由工伤保险基金支付的丧葬补助金、一次性工亡补助金。全部转由甲方享有。
供养女儿的抚恤金从能够领取之日起前20xx年归甲方所有，20xx年后归供养的女儿所有。供养父亲的抚恤金从能够领取之日起前5年归甲方所有，5年以后归供养的父亲所有。
乙方及其近亲属应无条件的协助甲方向工伤保险基金办理和领取相关工伤待遇费用，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项并赔偿甲方可能因此遭受的损失。
七、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方工伤赔偿款之日起，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
八、付款时间 丧葬补助金、一次性工亡补助金和人道主义补偿费用，共计432500元，甲方于本协议生效之日起 5个工作日内一次性支付给乙方。
供养亲属抚恤金计157500元，甲方应于本协议生效之日起 5个工作日内交于____司法所托管，如下述支付条件成就时____司法所应即日无条件支付给乙方，如下述支付条件因乙方原因不成就时____司法所应即日无条件返还给甲方。
供养女儿的抚恤金计126000元，自甲方能够领取之日(自劳动部门出具领取支付单之日)起5个工作日内一次性支付给乙方。
供养父亲的抚恤金计31500元，自甲方能够领取之日(自劳动部门出具领取支付单之日)起5个工作日内一次性支付给乙方。
九、违约责任
9.1任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币50000元(大写：伍万元整)作为违约金。
9.2因任何一方违约而导致仲裁或诉讼等，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、律师费等。
十、其他
10.1乙方永久性的授权 为代理人，全权负责领取本协议项下的各项金额，并授权其协助甲方处理本协议项下应由乙方承担的各项义务。
10.2调解单位主持了整个调解过程，并见证了整个工伤调解赔偿协议的签订。整个过程是在双方当事人自愿、平等的基础上进行调解。双方当事人是在平等协商基础上自愿达成调解赔偿协议的，整个过程不违背法律、法规和国家政策。
10.3甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，应当向甲方所在地人民法院诉讼解决。
10.4本协议一式六份，甲乙双方各执二份，调解单位备存两份。自三方签章或签字之日起生效。
甲方(盖章)：______有限公司
乙方：
父亲：________ 妻子：________
授权代表：
女儿：________ 长子：________ 次子：________
调解单位(盖章)：____县____镇人民调解委员会
授权代表：________
签订时间：____年____月____日
工伤调解协议书格式篇六
本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方因工伤支付一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金一事，经双方协商，达成以下协议内容：
一、甲方于_________年_________月_________日与乙方协议约定，针对乙方在甲方因工所受的五级伤残的赔偿事宜达成协议，总计赔偿金额包括一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、经济补偿等各项费用，合计人民币：_________元整；以上赔偿金额只有在甲方与乙方解除劳动合同关系时才由甲方一次性支付给乙方。
二、甲、乙双方签订本协议后，甲方为乙方重新安排“开电梯”的工作。
三、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求；
四、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的`权利。
五、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。
六、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章之日起生效。
工伤调解协议书格式篇七
企业职工工伤保险试行办法
我国原劳动部1996年发布的《企业职工工伤保险试行办法》对工伤的范围作了明确规定。职工由于下列情形之一引起负伤、致残、死亡的，应当认定为工伤，其范围为：
1.从事本单位日常生产、工作或本单位负责人临时指定的工作的，在紧急情况下，虽未经本单位负责人指定但从事直接关系到本单位重大利益的。
2.经本单位负责人安排或者同意，从事于本单位有关的科学实验、发明创造和技术改进工作的。
3.在生产工作环境中接触职业性有害因素造成职业病的。
4.在生产工作时间和区域内，由于不安全因素造成意外伤害的，或者由于工作紧张突发疾病造成死亡或经第一次抢救治疗后全部丧失劳动力的。
5.因履行职责遭致人身伤害的。
6.从事抢救、救灾、救人等维护国家、社会和公众利益的活动的。
7.因公、因战致残军人复原专业到企业工作后旧伤复发的。
8.因公外出期间，由于工作原因，遭受交通事故或其他意外事故造成伤害或者失踪的，或因突发性疾病造成死亡或者经第一次抢救治疗后全部丧失劳动力的。
9.在合理时间内其他合理路线的上下班途中发生意外属工伤。(一)在合理时间内往返于工作地与住所地、经常居住地、单位宿舍的合理路线的上下班途中;(二)在合理时间内往返于工作地与配偶、父母、子女居住地的合理路线的上下班途中;(三)从事属于日常工作生活所需要的活动，且在合理时间和合理路线的上下班途中;(四)在合理时间内其他合理路线的上下班途中。(上下班途中受伤指的应当是在合理时间、路线上发生的，且非本人主要责任的交通事故。)
10.法律、法规规定的其他情形。
对于你提出的“工伤争议调解协议书”问题，工伤的调解书在上文中已经明确介绍了，工伤在发生后尽快的'进行工伤认定对自己的很有好处的，认定后，赔偿款下来就越快，如果认定缓慢拖累的可就大了。
工伤调解协议书格式篇八
编号：
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：
纠纷简要情况：
经调解，自愿达成如下协议：
履行协议的'方式、地点、期限：
本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签章)：
调解员(签名):
年月日
工伤调解协议书格式篇九
事由：因____________________________(事由)产生争议，申请调解。
调解请求：
事实与理由：
为此，向__________法院申请调解，请依法调解
(申请人签名或盖章)
_______年_______月_______日
工伤调解协议书格式篇十
当事人基本情况： 人民调解委员会
袁大娇，女，71岁，汉族，农民，住址同上(系程峰之妻)，身份证号： 无
乙方当事人：_，女，49岁，汉族，农民，住址：浠水县绿杨乡土桥村六队，身份证号：
上列当事人于______年月日发生遗产纠纷，双方于 年 月 日请求我委调解，我委于 年月日开始对纠纷进行调解。调解前，我委已告诉各方当事人有关人民调解的性质、原则、效力和参与调解的权利、义务。经我委调解，各方当事人认同纠纷的简要事实情况如下：张某的丈夫程某因病于20_年3月去世，当时公婆健在，大女儿已经出嫁，二女儿毕业在家务农，夫妻共同财产为砖瓦房4间，家具一宗，粮食一宗。鉴于当地的风俗和家庭实际情况，当时并没有对程某的遗产进行分割。此后，张某为了晚年有所照应，决定改嫁。他公婆认为，张某改嫁应将四间房无偿留下。张某则认为，自己是程某的妻子，虽然改嫁，但是伺候丈夫和公婆那么多年，有权住在房子里，坚决不同意搬出去，双方矛盾激化。
经调解，各方当事人自愿达成以下协议：
1、张某当场付给两位老人现金5000元，作为老人继承份额的补偿;
2、张某付清补偿款5000元后4间钻瓦房及家具归张某所有，_夫妇_日内搬出该房屋。
工伤调解协议书格式篇十一
甲方： (用人单位)
乙方(劳动者)： ， 年 月 日出生，身份证号：
地址： 职务：
本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方因工伤支付一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金一事，经双方协商，达成以下协议内容：
一、甲方于 年 月 日与乙方 协议约定, 针对乙方在甲方因工所受的伤残的赔偿事宜达成协议,总计赔偿金额包括一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、经济补偿等各项费用,合计人民币： 元整;以上赔偿金额只有在甲方与乙方解除劳动合同关系时才由甲方一次性支付给乙方。
二、甲、乙双方签订本协议后，甲方为乙方立即支付补偿金额，并且不拖欠。
三、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求;
四、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。
五、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议
六、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章之日起生效。
甲方(签字)： 甲方(盖章)：
乙方(签字)： 乙方(盖章)：
签字时间： 年 月 日
甲方(发包方)：
乙方(承包方)：
鉴于：
1、甲乙双方于【 】年【 】月【 】日就 工程之承包事宜签署一《 合同》(合同编号为： );甲方为发包方，乙方为承包方，具体的约定详见该《 合同》之内容。
2、现由于客观原因，甲乙双方有意协商解除该《 合同》。
有鉴于此，甲乙双方经平等协商，达成如下一致：
一、甲乙双方认可：
1、甲乙双方于【 】年【 】月【 】日就 工程之承包事宜签署一《 合同》(合同编号为： )于本协议签署之日解除。
2、在本协议签署之前，甲乙双方就前述《 合同》在签署过程中、履行过程中、解除过程中所涉及的全部权利义务均处理完毕;任何一方均同意，不得就前述《 合同》的`签署、履行、解除事宜，以任何理由，追究对方的任何责任。
3、甲方就相关工程重新进行招标时，乙方仍可以参加投标，甲方不得以任何理由阻止乙方参加相关的投标活动。
二、其他
1、本协议经甲乙双方签署后生效。
2、本协议未尽事宜，甲乙双方可另行签署相关补充协议，补充协议与本协议具有同等的法律效力。
3、在履行本协议的过程中存在争议的，甲乙双方应协商解决，协商不成的，由合同履行地的人民法院管辖。
4、本协议一式二份，甲乙双方各持一份，具有同等的法律效力。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
工伤调解协议书格式篇十二
和解协议书
申请人：_______市________酒业有限责任公司;
地址：________市_____区______路______号;
法定代理人：田________，董事长。
被申请人：______市________有限责任公司;
地址：_______市______区_____路_____号;
法定代表人：周_______，总经理。
申请人_______市_______酒业有限责任公司(以下简称“申请人”)与被申请人_______市_____有限责任公司(以下简称“被申请人”)，于20**年6月25日在被申请人所在地签订一份《购销合同》。合同约定，由申请人将其生产的“_______牌”白酒供给被申请人经销。申请人售给被申请人“______牌”白酒每件价格为160元人民币，全上供货不得少于500件。产品质量由申请人负责。第一次供货时间是20**年6月30日，数量为100件。被申请人于20**年7月15日付清第一次供货价款的60%以后，申请人应于收到货款的10天内供应第二批白酒，交货地点为被申请人所在地_____路_______号的______仓库。合同还约定，合同签订后一周内由被申请人付定金2万元人民币。因本合同发生的纠纷协商不能解决时，由_____市仲裁委员会仲裁。20**年3月25日，因履行本合同发生纠纷，申请人向______市仲裁委员会申请仲裁。_______市仲裁委员会依法组成仲裁庭进行了审理，并主持了调解。
申请人和被申请人本着互谅互让的原则，自愿达成如下和解协议：
一、解除20**年6月25日签订的《购销合同》。
二、被申请人退还未售出的“______牌”白酒110件，由被申请人负责送到申请人所在地的_______仓库。运输中的风险由被申请人承担。
三、申请人收到被申请人2万元人民币的定金，由申请人返还1万元人民币，其余部分充抵申请人的货款和其他费用。依此结算，申请人和被申请人之间的债权债务得以清结。
四、本案的仲裁费和财产保全费共4000元人民币已由申请人支付，申请人负担2000元人民币，被申请人负担2000元人民币，被申请人负担部分从申请人应返还给被申请人1万元人民币中扣除。扣除扣的8000元人民币由申请人在验收被申请人退还“_______牌”白酒的.当日以现金方式支付。
五、本协议书自双方当事人签订之日起生效，一式三份，双方各执一份，由被申请人送仲裁庭一份。申请人在本协议书生效后的三日内撤回仲裁申请。
申请人：_____市____酒业有限责任公司
法定代理人：田_____________________
申请人：_______市______有限责任公司
法定代表人：周_____________________
____________年_________月________日
事故时间：
年 月 日 时事故地点：
市 路当事人情况： 张三(行人)：姓名、性别、年龄、住址、身份证、联系方式 李四(驾驶员)：
事故经过： 何年何月何日在何地因何原因发生了何交通事故，造成了何后果(后果应尽量描述详细)。双方各自承担多少责任。(详情见 公交认字(200 )第 号)
经调解协商，双方共同达成如下协议： 因此次交通事故给行人造成损失共计人民币多少，由李四于何时前一次性赔偿张三。
当事人签字： 年 月 日
以上即是一份民事调解书，交通事故调解协议书。认定双方责任，通过民事调解，签署协议书，按照协议赔偿受害人的损失。
相关法律知识：
《道路交通安全法》第七十四条规定：“对交通事故损害赔偿的争议，当事人可以请求公安机关交通管理部门调解，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。经公安机关交通管理部门调解，当事人未达成协议或者调解书生效后不履行的，当事人可以向人民法院提起民事诉讼。”
