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时间管理是提高工作效率的关键，我们需要对自己的时间进行总结和规划。总结的文字要简练明了，突出重点，同时要注意语言的准确性和流畅性。掌握一些写好总结的基本要素和技巧非常重要。
个人手术协议书篇一
床号：_____________
住院号：___________
姓名：_____________
性别：_____________
年龄：_____________
入院日期：_________
手术日期：_________
术前诊断：手术必要性。
拟施手术：_________。
麻醉方式：_________。
术中及术后可能发生以下并发症，特向家属说明。
1、麻醉意外。
2、术中可能出现的意外及并发症。
（1）术中出血，严重者休克乃至死亡。
（2）误伤病变部位周围脏器（实、空腔脏器）。
（3）术中发现异常情况，如病变为肿瘤，大血管及周围脏器损伤，腹内粘连严重需要中转开腹。
3、术后可能出现的并发症。
（1）戳孔感染。
（2）术后腹腔内出血，必要时输血或二次手术。
（3）胆漏、肠瘘等。
（4）粘连性肠梗塞。
4、术中术后诱发隐匿性疾病。
5、其他。
以上并发症均可在术中、术后发生，重者危及生命，甚至死亡，如出现上述并发症，望患者及家属予以谅解，协助治疗。如同意手术，请签字，立此为据。
家属签名及与病人关系：_______ 意见：___________
病员签名：___________________ 意见：____________
医师签名：___________________
个人手术协议书篇二
甲方：韩国韩式技术代表方 （以下简称甲方）
乙方： （以下简称乙方）
经甲乙双方友好协商本着平等自愿互惠互利，诚实守信，共同发展的原则，达成如下合作协议：
一、双方共同开展韩国韩式六维提升瘦脸术，韩式隆鼻术，韩式双眼皮，韩式眼袋术，韩式下颌术，韩式富贵脸，韩式美眉术，韩式苹果肌。
二、甲方为技术操作实施方，乙方为技术推广开发方。
三、甲方负责对客户手术的操作并保证疗效及手术安全。
四、乙方负责技术的推广开发及宣传，并确保客户质量及收取费用。
五、甲方提供有资质的专业团队及医护人员并保证客户要求效果正常，在术后口头医嘱出具书面形式的医嘱及注意事项。
六、乙方为甲方提供相应的客户资源并满足双方约定的市场客户要求。
七、开展项目的收费标准经双方议定如下：
2.针对每部位基础收费10万元，全面部60万元；
3.美容院长打板案例每部位3万元，全面部5万元。
4.如特殊情况，经双方同意后在不低于8万元每部位，仍可按双方50%利润分配；
5.如客户对标准收费达不成协议，低于8万元，以每0.5万元为一个单位，乙方自动下调5%的利润分配。低于每部位6万元，甲方有权利选择放弃手术。
八、其他韩式手术技术合作收费标准：
1.韩式苹果肌10万元； 2.韩式下颌术10万元； 3.韩式富贵脸10万元；
4.韩式隆鼻术8万元； 5.韩式双眼皮3万元； 6.韩式眼袋术3万元；
7.韩式美眉术3万元。
九、其他韩式技术合作利润分配达到标准受费双方按50%的利润分配，如经双方同意在按标准收费的基础上八折优惠操作手术，也可按各50%的利润分配方案执行，如低于八折收费标准乙方利润自动下调5%如收费标准低于标准收费的6.5折，甲方有权力放弃手术。
十、其他费用的承担及分配：
1.甲方自行安排专家团队到达乙方要求的指定地点及交通费用；
2.乙方负责甲方到达后的各项安排（食宿加返程的交通费用）
十一、收费方式
1. 客户确定手术后，乙方应向客户收取标准收费的50%至30%的手术预约金；
2. 收取预约定金后，如客户自身原因单方终止手术约定，收取的预约定金可作为甲方或乙方因操作项目所造成的损失全额赔偿（以票据票证为据），余下可返还给客户。
十二、结算方式：手术操作结束后，乙方在甲方离开前，将甲方应得利润及时结算支付给乙方，不得以任何理由拖欠。如违约甲方有权单方面终止合作关系，并保持相应追诉欠款的权力。
十三、甲乙双方有责任和义务对双方合作的项目及条款预予保密，不得以任何形式向第三方提供。
十四、如双方执行合同过程中有未尽事宜，双方应及时协商解决，其达成的条款为本合同的补充组成部分，具有同等法律效力，如协商未果涉及诉讼，可向当地法院进行起诉。
十五、本合同一式两份，甲乙双方各执一份，签字之日生效。
甲 方：韩国韩式技术代表方 乙 方：
甲方签字： 乙方签字：
日 期： 日 期：
个人手术协议书篇三
人工流产是孕早期人为终止妊娠的一种方法，属宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，且与个体因素有关，其中宫颈宫腔粘连的发生率可达0.91%~1.87%，宫颈宫腔粘连的后果可引起闭经或月经量减少、周期性腹痛、子宫内膜异位症、继发性不孕与妊娠异常（如流产、早产、胎死宫内等）。
1、人工流产综合症：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头昏、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克。
2、宫腔组织残留：如妊娠天数少，着床晚或位于宫角，引起漏吸。子宫位置、形态、性质发生改变或多次人流、药流、疤痕子宫，使操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩致出血，感染等，须再次刮宫。
3、子宫吸孔、子宫破裂、大出血，必要时切除子宫。发生子宫畸形、疤痕子宫、哺乳期受孕，多次宫腔操作史者，子宫位置特殊或其他原因也有可能发生。
4、大出血：子宫肌瘤合并妊娠，畸形子宫，宫腔组织残留过多过大发生机化，过期流产，葡萄胎等在人流刮宫时均易引起大出血。
5、宫颈或宫腔粘连：人工流产为负压吸引器操作，术中有可能损伤宫颈或宫腔内膜，有生殖器炎症存在或术后感染，易发生。人流次数越多，发生率越高。
6、不孕症：少数人流后出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连，内膜损伤过度，以及术后感染致子宫内膜炎、盆腔输卵管炎性阻塞等则会引起不孕。
7、医嘱：
（1）注意休息，增加营养。
（2）避孕、禁房事一个月。
（3）禁盆浴、游泳一个月。
（4）口服抗生素预防感染。
（5）在术后宜常规复诊。
________上述情况，_______手术，请病人或家属签字____________。
电话：______________
家庭住址：______________
____年____月____日
个人手术协议书篇四
1、麻醉意外，心跳呼吸骤停，药物过敏性休克。
2、术中需要取其他部位静脉移植或发现术中血管损伤广泛，无条件再植。
3、术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合。
4、术后发生血管危象，需再次手术探查。
5、术后手指坏死，需要二期手术切除。
6、术后伤口感染。
7、术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良。
8、术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良。
9、术后手指外观差。
10、术后骨折延迟愈合或不愈合。
11、止血带及尿管并发症出现。
12、其他难以预测的不良意外情况发生。
个人手术协议书篇五
3，因肿瘤侵犯或手术中无法保留重要血管、神经，需变更手术方案，改行截指/肢手术；
4，良性骨肿瘤术中取自体骨植骨，术后植骨不愈合或骨坏死吸收可能；
5，恶性骨肿瘤术中截指/肢，术后放化疗可能；
6，作灭活骨固定的内固定物松动、折断，可能加强外固定或改变进路手术固定。
7，手术后有可能发生切口或深部感染，如感染不能控制，需截指/肢；
8，灭活骨断端愈合时间长，不愈合、成角畸形，假关节形成，患指/肢功能恢复不满意；
9，术后患指/肢局部可能肿瘤复发，需再次手术；
10，肿瘤复发或远端转移，再手术机会少，化疗、放疗以缓解症状。
11，恶性骨肿瘤易发生转移，预后差，器官衰竭死亡可能
个人手术协议书篇六
手术动物名：
品种：
价格：
需要手术的名称：
手术时间：
主刀医生：
由于各种动物的体质存在不同的情况，而特别是生病动物的体质特殊。少数动物具有特殊的敏感体质。手术前手术中可能遇到相应的问题，出现相应的风险，如麻醉意外，心脏停跳、术后出血休克死亡、各类感染造成死亡，过敏造成的死亡等。有些风险现在只是有预防和治疗的方法，但完全避免是不可能的，总之手术是存在一定风险。
现就剖腹产手术需要强调的是：
1.麻醉意外，过敏可能造成心跳呼吸骤停，需要抢救甚至出现死亡。
2.术中术后引起出血，甚至引起大出血而导致出血性休克以及死亡。
3.由于各种病史（心脏病等），导致手术过程中的休克以及死亡。
4.各种药物过敏导致手术过程中休克以及死亡。
5.重大脏器衰竭，导致休克死亡。
6.水和电解质紊乱造成休克死亡。
7.术后护理不当，造成严重感染，最后导致死亡。
8.由于手术过程中的需要，可能造成某些器官功能丧失（不孕等）
9.由于难产合并其他严重感染，不宜做手术，而犬主人强烈要求做，最后造成死亡者。
10.手术过程中由于医生重大失误造成死亡。
由于上述各种原因会造成严重的后果，现就医院和犬主人承担的责任描述如下：
1.犬主人应承担所有的医疗费用。
3如出现第十条所述情况的：手术过程中由于医生重大失误（用药错误等）造成死亡。医院按犬价格的120％给于犬主人赔偿。
4.如出现如第一条、第二条、第三条、第四条、第五条、第六条所述情况导致手术中断，且病犬在24小时死亡的。医院按犬价的20％给予犬主人赔偿。其他由犬主人自行承担。
5.如出现如第七条、第八条、地九条所述情况的，医院不承担任何责任。由犬主人自己承担。
6.无论何种原因造成手术后72小时后死亡的，医院按犬价格15％给予犬主人赔偿。
犬主人盖章（签字）：_________ 医院盖章（签字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
签订地点：_____________ 签订地点：_____________
4．局部麻醉40/每次；5．基本手术费200.00元/每次；6．手术缝合线（可吸收性）30.00元/根；7．其他收费：每剖出一个胎儿，手术费加30.00元；8．手术风险费：按犬价10％收取；9．术后护理费：平均每天80.0元。（一般7天）。
个人手术协议书篇七
1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。
2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。
3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。
4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。
5．骨折碎裂、移位较重，术中可能无法解剖复位，导致肢体畸形可能不能完全矫正；术中需争取恢复肢体的应力轴线及轴向稳定；术后可能需辅助外固定或牵引治疗。
6．术中可能根据情况改变手术方案。
延迟愈合或不愈合，进而可能需二次手术治疗。
8．创伤部位软组织损伤较重，术后创伤、手术部位可能并发软组织感染，形成溃疡、窦道，甚至可能并发软组织缺损或创伤性骨髓炎。
9．术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，导致肢体挛缩及神经、血管受压，而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感。
10．创伤部位软组织损伤较重，可能并发缺血性肌挛缩或异位骨化症。
11．骨折碎裂较重，创伤累及关节，极可能并发创伤性关节炎、关节僵直或缺血性骨坏死。
12．术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。
13．术后骨折可能延迟愈合或不愈合。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。
14．若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。
15．术后切口或创口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
16．不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂。
17．术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折。
18．内植物属自费范围。
19．其他难以预料的`严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。
20．外固定支架骨针钉道可能继发感染，甚至继发固定骨骨髓炎，钉道部可能出现疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织可能继发坏死。
个人手术协议书篇八
医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应;牙龈或皮肤反应;异常出血;以及任何其他与身体健康有关的情况。
一、我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明
2.心脏病
3.高血压：高于80/00
二、我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况
1.牙折断
2.牙槽骨折断
3.上颌结节折断
4.邻牙或对合牙折断或损伤
5.下颌骨折断
6.颞下颌关节脱位
7.牙根进入上颌窦
8.出血
9.牙龈损伤
10.下唇损伤
11.下颌管损伤
12.颏神经损伤
13.舌神经损伤
14.舌及口底损伤
15.上颌窦底穿孔
16.拔牙术后疼痛
17.拔牙术后感染
18.干槽症
19.颞下颌关节炎
签订人：签订人：
__年____月____日_________年____月____日
签订地点：_____________签订地点：_____________
个人手术协议书篇九
兹有犬（猫）主：的犬（猫）
因患：病需手术治疗，在手术治疗过程中会有下列意外出现，为避免不必要的纠纷，双方协议如下：
1、麻醉过敏引起意外死亡。
2、因无心脏监护仪和呼吸机，在麻醉手术过程中动物突然发生心脏骤停或呼吸衰竭引起死亡。
3、在术中因术部病变部位组织性质改变，引起的大失血和其它原因引起的意外死亡。
4、因病情复杂而遗留术后合并症和某种后遗症等。
5、术后动物苏醒，手术结束。术后护理由主人自理。因手术具有极大风险，如出现上述情况兽医院会及时采取积极的抢救措施，但仍不可避免动物有意外死亡情况。因此，如出现以上的意外死亡情况属动物的正常死亡，动物医院不承担责任。主人同意认同签字后方可进行手术治疗。
犬（猫）主：
兽医院（盖章）
年月日
个人手术协议书篇十
姓名：年 龄：
生 育 史：继往病史：
药物过敏史：术前诊断：
全身麻醉下人工流产术（无痛人流）是对孕10周以内的妊娠采用人工流产的方法结合麻醉技术终止妊娠的手术，是妇女在意外怀孕后的一种补救措施，该项技术虽可终止妊娠、减轻受术者手术手术时的疼痛，但现有的医疗技术手段不能完全避免，在无痛人流术中、术后发生相应的少数并发症和极少数病人可能出现手术、麻醉意外风险。
一、无痛人流术可能发生的并发症有：
1、 人工流产并发症：术中可能出现出血较多、流产不全、感染、人流综合症、子宫穿孔成术后阴道不规则出血、月经异常、闭经、继发不孕等。
2、 麻醉并发症：麻醉意外（呼吸、心跳骤停，药物过敏性休克，心肝肾等脏器严重损害）。
3、 术中、术后出现恶心、呕吐，偶尔导致窒息。
4、 术后病人躁动，苏醒延迟。
5、 其它难以预料的手术和麻醉并发症。
二、为了减少麻醉并发症的发生，要求您须做到如下几点：
1、 请您在术前禁食6小时、禁饮4小时。
2、 如实提供相关病史，包括有无严重器质性疾病等。
三、术后注意事项：
1、术后病人达到离院标准后方可在家属陪同下离院。
2、麻醉后24小时内不饮酒、不驾车、不登高、不操作复杂仪器。
3、麻醉后3小时内不宜进食，哺乳期妇女麻醉后6小时不得哺乳。
4、麻醉只能使手术中患者舒适无痛，但不能保证人工流产术后极少数人可能出现的术后宫缩痛。
5、 其它：
本人自愿要求进行无痛人流术，对手术中可能出现的并发症和意外情况表示理解，并愿意承担无痛人流术所增加的医疗费用。
患者和（或）家属签字： 医生（妇产科或麻醉科）签字：
日 期： 日 期：
个人手术协议书篇十一
性别：______________
年龄：______________
电话：______________
住址：______________
手术名称：______________
日期：______________
（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。
（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1—3个月，重者半年以上。同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。在此期间手术效果无可比性。
（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。
（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。
（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。
（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）
（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。
日期：______________日期：______________
个人手术协议书篇十二
1、麻醉意外，心跳呼吸骤停，药物过敏性休克。
2、术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合。
3、术后发生血管危象，需再次手术探查。
4、术后手坏死，需要二期手术切除。
5、术后伤口感染。
6、术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良。
7、神经损伤,术后恢复差，手指感觉功能恢复不良。
8、止血带及尿管并发症出现。
9、其他难以预测的不良意外情况发生。
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个人手术协议书篇十三
床号：_____________
住院号：___________
姓名：_____________
性别：_____________
年龄：_____________
入院日期：_________
手术日期：_________
术前诊断：手术必要性。
拟施手术：_________。
麻醉方式：_________。
术中及术后可能发生以下并发症，特向家属说明。
1、麻醉意外。
2、术中可能出现的意外及并发症。
（1）术中出血，严重者休克乃至死亡。
（2）误伤病变部位周围脏器（实、空腔脏器）。
（3）术中发现异常情况，如病变为肿瘤，大血管及周围脏器损伤，腹内粘连严重需要中转开腹。
3、术后可能出现的并发症。
（1）戳孔感染。
（2）术后腹腔内出血，必要时输血或二次手术。
（3）胆漏、肠瘘等。
（4）粘连性肠梗塞。
4、术中术后诱发隐匿性疾病。
5、其他。
以上并发症均可在术中、术后发生，重者危及生命，甚至死亡，如出现上述并发症，望患者及家属予以谅解，协助治疗。如同意手术，请签字，立此为据。
家属签名及与病人关系：_______意见：___________
医师签名：___________________
个人手术协议书篇十四
1、麻醉意外，心跳呼吸骤停，药物过敏性休克。
2、术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合。
3、术后发生血管危象，需再次手术探查。
4、术后手坏死，需要二期手术切除。
5、术后伤口感染。
6、术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良。
7、神经损伤,术后恢复差，手指感觉功能恢复不良。
8、止血带及尿管并发症出现。
9、其他难以预测的.不良意外情况发生。
个人手术协议书篇十五
2．术中见神经及血管等组织损伤严重无再植条件，需截指；
3．术中血管损伤广泛，需行静脉移植；
4．术中需要缩短骨质，必要时可能作关节融合；
5．术后发生血管危象，需再次手术探查；
6．术后再植指体坏死，需要二期手术切除；
7．术后伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合；
8．术后再植指体并发骨髓炎；
9．术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良；
10．术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良；
11．术后骨折延迟愈合或不愈合；
12．术后再植指外观差；
13．止血带及尿管并发症出现；
14．其他难以预测非医源性的不良意外情况发生。
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个人手术协议书篇十六
1.骨折无法一次性复位，需要再次手法复位、甚至需要手术治疗可能。
2.首次复位效果不佳，但是因为骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位，需要等待肿胀消退后再复位。
3.骨折无法解剖复位，但是已经达到功能复位，为了避免加重损伤减少并发症而无需再次复位。
4.手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫、疤痕结缔组织增生，大量骨痂形成造成神经损伤导致损伤部位以下该神经支配区的感觉和功能障碍。
5.手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫造成血管损伤即使修复后仍有肢体缺血坏死可能。
6.骨折部临近关节功能障碍，甚至无法恢复可能。
7.骨折延迟愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。仍需手术进一步治疗。
8.虽然已经达到理想复位，但是在固定过程中骨折有再次发生移位的可能。需要再次复位或者手术治疗。
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个人手术协议书篇十七
人流术是计划生育失败的`补救措施之一，由于医疗工作的复杂性，仍可能发生某些难以避免的并发症和难以预料及防范的医疗意外，例如：
1、吸宫不全；
2、子宫穿孔、出血；
3、空吸、漏吸；
4、宫腔感染、继发不孕；
5、人工流产综合症；
6、羊水栓塞、气体栓塞；
7、宫内及宫外同时妊娠，吸除宫内妊娠，未能发现宫外妊娠；
8、术后宫腔粘连、宫颈粘连等；
9、其他意外。
对上述情况，病人及家属表示理解，并同意手术，请签字为证。
受术者姓名：病人或家属（请注明关系）：
手术医师：
年月日
个人手术协议书篇十八
1.骨折无法一次性复位，需要再次手法复位、甚至需要手术治疗可能。
2.首次复位效果不佳，但是因为骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位，需要等待肿胀消退后再复位。
3.骨折无法解剖复位，但是已经达到功能复位，为了避免加重损伤减少并发症而无需再次复位。
4.手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫、疤痕结缔组织增生，大量骨痂形成造成神经损伤导致损伤部位以下该神经支配区的感觉和功能障碍。
5.手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫造成血管损伤即使修复后仍有肢体缺血坏死可能。
6.骨折部临近关节功能障碍，甚至无法恢复可能。
7.骨折延迟愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。仍需手术进一步治疗。
8.虽然已经达到理想复位，但是在固定过程中骨折有再次发生移位的可能。需要再次复位或者手术治疗。
个人手术协议书篇十九
床号：_____________
住院号：___________
姓名：_____________
性别：_____________
年龄：_____________
入院日期：_________
手术日期：_________
术前诊断：手术必要性。
拟施手术：_________。
麻醉方式：_________。
术中及术后可能发生以下并发症，特向家属说明。
1、麻醉意外。
2、术中可能出现的意外及并发症。
（1）术中出血，严重者休克乃至死亡。
（2）误伤病变部位周围脏器（实、空腔脏器）。
（3）术中发现异常情况，如病变为肿瘤，大血管及周围脏器损伤，腹内粘连严重需要中转开腹。
3、术后可能出现的并发症。
（1）戳孔感染。
（2）术后腹腔内出血，必要时输血或二次手术。
（3）胆漏、肠瘘等。
（4）粘连性肠梗塞。
4、术中术后诱发隐匿性疾病。
5、其他。
以上并发症均可在术中、术后发生，重者危及生命，甚至死亡，如出现上述并发症，望患者及家属予以谅解，协助治疗。如同意手术，请签字，立此为据。
家属签名及与病人关系：_______意见：___________
____年_____月_____日
个人手术协议书篇二十
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床号：_____________
住院号：___________
姓名：_____________
性别：_____________
年龄：_____________
入院日期：_________
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术前诊断：手术必要性。
拟施手术：_________。
麻醉方式：_________。
术中及术后可能发生以下并发症，特向家属说明。
1、麻醉意外。
2、术中可能出现的意外及并发症。
（1）术中出血，严重者休克乃至死亡。
（2）误伤病变部位周围脏器（实、空腔脏器）。
（3）术中发现异常情况，如病变为肿瘤，大血管及周围脏器损伤，腹内粘连严重需要中转开腹。
3、术后可能出现的并发症。
（1）戳孔感染。
（2）术后腹腔内出血，必要时输血或二次手术。
（3）胆漏、肠瘘等。
（4）粘连性肠梗塞。
4、术中术后诱发隐匿性疾病。
5、其他。
以上并发症均可在术中、术后发生，重者危及生命，甚至死亡，如出现上述并发症，望患者及家属予以谅解，协助治疗。如同意手术，请签字，立此为据。
家属签名及与病人关系：_______ 意见：___________
病员签名：___________________ 意见：____________
医师签名：___________________
