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最新药企与医院合作协议(案例17篇)
  • 时间:2023-10-28 08:36:22
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最新药企与医院合作协议(案例17篇)

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最新药企与医院合作协议(案例17篇)
    小编:LZ文人

具体是指在特定的时间段内对学习、工作和生活等方面的表现进行总结和归纳。10.完美的总结应该具备启发他人和促进进步的作用这是一篇优秀的总结范文,可以为我们提供一些建议和启发。

药企与医院合作协议篇一

乙方:

双方本着互惠互利,共同发展的原则,达成如下协议:

(一)口腔科装修,设备的引进由乙方投资

(二)乙方在甲方注册上岗

(三)口腔科内财产所有权属乙方,口腔科由乙方自主经营,自负盈亏,医院合作开设口腔科的协议书。

(四)乙方一次性补偿甲方办医疗机构许可证的50%费用。

1、场地租金及租期由乙方自己解决。

(一)口腔科开业筹备阶段

1、甲方将乙方提供的口腔医师资格444证书等相关证件报请上级医疗卫生主管部门注册,以保障乙方正常合法执业,乙方在甲方注册后所得之执业证书交由甲方统一保管,乙方在甲方处中止执业后,甲方应无条件归还属于乙方的相关证件。

2、口腔科大筹备建设工作由乙方负责,乙方必须在本协议签订后xx天内完成口腔科的筹建工作。

(二)口腔科正常营业阶段

乙方拥有口腔科的经营管理权,甲方无权干涉乙方正常的经营管理,同时依据应遵守甲方的规章制度。甲方有权对口腔科的日常医务工作进行监督,甲方应保障口腔科的正常营业,乙方口腔科室内财产的安全由乙方自己负责承担。

(三)口腔科的收支管理。

口腔科的收入属于乙方,但为方便医院管理口腔科每天的收入统一交给甲方收费处保管,每月结算时,双方凭票据核对后,甲方将口腔科的收入结算给乙方。口腔科的支出由乙方自理。

(四)口腔科开业诊疗期间如出现医疗责任事故都由乙方承担。

(三)违约责任

甲乙双方任何一方违背本协议规定之条款者,视为违约。违约方如造成守约方的经济损失,应先赔偿守约方的经济损失,再协商解决。

xx年xx月xx日至xx年xx月xx日止,以后两年续签一次,续签时双方可协商修改或增删协议条款。

(一)协议有效期截止

(二)双方协商同意终止

(三)不可抗力

(四)协议终止后事项

1、双方结清口腔科收入,科室租金及管理费

2、口腔科内属于乙方的设备及资产由乙方自行处理

3、甲方归还属于乙方的相关证件

签字盖章:甲方:xx医院

乙方:xxx

时间:xxxx年xx月xx日

药企与医院合作协议篇二

甲方:

乙方:

为了规范合作企业的行为,保护合作的合法利益,甲、乙双方本着自愿、平等、公平、诚实信用的原则,签订本协议。

第一条:在双方合作期间,由甲方向乙方免费提供早孕试纸。

第二条:乙方于甲方合作期间,不得与其他医院进行任何形式的合作。

第三条:合作期间,乙方不得销售除甲方提供的早孕试纸外的其他任何医院提供的早孕试纸。

第四条:甲方可以随时进行了解乙方对早孕试纸的销售情况。并可以派业务员到乙方药店进行产品促销。

第五条:乙方在与甲方的合作期间不得与其他医院以任何名义进行类似甲方的合作方式,乙方违背协议和其他医院合作按贰仟元赔偿与甲方。

第六条:甲方必须及时供货,如果出现断货的情况,甲方须按上个月乙方早孕试纸日均销售额进行赔偿,赔偿数额=上个月乙方早孕试纸日均销售额_断货天数。

第七条:合作期间,涉及医疗健康而开展的宣传活动等,甲乙双方共同协商,资源共享,以达双赢。

第八条:甲方在乙方药房内设置规格为广告牌个,广告位置必须按甲方要求张贴或悬挂,广告在设置后以照片的形式附本协议后,甲方每月支付给乙方人民币元做为广告费,乙方必需确保广告完整及按要求设置,如乙方违背本条协议,按伍佰元赔偿与甲方。

第九条:未尽事宜,双方可再协商补充协议,补充协议等同本协议有效。

第十条:本协议有效期为过壹年,自年月日至年月日止。

第十一条:本协议一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方(盖章):

乙方(盖章):

甲方地址:

乙方地址:

协议签订时间:年月日

药企与医院合作协议篇三

甲方:

乙方:

为了进一步扩大拓展双方在医疗服务领域的合作事务,开展“降纤清毒疗法”与“壮中医胰岛平衡疗法”治疗糖尿病及其并发症的临床实践及科研工作,更好地为广大患者提供安全快捷,特色有效及个性化人性化的医疗服务,顺应当前的医疗改革的需要,经甲、乙双方友好协商,就双方在南宁津头医院联合开展壮中医防治糖尿病的医疗、保健、科研教育合作事宜,达成以下协议:

1、甲方提供给乙方医疗场所(门诊、病房)以及医疗办公所需的条件。

2、在甲方医院特设糖尿病及并发症(高血压、高血脂、中风、偏瘫、痛风)专科门诊。

3、门诊和病房收费由甲方统一负责,除特殊治疗外,其他项目按医院原来规定的收费标准。乙方不得私自收费,如发生私自收费行为,按甲方管理制度处罚。属区医保所得收入,甲方每____月结算一次,属市医保收入所得,每____月结算一次,属自费收入每半个月结算一次,并将收入款项按时转入乙方账户。

4、乙方专科门诊所需要的专科特殊药品由乙方在甲方的监督下采购。使用的药品甲方按“药品管理法”有关规定进行管理,验货入库,专帐专供,如发现伪劣药品所造成一切后果,概由乙方负责。

5、乙方收治医保病人,必须符合南宁区、市医保的有关规定执行收费,若有违法规定收费受处罚的,一切责任有乙方承担。

6、乙方派出医疗专家并提供医疗技术,聘用有执业资格的医生和护士参与医疗。所聘人员工资、福利及各项保险金由乙方负责。

7、乙方专科门诊需医疗广告,甲方协助办理有关手续,但广告费由乙方支付,乙方不得违规广告,否则一切责任由乙方自行承担。

8、乙方在诊疗过程中,严格遵守甲方规章制度,服从管理,若发生医疗纠纷,甲方协助调解,乙方承担法律,经济责任。

1、共同管理,独立核算。药品及其他医疗费用,由乙方承担;检查项目(包括x光、心电图、b超、检验科的全部检验项目)按甲乙双方6:4分成;水电费按实际使用面积分担,每月乙方缴纳___元;日常办公费和电话费乙方自行解决;其他费用(包括招待费、礼品费等)乙方不承担。

2、双方协议:甲方按医疗业务总收入的15%,提取管理费(以人民币为结算货币)。

3、甲方必须按约定方案,按时付乙方的收入,以利乙方的资金周转。若甲方超过15天不按时付款,则算甲方违约需支付乙方违约金。违约金的计算:按每天拖欠总金额的1%计算。若甲方超过一个月没有按时付款,乙方有权终止合同,取消双方的医疗合作。

以上协议甲、乙双方共同遵守,不得无故终止。若遇政策性或不可抗拒因素和事件导致双方无法合作,可协商终止协议。互不赔偿损失,双方不承担其他任何责任。本协议未尽事宜,可另行协商签订书面补充协议,具备同等法律效力。

本协议一式三份,甲方两份,乙方一份,有效期________年,从________年____月____日到________年____月____日止。经双方代表签字并盖章后即生效,每份均具有同等法律效力。

甲方:法人代表:联系地址:联系电话

乙方:法人代表:联系地址:联系电话

________年____月____日

药企与医院合作协议篇四

法人代表(负责人):xxx

单位地址:xxxxxxx

联系电话:xxxxxxxx

乙方:江阴市第四人民医院

法人代表(负责人):xxx

单位地址:xxxxxxxxxx

联系电话:xxxxxxxx

为进一步实现“资源共享、服务患者、共同发展”的目的,根据国家有关法律法规要求,经甲乙双方协调一致,就进行全面技术合作达成协议如下:

一、 合作事项与内容:

1、医疗技术

2、继续教育

3、科研工作

4、双向会诊

二、 甲方的职责与义务

1、甲方定期派遣相关专家或专科骨干,采用定期门诊、会诊、手术示教等方式支持乙方专科建设,提高医疗技术水平。

2、甲方定期派遣相关专家或专科骨干至乙方开展带教 查房,开展危重、疑难、死亡病例讨论等帮助乙方提高医疗技术水平。

3、甲方负责对乙方因人员资质、设备等原因无法开展的服务项目(如临床营养指导、医疗器械定期维保、病理快速切片和常用特殊染色方法、部分检验项目等)进行技术支持。

4、甲方按照乙方计划,派遣相关专家之乙方开展学术讲座。

5、甲方接纳乙方派遣人员进入甲方进行住院医师、专科护士规范化培训,并负责考核申报工作。

6、甲方优先接纳乙方人员进入甲方进行专科进修。

7、甲方派遣学科带头人协助乙方的科研立项和实施工作。

8、甲方对乙方辖区内病情稳定的患者,可转诊至乙方进行后续治疗。

三、乙方的职责与义务

1、乙方根据甲方专家的工作安排,安排好专家门诊时间和专家门诊场所。

2、乙方负责甲方专家的推广宣传工作。

3、乙方为甲方派遣人员提供交通、食宿保障。

4、乙方对需收费的甲方服务项目,乙方负责按标准先

行收取,定期与甲方进行核算。

5、乙方制定年度继续教育计划(包括学术讲座、专科 进修、住院医师和专科护士规范化培训等)报甲方审核,以便于甲方安排相关人员。

6、乙方接受甲方关于科研工作的指导。

7、乙方在患者无特殊需求的情况下,必须将没有诊治能力的患者上转至甲方。

四、合作期限

年 月至 年 月

五、依据本协议内容,双方可根据实际签订分项合同或协议(如双向转诊协议等),同样有效。

六、对于在协议中未尽事宜或一方对条款产生歧义的,经双方协商解决。

七、本协议正本一式两份,甲、乙双方各保存壹份,自签订之日起生效。

甲方(盖章): 乙方(盖章):

法人代表或授权签字人:法人代表或授权签字人:

日期: 日期:

药企与医院合作协议篇五

甲方:

乙方:

经甲乙双方友好协商一致,由乙方负责为甲方在____________免费发放各种试纸(如:早孕试纸、排卵试纸等)及医疗优惠卡,为此签订如下合作协议。

1、甲乙双方协议期内,甲方免费提供(建议市场价,可由行情自定)简装袋装早孕试纸为0.5元/袋,简装盒装试纸为3元/盒。双方在合作协议期间,甲方提供所有优惠卡及各种试纸,保证不断货的基础上乙方不得将甲方的试纸给予丢弃、丢失、或赠送给别的医院。也不得再收别的医院提供的各种试纸及优惠卡片。做到只与鸡西现代生殖专科医院一家长期合作。

2、 双方在合同执行过程中如出现问题应友好协商解决,如有特殊原因终止本协议的,剩余各种试纸及医疗优惠卡及时退还给甲方。

3、 如药店转诊到我院消费的客户我院按20%提给本药店(转诊客户需提前通知为准)。

4、 在本协议期间如出现由甲方优惠卡出现的医疗纠纷有甲方解决,并负责此活动的最终解释权,乙方概不负责。

5、此协议有效期为壹年,自20__年_____月_____日起至年_____月_____日止。本协议一式贰份,甲乙双方各执一份,经甲乙双方签字,盖章后即刻生效。

甲方:(盖章) 乙方:(盖章)

签订代表 签订代表

年 月 日 年 月 日

药企与医院合作协议篇六

甲方:____________医院 乙方:____________

为了进一步扩大拓展双方在医疗服务领域的合作事务,开展“降纤清毒疗法”与“壮中医胰岛平衡疗法”治疗糖尿病及其并发症的临床实践及科研工作,更好地为广大患者提供安全快捷,特色有效及个性化人性化的医疗服务,顺应当前的医疗改革的需要,经甲、乙双方友好协商,就双方在____医院联合开展壮中医防治糖尿病的医疗、保健、科研教育合作事宜,达成以下协议:

一、医疗临床科研合作方面:

1、甲方提供给乙方医疗场所(门诊、病房)以及医疗办公所需的条件。

2、在甲方医院特设糖尿病及并发症(高血压、高血脂、中风、偏瘫、痛风)专科门诊。

3、门诊和病房收费由甲方统一负责,除特殊治疗外,其他项目按医院原来规定的收费标准。乙方不得私自收费,如发生私自收费行为,按甲方管理制度处罚。属区医保所得收入,甲方每___月结算一次,属市医保收入所得,每___月结算一次,属自费收入每半个月结算一次,并将收入款项按时转入乙方账户。

4、乙方专科门诊所需要的专科特殊药品由乙方在甲方的监督下采购。使用的药品甲方按“药品管理法”有关规定进行管理,验货入库,专帐专供,如发现伪劣药品所造成一切后果,概由乙方负责。

5、乙方收治医保病人,必须符合南宁区、市医保的有关规定执行收费,若有违法规定收费受处罚的,一切责任有乙方承担。

6、乙方派出医疗专家并提供医疗技术,聘用有执业资格的医生和护士参与医疗。所聘人员工资、福利及各项保险金由乙方负责。

7、乙方专科门诊需医疗广告,甲方协助办理有关手续,但广告费由乙方支付,乙方不得违规广告,否则一切责任由乙方自行承担。

8、乙方在诊疗过程中,严格遵守甲方规章制度,服从管理,若发生医疗纠纷,甲方协助调解,乙方承担法律,经济责任。

二、收入分配方面:

1、共同管理,独立核算。药品及其他医疗费用,由乙方承担;检查项目(包括x光、心电图、b超、检验科的全部检验项目)按甲乙双方6:4分成;水电费按实际使用面积分担,每月乙方缴纳_________元;日常办公费和电话费乙方自行解决;其他费用(包括招待费、礼品费等)乙方不承担。

2、双方协议:甲方按医疗业务总收入的15%,提取管理费(以人民币为结算货币)。

3、甲方必须按约定方案,按时付乙方的收入,以利乙方的资金周转。若甲方超过15天不按时付款,则算甲方违约需支付乙方违约金。违约金的计算:按每天拖欠总金额的1%计算。若甲方超过一个月没有按时付款,乙方有权终止合同,取消双方的医疗合作。

以上协议甲、乙双方共同遵守,不得无故终止。若遇政策性或不可抗拒因素和事件导致双方无法合作,可协商终止协议。互不赔偿损失,双方不承担其他任何责任。本协议未尽事宜,可另行协商签订书面补充协议,具备同等法律效力。

本协议一式三份,甲方两份,乙方一份,有效期_____年,从____ 年 月____日到____ 年 月____日止。经双方代表签字并盖章后即生效,每份均具有同等法律效力。

甲方: ____________医院(盖章)

乙方:____________

20______年______月______日

药企与医院合作协议篇七

科为特色的专业品牌。

经双方友好协商,第二人民医院(以下简称甲方)聘请(以下简称乙方)全权管理妇产科” (以下简称妇产科)的合作事宜达成如下意向。

第二章 合作双方

甲方:

乙方:

第三章 合作目标及范围

合作目标:

根据双方的实际情况及需求,本项目将采取目标责任制管理模式,乙方协助甲方进行科室管理,负责妇产科部分医务人员岗前及在岗培训,承担医疗设备投入、市场营销推广、企划宣传费用及装修经费。甲方负责医疗质量的控制管理。通过双方共同努力逐步将梁山县第二人民医院妇产科建成梁山县妇产中心。

合作范围:妇产科门诊、及妇产病房。

第四章 投资方式与资金来源

在现在妇产科的基础上,由乙方投资拓展医疗业务,改造装修现有病房及增建简易病房扩大收容;从而获取更大的投资回报,产生更大的社会效益和经济效益。

以上所需资金由乙方出资投入,预算约为700万元,分六年由合作科室返回。

第五章 组织结构

甲、乙双方派员组成“妇产科”管理委员会(以下简称“管委会”),管委会为“妇产科”的决策机构,甲方担任管委会主任,乙方担任副主任。医务科主任、护理部主任及临床科室主任自动成为管委会成员。

一、管委会主任具体负责如下工作:

1、负责“妇产科”的医疗、科研、教学及疾病预防工作。

2、制定“妇产科”工作计划,深入科室了解和检查医疗和护理安全的情况,组织科研、教学工作的实施,经常督促检查,按期总结汇报。

3、执行院部对“妇产科”的医护质量、感染管理的各项规章制度及诊疗技术操作规范,积极配合院部相应的检查。

4、参与院部各项会议,传达会议各项内容,执行会议决议事项。

5、定期查房,共同讨论解决重症疑病例诊断、治疗上的问题;组织术前讲座、临床讲座;组织指导危重病员的抢救工作。

6、组织“妇产科”人员业务学习,运用国内外医学先进经验,开展新技术、实行新疗法并及时总结经验。

7、负责“妇产科”医疗纠纷的防范和处理工作,不断提高医疗护理质量,严防差错事故的发生,并负责落实重大事故上报制度。(详见医疗差错事故管理办法)

8、加强人事工作管理,做好职工思想政治工作,增强凝聚力,努力完成“妇产科”各项任务,认真抓好职工队伍建设,培养发现并储备人才。

9、确定医生轮转、值班、会诊、出诊等医疗工作安排。

10、落实“妇产科”主任、“妇产科”医疗、经营副主任等人员的岗位职责,各司其职、各负其责、相互配合,遵守财务制度,加强财务纪律,认真执行“管委会”制定的各项规定和制度。

12、负责与医院相关部门的联系、沟通,保证“妇产科”工作的正常开展。

13、对“妇产科”人员进行医德医风教育和爱护医疗器械、仪器、设备的教育,充分发挥设备效能。

14、完成院领导及“管委会”安排的其它工作。

二、管委会副主任具体负责如下工作:

1、协助“妇产科”主任工作,负责制定妇产科非医疗工作规章制度,努力完成“妇产科”年度目标任务。

2、全面负责“妇产科”财务、企划、技术推广宣传、绩效考核、后勤管理工作,为“妇产科”业务工作开展起到良好的保障作用。

3、遵守财经制度,严格报销制度,“妇产科”费用支出报销需由“妇产科”副主任签字认可,并严格按照协议所定的财务规定执行。

4、认真做好“妇产科”业务收支、药品医疗器械往来、固定资产保管、库存和资金往来账目与报表,并及时上报。

5、负责市场调研、公关促销,对广宣方案、视觉设计、媒介发布等对外宣传活动进行总体策划组织、贯彻执行、效果监控、完善提高。

6、掌握“妇产科”业务工作动态,按时填报业务报表,协助“妇产科”主任分析、解决业务中存在的问题。

7、对“妇产科”人员进行医德医风教育和爱护医疗器械、设备、仪器及优化办公环境意识的教育。

8、协助“妇产科”主任进行对外关系协调工作。

9、完成“妇产科”安排的其他工作。

第六章 “妇产科”管理

一、“妇产科”是医院下属的临床科室,该科室门诊、急诊病房实行统一管理,采取独立核算,利益分成的管理机制,为方便患者,在“妇产科”逐步实行检查、诊断、治疗一条龙服务。

办法执行。

由“妇产科”领用,其它的普药采购收入归甲方所有。

四、“妇产科”重大问题由管委会集体研究决定,管委会每年至少召开一次会议,讨论技术引进,营运目标和发展计划等重大事项。临时遇到重大事项,可召开临时会议双方协商。

疗护理质量检查、医院投诉的调查等。

六、“妇产科”要坚持党支部的建设,树立良好形象,自觉维护医院的利益和声誉,如遇到突发事件、战备等任务时,纳入医院统一安排调整,保证完成上级医院交给的各项任务。

七、“妇产科”要坚持为人民服务为宗旨。

八、“妇产科”要严格遵守国家的政策法规及广告管理规定。

第七章 双方责任和任务

一、甲方责任和义务

(一)甲方提供医院现有妇产科医疗用房及办公场所,水、电取暖设备等。甲方所属的医疗、技术、辅诊、财务、安全保卫、后勤及行政科室,应向“妇产科”提供完善的管理服务。

用的甲方医务人员由“妇产科”发放奖金,人事关系仍由甲方负责。

(三)甲方负责办理物价申请,新闻发布等工作,经费由乙方负责,征得甲方同意后,乙方

可在院内制作宣传栏、标牌以及印制专科宣传资料并对外宣传。

(四)根据需要,甲方为“妇产科”提供外线电话(经费由乙方负担)和内线电话。

(五)甲方对“妇产科”的医疗新技术、管理模式,经济运行情况等严格保密。

(六)甲方协助办理“妇产科”委托的其它事宜。

二、乙方的责任和义务

(一)乙方根据实际所需投资购买“妇产科”所需的医疗设备,并负责设备的管理、维修、保养。

(二)征得甲方同意后,乙方可对“妇产科”门诊、病房闲置房屋进行装修、改造。

(三)乙方根据业务需要,开拓市场、制订对外宣传计划,所需费用由乙方承担,宣传材料需经甲方机关审定同意。

(四)乙方负责聘请具有高级专业技术或知名专家与甲方专家共同组成“妇产科”高级顾问

组,负责专家门诊、会诊,确保“妇产科”的诊断、治疗质量的不断提高。

从“妇产科”管理,报医院党委研究由医院另行安排工作。

(六)“妇产科”若发生医疗纠纷和差错。由甲方出面按医院的相关程序进行调解和处理,并征得乙方同意,所造成的经济损失列入“妇产科”成本。

(七)“妇产科”负责办理甲方委托的其它事宜。

第八章 财务管理及经济分配原则

一、合作期限为12年,双方按经营利润进行效益分配。

1、第1-6年,甲方每年划拨10万元作为甲方的收入;

4、第7-12年,甲方每年按“妇产科”毛收入的14%作为甲方的收入。其余部分归乙方所有。

二、根据医院有关规定,收费全部由甲方统一进行,“妇产科”不得另行收费。甲方应严格遵守财务制度,做到收支账目清晰。双方账目实行日清月结,每月3日前结算(节假日顺延),并汇入双方指定账号。分成比例,从项目合作开始即日起计算。

三、“妇产科”的收益。“妇产科”的收入包括挂号费、治疗费、处置费、观察费、检查费、医用耗材费、麻醉费、手术费及住院费等。扣除在甲方请领的药品、血制品、卫生消耗品、氧气、等成本后为“妇产科”的收益。

第九章 合同期限

执两份,均具有同等法律效力,自双方盖章、法人代表签字之日起生效。

第十章 其他事项

一、甲、乙双方合作期间,均应认真履行合同规定的双方责任和义务,本着“求大同,存小异”和互谅互让的原则,尽力维护病人和甲、乙双方的权益,确保合作顺利进行。甲、乙双方如违反合同,守约方有权要求解除合同,并要求违约方承担由此产生的经济损失。

二、由于合作一方不履行合同规定的义务,或严重违反合同规定,造成“妇产科”无法经营,守约方有权终止本合同,并要求违约方赔偿由此造成的一切损失(甲方终止合同,应赔偿乙方投入的所有的“妇产科”设备、药品、耗材和房屋装修改造费用的即时作价款,乙方终止合同,乙方投资的所有设备及装修改造等归甲方所有)。如要继续经营,应在违约一方赔偿另一方的经济损失后方可进行。

三、合同到期后,如甲方有意继续合作,在乙方提出申请,并附评估报告,绩效说明等时,乙方享有优先续约权。

四、合作期满后,“妇产科”设备归甲方所有(其中不含药品、耗材等)。

五、甲、乙双方如遇不可抗力的原因(地震、水灾、战争等)终止本合同,可免除相关责任。

六、本合同未尽事宜,由甲、乙双方协商解决。本合同及附件经双方签字、盖章后具有同等的法律效力。

七、本合同签字后,双方合作依此合同书各条款实施。本合同修改、变更、补充条款等,经双方签章后具有同等的法律效力。

甲方:第二人民医院

法定代表人:公章:

乙方: 签订日期:

药企与医院合作协议篇八

甲方:_______(以下简称甲方)

乙方:_______(以下简称乙方)

随着全民健康意识的不断增强,为了促进医疗卫生事业的`发展,更好地为企业服务,甲乙双方本着为社会分忧、为员工解难、为企业增效的原则,诚心诚信、平等合作,经双方友好协商自愿签订合作协议如下:

一、乙方员工工伤无特殊情况须送于甲方医院,甲方则为乙方提供优先、便捷、安全、优质的门诊、住院、健康体检等医疗服务。

二、乙方如有工伤事故等急诊急救患者,甲方接到乙方电话告知后,应立即派120救护车及医护人员在最短的时间内到达现场救治。

三、甲方不定期对乙方上门提供医疗服务,不收取医疗费用。甲方根据乙方需求送医、送药上门服务(收费价格执行物价部门规定标准)。

四、乙方向甲方承诺积极配合甲方的垃圾回收工作,并将医疗废弃垃圾放置在急救室内的医疗废弃桶内。乙方通知甲方到工厂回收医疗废弃物,甲方向乙方承诺对于从乙方的所有医疗垃圾,采取适当的方式和装置进行运输、贮存,按国家规定允许的方式方法进行处置,处理。

五、以上协议如有未尽事宜,需经双方共同协商解决;本协议一式两份,甲乙双方各持一份。

甲方(签字):_____________乙方(签字):_____________

药企与医院合作协议篇九

乙方:_____医院

为了进一步扩大拓展双方在医疗服务领域的合作事务,开展,更好地为广大患者提供服务,顺应当前的医疗改革的需要,经甲、乙双方友好协商,就双方在石林镇卫生院合作事宜,达成以下协议:

1、甲方提供给乙方医疗场所(门诊、病房)以及医疗办公所需的条件。

2、在甲方医院设专科。

3、门诊和病房收费由甲方统一负责,除特殊治疗外,一般项目按卫生院规定的收费标准。乙方不得私自收费,如发生私自收费行为,按甲方管理制度处罚。

4、乙方专科门诊所需要的专科特殊药品由乙方在甲方的监督下采购。使用的药品甲方按“药品管理法”有关规定进行管理,验货入库,专帐专供,如发现伪劣药品所造成一切后果,概由乙方负责。

5、乙方收治医保病人,必须符合山城区新农合的有关规定执行收费,若有违法规定收费受处罚的,一切责任有乙方承担。

6、乙方派出医疗专家并提供医疗技术,聘用有执业资格的医生和护士参与医疗。所聘人员工资、福利及各项保险金由乙方负责。

7、乙方专科门诊需医疗广告,甲方协助办理有关手续,但广告费由乙方支付,乙方不得违规广告,否则一切责任由乙方自行承担。

8、乙方在诊疗过程中,严格遵守甲方规章制度,服从管理,若发生医疗纠纷,甲方协助调解,乙方承担法律,经济责任。

1、共同管理,独立核算。

a、日常办公费和电话费乙方自行解决;其他费用(包括招待费、礼品费等)乙方不承担。

b、_____

c、_____

2、双方协议:甲方按医疗业务总收入的,提取管理费(以人民币为结算货币)。

3、甲方必须按约定方案,按时公对公付乙方的收入,以利乙方的资金周转。若甲方超过15天不按时付款,则算甲方违约需支付乙方违约金。违约金的计算:按每天拖欠总金额的1%计算。若甲方超过一个月没有按时付款,乙方有权终止合同,取消双方的医疗合作。

以上协议甲、乙双方共同遵守,不得无故终止。若遇政策性或不可抗拒因素和事件导致双方无法合作,可协商终止协议。互不赔偿损失,双方不承担其他任何责任。本协议未尽事宜,可另行协商签订书面补充协议,具备同等法律效力。

本协议一式三份,甲方两份,乙方一份,有效期_____年,从____年____月____日到____年___月___日止。经双方代表签字并盖章后即生效,每份均具有同等法律效力。

甲方:____(盖章)

法人代表:____

联系地址:____

联系电话:____

____年____月____日

乙方:____(盖章)

法人代表:____

联系地址:____

联系电话:____

____年____月____日

药企与医院合作协议篇十

甲方:

乙方:

xxxxx是一家综合性私立医院,位于xx县建成区内。为更好地发挥该医院在象山县医疗行业的积极作用,服务于象山县广大患者,尽快树立该医院良好口碑,同时也能创造更多更好的社会效益及一定的经济效益。经甲、乙双方友好协商,甲方将自己建造创办的星城医院托管给乙方经营管理。到一定年限后再收归甲方,为明确有关事宜,甲、乙双方签署合作经营协议书,条款如下:

托管起始日为20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日止。协议期满后,甲乙双方如有诚意继续合作,可再友好协商。

甲方将xx医院所有科室的经营,以及医院所有事务管理全部移交给乙方。本协议签署后,甲方即将现在已经招聘的各类医务,后勤人员名单等移交给乙方,乙方确保各类人员的工资、福利、待遇等不低于甲方招聘时的条件。甲方同时将现有的固定资产,已经添置的医疗器械等建立清单后也移交给乙方。

由于该医院经营面积较大,加上科室齐全,经营成本必然提高,还有药品经销差价毛利小,医务人员工资、福利提高,聘请专家成本大,乙方经营前一次性投入较大等因素,乙方已做好亏损3年的思想准备。故甲方第1至第3年收取的托管管理费为经营额的%,如每年收取的托管管理费不足——万元,则由乙方无条件补足——万元给甲方。第4至第年,甲方收取的托管管理费增至%。托管费的收取日期为每月日,乙方按时汇入甲方的指定账户。

1、按本协议相关条款,逐月结算并收取托管管理费。

2、协助乙方妥善处理必须由甲方出面解决的有关事宜,涉及处理相关事宜的费用由乙方承担。

3、确保乙方在托管期间各项工作能顺利进行,协助乙方妥善解决医院遇到的重大问题。

4、在乙方开业经营前,办妥医保、社保等相关手续。

5、保守医院经营商业机密,其中包括托管协议内容,医院财务收支运作情况等。

6、有权查看乙方财务情况,遇有疑问可向乙方提出。

1、尽心尽力认真经营。采取最佳的管理方式,尽快树立星城医院良好的口碑,创造出较好的社会效益和一定的经济效益。

2、按时结算,逐月上交应当交给甲方的托管管理费。

3、建账必须公开透明,必须符合卫生及有关部门的要求。遇有甲方人员有疑问时,应实事求是的进行说明。

4、认真处理医患纠纷。从维护医院信誉,维护患者利益的高度,切实认真处理各类医患矛盾和纠纷,尽一切可能做到大事化小,小事化了。

5、积极参加各类社会活动,提升医院形象。积极响应并参与县文明办、团县委、社保局等有关部门组织的各类活动。争创先进,争创文明。

6、按时上交应由医院缴纳的各类税收、规费,绝不拖延。

1、甲方不得提前收回托管权,如要提前收回,则加倍赔偿,乙方已投入所创仪器设备款,(以财务报表为准)加倍赔偿乙方所投入的广告宣传等费用。

2、乙方不得提前终止协议。如要提前终止协议,则应提前加倍赔偿甲方已经投入所创的仪器设备款。(以财务报表为准)。

3、乙方应按月结算托管管理费,并汇入甲方指定账户,如有拖延则按应付款的每日千分之五加付给甲方,拖延付款一个月以上,则再加倍至每日千分之十,超过两个月未付,甲方有权提前终止协议。

以上经甲、乙双方协商一致无异议,如有未尽事宜,甲、乙双方可再行有好协商,如再管署的补充协议书与本协议书同样有效。

甲方签字 乙方签字

盖章 盖章

日期 日期

药企与医院合作协议篇十一

甲方:________医院(以下简称甲方)

乙方:___________公司(以下简称乙方)

随着全民健康意识的不断增强,为了促进医疗卫生事业的发展,更好地为企业服务,甲乙双方本着为社会分忧、为员工解难、为企业增效的原则,诚心诚信、平等合作,经双方友好协商自愿签订合作协议如下:

一、乙方员工工伤无特殊情况须送于甲方医院,甲方则为乙方提供优先、便捷、安全、优质的门诊、住院、健康体检等医疗服务。

二、乙方如有工伤事故等急诊急救患者,甲方接到乙方电话告知后,应立即派120救护车及医护人员在最短的时间内到达现场救治。

三、甲方不定期对乙方上门提供医疗服务,不收取医疗费用。甲方根据乙方需求送医、送药上门服务(收费价格执行物价部门规定标准)。

四、乙方向甲方承诺积极配合甲方的垃圾回收工作,并将医疗废弃垃圾放置在急救室内的医疗废弃桶内。乙方通知甲方到工厂回收医疗废弃物,甲方向乙方承诺对于从乙方的所有医疗垃圾,采取适当的方式和装置进行运输、贮存,按国家规定允许的方式方法进行处置,处理。

五、以上协议如有未尽事宜,需经双方共同协商解决;本协议一式两份,甲乙双方各持一份。

甲方: ________ 乙方:________

签字(盖章):________ 签字(盖章):________

____年____月____日 ____年____月____日

药企与医院合作协议篇十二

协议书有广义和狭义之分。广义的协议书是指社会集团或个人处理各种社会关系、事务时常用的“契约”类文书,包括合同、议定书、条约、公约、联合宣言、联合声明、条据等。狭义的协议书指国家、政党、企业、团体或个人就某个问题经过谈判或共同协商,取得一致意见后,订立的一种具有经济或其它关系的契约性文书。协议书是应用写作的重要组成部分。小编整理了开办医院合作协议书,希望对你有所帮助。

甲方:

乙方:

xxxxx是一家综合性私立医院,位于xx县建成区内。为更好地发挥该医院在象山县医疗行业的积极作用,服务于象山县广大患者,尽快树立该医院良好口碑,同时也能创造更多更好的社会效益及一定的经济效益。经甲、乙双方友好协商,甲方将自己建造创办的星城医院托管给乙方经营管理。到一定年限后再收归甲方,为明确有关事宜,甲、乙双方签署合作经营协议书,条款如下:

托管起始日为20xxxx年xx月xx日至202xx年xx月xx日止。协议期满后,甲乙双方如有诚意继续合作,可再友好协商。

甲方将xx医院所有科室的经营,以及医院所有事务管理全部移交给乙方。本协议签署后,甲方即将现在已经招聘的各类医务,后勤人员名单等移交给乙方,乙方确保各类人员的工资、福利、待遇等不低于甲方招聘时的条件。甲方同时将现有的固定资产,已经添置的医疗器械等建立清单后也移交给乙方。

每年收取的托管管理费不足万元,则由乙方无条件补足万元给甲方。第4至第年,甲方收取的托管管理费增至%。托管费的收取日期为每月日,乙方按时汇入甲方的指定账户。

1、按本协议相关条款,逐月结算并收取托管管理费。

2、协助乙方妥善处理必须由甲方出面解决的有关事宜,涉及处理相关事宜的费用由乙方承担。

3、确保乙方在托管期间各项工作能顺利进行,协助乙方妥善解决医院遇到的重大问题。

4、在乙方开业经营前,办妥医保、社保等相关手续。

5、保守医院经营商业机密,其中包括托管协议内容,医院财务收支运作情况等。

6、有权查看乙方财务情况,遇有疑问可向乙方提出。

1、尽心尽力认真经营。采取最佳的管理方式,尽快树立星城医院良好的口碑,创造出较好的社会效益和一定的经济效益。

2、按时结算,逐月上交应当交给甲方的托管管理费。

3、建账必须公开透明,必须符合卫生及有关部门的要求。遇有甲方人员有疑问时,应实事求是的进行说明。

4、认真处理医患纠纷。从维护医院信誉,维护患者利益的高度,切实认真处理各类医患矛盾和纠纷,尽一切可能做到大事化小,小事化了。

5、积极参加各类社会活动,提升医院形象。积极响应并参与县文明办、团县委、社保局等有关部门组织的各类活动。争创先进,争创文明。

6、按时上交应由医院缴纳的各类税收、规费,绝不拖延。

1、甲方不得提前收回托管权,如要提前收回,则加倍赔偿,乙方已投入所创仪器设备款,(以财务报表为准)加倍赔偿乙方所投入的广告宣传等费用。

2、乙方不得提前终止协议。如要提前终止协议,则应提前加倍赔偿甲方已经投入所创的仪器设备款。(以财务报表为准)。

3、乙方应按月结算托管管理费,并汇入甲方指定账户,如有拖延则按应付款的每日千分之五加付给甲方,拖延付款一个月以上,则再加倍至每日千分之十,超过两个月未付,甲方有权提前终止协议。

以上经甲、乙双方协商一致无异议,如有未尽事宜,甲、乙双方可再行有好协商,如再管署的补充协议书与本协议书同样有效。

甲方签字乙方签字

盖章盖章

日期日期

药企与医院合作协议篇十三

乙方:xxxxxxxxxx

为了进一步扩大拓展双方在医疗服务领域的合作事务,开展“降纤清毒疗法”与“壮中医胰岛平衡疗法”治疗糖尿病及其并发症的临床实践及科研工作,更好地为广大患者提供安全快捷,特色有效及个性化人性化的医疗服务,顺应当前的医疗改革的需要,经甲、乙双方友好协商,就双方在南宁津头医院联合开展壮中医防治糖尿病的医疗、保健、科研教育合作事宜,达成以下协议:

1、甲方提供给乙方医疗场所(门诊、病房)以及医疗办公所需的条件。

2、在甲方医院特设糖尿病及并发症(高血压、高血脂、中风、偏瘫、痛风)专科门诊。

3、门诊和病房收费由甲方统一负责,除特殊治疗外,其他项目按医院原来规定的收费标准。乙方不得私自收费,如发生私自收费行为,按甲方管理制度处罚。属区医保所得收入,甲方每___月结算一次,属市医保收入所得,每___月结算一次,属自费收入每半个月结算一次,并将收入款项按时转入乙方账户。

4、乙方专科门诊所需要的专科特殊药品由乙方在甲方的监督下采购。使用的药品甲方按“药品管理法”有关规定进行管理,验货入库,专帐专供,如发现伪劣药品所造成一切后果,概由乙方负责。

5、乙方收治医保病人,必须符合南宁区、市医保的有关规定执行收费,若有违法规定收费受处罚的,一切责任有乙方承担。

6、乙方派出医疗专家并提供医疗技术,聘用有执业资格的医生和护士参与医疗。所聘人员工资、福利及各项保险金由乙方负责。

7、乙方专科门诊需医疗广告,甲方协助办理有关手续,但广告费由乙方支付,乙方不得违规广告,否则一切责任由乙方自行承担。

8、乙方在诊疗过程中,严格遵守甲方规章制度,服从管理,若发生医疗纠纷,甲方协助调解,乙方承担法律,经济责任。

1、共同管理,独立核算。药品及其他医疗费用,由乙方承担;检查项目(包括x光、心电图、b超、检验科的全部检验项目)按甲乙双方6:4分成;水电费按实际使用面积分担,每月乙方缴纳___元;日常办公费和电话费乙方自行解决;其他费用(包括招待费、礼品费等)乙方不承担。

2、双方协议:甲方按医疗业务总收入的15%,提取管理费(以人民币为结算货币)。

3、甲方必须按约定方案,按时付乙方的收入,以利乙方的资金周转。若甲方超过15天不按时付款,则算甲方违约需支付乙方违约金。违约金的计算:按每天拖欠总金额的1%计算。若甲方超过一个月没有按时付款,乙方有权终止合同,取消双方的医疗合作。

以上协议甲、乙双方共同遵守,不得无故终止。若遇政策性或不可抗拒因素和事件导致双方无法合作,可协商终止协议。互不赔偿损失,双方不承担其他任何责任。本协议未尽事宜,可另行协商签订书面补充协议,具备同等法律效力。

本协议一式三份,甲方两份,乙方一份,有效期_____年,从xx年xx月xx日到xx年xx月xx日止。经双方代表签字并盖章后即生效,每份均具有同等法律效力。

甲方:南宁xx医院(盖章)法人代表:

联系地址:

联系电话乙方:

法人代表:

联系地址:联系电话

xx年xx月xx日

药企与医院合作协议篇十四

甲方:姓名,身份证号乙方:姓名,身份证号经甲乙双方友好协商、达成以下合作协议:

:甲乙双方自愿合作经营诊所。

甲方担任该诊所负责人,乙方出资和经营。

合作期限,自年月日起,至年月日止,共年。

合作期间乙方自负盈亏,乙方每年付给甲方工资,自年月日后每年按递增。乙方每年付给甲方护士工资。

医疗风险由乙方承担,乙方并交给甲方信用金元,合同终止甲方将信用金退还给乙方。

合作人有下列情形之一的,合作终止:

1、死亡或者被依法宣告死亡;

2、被依法宣告为无民事行为能力人;

3、被人民法院强执行的;

4、外界环境影响(自然灾害、非人为因素)。以上情形的以实际发生之日为退伙生效日。

:合作人的义务:

1、甲方负责医疗机构的审批和工商登记注册等相关手续及费用;

2、协议期间甲方配合乙方迎接上级部门的检查;

3、协议期间甲方不干涉乙方的合法的正常经营;

4、协议期间乙方不能超范围行医;

:违约责任。甲、乙双方不得违约,如一方违约,违约方将付给另一方违约金元。

:本合同一式两份,甲乙双方各执一份。

:本合同经双方合作人签字、盖章后生效。

甲方:(盖章)乙方:(盖章)

签约时间:年月日签约时间:年月日

药企与医院合作协议篇十五

乙方

年 月 日

为推动医疗卫生事业的发展,更好地为患者顾客提供优质的医疗服务,同时促进双方的长期发展。经友好协商,双方一致同意达成战略合作,充分利用双方在品牌、人力、资金、信息与技术、经营管理经验、硬件设施等各方面的优势与资源条件,在股权、经营、技术、设备、师资、医疗、科教研各方面展开深度合作,共同探索混合所有制医院的经营与发展,实现优势互补、共谋发展。依据国家有关政策法规,双方特订立本战略合作协议书。

(一) 甲方: (内文中简称:甲方) 身份证号:

住址:

联系方式:

(二) 乙方:(内文中简称:乙方) 法人:

委托代表:

联系方式:

(内文中简称:本项目)

双方展开长期深度合作,从本合作项目的筹建开始,不断提升本项目的综合能力和经营绩效,直至实现永续经营与发展。具体阶段性目标如下:

(一) 按照现代企业制度,就本项目达成明确的股权合作协议。目标达成时间:

(二) 完善明确本项目的章程,指导约束本项目的长期经营。目标达成时间:

(三) 本项目的筹建(规划与建设)。目标达成时间:

(四) 本项目的正常开业。目标达成时间:

(五) 本项目通过三乙医院评审。目标达成时间:

(六) 本项目通过三甲医院评审。目标达成时间:

(七) 本项目的临床教学基地建设:

1. 本项目成为乙方的实习医院。目标达成时间:

2. 本项目通过有关主管部门评审,成为乙方的教学医院。目标达成时间:

3. 本项目通过有关主管部门评审,成为乙方的附属医院。目标达成时间:

(八) 本项目的其他发展目标,待双方共同协商补充。

(一) “遵守现代企业制度”原则:

本项目为独立经营法人实体,甲乙双方均应遵守国家法律法规以及共同订立的章程,对于经营发展中面临的问题和困难,应本着平等互谅、互惠共赢的原则、遵照现代企业制度展开经营管理。

(二) “有利于本项目”原则:

双方采取混合所有制的股权深度合作模式,对医院机构的公民合营、校企合作具有重要的探索意义。面对复杂问题时,应以“有利于本项目”为原则:如资产归属、行政隶属关系、财政拨款、职工身份。

(三) “优势互补、共谋发展”原则。

通过本项目,双方形成紧密的政产学研合作关系,实现优势互补,资源共享,促进双方的共同跨越发展,为培养更多的高素质医疗人才和发展医疗卫生事业作贡献。

(一) 股权合作:

1. 甲方出资:

1) 出资形式:

2) 股权比例:

2. 乙方出资:

1) 出资形式:

2) 股权比例:

(二) 经营管理:按照现代企业管理制度,双方订立章程,组成董事会、委派经营管理层。依法依规展开日常经营管理。

分。按照股权比例,共同享有品牌的使用、处臵及收益权。

(四) 利益分配:依照现代企业会计制度,并按照股权比例,共同享有经营利益分配。

(五) 临床教学基地建设:按照合作目标,分步实现。

(六) 其他:双方协商补充

(一) 甲方的权利和义务

1. 发挥自身优势,为本项目医院的前期筹建与长远发展争取政府部门及各行业合作伙伴的支持,落实前臵审批、土地、规划、建设等各项工作。

2. 加强人才队伍建设,按照附属医院和三级甲等医院标准引进和聘用人才。

3. 按照三级甲等医院的标准,根据本项目医院规划需要,投入所需资金,完善教学科研和医疗硬件设施达到三级甲等医院要求,为本项目医院的长远发展奠定基础、创造发展动力。

4. 共同参与本项目医院申报三级甲等医院的各项工作。

5. 建立甲乙双方双控专用账户,确保本项目医院每年按不低于业务总收入的( )% 投入自身的教学科研工作。

6. 对乙方派往本项目医院参加指导工作的人员给予相应的报酬,标准由本项目医院制定。

药企与医院合作协议篇十六

甲方:

乙方:

为妥善处理好人伤事故中甲乙双方合作事项,以注重社会效益和各自经济效益为前提,特签订以下合作协议:

乙方的治疗应根据患者病情,按山东省卫生厅、山东省财政厅共同印发的《山东省公费医疗用药报销范围》标准用药。甲方对乙方制定的医疗方案和临床用药应予信任和尊重,乙方对甲方的合理建议和必要的查询应予相应的采纳和配合。

同时应杜绝虚假诊断、有意压床、乱开证明、小病大养、以伤养病、“开搭车药”、“张冠李戴”等行为。当甲方发现有以上不正当行为时,乙方管理部门应认真核查,落实后认真追究相关人员的责任。

甲方需了解相关伤病人员住院情况时,乙方应予以积极配合。甲方不得将医院提供的有关资料用于除理赔意外的其它目的。

如有一方要求终止协议,应提前三个月书面通知另一方。本协议期为一年,若双方无异议,则自动续签。

甲方:(签章)乙方:(签章)

代表:(签字)代表:(签字)

xx年xx月xx日xx年xx月xx日

药企与医院合作协议篇十七

乙方:

为了进一步扩大拓展双方在医疗服务领域的合作事务,开展“降纤清毒疗法”与“壮中医胰岛平衡疗法”治疗糖尿病及其并发症的临床实践及科研工作,更好地为广大患者提供安全快捷,特色有效及个性化人性化的医疗服务,顺应当前的医疗改革的需要,经甲、乙双方友好协商,就双方在南宁津头医院联合开展壮中医防治糖尿病的医疗、保健、科研教育合作事宜,达成以下协议:

一、医疗临床科研合作方面:

1、甲方提供给乙方医疗场所(门诊、病房)以及医疗办公所需的条件。

2、在甲方医院特设糖尿病及并发症(高血压、高血脂、中风、偏瘫、痛风)专科门诊。

3、门诊和病房收费由甲方统一负责,除特殊治疗外,其他项目按医院原来规定的收费标准。乙方不得私自收费,如发生私自收费行为,按甲方管理制度处罚。属区医保所得收入,甲方每___月结算一次,属市医保收入所得,每___月结算一次,属自费收入每半个月结算一次,并将收入款项按时转入乙方账户。

4、乙方专科门诊所需要的专科特殊药品由乙方在甲方的监督下采购。使用的药品甲方按“药品管理法”有关规定进行管理,验货入库,专帐专供,如发现伪劣药品所造成一切后果,概由乙方负责。

5、乙方收治医保病人,必须符合南宁区、市医保的有关规定执行收费,若有违法规定收费受处罚的,一切责任有乙方承担。

6、乙方派出医疗专家并提供医疗技术,聘用有执业资格的医生和护士参与医疗。所聘人员工资、福利及各项保险金由乙方负责。

7、乙方专科门诊需医疗广告,甲方协助办理有关手续,但广告费由乙方支付,乙方不得违规广告,否则一切责任由乙方自行承担。

8、乙方在诊疗过程中,严格遵守甲方规章制度,服从管理,若发生医疗纠纷,甲方协助调解,乙方承担法律,经济责任。

二、收入分配方面:

1、共同管理,独立核算。药品及其他医疗费用,由乙方承担;检查项目(包括x光、心电图、b超、检验科的全部检验项目)按甲乙双方6:4分成;水电费按实际使用面积分担,每月乙方缴纳___元;日常办公费和电话费乙方自行解决;其他费用(包括招待费、礼品费等)乙方不承担。

2、双方协议:甲方按医疗业务总收入的15%,提取管理费(以人民币为结算货币)。

3、甲方必须按约定方案,按时付乙方的收入,以利乙方的资金周转。若甲方超过15天不按时付款,则算甲方违约需支付乙方 违约金。违约金的计算:按每天拖欠总金额的1%计算。若甲方超过一个月没有按时付款,乙方有权终止合同,取消双方的医疗合作。

以上协议甲、乙双方共同遵守,不得无故终止。若遇政策性或不可抗拒因素和事件导致双方无法合作,可协商终止协议。互不赔偿损失,双方不承担其他任何责任。本协议未尽事宜,可另行协商签订书面补充协议,具备同等法律效力。

本协议一式三份,甲方两份,乙方一份,有效期_____年,从____年____月____日到____年___月___日止。经双方代表签并盖章后即生效,每份均具有同等法律效力。

甲方: (盖章) 法人代表: 联系地址: 联系电话

乙方: 法人代表: 联系地址: 联系电话

年 月 日

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