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工伤保险待遇申请书篇一
诉讼请求一、判令被告立即支付经济赔偿金_____________元;
二、依法判令被告支付停工留薪期工资_______________元;
五、判令被告承担本案诉讼费及其它一切法院费用。事实与理由________年____月____日被告招录原告进入被告公司从事缝纫操作工，月工资约_____________元。________年____月____日下午，原告在工作时不慎受伤，20__年6月9日被认定为工伤，________年____月____日被认定构成工伤十级伤残。自________年____月____日，被告不再为原告及其他职工缴纳社会保险，原告根据相关规定解除劳动合同，被告未能及时支付原告经济补偿金，原告于20__年9月25日申请劳动仲裁。现要求被告支付经济赔偿金6个月_____________元/月_____2=_______________元、停工留薪期4个月_____________元/月=_______________元、一次性伤残补助金7个月_____________元/月=_______________元、一次性伤残医疗补助金5.92个月_____________元/月=_______________元、一次性伤残就业补助金3个月_____________元/月=_______________元、鉴定费_______________元、交通费_______________元。为维护自身合法权益，原告特诉至贵院，望贵院依法判如所请。
此致
市北区人民法院
具状人：______________
___________年____月____日
工伤保险待遇申请书篇二
申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。
被申请人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________职务：_________________
请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由：_________________
申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________人民法院
申请人：________________
_____________年_____月_____日
附：_________________相关证据材料
申请人(签字)：_________________这就是工伤保险办理申请书
工伤保险待遇申请书篇三
反诉人(本诉被告)：_________________省__________市__________有限公司。地址：_________________省__________市__________街__________号。
法定代表人：_________________王__________，__________有限公司经理。
被反诉人(本诉原告)：_________________省__________市__________有限公司。地址：_________________省__________市__________街__________号。
法定代表人：_________________李__________，__________有限公司经理。
反诉请求：_________________
1.要求被反诉人支付__________费_____________元。
2.被反诉人应负担案件全部受理费。
事实与理由：_________________反诉人与被反诉人于200_____年月日签订了合同。合同约定：_________________……。
反诉人认为：_________________……。基于上述事实，特依照《中华人民共和国民事诉论法》第五十二条的规定;提出反诉，请法院依法公正判决，以维护反诉人的合法权益。
此致
_______________区人民法院
_____ 年_____月_____日
工伤保险待遇申请书篇四
姓名
年龄
性别
户口所在地
身份证号码
伤、亡时间(含时、分)
伤、亡地点
伤亡原因
就诊医院
门诊或住院
单位参保号
联系人
联系电话
备注：
单位负责人签名：单位盖章：
年月日
工伤待遇审核部门审批意见：
单位盖章：
年月日
【拓展阅读】
工伤保险待遇主要内容包括医疗康复待遇、伤残待遇和死亡赔偿待遇。医疗康复待遇包括治疗费、药费、住院费用，以及在规定的治疗期内的工资待遇。伤残待遇包括一至十级工伤伤残职工的一次性伤残补助金;需要护理的，还可以享受生活护理费;需要安装辅助器具的，由基金支付费用。死亡待遇包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金，一次性工亡补助金。
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工伤保险待遇申请书篇五
申请人：_________________，男。______年____月____日出生，汉族。籍贯。住址是公司职工。
法定代表人：_________________任职务
联系电话：_________________
请求事项：_________________
请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤工伤。
事实及理由：_________________
申请人是公司职工，______年____月____日被招入公司，担任工作，在______年____月____日上班时间，因为公司发生工作事故，，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院住院治疗，现已治疗了个月，花费医药费元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________人民法院
申请人：________________
_____________年_____月_____日
工伤保险待遇申请书篇六
务工单位：有限公司。
法定代表人：，电话
组织机构代码证：
工地住所地：
申请请求：
请洋县人力资源和社会保障局，依据申请人的请求，依法对申请人受伤认定为工伤。
申请的事实和理由：
申请人于年月日和务工单位树堂农业发展有限公司鉴定了劳动合同两年，在该单位务工，岗位为销售大米，每月工资3400元。20xx年5月28日申请人受务工单位的派遣，座单位雇佣的所有的陕号货车拉运大米到安康市去销售，车辆行驶于安康市汉滨区五里镇路段和安康的陕号车主驾驶的车相撞，发生交通事故，致申请人受伤，申请人在安康市中心医院住院治疗91天出院，其伤被诊断为：
1、颈z椎体、左侧横突及右侧椎板骨折。
2、右侧肩胛骨骨折。
3、右侧锁骨骨折。
4、闭合性胸部损伤。
5、右肘部皮肤擦挫伤6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)之伤。
该事故经安康市汉滨区交警大队于20xx年6月18日向申请人及驾驶员，驾驶员送达了(20xx)年第126号道路交通事故认定书，认定负责主要责任，负责次要责任。申请人不负责事故责任。吕新杰不服该认定，申请安康市交警支队复核，安康市交警支队于20xx年7月31日向送达了书面复核结论为《维护原办案单位作出的责任认定》126号认定书生效。申请人的伤经汉中汉辉法医司法鉴定所鉴定后，该所于20xx年4月14日出具的第253号法医学司法鉴定意见书显示《被鉴定人多发性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其伤残等级评定为捌级，右锁骨骨折，右侧肩胛骨骨折，现右上肢丧失功能10.5%其伤残等级评定为拾级。取除颈椎内固定(手术)治疗费用评估为6000元，住院天数为20天。右锁骨及左5、7、8肋内固定取除(手术)治疗费用评估为7000元，住院天数为20天。
该交通事故申请人已向安康市铁路运输法院起诉，该院以(20xx)判决书，确定了及车辆所投保的中华联合保险公司安康市支公司，各自应承担的理赔责任，现已兑现结案。
申请人现已成半残废之人，申请人是给务工单位因工作而被单位派出工作期间发生的车祸，依据国务院(20xx年4月27日国务院令第375号分布的根据20xx年12月20日《国务院关于修改(工伤保险条例)的决定》修订)生效的保险条例第14条第(五)项认定工伤的法律规定。申请人此次受单位，因工外出期间，由于工作原因受到的伤害后果，应认定为是工伤性质。
在申请人和务工单位就赔偿事宜商处无果的前提下，申请人特向贵局申请，请求对申请人受伤致残的情况给以工伤认定，保护务工者，劳动者的合法权益为盼。
此致
敬礼!
xuexila
20xx年x月x日
工伤保险待遇申请书篇七
近日，从市人力资源和社会保障局获悉，该局根据广西壮族自治区人力资源和社会保障厅有关调整工伤人员工伤保险待遇工作的要求，我市按12.48%的增长比例，从201月1日起，对上年度从工伤保险基金按月领取工伤定期待遇的人员，按规定调整工伤职工伤残津贴、供养亲属抚恤金和生活护理费，并于年7月31日前调整完毕，发放到位。调整后，伤残津贴每月增加237.52元，生活护理费每月增加105.34元，供养亲属抚恤金每月增加65.70元。
工伤保险待遇申请书篇八
惠州市惠阳区新圩镇社会劳动保险局：
我公司——惠州市惠阳区联荣五金制品厂，是位于贵局辖区内新圩镇红田村润昌工业园内的一家从事五金制品冲压加工的民营企业。我公司共有冲压作业员工30多人，均是来自全国各省地的农村打工者，文化素质参差不齐，有的打几天工就辞工走人了，工作不十分稳定，人员流动性大。加上有些人在家乡所在地购买了医疗保险、补充医疗保险和个人养老保险等情况不一致。但他们目前在我厂打工又从事冲压作业这一危险工种，随时都有致残乃至生命危险。为保护广大劳动者的合法权利。根据2010年12月20日决定新修订的《工伤保险条例》：保障劳动者遭受意外伤害或患职业病导致暂时或者永久丧失劳动能力时，从国家和社会获得一些物质帮助，以减轻经济负担。签于我厂的特殊情况，在广泛征求所有员工意见基础上，一致认识到“工伤保险”这一险种适合我厂厂情。对我厂冲压员工能提供最有力的保护。特申请加入工伤保险。望贵局领导批准为盼！
此致。敬礼！
申请人：惠阳区联荣五金厂
2014年8月11日
工伤保险待遇申请书篇九
工伤保险待遇包括以下几种：
1、工伤医疗待遇
职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。这一待遇的内容是：
(1)就医待遇
就医待遇包括以下内容：
第一，治疗。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。
第二，治疗费用。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门、药品监督管理部门等部门规定。
第三，治疗补助。职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费;经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。
第四，康复性治疗费用。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗的费用，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金中支付。
(2)伤残辅助工具待遇
工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。
(3)停工留薪
职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。
停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。
(4)生活护理
工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。
生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理三个不同等级支付，其标准为统筹地区上年度职工月平均工资，生活完全不能自理的为50%，生活大部分不能自理的为40%，生活部分不能自理的为30%。
2、伤残待遇
工伤职工经过鉴定劳动能力障碍等级的，按照伤残等级的不同，享受不同的伤残待遇：
(1)一级至四级的伤残待遇
职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：
第一，一次性伤残补助。从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为24个月的本人工资，二级伤残为22个月的本人工资，三级伤残为20个月的本人工资，四级伤残为18个月的本人工资。
第二，伤残津贴。从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额。
第三，基本养老金保险。工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。
职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。
(2)五级、六级伤残的待遇
职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：
第一，一次性伤残补助金。从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资。
第二，安排适当工作或伤残津贴。保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为：五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。
[关于工伤保险的待遇]
工伤保险待遇申请书篇十
原告：_________________贵州某某蔬菜种植有限公司，住所地：_________________贵州省黔西县某某镇前华村二组。
法定代表人：_________________余某，该公司经理
被告：_________________袁某，男，1962年10月7日生，汉族，住址：_________________贵州省黔西县谷里镇前华村二组。
原告因与被告工伤保险待遇纠纷一案不服黔西县劳动人事争议仲裁委员会于20__年6月16日作出的〖黔劳(人)仲案字【20__】号〗仲裁裁决书，特向贵院提起诉讼。
诉讼请求：_________________
一、驳回被告袁泽松全部仲裁请求;
二、本案诉讼费由被告承担。
事实与理由：_________________
劳动仲裁委员会认定事实及适用法律错误：_________________
一、原告与被告不存在劳动关系;
原告于20__年4月经黔西县政府招商引资投资设立，从事蔬菜种植及销售，种植基地位于黔西县谷里镇前华村内。我公司因自身员工人手不足，每当蔬菜成熟时便雇佣当地村民进行采摘、装运。根据蔬菜产量的情况，雇佣人数及天数不经相同。原告通过向村民发出雇佣通知，雇员根据自身的时间任意选择做工或不做工。本案中，原告雇佣被告从事采摘、装车主要集中在20__年4月至同年7月，按100元每日计算报酬。平均每月从事雇佣活动天数不超过12天，被告根据自身情况自愿选择从事雇佣活动，原告未不要求其必须参加劳动、接受制度管理。原被告之间形成的是雇佣关系而非劳动关系。
二、劳动仲裁委员会依据《工伤认定决定书》认定原、被告为劳动关系，被告所受的伤为因工受伤错误。
被告在受伤后向黔西县人力资源与社会保障局申请工伤认定，并作出黔人社决【20__】71号《工伤认定决定书》。劳动仲裁委员会依据该决定书认定本案事实，并作出错误裁决。原告至开庭前从未得知被告申请工伤认定，人社局未向原告了解情况，未向原告送达《工伤认定决定书》。根据《工伤认定办法》第二十二条第二款的规定：_________________”《认定工伤决定书》和《不予认定工伤决定书》的送达参照民事法律有关送达的规定执行。”第一、被告需对证明劳动关系存在及系因工受伤的《工伤认定决定书》已生效承担证明责任。第二、人社局未按规定向原告依法送达，未送达的对原告不发生效力。因此，劳动仲裁委员会依据未生效的证据认定原被告系劳动关系明显错误，错误裁决原告需承担被告各项损失。
综上，请求人民法院依法查清案件事实，驳回被告的仲裁请求。
此致
黔西县人民法院
具状人：_________________贵州某某园蔬菜种植有限公司
工伤保险待遇申请书篇十一
惠州市_________________劳动保险局：
我公司——惠州市_____________五金制品厂，是位于贵局辖区内_________________工业园内的一家从事五金制品冲压加工的民营企业。我公司共有冲压作业员工30多人，均是来自全国各省地的农村打工者，文化素质参差不齐，有的打几天工就辞工走人了，工作不十分稳定，人员流动性大。加上有些人在家乡所在地购买了医疗保险、补充医疗保险和个人养老保险等情况不一致。但他们目前在我厂打工又从事冲压作业这一危险工种，随时都有致残乃至生命危险。为保护广大劳动者的合法权利。根据 决定新修订的《工伤保险条例》：_________________保障劳动者遭受意外伤害或患职业病导致暂时或者永久丧失劳动能力时，从国家和社会获得一些物质帮助，以减轻经济负担。签于我厂的特殊情况，在广泛征求所有员工意见基础上，一致认识到“工伤保险”这一险种适合我厂厂情。对我厂冲压员工能提供最有力的保护。特申请加入工伤保险。望贵局领导批准为盼!
此致。
敬礼!
申请人：_______________
20__________年__________月__________日
工伤保险待遇申请书篇十二
原告：_________________
法定代表人：_________________余
被告：_________________
原告因与被告工伤保险待遇纠纷一案不服黔西县劳动人事争议仲裁委员会于20__年6月16日作出的〖黔劳(人)仲案字【20__】号〗仲裁裁决书，特向贵院提起诉讼。
诉讼请求：_________________
一、驳回被告袁泽松全部仲裁请求;
二、本案诉讼费由被告承担。
事实与理由：_________________
劳动仲裁委员会认定事实及适用法律错误：_________________
一、原告与被告不存在劳动关系;
原告于20__年4月经黔西县政府招商引资投资设立，从事蔬菜种植及销售，种植基地位于黔西县谷里镇前华村内。我公司因自身员工人手不足，每当蔬菜成熟时便雇佣当地村民进行采摘、装运。根据蔬菜产量的情况，雇佣人数及天数不经相同。原告通过向村民发出雇佣通知，雇员根据自身的时间任意选择做工或不做工。本案中，原告雇佣被告从事采摘、装车主要集中在20__年4月至同年7月，按100元每日计算报酬。平均每月从事雇佣活动天数不超过12天，被告根据自身情况自愿选择从事雇佣活动，原告未不要求其必须参加劳动、接受制度管理。原被告之间形成的是雇佣关系而非劳动关系。
二、劳动仲裁委员会依据《工伤认定决定书》认定原、被告为劳动关系，被告所受的伤为因工受伤错误。
被告在受伤后向黔西县人力资源与社会保障局申请工伤认定，并作出黔人社决【20__】71号《工伤认定决定书》。劳动仲裁委员会依据该决定书认定本案事实，并作出错误裁决。原告至开庭前从未得知被告申请工伤认定，人社局未向原告了解情况，未向原告送达《工伤认定决定书》。根据《工伤认定办法》第二十二条第二款的规定：_________________”《认定工伤决定书》和《不予认定工伤决定书》的送达参照民事法律有关送达的规定执行。”第一、被告需对证明劳动关系存在及系因工受伤的《工伤认定决定书》已生效承担证明责任。第二、人社局未按规定向原告依法送达，未送达的对原告不发生效力。因此，劳动仲裁委员会依据未生效的证据认定原被告系劳动关系明显错误，错误裁决原告需承担被告各项损失。
综上，请求人民法院依法查清案件事实，驳回被告的仲裁请求。
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
工伤保险待遇申请书篇十三
职工在工伤认定后，其发生的工伤医疗费用，凭工伤认定结论、出院小结复印件(包括：出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。加盖就诊医院章)、医疗费用明细清单(包括：药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数，单价，每项总价)、有效报销单据(有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章)，由单位到医保经办机构(审核一部)申请报销。
工伤职工旧伤复发或康复需要治疗的，填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》或《工伤职工康复申请表》，凭就诊的协议医疗机构提出诊断意见，由单位到医保经办机构(审核一部)核准后到协议医疗机构就医。对旧伤复发有争议的，由市劳动能力鉴定委员会确认。
工伤职工因伤情确需转到协议医疗机构以外就医的`，由协议医疗机构提出建议、单位填写《工伤职工转诊转院申请表》并签明意见，到医保经办机构(审核一部)核准后转到协议医疗机构以外就医。其转诊转院就医的医疗费用由单位或职工垫付，治疗终结由单位到医保经办机构(审核一部)申请报销。
工伤职工报销个人医药费用的范围：已备案的驻外人员、异地定居工伤人员在自己选择备案的协议医疗机构治疗工伤的费用;经批准转到协议医疗机构以外就医的费用;工伤职工国内探亲或在外地旧伤复发治疗(只能在非营利性医疗机构)的费用;因公出差期间因工伤所致的急诊、急救的费用。
报销个人医药费用须报送下列资料：转诊转院审批手续，参保单位的探亲、出差证明或相关医院的证明，出院小结(包括：出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。加盖就诊医院章)、医疗费用明细清单(包括：药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数，单价，每项总价)、有效报销单据(有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章)，由单位到医保经办机构(审核一部)申请报销。
工伤职工需要配置辅助器具的，凭劳动能力鉴定结论，填写《工伤职工配置辅助器具申请表》，协议医疗机构提出诊断意见，由单位到医保经办机构(审核一部)核准后，到协议辅助器具配置机构配置。
协议辅助器具配置机构配置费用，按月填报《工伤保险辅助器具配置费用申报结算表》，提供配置辅助器具明细和《工伤保险辅助器具配置核准单》，到医保经办机构(审核一部)审核结算。
单位须报送下列资料办理备案手续：个人填报的《贵阳市驻外人员和异地定居工伤人员就诊协议医疗机构备案表》、异地定居工伤人员户口或暂住证的复印件、单位填写的驻外人员、异地定居工伤人员花名册并加盖公章。
一次性工伤待遇包括：一次性工亡补助金、丧葬补助金、一次性伤残补助金。单位凭工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，填写《工伤保险待遇申领表》，到医保经办机构(帐户部)核定。
单位凭工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，填写《供养亲属资格核定表》，并提供供养亲属身份证明材料，到医保经办机构(帐户部)进行供养亲属的待遇资格审核。身份证明材料包括：居民身份证或户口簿;工亡职工供养亲属身份及供养关系公证材料;民政部门出具的孤寡老人或孤儿的证明。
工伤保险经常性待遇包括：一至四级工伤职工伤残津贴、生活护理费和工亡职工供养亲属抚恤金。单位凭工伤认定、劳动能力鉴定结论，供养亲属资格确认的《供养亲属资格核定表》，到医保经办机构(帐户部)填写《工伤保险待遇申领表》核定经常性待遇。符合享受一至四级工伤职工伤残津贴条件的发给《伤残人员经常性待遇发放证》，符合享受工亡职工供养亲属抚恤金条件的发给《供养亲属抚恤金核领证》。
《伤残人员经常性待遇发放证》、《供养亲属抚恤金核领证》有效期为一年。每年年审一次，在有效期满前30日之内年审。年审时需填写《贵阳市工伤保险待遇享受资格年审表》，凭工伤职工生存状况证明、供养亲属生存状况证明及工伤职工、供养亲属享受待遇条件发生变化的证明，由单位或本人持《伤残人员经常性待遇发放证》、《供养亲属抚恤金核领证》到医保经办机构(帐户部)盖章确认。
工伤保险待遇申请书篇十四
乙方：___________有限公司
双方在平等自愿、诚实信用、公平合理的基础上,就甲方工伤保险待遇赔偿一事,经友好协商,达成如下一致意见：
1、双方劳动合同于______________________________。
2、乙方依法支付甲方一次性伤残补助金工伤医疗补助金_______________元、一次性伤残就业补助金_______________元。上述款项由乙方于________年________月________日之前一次性支付给甲方。
3、双方确认双方之间的所有劳动权利义务均已经处理完毕,今后双方不再与任何争议,如有权利,互相放弃,如有义务,互不承担。
4、本协议一式二份,甲乙双方各执一份,自双方签字或盖章后生效。
甲方：_______________乙方：_______________
日期：_______________日期：_______________
工伤保险待遇申请书篇十五
近日，根据《关于调整一级至四级工伤职工伤残津贴、生活护理费和供养亲属抚恤金标准的通知》(鲁人社发[]34号文)文件要求，淄川区对一级至四级工伤职工伤残津贴、生活护理费和工亡职工供养亲属抚恤金标准进行调整。
据了解，此次待遇调整综合考虑了淄川区职工平均工资及生活费用变化等因素，旨在更好地保障因工致残人员和因工死亡职工供养亲属的基本生活。工伤保险待遇调整的范围为12月31日前，淄川区参保单位中享受伤残津贴的一级至四级工伤职工(不包括领取基本养老金的工伤退休人员)、经批准领取生活护理费的工伤职工和领取供养亲属抚恤金的工亡职工(含因工致残完全丧失劳动能力领取养老金期间死亡人员)供养亲属。
此次待遇调整的具体标准是：享受伤残津贴的一至四级工伤职工，按照伤残等级每人每月分别增加276元、266元、256元、246元;生活护理费，按照完全护理依赖、大部分护理依赖和部分护理依赖，每人每月分别增加217元、173.6元、130.2元;工亡职工供养亲属抚恤金调整后，配偶每人每月增加105元，其他供养亲属每人每月增加80元，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上再增加20元。
此次工伤保险待遇调整自201月执行并补发1-6月，调整后及补发的伤残津贴、护理费、供养亲属抚恤金已于7月31日前发放至伤残人员及供养亲属人员银行账户中。
工伤保险待遇申请书篇十六
工伤保险待遇项目支付标准表
一、基金支付
二、用人单位支付
待遇类别项目计发标准
医疗医疗按照我市有关规定执行(康复)待遇(康复)费
住院伙食费每人每天30元
外地就医交通费：乘坐城市间长途汽车、火车(硬座、硬卧)、轮船(三等舱及以下)发生的交通费用据实报销住宿费：
每天150元伙食费：
交通食宿费每天50元
一次性本市上年度职工五级12个月八级6个月
医疗补助金月平均工资
六级10个月九级4个月
七级8个月十级2个月
伤残待遇一次性本人工资一级27个月六级16个月
伤残补助金
二级25个月七级13个月
三级23个月八级11个月
四级21个月九级9个月
五级18个月十级7个月
伤残津贴本人工资一级90%
二级85%
三级80%
四级75%
生活护理费本市上年度职工生活完全不能自理50%
月平均工资
生活大部分不能自理40%
生活部分不能自理30%
辅助器具按照我市规定项目、标准支付
配置费
工亡待遇一次性上年度全国城镇居民可支配收入20倍
工亡补助金
丧葬补助金本市上年度职工月平均工资6个月
供养亲属本人工资配偶40%孤寡老人或孤儿每人每月在上述标准基础上增加10%
抚恤金
其他亲属30%
停工留薪期待遇原工资福利待遇不变，由单位按月支付
伤残待遇生活不能自理的在停工留薪期需要护理的由单位负责
伤残津贴本人工资五级70%
六级60%
一次性本市上年度职工月平均工资五级18个月八级9个月
就业补助金
六级15个月九级6个月
七级12个月十级3个月
工伤保险待遇申请书篇十七
工伤保险补偿待遇是工伤保险基金及用人单位支付给工伤员工的基本生活费用及康复费用等。因各地区实际情况不同，所以各地工伤保险补偿待遇标准、申领待遇程序不同。本文将为您详细介绍东莞工伤职员申领工伤保险补偿待遇条件、资料、流程等相关事项。
在东莞如何申领工伤保险补偿待遇?
【受理机构】：东莞社保局工伤保险科
【申领时间】：医疗终结并办结劳动能力鉴定有关手续后
【申领时限】：15个工作日内
工伤保险补偿申领条件：
1、经过工伤认定且被确认为工伤;
2、经过劳动能力鉴定确定了工伤等级。
工伤保险补偿申领资料：
1、工伤补偿待遇档案表;
2、《工伤认定书》;
3、《东莞市劳动能力鉴定委员会鉴定书》(1至10级和未达级的需提供);
4、《放弃伤残评定声明》(放弃评残的需提供);
5、工伤职工的身份证及1张1寸照片;
6、4r残情彩照(放弃评残的无需提供);
7、待遇领取人银行账号资料;
8、其它相关资料。
工伤保险补偿申领程序：提出申请――审核资料――得出结果――领取结果。
2、社保机构工作人员对资料进行审核;
3、资料齐全，符合条件，审核通过得出结果，下发通知;
4、申请人接到通知后，到参保地经办机构签收《职工因工伤(亡)待遇支付决定》。
工伤保险待遇申请书篇十八
工申3表 人员类别 姓名 公民身份号码 申报项目 申报变更原因 待遇变更日期 暂停 恢复 终止 工伤人员 供养亲属 申报所提供的材料和填报的内容均真实。如有不实，愿承担相应法律责任。
（用人单位盖章）
申请人：
日期：
工伤保险待遇支付岗位职责
社会保险业务变更项目申报表
工程建设项目参加工伤保险登记（变更）申请表
工伤保险 岗位职责
申报表先进事迹
工伤保险待遇申请书篇十九
市劳动保障局今天出台政策，对市区职工工伤保险有关待遇进行调整，新政策将从今年7月1号起执行。
按照规定，新政策将主要调整三类对象：6月30号前，含30号，因工致残，按规定享受伤残津贴的一级到四级人员;因工致残，经市劳动鉴定委员会鉴定为五级到六级，企业难以安排工作，已按月领取伤残津贴的工伤职工;因工死亡职工符合供养条件的供养亲属。此次工伤保险待遇调整涉及三个项目：伤残津贴、生活护理费和供养抚恤金。
调整标准如下：
一。伤残等级被鉴定为一级到四级的工伤人员，在原伤残津贴基础上，一级每月增加140元，二级每月增加130元，三级每月增加120元，四级每月增加110元。伤残等级被鉴定为五级到六级，并已按月领取伤残津贴的工伤人员，由用人单位在原基础上，分别按每月不低于90元和80元增加伤残津贴。
二。生活护理费：工伤护理费在原基础上，完全护理依赖每月增加76元，大部分护理依赖每月增加62元，部分护理依赖每月增加46元。
三。供养亲属抚恤金：工亡职工配偶的抚恤金在原基础上每月增加62元，工亡职工其他供养亲属的抚恤金在原基础上每月增加46元。
新办法规定，206月30号前已达退休年龄，并办理退休手续的一级到四级工伤人员，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇，按养老保险政策调整养老金;对符合享受生活护理费的人员，按上述生活护理费标准调整。
新办法同时规定，从年7月1号起，执行全市上年度在岗职工月平均工资1480元的标准。这是本台报道的。
工伤保险小常识
工伤赔偿项目
1、医疗费;
2、住院伙食补助费;
3、外地就医交通费、食宿费;
4、康复治疗费;
5、辅助器具费;
6、停工留薪期工资;
7、生活护理费;
8、一次性伤残补助金;
9、伤残津贴;
10、一次性伤残就业补助金;
11、一次性工伤医疗补助金;
12、丧葬补助金;
13、供养亲属抚恤金;
14、一次性工亡补助金;
15、劳动能力鉴定费。
工伤保险待遇申请书篇二十
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计_______________元(大写：______________人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币__________元(大写：______________)。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担最新工伤协议书范本最新工伤协议书范本。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意最新工伤协议书范本合同范本。
10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
时间：_________________时间：_________________
见证人：_________________
工伤保险待遇申请书篇二十一
工伤赔偿项目有哪些：
一、医疗费
1、要求：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。
2、备注：用人单位没有参加工伤保险的，不是必须到签有服务协议的医疗机构治疗。
二、住院伙食补助费
1、标准：由各工伤保险统筹地区人民政府规定。
2、要求：住院期间。
三、交通费、食宿费
1、标准：由各工伤保险统筹地区人民政府规定。
2、要求：医疗机构出具诊断证明，经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医。
四、康复治疗费
1、标准：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。
2、备注：依地方规定，康复治疗需经办机构组织专家评定。
五、辅助器具费
1、标准：各省、直辖市工伤辅助器具限额标准。
2、要求：因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具。
六、停工留薪
1、标准：原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。
2、要求：停工留薪期一般不超过12个月;伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。
3、备注：停工留薪期根据医疗机构的诊断证明和各地的停工留薪期分类目录确定，但确定的部门和程序，依地方规定。
七、护理费
1、标准：
(1)停工留薪期内需要护理的，由所在单位负责。
2、要求：生活护理费需经劳动能力鉴定委员会确认，工伤职工按月享受。
八、一级至四级伤残待遇标准
(一)一次性伤残补助金
1、一级伤残补助金=本人工资×27个月;
2、二级伤残补助金=本人工资×25个月;
3、三级伤残补助金=本人工资×23个月;
4、四级伤残补助金=本人工资×21个月。
(二)按月享受伤残津贴(按月支付)
1、一级伤残津贴=本人工资×90%;
2、二级伤残津贴=本人工资×85%;
3、三级伤残津贴=本人工资×80%;
4、四级伤残津贴=本人工资×75%。
(三)要求：保留劳动关系，退出工作岗位。工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，补足差额。用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。
(四)备注：伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额。
九、五级、六级伤残待遇标准
(一)一次性伤残补助金
1、五级伤残补助金=本人工资×18个月;
2、六级伤残补助金=本人工资×16个月。
(二)按月享受伤残津贴(按月支付)
1、五级伤残津贴=本人工资×70%;
2、六级伤残津贴=本人工资×60%。
(三)要求：伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。经职工本人提出，可以与用人单位解除或终止劳动关系，由用人单位分别以其解除或终止劳动关系时的统筹地区上年度职工月平均工资为基数，支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金(具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定)。
(四)备注：难以安排工作的工伤职工由用人单位按照月发给伤残津贴，伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额)。
十、七级至十级伤残待遇标准
(一)一次性伤残补助金
1、七级伤残=本人工资×13个月;
2、八级伤残=本人工资×11个月;
3、九级伤残=本人工资×9个月;
4、十级伤残=本人工资×7个月。
(二)要求：劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，用人单位支付一次性伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。
十一、工亡待遇标准
1、丧葬补助金=统筹地区上年度职工月平均工资×6个月;
2、一次性工亡补助金=为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍;
依据国家统计局《国民经济和社会发展统计公报》，全国城镇居民人均可支配收入31195元，故一次性工亡补助金标准为31195元×20=623900元。
3、供养亲属抚恤金标准：
配偶=工伤职工生前本人工资×40%，其他亲属=工伤职工生前本人工资×30%;孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。
伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其直系亲属享受本条第一款规定的待遇;
一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其直系亲属可以享受本条第一款规定的待遇。
工伤保险待遇申请书篇二十二
工伤保险待遇发放程序大致如下：
1、领取《工伤保险待遇核定表》的当月，省社保局将工伤保险待遇一次性拨到单位，单位负责按规定发放。
2、伤残津贴、护理费、供养亲属抚恤金一般每年7月调整一次。工伤待遇需要调整时，省社保局将发文通知有关单位，并对符合条件的领取工伤长期待遇人员的待遇进行核定，打印《工伤长期待遇调整通知单》，通过单位发给享受待遇人员。
3、领取伤残津贴或供养亲属抚恤金人员，应当在每年6月和12月的20日前向省社保局提供由居住地户籍管理部门出具的生存证明(领取伤残津贴者可由用人单位出具)，才能继续领取待遇。逾期不能提供者，省社保局将从下一个月起暂停发放有关待遇，待补报资料后确认符合继续享受待遇的，予以补发。
4、领取供养亲属抚恤金的人员有下列情况之一的，停止享受抚恤金待遇，单位应及时向省社保局报告。逾期不报的，单位负责追回多领的待遇。
(1)年满18周岁且未完全丧失劳动能力的;
(2)就业或参军的;
(3)工亡职工配偶再婚的;
(4)被他人或组织收养的;
(5)死亡的。
办理工伤保险流程
1、工伤保险的参保范围有哪些?
凡是在本市行政区域内已经工商登记注册各类企业，都要依法参加工伤保险，为本单位的部职工(包括存在事实劳动关系的劳动者)缴纳伤保险费。按照规定，只参加本市医疗保险的中驻津、外省市驻津、部队驻津单位及其职工，均在本市参加工伤保险。用人单位在参加工伤保的同时必须参加城镇职工基本养老保险。
2、用人单位何时办理工伤保险登记?
已办理养老保险、医疗保险登记的用人单位，到原办理登记的社保分中心办理工伤保险登记。1月1日前成立的用人单位，应在201月30日前，向所在地社保分中心办理社会保险登记。在年1月1日后成立的用人单位应自依法成立之日起30日内，到单位所在地社保分中心办理社会保险登记。
3、缴纳工伤保险费的缴费基数如何确定?
按照用人单位全部参保职工缴费工资之和确定工伤保险缴费基数。职工缴费工资基数按本人上年度月平均工资确定。当职工本人上年度月平均工资低于上年度本市职工月平均工资60%的(为780元)，以上年度本市职工月平均工资的60%确定基数;高于上年度本市职工月平均工资300%(20为3900元)的部分，不作为缴纳工伤保险费的基数。
4、如何申报工伤保险费?
用人单位于每月的8日前，向所属社保分中心申报应缴纳的工伤保险费，经核准后在3日内以货币形式缴纳。缴费数额为用人单位职工个人缴费基数之和乘以单位缴费费率之积。
5、如何办理工伤职工登记?
职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，经劳动保障行政部门认定为工伤后，用人单位需在工伤认定当月的26日至次月10日前，到所属社保分中心办理工伤职工登记手续。填写《天津市工伤职工登记表》，并提供工伤职工公民身份证的原件和复印件;劳动保障行政部门出具的《工伤认定决定书》原件;劳动能力鉴定委员会出具的《天津市工伤职工停薪期确认通知》原件;治疗医院提供的《住院通知书(单)》或《诊断证明》。经劳动保障行政部门认定因工死亡的，还需提供《居民死亡医学证明书》的原件和复印件或其他死亡证明。
6、参保职工个人是否缴纳工伤保险费?
参保职工个人不缴纳工伤保险费。
7、职工享受工伤保险待遇需具备哪些条件?
职工享受工伤保险待遇须具备的条件是：一用人单位按规定参加工伤保险，按时为职工足缴纳工伤保险费。二是职工因工作遭受事故伤或者患职业病并经劳动行政部门认定为工伤。
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9.工伤职工如何配置辅助器具?
工伤保险待遇申请书篇二十三
职工发生工伤的，根据《工伤保险条例》的相关规定，应该有工伤保险基金和用人单位按照规定的工伤保险待遇项目和标准，分别向工伤职工或者其近亲属支付费用。据此，工伤保险待遇项目，主要包括两类，一部分是由工伤保险基金支付的工伤待遇项目，另一部分是用人单位支付的工伤待遇项目。
步骤|方法
由工伤保险基金支付的工伤待遇项目包括：工伤医疗费、住院伙食补助费、转异地治疗的交通、食宿费用、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残补助金、伤残津贴，定残后的护理费、残疾辅助器具费、工亡职工亲属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金等。其中，工伤医疗待遇包括工商诊疗费、康复费。
由用人单位支付的工伤待遇项目包括：住院期间的护理人员的费停工留薪期待遇和伤残就业补助金等。
需要主意的是，在工伤保险待遇项目中，护理费一项是以受伤职工定残日作为分界点计算住院期间护理费和定残后的护理费。住院期间的护理费由单位支付，定残后的护理费由工伤保险基金支付，其中，伤残护理等级按照《工伤保险条例》中的规定确定。
在交通事故损害赔偿中，受害人因伤误工的有权索赔误工费，职工因工伤需要住院治疗或修养的，同样存在误工损失，是工伤保险待遇项目中的“停工留薪期待遇”，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付，但一般不超过12个月。
工伤保险待遇项目，，一次性工伤医疗补助金、一次性伤残补助金、伤残津贴和伤残就业补助金等项目会根据职工伤残等级的不同，存在不同的支付比例。因此，职工在索赔工伤保险待遇之前，一定要先进行司法鉴定，从而确定伤残级别。
[工伤保险待遇项目有哪些？]
