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专业药品采购申请书(通用19篇)
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写心得体会可以帮助我们记录下宝贵的经验和教训,以备将来的参考和借鉴。写一篇完美的心得体会首先需要选择一个适合的主题或事件,这样才能更好地准确表达自己的思考和感悟

专业药品采购申请书(通用19篇)

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专业药品采购申请书(通用19篇)
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解决问题的能力是一项重要的素养,我们应该锻炼自己的批判性思维和创新能力。写总结要注意结构的合理性和连贯性。下面是一些写作总结的经验分享,希望对大家有所帮助。

药品采购申请书篇一

甲方:_________________(采购方)

(附营业执照加章复印件)

乙方:_________________(供货方)

(附组织机构代码或营业执照加章复印件)

经双方协商,就甲方向乙方采购项目商品达成如下协议:

一、采购标的

附:_________________甲方签章商品清单(格式)

商品名数量单价金额说明

(以甲方采购清单为准)

二、采购

1.方案目录确认:_________________由乙方按甲方提供采购目录方案进行采购配货,甲方同意在实际采购过程中,乙方保留%的随机调配余地。

2.技术标准确认:_________________乙方按技术要求做出样品,由甲方确认。

3.采购:_________________在甲方目录确认和技术确认后,由甲方预付%订金,乙方在确认甲方预付定金个工作日内完成本项采购,并将本项货物送发至甲方指定地点。

4.乙方保证所提供的商品全部为真品商品,并承担相关完全法律责任。

发货验收与调退

1.发货:_________________

(1)包装:_________________按标准件规格。外帖包单。

其它包装要求:_________________

(2)托运要求:_________________

收货单位:_________________

详细地址:_________________

联系人:_________________

电话:_________________

手机:_________________

邮编:_________________

发货时间:_________________

药品采购申请书篇二

甲方(买方): 签订地点:

乙方(卖方): 签订时间: 年 月 日

甲乙双方本着平等资源、诚实信用的原则,根据《中华人民共和国合同法》等法律、法规、规章、规范性招标文件及药品集中招标采购代理机构向乙方发出的中标通知书,经双方协商一致,就有关事项达成如下具体协议:

第一条 药品品种、数量、价格

1.采购药品品种和数量:甲方向乙方所采购的药品品种、剂型、规格、数量等详见药品采购清单(附件一),合计:品种为 个,签约金额为 元,大 写 ,含增值税,税率: %。

2.药品的价格

(1)在合同有效期内乙方提交药品的价格必须是中标通知书中确认的价格,本价格为甲方的入库价格。

(2)中标药品价格执行期间,遇国家或省价格主管部门调整价格时,对未供货部分,甲乙双方及时调整中标供货价格(原则上按中标供货价格同比例调整)。

第二条 质量标准

乙方交付的药品必须符合国家最新药典或国家药品监督管理部门规定的标准,并与投标时的承诺相一致,附有该药品生产企业同批号的出厂药品批次检验记录或合格证。

第三条 药品有效期

1.乙方交付药品的有效期应与投标文件中规定的有效期相一致。

2.乙方所提供药品的有效期不得少于12个月;特殊品种双方另行协商。

第四条 包装标准

并加盖配送企业公章。

2.特殊要求:______________/______________ 。

第五条 配送服务

配送由乙方负责。乙方按合同要求对甲方提供服务,每次配送的时间和数量以乙方收到甲方的书面供货通知/省医药招标采购网上的采购计划为准。原则上在乙方收到供货通知后48小时内送达,属急救及加急供货的应在4小时内送达。乙方负责药品的现场搬运或入库,并提供药品开箱或分装的用具。

第六条 验收方式 乙方送达甲方指定地点后的当日,双方现场进行数量和外观验收。

第七条 双方的权利义务

1.甲方必须按合同约定采购中标的药品品种;除本条第四项规定外,甲方不得采购其他非中标药品替代中标品种。

2.甲方须在合同规定的时间内,按实际入库的药品数量及时结算货款;并在货物验收入库后___/ 日内结清货款。

3.甲方在接收药品时,应于当日对药品进行验收入库,对乙方提供的药品不符合合同约定的品种、数量、质量要求的部分,甲方有权拒绝接受。

4.甲方有证据证明乙方交付的药品不符合质量标准(以省、省辖市药监部门的检验结果为准)或延期交货等不按合同约定交货时,可以书面通知乙方终止该药品的供货。

5.乙方必须按照合同约定的药品品种、数量、质量要求和期限,配送中标药品。

6.乙方应保证甲方在使用中标药品时,不存在该药品专利权、商标权或保护期等知识产权方面的争议,如产生争议由乙方自行处理和承担责任。

7.乙方应对验收时发现的破损、有效期少于12个月或不符合特殊约定期限的药品及其他不合格包装药品及时更换。

8.乙方供应药品在医院使用过程中,因受举报、抽检等检查出现质量问题,属生产经营企业责任的,被药品监督管理部门处罚的后果由乙方负责。

第八条 违约责任

1.乙方提供的药品不符合合同约定质量、期限等要求,给甲方造成损失的乙方应当赔偿损失。

2.乙方不履行本合同或未按合同约定的时间、地点配送药品或提供伴随服务,甲方可要求乙方支付违约金。乙方每延误7日,违约金为迟交药品货款的5%,直至交货或提供服务为止,但违约金最高不超过迟交药品货款的50%;乙方在支付违约金后,甲方要求继续履行合同义务的,乙方还应当履行应尽义务。违约金不足以弥补甲方损失的,乙方应另行赔偿损失。

3.甲方未在合同约定的期限内向乙方支付货款的,乙方可要求甲方支付违约金。甲方每迟延支付7日,违约金为未支付货款金额的5%,直至甲方支付应付货款为止,但违约金最高不超过未支付货款金额的50%;当甲方未支付货款金额达到本合同约定金额的50%时,乙方可以书面形式通知甲方终止合同,同时书面向医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室和本地人民政府纠正行业不正之风办公室报告。

第九条 合同生效及合同有效期

1.本合同自双方签字盖章之日起生效。合同有效期自 年 月 日至 年 月 日。

2.本合同履行期满10日前,一方当事人就续约一事提出书面异议的,本合同履行期满终止。双方均未提出异议的,本合同自动续约至下一轮招标采购合同生效之日止。

第十条 争议解决

甲乙双方因履行本合同发生争议,应首先协商解决;协商不成时,按以下第 1 种方式解决:

1.任何一方可选择 合同签订地 人民法院;

2. / 仲裁委员会解决纠纷。

第十一条 需要双方明确的其他事项

1.甲乙双方已相互提示就本合同各条款作全面、准确的理解,并应对方要求作了相应的说明,签约双方对本合同的认识已达成完全的一致。

2.甲乙双方对在履行本合同过程中而知悉的对方的商业秘密,包括但不限于各自提交给对方的合同、文件、资料、数据等,或其他使用对方处于有利竞争地位的信息,负有保密义务。任何一方不得将对方商业秘密披露给任何第三方或不当使用,但经对方书面同意或按法律规定除外。

3.合同一方通信地址的变更,须以书面形式通知对方。合同一方按本合同规定向对方发出的通知或其它信函,应以书面形式作出,并经专人、速递或传真按本合同中注明的注册地址向对方发出。送达时间以下列规定为准:

(1)专人交付之日视为送达之日;

(2)速递在发送后第三天被视为送达;

(3)传真方式以顺利发出当天后的第一个工作日视为送达。

4. 本合同所述不可抗力指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况,包括但不限于:天灾、水灾、地震或其他灾难,战争或暴乱,以及其他在受影响的一方合理控制范围以外且经该方合理努力后也不能防止或避免的类似事件。受不可抗力影响的一方应及时向对方通报不能履行或不能完全履行的理由,以减轻给对方造成的损失,在取得有关机构证明后,允许延期履行、部分履行或者不履行合同,并根据情况可部分或全部免予承担违约责任。

5. 本合同的所有附件是本合同不可分割的一部份。

第十二条 本协议一式 份,甲方 份,乙方 份,药品集中招标采购代理机构一份,医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室一份,具有同等法律效力,经甲乙双方签字并盖章后成立。

第十三条 本合同未尽事项,由甲、乙双方另行议定并签订补充协议。补充协议与本合同具有同等效力。补充协议不得违背招标文件及本合同的实质性内容。补充协议与合同具有同等的法律效力。同时,由甲方在七日内将补充协议送医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室和药品集中招标采购代理机构各一份备案。谈判过程中形成的资料、意向与本合同不一致的一律以合同为准。本合同与河南省医疗机构药品购销合同有冲突的,以本合同为准。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

药品采购申请书篇三

一、驻店药师审核处方时应注意以下几点:

1、病人的姓名、性别、年龄、日期等是否填写。

2、文字是否清楚、正确、有无错误或笔误。

3、核对剂量是否有误,如因病情需要超过常用剂量,医师是否已在超剂量下签字。

4、有无配伍禁忌。

5、医师是否签字。

二、销售特殊管理的药品,应严格按照国家有关规定执行。

三、处方的.《处方药品登记簿》保存2年以上备查。

药品采购申请书篇四

一、对药监局和公司质量管理部门通知的不合格药品,门店在接到通知后,应立即下柜,存放于不合格药品存放处,并按通知的'要求退回配送中心由公司质量管理部门处理。

二、对配送中心配送的药品,门店验收员在验收过程中如发现的不合格药品,应予拒收,并立即报告公司质量管理部门,经质量管理部门同意后退回配送中心由质量管理部门处理。

三、门店在销售和养护检查过程中如发现不合格药品,应立即下柜,存放于不合格药品存放处,并查找不合格原因,防止不合格药品扩散化。

四、对于顾客退回的不合格品,由门店质管员确认后放入不合格药品存放处。

五、对有效期在6个月(可自定时限)以内的近效期药品应及时销售。临效期时限应下架停售,并按不合格药品处理。

六、近效期药品为重点养护检查药品,应每月养护检查并有记录。

七、因各种原因产生的不合格药品,均应作好不合格药品登记和处理记录。不合格药品处理应退回公司总部由质管部门按规定进行处理。

药品采购申请书篇五

乙方(药品生产、配送企业):___________

甲乙双方依据《20xx年内蒙古自治区医疗机构网上药品集中采购实施细则(试行)》的规定,经平等协商签订合同如下:

第一条 乙方按照甲方提供的采购计划在商定的时限内保质、保量、及时组织配送,合同一经签订不得随意更改(双方在执行过程中如有异议可另附协议)。甲方的需求详见附表。

第二条 合同总价款:____________________________。

第三条 乙方配送药品方式及时间:急救药品______小时内送到甲方指定地点,常用药品_____小时内送到甲方指定地点,节假日保证配送。

第四条 结算方式及期限:______________。

第五条 违约责任:甲方逾期付款,每逾期一天承担应付款金额____%的违约金;乙方不按时配送,承担逾期配送金额___%的违约金。乙方三次不配送,甲方有权终止合同并有权追究乙方合同总金额______%的违约责任。

第六条 本合同解除条件:

1.乙方三次不配送的;

2.甲方超过双方协商结算时间______________天不付款的。

第七条 合同争议的解决方式:

1.提交______________仲裁委员会仲裁;

2.依法向人民法院起诉。

第八条 本合同的解释文件:

1.《20xx年内蒙古自治区医疗机构网上药品集中采购实施细则(试行)》;

2.药品生产(经营)企业资料。

第九条 合同履行期限:______________。

第十条 其他约定事项:______________。

合同签订时间:______年___月__日

药品采购申请书篇六

合同编号: 签订地点: 签订时间:

买受人(简称:甲方):

出卖人(简称:乙方):

甲乙双方本着平等,诚实信用的原则,根据《中华人民共和国合同法》等法律,法规,规章,规范性采购文件及药品集中采购代理机构向乙方发出的成交候选通知书,经双方协商一致,就有关事项达成如下具体协议.

药品品种,数量,价格

采购药品品种和数量:甲方向乙方所采购的药品品种,剂型,规格,数量等详见药品成交品种买卖电子订单.

药品的价格

在合同有效期内乙方提交药品的价格必须是不高于成交候选通知书中确认的价格,本价格为甲方的入库价格.

成交药品临时最高零售价格执行期间,遇国家或省价格主管部门下调价格或其他情况时,对未供货部分,甲乙双方可协商调整供货价格.

质量标准

乙方交付的药品必须符合国家最新药典或国家药品监督管理部门规定的标准,并与供应时的承诺相一致,附有该药品生产企业同批号的出厂药品检验记录或合格证,以备验收检查.

药品有效期

乙方交付药品的有效期应与文件中规定的有效期相一致.

乙方所提供药品的有效期不得少于 2个月;特殊品种双方另行商定.

包装标准

乙方提供的全部药品均应按国家规定的标准保护措施进行包装,每一个包装箱内应附有一份详细装箱数量单和该药品生产企业同批号的出厂药品检验记录或合格证(进口药品应提供进口药品注册证和口岸药检所的进口药品检验报告书复印件,并加盖经营企业公章).如为拼装箱件,箱内应按前述要求附有各种药品数量单和药品质量证明材料复印件,并加盖配送企业公章.

特殊要求:

配送服务

配送由乙方提供或组织提供,乙方按合同要求对甲方提供或组织配送服务,每次配送的时间和数量以乙方收到甲方的供货通知为准.原则上在乙方收到供货通知后36小时内送达,属急救及加急供货的应在4小时内送达.(具体做法见第十一条)

伴随服务

乙方应甲方要求提供或组织提供下列伴随服务:

药品的现场搬运或入库;

提供药品开箱或分装的用具;

验收方式:

在甲方指定地点(甲方医疗服务范围内)为所供药品的临床应用免费进行现场讲解或培训.

双方的权利义务

甲方必须按合同约定采购成交药品品种;除本条第四项规定外,甲方不得采购其他非成交药品替代成交品种.

甲方须在合同规定的时间内,按实际入库的药品数量及时结算货款;并在货,票验收后60日内结清货款.

甲方在接收药品时,应于当日对药品进行验收入库,对乙方提供的药品不符合合同约定的品种,数量,质量要求的部分,甲方有权拒绝接受.

甲方有证据证明乙方交付的药品不符合质量标准(以省,省辖市药监部门的检验结果为准)或延期交货等不按合同约定交货时,可以书面通知乙方终止该药品的供货;并可以另行采购替代药品;同时将选择的替代成交药品名称,价格,数量清单或另行采购替代药品的协议,在七日内由甲方送徐州市药品集中招标采购管理办公室和药品集中采购代理机构各一份备案.(具体做法见第十一条)

乙方必须按照合同约定的药品品种,数量,质量要求和期限,配送或组织配送成交药品并提供伴随服务.

乙方应保证甲方在使用成交药品时,不存在该药品专利权,商标权或保护期等知识产权方面的争议,如产生争议由乙方自行处理和承担责任.

未经徐州市药品集中集中招标采购管理办公室书面同意,甲乙双方不得转让其应履行的合同义务.

乙方供应药品在医院使用过程中,因受举报,抽检等检查出现质量问题,属于生产经营企业责任的,被药品监督管理部门处罚的后果,由乙方负责.

违约责任

乙方提供的药品不符合合同约定质量,期限等要求,给甲方造成损失的,乙方应当赔偿损失.

乙方不履行本合同或未按合同约定履行合同,甲方可要求乙方支付履约保证金.乙方每延误7日,履约保证金为迟交药品货款的5%,直至交货或提供服务为止;乙方在支付履约保证金后,甲方要求继续履行合同义务的,还应当履行应尽义务.履约保证金不足以弥补甲方损失的,乙方应另行赔偿损失.

除本合同第七条第四项约定的原因外,甲方不履行本合同或采购其他品牌的非成交药品替代成交品种,应按不履行本合同的药品金额或所替代成交药品同数量金额的5%向乙方支付履约保证金.履约保证金不足以弥补乙方损失的,甲方应另行赔偿损失.

甲方未在合同约定的期限内向乙方支付货款的,乙方可要求甲方支付履约保证金.甲方每迟延支付7日,履约保证金为未支付货款金额的5%,直至甲方支付应付货款为止,但履约保证金最高不超过未支付货款金额的50%;当甲方未支付货款金额达到本合同约定金额的50%时,乙方可以书面形式通知甲方终止合同,同时书面向徐州市药品集中招标采购管理办公室报告.

合同生效及合同有效期

本合同自双方签字盖章后生效.有效期自合同生效之日起至下一采购周期止.

合同争议解决方式

本合同在履行过程中发生争议,由双方协商解决;也可以向工商行政管理部门合同调解组织申请调解.协商或调解不成的,当事人可依照有关法律规定提交徐州市仲裁委员会仲裁,或向人民法院起诉.

其他约定事项:

成交药品临时最高零售价格执行期间,遇国家或省价格主管部门下调后的零售价格低于采购临时最高零售价时,对未供货部分,甲方委托徐州市药品集中招标采购管理办公室统一与乙方协商调整成交供货价格.

乙方的供应,以甲方在江苏省药品采购及监管平台上发送的电子订货单为准.

甲方在无法获得乙方正常供货,且无其他成交候选品种可替代时,应按规定程序申请备案采购.

其他约定:(由甲乙双方填写) .

附则

本合同如有未尽事宜,或供应人因采购人提前回款,采购量较大等原因,经双方协商可以签订药品买卖合同的补充协议,补充协议不得违背采购文件及本合同的实质性内容.补充协议与合同具有同等的法律效力.同时,由甲方在七日内将补充协议,报徐州市药品集中招标采购管理办公室.

本合同一式四份,甲乙双方各执一份,药品集中采购代理机构和徐州市药品集中招标采购管理办公室各一份.

对故意违反本合同约定和订立,履行合同中的违法行为,当事人应及时向工商行政管理部门书面报告.

买受人: (盖章) 出卖人:(盖章)

住所: 住所:

法定代表人: 法定代表人:

委托代理人: 委托代理人:

签名人居民身份证号码: 签名人居民身份证号码:

电话: 传真: 电话: 传真:

开户银行: 开户银行:

药品采购申请书篇七

为了满足来我院诊疗的'门诊或住院患者因病情治疗所需,以及突发公共卫生事件紧急用药,且无替代药品时,将采用以下临时购药方式。

一、所需药品由患者主管医生提出书面申请,并注明需要的剂型、含量和数量。

二、申请人将书面申请报分管领导审批后,交药剂科。

三、药剂科凭领导审批的书面申请及时组织采购药品。

四、为避免过期失效等损失,申请人要负责所申购药品的使用。

五、突发公共卫生事件紧急用药,按治疗指南和专家组指定的品种采购。

药品采购申请书篇八

一、处方药必须凭执业医师(或助理执业医师)处方方可购买。

二、驻店药师对处方进行审核,依据处方正确调配,发货人和驻店医师在处方上签字。

三、处方药不得擅自更改和代用。

四、对有配伍禁忌或超剂量处方,应当拒绝调配、销售,必要时须经医师对处方更正或重新签字后,方可调配、销售。

药品采购申请书篇九

1、药剂科在药事委员会的领导下,负责全院的药品采购、储存和供应工作。除放射性药品可由放射科按有关规定采购外,其他科室和个人不得自购、自制、自销药品。属集中招标采购的药品,坚决按市药品集中招标采购领导小组规定进行采购。

2、药剂科设置药品采购员负责药品的采购工作。药品采购人员必须具有药士以上职称,并具备良好的政治思想素质和专业技术知识。

3、采购药品必须向证照齐全、资质和信誉好的药品生产、批发经营企业采购。要选择药品质量可靠、服务周到、价格合理的供货单位。供货单位由药剂科提名,药事管理委员会集体讨论决定。药剂科必须将供货单位的证照复印件存档备查。

4、采购人员根据临床需要,依照医院基本用药目录科学地制定采购计划,交药剂科主任初审,主管院长审核同意后方能采购。新品种必须由临床科室提出申请,药剂科初审,医院药事管理委员会通过后方可采购。

5、采购进口药品时,必须向供货单位索取《进口药品检验报告书》和《进口药品许可证》,并加盖供货单位的红章。采购特殊管理药品必须严格执行有关规定。

6、采购人员不得采购'食'、'消'、'械'等非药品及无批准文号、无厂牌、无注册商标的药品供临床使用。

7、采购药品必须执行质量验收制度,如发现采购药品有质量问题,要拒绝入库。对于药品质量不稳定的供货单位,要停止从该单位采购药品。

8、强化药品采购中的制约机制,严格实行采购、质量验收、药品付款三分离的管理制度。药剂科每年向药事管理委员会汇报本年度采购药品的品种、渠道、金额等情况,接受药事委员会的'监督。

9、药品采购人员不得收取供货单位的回扣费。供货单位给予的药品让利按有关管理规定执行。药品采购人员定期进行轮换。

药品采购申请书篇十

1、选择的供货商、供货厂家应该是在国内外有一定知名度的药品生产企业、药品经营企业。

2、供货的药品生产企业要提供《药品生产许可证》、gmp证书、工商注册证书等文件的加盖公章的'复印件。

3、供货的药品经营企业要提供《药品经营许可证》、gsp证书、工商注册证书等文件的加盖公章的复印件。

4、药品营销员要提供身份证复印件,提供药品生产企业或药品经营企业开具的药品营销委托书。

5、以上各种资质证明文件,要经过科主任审阅,长期存档。

药品采购申请书篇十一

甲方(受托方):

乙方(竞标方):

甲方受深圳市 农产品配送连锁商业有限公司(简称民润公司)委托进行水果/蔬菜网上招标采购。根据《中华人民共和国民法典》有关规定,和竞标方(乙方)达成如下协议:

一、产品名目、品级:

二、质量要求:

三、产地规格要求:

四、单价:扣除损耗,按照实际净重结算,报每公斤单价( )。

五、拒绝标准:以小样作为样品,大样必须符合小样,否则以此作为拒绝标准。

六、数量:本次委托招标数量为 箱,以总量成交形式交割,送货周期为一周(7天),每隔一天送货 箱。具体数量如有增减,按实际要求送货量结算。如超过总送货量50%,应给予乙方合理备货时间。

七、招标方式:由甲方确定明标或暗标形式。

八、中标结果:由甲方确定并通知乙方。

九、交货地点及时间:货物交付地点为民润生鲜配送中心(福田农产品批发市场三楼)。从20__年 月 日起到 月 日。水果每天早上5点至7点30分。蔬菜下午5点至晚上11点到货验收。搬运费用乙方自负。

十、结算方式:第一批货到后十五天结算,一周为一结算周期。乙方取得入库验收单后将复印件交给甲方,甲方收到民润公司的货款后准时支付给乙方。

十一、担保金的'收取、使用、返回:为确保竞标方严格执行合同,甲方将向竞标方收取竞标保证金(标的5 %)。如在交易过程中竞标方违约,甲方将根据违约程度部分或全部扣留保证金,并将扣除部分全部交由民润公司补偿损失。如交易正常进行,甲方在确定交易双方货、款两清后一个工作日内将保证金全部返回。若乙方未中标则保证金在招标结束后一个工作日内退回。

十二、责任:甲方必须敦促乙方按时送货,协助乙方将入库验收单复印件留存,并及时和民润公司财务部核对,监督民润公司准时支付货款。在整个交易过程中商品品质由民润公司和乙方确定,甲方不对商品的品质,以及由商品的品质引起一切后果负责。

十三、招标代理费: 甲方每次向中标方收取合同总额0.2 %的招标代理费,每次结算时从货款总额中扣除。

十四、其他事项:本合同在甲方通知乙方中标后自动生效,不中标则合同自动作废。其他未尽事宜,双方另行协商解决。本合同一式两份,甲、乙双方各执一份。

甲方: 乙方:

甲方代表: 乙方代表:

日 期: 日 期:

药品采购申请书篇十二

甲乙双方依据《________________________________医疗机构网上药品集中采购工作实施方案》的规定,经平等协商签订合同如下:

第一条乙方按照甲方提供的采购计划在商定的.时限内保质、保量、及时组织配送,甲方保证单一来源采购,合同一经签订不得随意更改。甲方的需求详见附表。

第二条合同总价款:____。

第三条乙方配送药品方式及时间:

急救药品小时内送到甲方指定地点,常用药品小时内送到甲方指定地点,节假日保证配送。

第四条结算方式及期限:____

第五条违约责任:

甲方逾期付款,每逾期一天承担应付款金额%的违约金;乙方不按时配送,承担逾期配送金额____%的违约金。乙方三次不配送,甲方有权终止合同并有权追究乙方合同总金额____%的违约责任。

第六条本合同解除条件:

1。乙方三次不配送的;

2。甲方超过双方协商结算时间天不付款的。

第七条合同争议的解决方式:

1。提交仲裁委员会仲裁;

2。依法向人民法院起诉。

第八条本合同的解释文件:

2。药品生产(经营)企业挂网资料。

第九条合同履行期限:____。

第十条其他约定事项:____。

合同签订时间:____年____月____日

药品采购申请书篇十三

随着法律观念的深入人心,合同的类型越来越多,签订合同能促使双方规范地承诺和履行合作。相信很多朋友都对拟合同感到非常苦恼吧,以下是小编为大家整理的药品采购合同范本,仅供参考,大家一起来看看吧。

甲方(需方):xx公司

乙方(供方):xx分公司

甲方根据日常使用需要对常用药品进行年度采购,乙方为甲方提供药品。依据有关法律法规,双方协商一致,签订本合同。

甲方根据日常使用需要发出订单,乙方确认订单并进行配送,甲方收到乙方配送药品后进行确认并按规定时间付款。

1、乙方向甲方提供《药品经营企业许可证》、《企业法人营业执照》复印件等合法有效证件。

2、乙方对所售药品质量负责,提供的药品必须符合国家的质量标准和有关要求。

3、乙方须提供所售药品的生产批件和产品合格证,首批所供药品须提供省或(市)药检所检测的检测报告书。

4、进口药品需附有该批药品的《口岸检验报告》和《进口注册证》或《医药产品注册证》的复印件,并加盖质量管理部门印章。

5、药品有效期在1年或1年半以内的,乙方所供药品不低于有效期限12个月,有效期在2年或2年以上的,乙方所供药品不低于整个有效期的18个月。

1、除非对包装另有规定,乙方提供的全部药品应按国家标准保护措施进行包装,以防止药品在转运中损坏或变质,确保药品安全无损运抵指定地点。

2、每一个包装箱内应附一份详细装箱单和质量检验报告书或合格证书,如非整件则须附有加章的质量检验报告书或合格证书的复印件。包装,标记和包装箱内外的单据应符合合同的要求。

3、由于包装不善所引起的产品损坏和变质由乙方负责更换或赔偿损失。

1、甲方在接收药品时,应对药品进行验货确认,对不符合合同要求的,甲方有权拒绝接受。对开箱时发现的破损、近效期产品或其他不合格包装产品乙方应及时更换,不得影响甲方的用药。因乙方交货不符合要求给甲方造成损失的,乙方负责赔偿。

2、甲乙双方对药品质量存在争议时,应送甲方所在地药检部门检验。如送检药品存在质量问题,检验费用由乙方承担,甲方有权据此单方中止该品规药品购销合同的履行;如送检药品无质量问题,合同继续履行,检验费用由双方各负担50%.在药品送检期间,甲方用药暂由其他同类品规药品替代。

药品采购合同的继续履行,退回剩余药品,由此造成的所有损失由乙方承担。

4、为保证药品质量,避免造成药品的浪费,甲方对已购进的药品应妥善储存和管理。如因乙方药品质量造成的一切损失由乙方承担全部责任;如因甲方库存条件不符合药品正常储存,造成的药品质量问题,由甲方承担全部责任。

5、甲方在购进药品3个月内可向乙方要求换货;超过3个月甲方仍须向乙方换货的,由甲乙双方协商解决;除双方书面约定外,失效药品不能退换。

本合同有效期一年,从2011年11月30日至2012年11月30日,采取供需双方一次签约、分批供货、分次付款的办法实施。合同期满,双方无异议可顺延一年。

1、药品配送由乙方或乙方委托的药品配送商负责。甲方根据用药计划向乙方发送批次采购计划,乙方据此配送。乙方每次配送的时间和数量必须严格按照甲方发送的批次采购计划执行。一般药品的配送时间不应超过七个工作日。

2、乙方交货时甲方有权要求乙方提供相关伴随服务:(1)药品的现场搬运或入库; (2)提供药品开箱或分装的用具;(3)对开箱时发现的破损、近失效期药品或其他不合格包装药品及时更换;(4)其他乙方应提供的相关服务项目。

3、交货地点:甲方指定地点。

第七条合同价款及结算

1、合同药品价款为30万

2、如果国家有关部门调整药品价格,药品价格原则上就低不就高,因此造成药品积压,甲方有权退回积压药品或修改合同,由此对乙方造成的损失由甲乙双方协商解决。

3、结算方式:大批量采购(一次药品价款5万元以上)实行批次据实结算,平常零星采购实行季度末结算,乙方应向甲方提交对已交易药品的发票和有关单据。

发生下列情况,甲方可向乙方发出书面通知书,部分或全部终止合同,乙方对甲方的损失进行赔偿:

(1)乙方提供的药品存有质量问题。

(2)乙方未能在合同规定的限期或甲方同意延长的限期内提供部分或全部药品。

(3)乙方不履行合同规定的义务影响甲方的正常使用。

(4)乙方在本合同的'实施过程中有违法、违规行为。

2、如甲方未按合同的规定按时结算价款,乙方有权要求甲方支付法定滞纳金并承担相应的违约责任直至终止本合同。

1、乙方无正当理由拖延交货,将按1000元/日标准向甲方交纳违约金,违约金的最高限额是合同总价的20%,甲方根据乙方违约情况有权部分或全部终止合同。

2、乙方提供药品存在质量问题,由此给甲方或第三方造成损失或引起事故,乙方负责赔偿,甲方根据乙方违约情况有权部分或全部终止合同。

3、甲方预期支付货款,乙方有权要求甲方支付违约金,标准为每逾期一天,支付应付款项的万分之五。逾期十五日扔未支付的,乙方有权在发出书面催收通知五日后终止部分或全部合同。

4、合同有效期内,任何一方无故中止履行经催告后不及时改正的,守约方有权要求违约方承担合同总价款20%的违约金。

1、不可抗力是指无法控制、不可预见、不能避免的事件或状况,如战争、严重火灾、洪水、台风、地震、疫情等。

2、在履行合同的过程中,如果乙方因不可抗力造成不能按时配送药品和提供伴随服务的情况时,应及时以书面形式将拖延的事实、可能拖延的时间和原因通知甲方。甲方在收到乙方通知后,应尽快对情况进行核实。并由甲方确定是否酌情延长交货时间以及是否收取违约金或终止合同。延期应通过修改合同的方式由双方认可并重新签署。

本合同在履行过程中发生的争议,由双方当事人协商解决;协商不成时,则可依照有关法律规定提交仲裁或向人民法院起诉。

1、本合同一式两份,双方各执一份。

2、本合同自双方盖章之日起生效。

3、本合同未尽事宜双方另行协商确定。

甲方:

法定代表人:

委托代理人:

签订日期:

乙方法定代表人:

委托代理人:

签订日期:

药品采购申请书篇十四

甲方:________(医疗机构)

乙方:________(经销商)

根据《中华人民共和国药品管理法》、《_______年广东省医疗机构药品阳光采购实施方案》、《广东省医疗机构药品网上限价竞价阳光采购监督管理暂行办法》的规定,为确保药品网上交易的顺利进行,明确交易双方的权利和义务,特订立本合同。

第一条甲方须根据乙方在广东省医药采购服务平台(以下简称平台)所提供的药品信息,以网上采购的形式采购以下药品(见附表,略),甲方通过药品网上交易系统向乙方发送订单通知,乙方据此供货;双方确认后的订单为本合同的重要组成部分。

乙方对甲方通过平台发出的订单通知,自甲方发出订单通知起一个工作日内必须确认。

第二条乙方须按购销合同采购药品一览表向甲方供应药品(见附表,略)。

第三条乙方应保证甲方在使用药品时免受第三方提出的有关专利权、商标权或保护期等方面的权利的要求。

第四条乙方所供应药品的质量应符合国家药品相关标准,药品包装、质量及价格须与入围品种的挂网信息一致,不得更改,按甲方要求提供相应的药检报告书,并将药品送到甲方指定地点。

第五条供货期限

乙方应自确认甲方订单通知起一个工作日内交货,最长不超过两个工作日;急救药品乙方应在4小时内送到。

第六条供货价格与货款结算

(一)供货价格:按平台所公布的采购价格执行,该价格包含成本、运输、包装、伴随服务、税费及其他一切附加费用;合同履行期间,如遇政策性调价,按平台更新后的价格执行,包括尚未售出的药品。

(二)货款结算:甲方在收到配送药品之日起最迟不得超过________日进行货款结算。

第七条药品验收及异议

甲方对不符合质量、有效期、包装和订单数量要求的药品,有权拒绝接收,乙方应对不符合要求的药品及时进行更换,不得影响甲方的临床应用。甲方因使用、保管、保养不善等自身原因造成产品失效或质量下降的,后果自负。

甲方:____________(盖章)乙方:___________(盖章)

甲方代表:______(签字)乙方代表:______(签字)

签定日期:____________签定日期:____________

药品采购申请书篇十五

乙方(供货方):______地址:______

联系人:______联系电话:______

根据《中华人民共和国合同法》及有关法律、法规的规定,本着平等互利、诚实信用的原则,甲乙双方经友好协商,达成本合同,共同遵守。

甲方向乙方采购的产品名称、规格、数量、单价和合同总价详见附件《供货明细表》。

1、供货时间:乙方应在甲方发出供货通知后______天内按照甲方要求将所需保健产品运至指定地点。

2、供货方式:乙方负责产品全部运输费用,运输过程中的风险有乙方承担。

1、产品质量标准:乙方须保证向甲方交付的保健产品质量符合国家的相应标准,乙方所供产品外包装应符合国家相关产品标准。

2、若因保健产品质量原因给甲方或第三方造成损失的,由乙方承担全部责任。

3、乙方需提供其所供保健产品全套合法的加盖公章的入市证件复印件。

甲方在乙方按时保质将甲方所需产品送到甲方指定地点且经甲方验收后______个工作日内,将货款汇入乙方指定账户(户名:______账号:______开户行:______)

1、拆包时,甲乙双方须派代表在现场清点检验,签署并记录在案。若检验产品包装或者质量不符合国家规定的标准,甲方可以拒收产品并要求乙方三日内提供符合要求的产品。

1、甲乙双方未按照约定履行合同义务的,应赔偿给对方造成的实际损失。

2、乙方逾期交货的,每逾期一日应按逾期交货价款的______ %向甲方支付违约金;逾期交付超过______日的,甲方有权解除合同。如乙方逾期交货给甲方造成损失的,由乙方承担赔偿责任。

3、因保健产品质量不符合国家标准给甲方造成损失的,乙方应向甲方支付违约金______元,违约金不足弥补给甲方造成的损失,乙方还应承担赔偿责任;甲方因产品质量向他人承担责任后,有权向乙方追偿。

1、经双方协商一致,可解除本合同。

2、依照法律规定或合同约定单方解除本合同的,合同自解除通知送达对方之日解除。

因本合同发生争议的,甲乙双方应友好协商解决,协商不成的,可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

1、合同未尽事宜,由双方签订书面补充协议,补充协议与本合同不一致或相冲突的,以补充协议为准。

2、本合同附件作为合同有效组成部分,与本合同具有同等法律效力。

本合同一式______份,甲方执______份,乙方执______份,具有同等法律效力。

本合同自甲乙双方签字盖章后生效,共同遵守,不得反悔。

甲方(盖章):乙方(盖章):

法定代表人或法定代表人或委托代理人(签字):______

______年______月______日

委托代理人(签字):______

____年____月____日

药品采购申请书篇十六

甲方:

乙方:

甲、乙双方遵循公平、诚实信用原则,经双方协商,针对双方连续性药品购销关系,在相互支持、互惠互利、共同发展、双方认真参照《20xx年省医疗机构药品网上集中竞价限价采购公告》文件内容及执行药品相关法律、法规的基础上,达成如下协议:

1、乙方必须向甲方提供二证一照(《药品经营企业许可证》、《税务登记证》、《营业执照》)及法人代表委托销售人员的委托书、身份证复印件和到当地药监部门办理的相关手续,乙方必须保证药品质量(包括内在质量、外观质量、和包装质量),若出现质量问题和被药监部门罚款,乙方必须全部负责。

2、乙方必须按甲方提供药品进购计划供货。非基本药物保证在收到甲方药品进购计划后的7天内供货,如不能供货品种需提前通知甲方;基本药物必须在所需时限内供货,如有不能供货品种,乙方将受到此批供货金额的2%的处罚。

3、原损药品最小包装在1.00元以上的和原损药品最小包装在1.00以下,1个月中同一品种数量在5以上的,所折合金额在付款中扣出。

4、有效期药品在有效期前3-6个月前通知供货方,没有给予换货冲单的品种,在该药品有效期前10天,甲方自行做冲单处理,金额从付款中扣除。

5、乙方须适时向甲方提供质量、价格等药品来源的合法性等信息。以保证药品质量和临床用药的安全。

6、甲方在验收药品时,与实物不符的与供货方取得联系后,多的退回乙方,少的甲方直接按收到实物入库。

1、为了保证药品的质量,在进购药品时尽可能的进购中标药品。

2、甲方根据药品使用情况,向乙方提供药品计划,明确品名、规格、数量、厂家等。

由乙方直接送货到甲方所在地或托运到甲方,所需费用由乙方负责。

基本药物品种和非基本药物品种均按20xx年省标执行价格。非中标药品以现行药品流通最低价格给医院供货。

根据国家有关法律和省药品集中采购有关规定,按季度根据已交易药品的发票和有关单据从打入货款中扣减。

自本合同签订之日起,期限为叁年。合同期满后如双方对此合同无任何疑议,此合同期限顺延。如有政策性采购变动则终止合同。

九、本合同一式三份,经双方法定代表人签章后生效,由甲、乙双方各执一份,上报主管局一份。

甲方: 乙方:

法定代表人: 法定代表人:

委托人:委托人:

年 月 日

药品采购申请书篇十七

买方:_____________(以下简称甲方)

卖方:_____________(以下简称乙方)

总金额(大写)_____________(币种:人民币)

鉴于招标人为获得临床需要使用的药品而进行集中招标采购,并接受了投标人对上述药品的投标。现双方签定药品购销合同,本合同在此声明如下:本合同中的词语和术语的含义与《采购文件》通用合同条款中定义相同。

1.下述文件是本合同不可分割的一部分,并与本合同一起阅读和解释: 投标人提交的投标函(参见《采购文件》);药品需求一览表(参见《采购文件》);中标(议价)品种通知书(参见《中标(议价)品种通知书》);通用合同条款及前附表(参见《采购文件》);阜阳市医疗机构xx年第一轮药品集中招标采购购销合同附表。

2.本合同仅为明确买方在本次药品集中招标采购的有效采购期(____年____月____日-____年____月____日,在全省药品集中招标采购统一形成相应药品中标候选品种目录时自动中止)内的药品采购品牌、价格及服务。实际交易量以买卖双方签订的批次合同为准。

3.买方只能采购其选择确认的成交品种,卖方无违约行为,买方不得以任何理由以其他品种替代成交品种。

4.卖方应根据相关规定在与买方签订本合同时向招标代理服务机构缴纳招标代理服务费,卖方未按照规定缴纳招标代理服务费的,买方有权拒绝其参加以后的招标采购活动。

5.本合同一式四份,买卖双方各一份,阜阳市医疗机构药品集中招标采购领导小组(以下简称"招标办")一份,招标代理服务机构安徽海虹医药电子商务有限公司一份。

6.本合同中涉及"参见"的内容,由招标代理机构保存备查。

甲方(公章):_________

乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________

法定代表人(签字):_________

_________年____月____日

_________年____月____日

药品采购申请书篇十八

甲方(买方):签订地点:

乙方(卖方):签订时间:年月日

甲乙双方本着平等资源、诚实信用的原则,根据《中华人民共和国合同法》等法律、法规、规章、规范性招标文件及药品集中招标采购代理机构向乙方发出的中标通知书,经双方协商一致,就有关事项达成如下具体协议:

第一条药品品种、数量、价格

1.采购药品品种和数量:甲方向乙方所采购的药品品种、剂型、规格、数量等详见药品采购清单(附件一),合计:品种为个,签约金额为元,大写,含增值税,税率:%。

2.药品的价格

(1)在合同有效期内乙方提交药品的价格必须是中标通知书中确认的价格,本价格为甲方的入库价格。

(2)中标药品价格执行期间,遇国家或省价格主管部门调整价格时,对未供货部分,甲乙双方及时调整中标供货价格(原则上按中标供货价格同比例调整)。

第二条质量标准

乙方交付的药品必须符合国家最新药典或国家药品监督管理部门规定的标准,并与投标时的承诺相一致,附有该药品生产企业同批号的出厂药品批次检验记录或合格证。

第三条药品有效期

1.乙方交付药品的有效期应与投标文件中规定的有效期相一致。

2.乙方所提供药品的有效期不得少于12个月;特殊品种双方另行协商。

第四条包装标准

并加盖配送企业公章。

2.特殊要求:______________/______________。

第五条配送服务

配送由乙方负责。乙方按合同要求对甲方提供服务,每次配送的时间和数量以乙方收到甲方的书面供货通知/省医药招标采购网上的采购计划为准。原则上在乙方收到供货通知后48小时内送达,属急救及加急供货的应在4小时内送达。乙方负责药品的现场搬运或入库,并提供药品开箱或分装的用具。

第六条验收方式

乙方送达甲方指定地点后的当日,双方现场进行数量和外观验收。

第七条双方的权利义务

1.甲方必须按合同约定采购中标的药品品种;除本条第四项规定外,甲方不得采购其他非中标药品替代中标品种。

2.甲方须在合同规定的时间内,按实际入库的药品数量及时结算货款;并在货物验收入库后___/日内结清货款。

3.甲方在接收药品时,应于当日对药品进行验收入库,对乙方提供的药品不符合合同约定的品种、数量、质量要求的部分,甲方有权拒绝接受。

4.甲方有证据证明乙方交付的药品不符合质量标准(以省、省辖市药监部门的检验结果为准)或延期交货等不按合同约定交货时,可以书面通知乙方终止该药品的供货。

5.乙方必须按照合同约定的药品品种、数量、质量要求和期限,配送中标药品。

6.乙方应保证甲方在使用中标药品时,不存在该药品专利权、商标权或保护期等知识产权方面的争议,如产生争议由乙方自行处理和承担责任。

7.乙方应对验收时发现的破损、有效期少于12个月或不符合特殊约定期限的药品及其他不合格包装药品及时更换。

8.乙方供应药品在医院使用过程中,因受举报、抽检等检查出现质量问题,属生产经营企业责任的,被药品监督管理部门处罚的后果由乙方负责。

第八条违约责任

1.乙方提供的药品不符合合同约定质量、期限等要求,给甲方造成损失的乙方应当赔偿损失。

2.乙方不履行本合同或未按合同约定的时间、地点配送药品或提供伴随服务,甲方可要求乙方支付违约金。乙方每延误7日,违约金为迟交药品货款的5%,直至交货或提供服务为止,但违约金最高不超过迟交药品货款的50%;乙方在支付违约金后,甲方要求继续履行合同义务的`,乙方还应当履行应尽义务。违约金不足以弥补甲方损失的,乙方应另行赔偿损失。

3.甲方未在合同约定的期限内向乙方支付货款的,乙方可要求甲方支付违约金。甲方每迟延支付7日,违约金为未支付货款金额的5%,直至甲方支付应付货款为止,但违约金最高不超过未支付货款金额的50%;当甲方未支付货款金额达到本合同约定金额的50%时,乙方可以书面形式通知甲方终止合同,同时书面向医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室和本地人民政府纠正行业不正之风办公室报告。

第九条合同生效及合同有效期

1.本合同自双方签字盖章之日起生效。合同有效期自年月日至年月日。

2.本合同履行期满10日前,一方当事人就续约一事提出书面异议的,本合同履行期满终止。双方均未提出异议的,本合同自动续约至下一轮招标采购合同生效之日止。

第十条争议解决

甲乙双方因履行本合同发生争议,应首先协商解决;协商不成时,按以下第1种方式解决:

1.任何一方可选择合同签订地人民法院;

2./仲裁委员会解决纠纷。

第十一条需要双方明确的其他事项

1.甲乙双方已相互提示就本合同各条款作全面、准确的理解,并应对方要求作了相应的说明,签约双方对本合同的认识已达成完全的一致。

2.甲乙双方对在履行本合同过程中而知悉的对方的商业秘密,包括但不限于各自提交给对方的合同、文件、资料、数据等,或其他使用对方处于有利竞争地位的信息,负有保密义务。任何一方不得将对方商业秘密披露给任何第三方或不当使用,但经对方书面同意或按法律规定除外。

3.合同一方通信地址的变更,须以书面形式通知对方。合同一方按本合同规定向对方发出的通知或其它信函,应以书面形式作出,并经专人、速递或传真按本合同中注明的注册地址向对方发出。送达时间以下列规定为准:

(1)专人交付之日视为送达之日;

(2)速递在发送后第三天被视为送达;

(3)传真方式以顺利发出当天后的第一个工作日视为送达。

4.本合同所述不可抗力指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况,包括但不限于:天灾、水灾、地震或其他灾难,战争或暴乱,以及其他在受影响的一方合理控制范围以外且经该方合理努力后也不能防止或避免的类似事件。受不可抗力影响的一方应及时向对方通报不能履行或不能完全履行的理由,以减轻给对方造成的损失,在取得有关机构证明后,允许延期履行、部分履行或者不履行合同,并根据情况可部分或全部免予承担违约责任。

5.本合同的所有附件是本合同不可分割的一部份。

第十二条本协议一式份,甲方份,乙方份,药品集中招标采购代理机构一份,医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室一份,具有同等法律效力,经甲乙双方签字并盖章后成立。

第十三条本合同未尽事项,由甲、乙双方另行议定并签订补充协议。补充协议与本合同具有同等效力。补充协议不得违背招标文件及本合同的实质性内容。补充协议与合同具有同等的法律效力。同时,由甲方在七日内将补充协议送医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室和药品集中招标采购代理机构各一份备案。谈判过程中形成的资料、意向与本合同不一致的一律以合同为准。本合同与河南省医疗机构药品购销合同有冲突的,以本合同为准。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

药品采购申请书篇十九

乙方(供方):______________

签订时间:_____年____月____日

签订地点:_____________

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定,甲乙双方在平等、自愿、充分协商的基础上,签订本合同。

1、交货时间:乙方收到甲方订货通知后

2、乙方将货物运送至甲方所在地:,卸货至甲方指定地点,并承担由此产生的运费及保险费用。

1、甲方在货物验收合格后的__日内,向乙方支付货款。乙方在甲方支付款项前开具与合同金额同等的正规发票,否则甲方有权拒绝支付款项,同时不承担任何违约责任。

2、甲乙双方同意以银行转账的方式支付款项。乙方银行账户信息确认如下:

开户行:__________

账户名:__________

账户号:__________

乙方确保上述信息真实无误,如有变动,须在甲方付款前十日内以书面形式进行通知,迟延通知的,由此产生的一切后果由乙方承担。

1、甲方验收货物时,如发现乙方所提供的货物品种、型号、规格、花色、质量等与样品不符时,有权拒绝收货。

2、甲方接收货物后发现乙方所交付货物确有质量问题,甲方须在接受货物后15日内向乙方书面提出异议,并且妥善保管该批货物。异议书应当写明该批货物数量、合同编号、运单号、车号、接收日期等。

3、乙方在收到甲方的异议说明后日内向甲方另行提供符合合同约定的货物,否则视为逾期交货,同时应按照甲方的规定缴纳场地占用费。

1、甲方应按照合同约定及时履行付款义务,如逾期支付货款,乙方有权要求甲方支付未支付货款的本金及同期银行利息外,每日加收所欠货款金额万分之五的违约金。

2、乙方应按照合同约定为甲方提供合格货物,如乙方所提供的货物存在质量问题,甲方有权要求乙方承担不合格货物总金额的20%作为违约金。

3、乙方应按照合同约定如期交货,如存在迟延交货,乙方须承担逾期交货的违约责任,支付逾期交货的`货物金额的20%作为违约金。

一方如因不可抗力造成无法履行合同或者不能全部履行合同的,须及时通知对方并采取相应的紧急措施后方可免责。

如在履行本合同的过程中出现纠纷,双方应当协商解决;确协商不成的,双方同意向甲方所在地的人民法院进行诉讼解决。

1、本合同自甲乙双方代表签字或盖章后生效,至__年__月__日止。

2、本合同一式两份,甲乙双方各执一份。

3、如有未尽事宜,经甲乙双方友好协商后,另行签订补充协议,补充协议与本合同具有同等的法律效力。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

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