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工伤死亡仲裁申请书篇一
被诉人：b公司，住所：***市，法定代表人：****
申请仲裁事项：
1、请求裁决确认申诉人与被诉人*********;
3、请求裁决被诉人支付申诉人一次性就业补助金*************;
4、请求裁决被诉人支付申诉人停工留薪期工资差额****************
5、请求裁决被诉人支付申诉人xxxx年5月份加班费差额165元、6月份加班费差额710元、7月份加班费差额545元、8月份加班费差额940元。
6、请求裁决被诉人支付申诉人************。
以上总计*********。
事实及理由：
申诉人认为，被诉人的行为已经严重违反了我国劳动法律法规，给申诉人造成了极大的.损失。为维护自身的合法劳动权益，申诉人特根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规的规定，向贵庭提起仲裁申请，请求贵庭查明事实，依法支持申诉人的请求。
此致
xx市劳动人事争议仲裁院仲裁庭
申请人：xxx
时间：20xx年x月x日
工伤死亡仲裁申请书篇二
申请人：张三，男，1975年10月3日出生，汉族，住址：×××省×××市×××区×××。（联系电话：1301××××623）
被申请人：×××市×××有限公司，住所地：×××市×××工业园×××号。
法定代表人：×××，负责人。（联系电话：139××××9653）
请求事项：
请求裁决被申请人赔偿申请人交通费×××元、鉴定费×××元、伙食补助费×××元，护理费×××元，再次鉴定费×××元、停工留薪工资×××元、一次性伤残补助金×××元、一次性伤残就业补助金×××元、一次性工伤医疗补助金×××元，以上共计：×××元。
请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
事实和理由：
1、2掌腕关节开放性脱位。2011年11月5日，×××市劳动和社会保障局作出了×××劳社伤认字[2011]423号工伤认定书，认定申请人为工伤。2013年8月13日，申请人被鉴定为7级伤残。被申请人从事故发生至今，除支付了申请人的医疗费用外，拒不赔偿申请人的其余损失，无奈向贵委申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受相关的工伤保险待遇，请贵委支持申请人的申请请求，保护申请人的合法权益。
此致
×××市劳动人事争议仲裁委员会
申请人(签名)：
年月日
张三损失清单
1、医疗费：被申请人已支付
2、交通费：×××元
3、鉴定费：×××元
4、伙食补助费：×××元
5、护理费：×××元
4、再次鉴定费：×××元
5、停工留薪工资：申请人工资× m个月=×××元
6、一次性伤残补助金：申请人工资×n个月=×××元
7、一次性伤残就业补助金：当地职工平均工资×k个月=×××元
8、一次性工伤医疗补助金：x年×0.y×当地职工平均工资=×××元
总计：×××元
工伤死亡仲裁申请书篇三
被申请人：xxxx公司
地址：xxxxxxx，电话：xxxxx
法定代表人：xxxx
请求事项：
一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元（1740元×2月）。
二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项：
（一）其中工伤医疗补助金39886（14月×2849元）。
（二）伤残就业补助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。
（三）伤残补助金22620元（80元×21.75天×13月）。
（四）请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元（12月×1740元）。
（六）交通费用20xx元。
（七）康复费用40000元。
事实和理由：
申请人于20xx年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为xxxx新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。
发生争议的事实：
20xx年11月4日15：00左右，申请人依照被申请人的工作安排与同
器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的医疗，但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。
申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。
申请人依据判决向省社保局提出工伤申请，经审核，确认申请人20xx年11月4日发生的受伤系工伤事故，并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险，并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第（二）、（五）项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第（三）项，第四十六条第(一)项之规定，依法于20xx年1月29日解除与被申请人的劳动关系，劳动关系的存续期间为20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款，第三十三条第一款、第二款，第三十七条，第（一）项，第六十二条第二款；《社会保险法》第三十八条第（一）、（二）、（三）、（七）项和xxx省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚，证据确凿，请省劳动人事仲裁委员会给予支持。
此致
xxxx劳动人事争议仲裁委员会
申请人：
年月日
工伤死亡仲裁申请书篇四
申诉人：×××，身份证号：××××××××××××××××××，住址：××省（市）××市（区）××路（街）××号。
被诉人：×××××（用人单位全称），法定代表人：×××，地址：××省（市）××市（区）××路（街）××号。
请求事项：
一、责令被诉人支付申诉人×××费用（一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等）共计×××元（已给足的项目可以不写）。
二、承担×××责任并赔偿损失×××元。
………………（其他申诉要求）
n、由被诉人承担本案仲裁费用。
事实和理由：
申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果（叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等），被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规（如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等）特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。
此致
××省（市）××市（区）劳动争议仲裁委员会
申诉人：___________(签名右手姆指印)
__________年_______月_________日
附：1.副本__________份
2.物证__________份
3.书证_________份（包括工伤认定、伤残鉴定等）
申请人：张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市xx公司职工，住襄樊市襄城区xx路xx号，电话：
被申请人：襄樊市xx公司(要求写全称，不可错一字)。
住所地：襄樊市襄城区xx路xx号。
法定代表人：xxx，系被申请人董事长(厂长，经理等)。
邮政编码：xxxxxx
仲裁请求：
1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;
2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。
3、劳动争议仲裁申请书
事实和理由：
此致!
襄樊市劳动争议仲裁委员会
申请人：张三(签名)
x年x月x日
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工伤死亡仲裁申请书篇五
请求事项：
1、解除双方的劳动关系；
2、依法裁决被申请人赔偿申请人一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食费、医疗费、鉴定费及交通费等费用，总计xx元（详见赔偿清单）。
事实与理由：
xx年xx月xx日，申请人与被申请人签订《劳动合同》，约定申请人在被申请人工厂从事xx工作，月工资为xx元，但申请人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申请人也并未帮申请人办理社会保险。xx年xx月xx日，申请人在被申请人厂内操作机床过程中，由于意外，导致右手严重受伤。事故发生后，申请人被送到xx人民医院治疗，经诊断：右中指环指毁损伤。经过xx天治疗后，申请人出院，xxx人民医院出具医疗证明书，建议申请人继续治疗一个月，休息两个月。xx年xx月xx日，xx市劳动和社会保障局作出xxx号《工伤认定决定书》。后经xx市劳动能力鉴定中心鉴定为十级伤残。在此期间，被申请人除了支付申请人xxx元的医疗费外，其他的如一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食补助费及交通费等共计xx元费用，被申请人一概不予支付。以上事实由门诊病历、xxx号《工伤认定决定书》、xxx号《劳动能力鉴定结论通知书》等证据证明。
综上所述，申请人在被申请人处因工致残，事实清楚，证据充分，被申请人应足额赔偿申请人的经济损失。因此，为了维护自身权益，特向贵会申请仲裁，请贵会依法裁决。
此致
敬礼！
xx市人民法院
具状人：xxx
xx年xx月xx日
工伤死亡仲裁申请书篇六
被申请人：_________________
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
请求事项：
撤销_____________劳动争议仲裁委员会(_____________)……号裁决。
事实和理由：_________________
_____________年__________月__________日，_____________劳动争议仲裁委员会作出……号裁决：________________(写明裁决结果)。(写明申请撤销裁决的事实和理由)。
此致
_____________人民法院
附：______________劳动争议仲裁委员会
申请人(签名或者盖章)：______________
_____________年__________月__________日
工伤死亡仲裁申请书篇七
申请人：路裕瑞，男，1956年10月25日出生，汉族，住址：甘肃省、庆阳市、镇原县，羊千塬行政村。（联系电话：***）
请求事项：
请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费×××元（部分已付）、交通费×××元、鉴定费×××元、伙食补助费×××元，营养费×××元、住宿费×××元，护理费×××元，再次鉴定费×××元、二次手术（后续治疗）费×××元、精神损害抚慰金×××元、残疾赔偿金×××元、辅助器具费×××元、停工留薪工资×××元、一次性伤残补助金×××元、一次性伤残就业补助金×××元、一次性工伤医疗补助金×××元，伤残津贴 ×××元，以上共计：×××元。
请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
[2013]26号工伤认定决定书，认定申请人为工伤。
2014年07月23日，申请人被鉴定为六级伤残。被申请人从事故发生至今，除支付了申请人的医疗费用外，拒不赔偿申请人的其余损失，无奈向贵委申请仲裁。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受相关的工伤保险待遇，请贵委支持申请人的申请请求，保护申请人的合法权益。
此致
彭阳县劳动人事争议仲裁委员会
申请人(签名)：
年月日
路裕瑞损失清单
1、医疗费：被申请人已支付
2、交通费：×××元
3、鉴定费：×××元
4、伙食补助费：×××元
5、营养费：×××元
6、住宿费：×××元
7、护理费：×××元
8、再次鉴定费：×××元
9、后续治疗费：
10、辅助器具费：
11、精神损害抚慰金×××元
12、残疾赔偿金×××元
13、停工留薪工资：申请人工资× m个月=×××元
14、一次性伤残补助金：申请人工资×n个月=×××元
15、一次性伤残就业补助金：申请人工资×k个月=×××元
16、一次性工伤医疗补助金：x年×0.y×当地职工平均工资=×××元
17、伤残津贴：×××元
总计：×××元
工伤死亡仲裁申请书篇八
申诉人：____________，身份证号：_____________________________，住址：______省（市）_______市（区）_______路（街）_______号。
被诉人：_____________（用人单位全称），法定代表人：____________，地址：____________省（市）_________市（区）__________路（街）____________号。
请求事项：
一、责令被诉人支付申诉人×××费用（一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等）共计×××元（已给足的项目可以不写）。
二、承担×××责任并赔偿损失×××元。
………………（其他申诉要求）
n、由被诉人承担本案仲裁费用。
事实和理由：
一、证据二等），被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规（如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等）特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。
此致
××省（市）××市（区）劳动争议仲裁委员会
申诉人：___________(签名右手姆指印)
_________年_______月_________日
附：1.副本__________ 份
2.物证__________ 份
3.书证 _________ 份（包括工伤认定、伤残鉴定等）
--------
申请人：张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市xx公司职工，住襄樊市襄城区xx路xx号，电话：
被申请人：襄樊市xx公司(要求写全称，不可错一字)。
住所地：襄樊市襄城区xx路xx号。
法定代表人：xxx，系被申请人董事长(厂长，经理等)。
邮政编码：xxxxxx
仲裁请求：
1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;
2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。
3、劳动争议仲裁申请书
事实和理由：
此致!
xx市劳动争议仲裁委员会
申请人：张三(签名)
x年x月x日
工伤死亡仲裁申请书篇九
被申请人：____________________建材有限公司，住_____________________________________号。
法定代表人：______________________。
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办________年______月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计_______元。
事实与理由：
此致
___________________劳动人事争议仲裁委员会
申请人：_________________
_________年______月_____日
工伤死亡仲裁申请书篇十
申请人：姚某某，女，汉族，19xx年xx月xx日生，住。。。。。。
被申请人：广州某服务有限公司，地址：广州市越秀区。。。。。。。，法定代表人：。。。。。，电话：。。。。。。
诉讼请求：
请依法裁决被申请人立即支付申请人医疗费46950元，住院伙食补助费9250元，停工留薪期工资16000元(4000元/月×4个月)。
请依法裁决被申请人立即支付申请人九级伤残各项待遇共计86000元，(含一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性医疗补助金，共计19个月×4000元/月)。
请依法判决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金及赔偿金共计2xxx0元。
事实与理由：
申请人入职被申请人处任地面服务保障部工作。xxx0年6月10日13时许，申请人在地勤服务部与付某因工作问题发生纠纷，在争执过程中，付某将申请人推倒在地，导致申请人受伤。申请人当即被送往医院，住院治疗，治疗终结后。xxx1年3月25日，广州市劳动和社会保障部作出穗劳社工伤诉认【xxx1】xxx号《工伤认定决定书》，认定申请人所受伤害为工伤。xxx1年9月18日，广州市劳动能力鉴定委员会作出穗劳鉴初【xxx1】xxx号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》鉴定申请人所受伤害为九级伤残，停工留薪期为4个月。
事发至今，被申请人对申请人不闻不问，没有支付任何补偿给申请人，亦未支付申请人停工留薪期工资。申请人无奈，为维护自身合法权益，特诉至贵院，恳请公正裁决。
此致
广州市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：
xxx3年月日
工伤死亡仲裁申请书篇十一
案情简介：赵家传，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。20在开封市正阳小区1号楼工地施工时从三楼坠落致右腿根骨骨折，施工单位开封市中基建筑工程公司拒绝赔偿一切损失，无奈之下，委托本律师维护其合法权益。本律师接受委托后首先申请工伤认定，被认定工伤后到开封市劳动仲裁院进行仲裁，开庭时对方律师坚持赵家传不是公司职工，其损失应由小包工头刘某某承担，本律师当即辩驳：涉案工程是被申请人承包，被申请人承包后非法转包给尹某某，尹某某又非法转包给刘某某，尹某与刘某均无施工资质，亦无用工资格，故赵家传只能与被申请人成立劳动关系，经过本律师的激扬陈词，当庭驳回了对方律师的狡辩，赢得了仲裁员的认可，支持了我方的仲裁请求。
工伤死亡仲裁申请书篇十二
被申请人:xxx宁海xx建材有限公司，住xxx市宋跳工业区振兴路x号。
法定代表人:徐xx。
请求事项:
1、请求被申请人为申请人补办xxx年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由:
此致
xxx市劳动人事争议仲裁委员会
申请人:杨某
xxx年9月12日
工伤赔偿的相关知识：
一、医疗保险待遇
(一)医疗费第29条第3款
1、标准：从工伤保险基金支付
(二)伙食补助费第4款
1、标准：本单位因公出差伙食补助标准的70%。
2、要求：住院期间。
(三)食宿交通费第4款
1、标准：本单位职工因公出差标准报销
2、要求：(1)工伤职工到统筹地区以外就医的`;(2)经医疗机构出具证明，报经办机构同意。
(四)康复治疗费第6款
1、标准：从工伤保险基金支付。
(五)辅助器具费第30条
1、标准：按照国家规定的标准从工伤保险基金支付
(六)停工留薪第31条
1、标准：原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。
2、要求：(1)停工留薪期一般不超过12个月;伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。(2)工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。
(七)生活护理费第31条
1、标准：完全不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的50%
大部分不能自理统筹地上年度职工月平均工资的40%
部分不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的30%
(八)工伤复发的费用第36条
1、标准：享受本条例第二十九条、第三十条和第三十一条规定的工伤待遇。
2、要求：工伤职工工伤复发确认需要治疗的
二、伤残保险待遇
(一)伤残补助金
(二)伤残津贴
1、标准：一级本人工资的90%;二级本人工资的85%;三级本人工资的80%;四级本人工资的75%。
2、要求：(1)从工伤保险基金中按月支付;(2)伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额;(3)到退休年龄并办理退休手续后，停发津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。(4)由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。
工伤死亡仲裁申请书篇十三
申请人：某某某，男，出生，身份证号：,住。
被申请人：湖北工业有限公司，住所地：。仲裁请求：
1、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金20700元、一次性工伤医疗补助金32267元、一次性伤残就业补助金38720元共计87187元。
2、请求裁决被申请人未签订书面合同双倍工资25300元。3、请求裁决被申请人经济补偿金5750元、年终奖金1500元。
事实及理由：
疗费15500元、取钢板费用5000元，未予以支付一次性伤残补助金等费用。为维护自身合法权益申请人多次找被申请人协商具体赔偿事宜，被申请人以赔偿要求过高、公司为职工缴纳团体意外伤害险了保险金尚未支付为由一拖再拖，申请人至今没有得到应有的赔偿。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致
市人事劳动争议仲裁委员会
申请人：20xx年7月10日
