2025年刑事自诉申请书（模板16篇）

总结可以让我们更加明确目标和方向。如何解决环境污染问题，减少废弃物的产生？下面是一些情感表达的示例，供大家参考和借鉴。

刑事自诉申请书篇一

请求事项：

申请撤回申请人(本案原告)诉被申请人(本案被告)行政确认纠纷一案。

事实与理由：

申请人诉被申请人行政确认纠纷一案已由贵人民法院依法受理并开庭审理，现因申请人与被申请人及用人单位经过协商，达成庭外和解。申请人诉讼目的已达到，双方纠纷已解决。依据《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定，特申请撤回起诉，请予以批准。

此致

敬礼!

20xx年x月x日

刑事自诉申请书篇二

法定代表人：______________职务：_________________

申请人与两被申请人因工程设备材料转让纠纷一案(案号：_________________(_____________)__________民二初字第_______________号)，业已经贵院开庭审理，现申请人依据《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，依法申请撤诉，请核准。

此致

__________人民法院

申请人：_________________

特别授权代理人(签字)：_________________

________年_______月_____日

刑事自诉申请书篇三

申请人：张三，男，1958年4月8日出生，汉族，农民，住址：xx省xx市灞桥区xx村。

委托代理人：xx，xx仁和万国律师事务所律师。

申请事项：依法申请xx市公安局分局重新委托鉴定机构对申请人张三损伤程度进行鉴定。

事实与理由：

xx市公安局分局内设有法医鉴定机构，申请人认为应当考虑先由公安分局内设的法医鉴定机构对申请人进行损伤程度鉴定。如果鉴定事项属于复杂疑难鉴定事项或者有其他特殊情况，才有必要考虑对外委托。申请人的伤情并非复杂疑难问题，不需要对外委托鉴定。

如果确有必要对外委托xx市公安局分局也应该委托具有良好声誉的权威鉴定机构来鉴定，而xx司法鉴定中心并不具有胜任的资格。申请人接受鉴定事后得知，xx司法鉴定中心并未入选xx市中级人民法院法医学、文检鉴定机构入册机构名册内，该鉴定机构无论在声誉还是在鉴定水平的权威性方面都是不入流的鉴定机构，其不正规的做事风格一度受到业界诟病，其权威性并未得到司法机关、保险公司、律师事务所、受害人等广泛认可。申请人认为鉴定涉及刑事责任追究，xx市公安局灞桥分局委托xx司法鉴定中心对鉴定申请人损伤程度鉴定考虑不周，应重新委托鉴定机构鉴定。

xx司法鉴定中心向申请人收取司法鉴定费用1000元整，远远超过法律规定的费用标准。根据《司法鉴定收费管理办法》的相关规定，损伤程度鉴定，300/700，只涉及体表损伤程度鉴定的，每例300元。含活体检验、活体照相，不含医学辅助检查费用。xx司法鉴定中心向申请人超标准收取1000元整，属于违法违规行为，这种行为绝不能姑息，xx市公安分局应另行委托正规合法的鉴定机构重新鉴定。

xx司法鉴定中心做出的鉴定意见不客观、不全面、不合法，不公正，申请人不予认可。首先，鉴定意见认为只构成轻微伤，与事实不符，申请人原始病历及检查资料明确显示申请人肋骨骨折两处以上（双侧5、6前肋骨折，断端少量骨痂形成），这正是此次伤害的受伤部位，根据20xx年1月1日《人体损伤程度鉴定标准》申请人损伤程度足以鉴定为轻伤，xx司法鉴定中心对于原始病历及检查单视而不见，最终鉴定为轻微伤与事实不符；其次，鉴定意见中对于原始病历中陈述的肺挫伤等多处伤害部位并没有做出损伤程度鉴定，鉴定意见不全面，这显然不符合《司法鉴定程序通则》对鉴定文书的严格要求。再次，鉴定没有针对性，方法不正确，鉴定中的新的检查没有针对原始病历材料及检查中较重的构成轻伤的的“双侧5、6前肋骨折，断端少量骨痂形成”这一损伤进行排查，仅仅因为之后的简单检查而否定原始病历及检查单效力，这种检查和比对方法显然是不正确的，不符合《法医临床检验规范》要求。

综上所述，申请人的损伤程度已经构成轻伤，为维护申请人合法权益，特申请重新委托司法鉴定，望批准。

此致

xx市公安局分局

刑事自诉申请书篇四

申请人：

申请人因不服湖南省常德市武陵区人民法院（________）武刑初字第193号刑事附带民事判决，根据《中华人民共和国诉讼法》第一百八十二条之规定，特申请贵院提出诉讼。理由如下：

一、一审法院认定事实不清。一审法院夜查明：“潘信与表哥卢仪发因琐事发生激烈争吵，当走到新世纪商务酒店门口时，被告人阳涛出面劝阻，卢仪发不听劝阻并与被告人阳涛发生争吵和大都，在大都过程中被告人阳涛拿出随身携带的一把折叠式跳刀将被害人卢仪发刺倒在地。”这与客观事实不符。首先，被害人卢仪发虽与潘信潘信发生争吵，但没有证据证明争吵“激烈”。其次，被告人阳涛并不是出面劝阻，而是帮潘信与被害人卢仪发争吵并持刀杀人，虽经旁人拉劝，但其挣脱后，连续捅刺被害人的胸腹部，最后致卢仪发不治死亡。被告人阳涛在侦查、审查去苏及庭审中一直强调是由于被害人卢仪发“挤我的脖子”，而庭审中所有证据都没能证实这一情节。所以，被告人卢仪发阳涛虽然主动到公安机关投案，但没能如实交待自己的福安最事实，不应认定为自首。

三、一审法院对被告人阳涛量刑畸轻。《中华人民共和国刑法》第二百三十四条第二款“致人死亡或者以特别残忍手段致人重伤造成严重残疾的，处十年以上有期徒刑、无期徒刑或者死刑”。被告人阳涛在与被害人卢仪发毫无纠纷的`情况下，为帮助与被害人卢仪发发生争吵的朋友潘信，即持刀连续捅刺被害人的胸腹部，其手段之残忍、行为之恶劣实属罕见。刺伤被害人后不实施救助，逃之夭夭。为逃避打击到公安机关投案却不如实交待自己的犯罪事实。

四、被告人阳涛拒不赔偿经济损失，应予严惩。截止到一审宣判，被告人及其家属并没有丝毫的悔意，在被害人被抢救的过程中，不仅没出一分钱的抢救费用，就是在法庭主持的调节过程中，也没有表现出丝毫的诚意。未向申请人支付过分文赔偿。被告的犯罪行为给申请人及申请人的家庭造成了极为严重的痛苦。这是不能用货币来衡量的。但是被告及其家属置申请人痛苦于不顾，不仅不予赔偿，反而千方百计钻法律孔子。如果这样的认罪态度都可以作为从轻处罚的量刑情节，那真是法律的耻辱，社会的闹剧，受害人的悲哀了！综上所述，申请人认为一审判决认定事实不清，适用法律错误，量刑不当。特申请贵院提起诉讼。

此致

________区检察院

申请人：

刑事自诉申请书篇五

申请人：户籍地址：

河北省张家口市请求事项：

1、请求公安机关依法刑事或行政立案，依法追究犯罪嫌疑人刑事责任或相关行政责任人的行政责任。

2、请求公安机关责令犯罪嫌疑人依法赔偿申请人的各项损失50万元。

事实与理由：

xxxx年8月3日晚7：00许申请人在xx区xx镇怡乐中街家乡味饭店工作，三个本地的社会上的闲散男子就餐饮酒，在饭店室外排挡处寻衅滋事，喝了有20多瓶啤酒，申请人听见他们打砸瓶子，引起顾客的恐慌，顾客都吓走了，另外一名工作人员正在后厨忙，申请人在正在店外给他们三个烤羊肉串，看见顾客走了，又听见砸东西的声音。

申请人害怕事情闹大，就赶紧过去，立即打扫三个滋事男子打砸碎的酒瓶子，刚收拾完一个酒瓶子，放在马路边，就开始劝说他们，其中另一个在xx力使得啤酒瓶破裂并扎到的申请人的眼部，扎伤申请人的人不常来，另外两个男子常来家乡味饭店吃饭，有点熟悉，但不知道叫什么，三个滋事男子看到申请人眼部受伤并流血，滋事的三个男子才住手，连180多元的饭费酒费都没有支付，就陪申请人去潞河医院看病，送到医院看病后，再也找不到他们人了，申请人的亲属当天打电话报警，出警人员当日没有给申请人作笔录，也没有对涉嫌寻衅滋事的三个男子采取刑事或行政强制措施，也没有对扎伤申请人的故意伤害的男子采取刑事或行政强制措施，而是以“误伤”申请人为由给了个回执接受案件回执单，当时报案的亲属因系山西人，口音较重，表达能力欠缺，最关键的是没有在现场，陈述可能存在重大差误，特此更正，不可能是误伤，因为距离非常近，而且面对面，正在进行劝说的过程中，是他们滋事过程中扎伤的，如果不是我受伤，其他两个人必然会有人受伤，所以故意伤害是确定的，不可能是误伤，因为距离太近了，而所用的凶器就是短短的啤酒瓶子，在砸伤自己头部的时候，必然引起啤酒瓶子的碎裂，碎裂的玻璃必然飞溅，飞溅就会引起相关人员的受伤，不存在误伤的可能，而申请人紧挨着伤害人，正在劝说，侵害人明知其危险动作，能够造成申请人身体受伤的直接后果，依然决然的用自己的头部把空啤酒酒瓶拦腰砸段，瓶底后半段飞扎到申请人的眼部，导致受伤，其他两个人也应当预见到损害后果的发生，但没有采取主动措施，阻止损害后果的发生，导致申请人身体心理精神经济等受到重创，双眼视力严重下降，左眼视物模糊，散光严重，面部毁容。

之后派出所依据申请人的申请，才给作了伤情鉴定，xxxx年9月27日经过xx区公安司法鉴定中心鉴定“申请人所受伤害属于轻伤”。依据《刑法》，寻衅滋事及故意伤害案件属于公安机关管辖的范畴，特此申请，望贵派出所能够依法按规定，办理立案并侦察手续，依法对三个犯罪嫌疑人采取相关的刑事或行政处罚措施。

此致

北京市公安局分局申请人：

xxxx年12月25日

刑事自诉申请书篇六

申请人：(基本情况)

被申请人：(基本情况)

原起诉案由：

申请人于______年______月______日对______一案向贵院起诉。现请求撤诉。

撒诉请求与理由：_______________ 根据我国《刑事诉讼法》的有关规定，特向贵院请求撒回起诉。请于批准。

此致

______人民法院

申请人：___________

____年____月____日

刑事自诉申请书篇七

申请人：

被申请人

因申请人与被申请人房屋确权、房屋典当纠纷一案，不服织金县人民法院（_______）织民初字第_______号民事判决；不服_______人民法院（_______）织民初字第_______号民事判决；不服______________人民法院（_______）________终字第_______号民事判决，于________年________月________日向________________人民法院申请再审。_______年_______月_______日，________________人民法院（________）________民再终字第________号《民事判决书》驳回了申请人________的`再审请求。申请人不服该判决，于________年________月向________地区检察分院提起再审抗诉申请，________地区检察分院交由________________人民检察院办理，________________人民检察院于________年________月________日作出了________民行立字（________）第________号《民事行政检察立案决定书》，至今未果。现依法向________________人民检察院提起再审抗诉申请，请求事项如下：

一、请求________________人民检察院依法对________________高级人民法院提起抗诉。

二、此后，请求________________人民法院依法撤销________________人民法院（________）________民再终字第________号民事判决；（________）________民终字第________号民事判决；________人民法院（________）________初字第________号民事判决；（________）________初字第________号民事判决，提审或指定再审该案，支持申请人的申诉请求。

综上所述，由于一、二审、再审判决不论在认定事实上还是审判程序上均存在错误，且拒不纠正，申请人深感不公，于________年________月根据《中华人民共和国民事诉讼法》第187条第二款、《人民检察院民事行政抗诉案件办案规则》第33条的有关规定，向________地区检察分院提出再审抗诉申请，________地区检察分院将此案交由________________人民检察院办理，________人民检察院受理后决定立案审查，至今未果，故特请求贵院对本案予以抗诉。

此致

______________人民检察院

申请人：_______________

________年________月________日

刑事自诉申请书篇八

自诉人：xxx(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址)

被诉人：xxx(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址)

案由和诉讼请求：

(写明控告的罪名和具体要求，例如，若是伤害案，案由则写：故意伤害；诉讼请求：一、要求依法追究刑事责任；二、要求赔偿损失xxx元)

事实和理由：

(写明具体的时间、地点、经过、见证人等)

证据和证据来源(如有证人，应当写明证人姓名和住址)

此致

xxxx人民法院

自诉人：xxx(签字或者盖章)

x年x月x日

根据最高人民法院《关于适用中华人民共和国刑事诉讼法》的解释第262条规定，自诉状应当包括以下内容：

(二)被告人实施犯罪的时间、地点、手段、情节和危害后果等；

(三)具体的诉讼请求；包括指明控诉的罪名和要求人民法院追究被告人何种刑事责任。如果提起刑事自诉附带民事诉讼，还应提出具体的赔偿请求。

(四)致送的人民法院和具状时间；

(五)证据的名称、来源等；

(六)证人的姓名、住址、联系方式等。

对两名以上被告人提出告诉的，应当按照被告人的人数提供自诉状副本。

三、提起刑事自诉需要哪些材料

根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国刑事诉讼法》的解释第261条规定，提起自诉应当提交刑事自诉状；同时提起附带民事诉讼的，应当提交刑事附带民事自诉状。人民法院一般要求自诉人提供如下材料：

(一)自诉状一份，并按照被告人人数提供副本(需签名)；

(二)自诉人身份证复印件或护照复印件、港澳同胞回乡证复印件；

(三)自诉人受伤害的相关证据或公安机关的报案材料及法医鉴定；

(四)对上述第三类案件，应提交公安机关或检察机关不予追究被告人刑事责任的证明材料，以及自己人身、财产受侵犯的证明材料。

刑事自诉申请书篇九

被申请人：姓名，性别，年龄，住址

申请事项：对司法鉴定所被申请人的司法精神病鉴定进行重新鉴定，重新认定案发时被申请人是否具有刑事责任能力。

事实与理由：

一、原鉴定程序不合法

《司法鉴定程序通则》第十三条“委托人应当向司法鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料，并对鉴定材料的真实性、合法性负责。”

第十四条“司法鉴定机构收到委托，应当对委托的鉴定事项进行审查，对属于本机构司法鉴定业务范围，委托鉴定事项的用途及鉴定要求合法，提供的鉴定材料真实、完整、充分的鉴定委托，应当予以受理。

对提供的鉴定材料不完整、不充分的，司法鉴定机构可以要求委托人补充；委托人补充齐全的，可以受理。”

二、原鉴定依据的事实是虚假的。

《司法鉴定通则》第二十七条“司法鉴定机构在进行鉴定过程中，遇有下列情形之一的，可以终止鉴定：

（二）委托人提供的鉴定材料不真实或者取得方式不合法的；

（三）因鉴定材料不完整、不充分或者因鉴定材料耗尽、损坏，委托人不能或者拒绝补充提供符合要求的'鉴定材料的；”三、原鉴定存在可能影响鉴定意见真实性的其他因素。

综合上述理由，根据《刑事诉讼法》第一百四十六条“侦查机关应当将用作证据的鉴定意见告知犯罪嫌疑人、被害人。如果犯罪嫌疑人、被害人提出申请，可以补充鉴定或者重新鉴定。”

此致

公安局

申请人：

时间：

刑事自诉申请书篇十

我叫***，男，汉族，19xx年3月出生，本科文凭。19xx年8月参加工作。19xx年7月加入中国共产党，现在***工作。20xx年 8月，因上当受骗，违反了计划生育政策，受到行政处分。

二年来，在党支部、单位领导和同志们的关心帮助下，使我能够认识错误、轻装上阵，认真反省和改进。我由衷的感谢上级党委和政府，给我一次改过的机会，感谢同志们向我伸出了热情的手，关心和帮助我!

回顾自己的人生历程，由于放松了思想改造，自身的党风廉政意识大大降低，犯了错误，我的行为损害了党员领导干部的形象，自己也为这一严重错误付出了沉重代价。

我在行政处分期间的主要表现如下：

一、能认真改造世界观，政治思想过得硬。我深刻认识自己所犯错误的严重性，吸取教训，痛改前非。认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想，认真学习党章、党纪处分条例及国家的法律法规，以此提高自己的思想觉悟、党性修养和政治修养，认真查找自身存在的`问题，以此提高自己对世界观、人生观、价值观的再认识。

做一个对社会有用的人，回报社会。在学校各项工作中，总是走在最前面，表现了不怕苦，不怕牺牲的精神，我在校的各方面成绩显著。今后，我会努力学习、努力工作，用共产党员的标准严格要求自己，规范自己的行为，以报答上级和同志们对我的期望!

提高了遵纪守法的自觉性。认真撰写学习笔记和法律法规分析材料，严格加强自己的法律意识，不断改造自己的世界观，在政治思想上靠得住，在知识上过得硬，能经受起党和人民的考验。

******，监察局给我的处分期已到，请教育局根据我二年来的学习和工作表现，给予解除行政处分。

此致

敬礼!

20xx年x月x日

请求事项：

申请撤回申请人(本案原告)诉被申请人(本案被告)行政确认纠纷一案。

事实与理由：

申请人诉被申请人行政确认纠纷一案已由贵人民法院依法受理并开庭审理，现因申请人与被申请人及用人单位经过协商，达成庭外和解。申请人诉讼目的已达到，双方纠纷已解决。依据《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定，特申请撤回起诉，请予以批准。

此致

敬礼!

20xx年x月x日

刑事自诉申请书篇十一

是法律规定的自诉案件中，由受害人或者他们的代理人，直接向人民法院控告刑事被告人，要求法院追究其刑事责任所递交的书面请求。其使用范围是：用于告诉才处理和其他不需要进行侦查，由人民法院直接处理的轻微的刑事案件。

二、内容

标题

刑事自诉申请书篇十二

申请人（受害人）：xxx，xxxx年x月出生，______省______市人，住_______省_____市_____县_____镇______村，联系电话：______________。

（一）请求赔偿因错而造成申请人被剥夺人身自由的损失6万元；

（二）请求赔偿因没收财产而导致申请人财产的损失1xx元。

申请人被判决入狱前系_______省______县一出租车司机。xx年底，_______县公安局破一起出租车抢劫案，因怀疑申请人涉嫌抢劫人员提供线索并参与动后分赃，而将申请人拘传讯问。开始申请人一直据理辩解，办案人员见申请人不承认便进行刑讯逼供，对申请人进行体罚和变相连续讯问，不让睡觉也不让喝水吃饭，其残酷程度超出正常人的`生理需要和心理承受极限。因申请人并非铜头铁身，受不了上述非人待遇，怕僵持下去有生命危险，便违心承认了上述抢劫活动。后______县人民检察院提起公诉，_______县人民法院依此判处申请人有其徒刑3年，并处没收财产1万元。申请人不服提出上诉，被______省______市人民法院判决驳回。

在服刑期间，申请人不服，委托律师向省人民检察院提出申诉。省人民检察院于xx年2月申请人获释，两年已经过去。在此期间申请人为维护法律的权威和申请人的合法权利，故根据第十五条、第十六条之规定，特向法院提出以上赔偿要求，请依法予以解决。

此致

_______省______市人民法院

申请人：xxx

20xx年x月x日

刑事自诉申请书篇十三

被告人：姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄

案由：被告人被控告的罪名

诉讼请求：

具体的诉讼请求

事实与理由：

被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的'、情节、手段及造成的后果，理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据。

证据和证据来源，证人姓名和住址：

此致

___________人民法院

自诉人：

代书人：

年

月

日

附：本诉状副本_______份

刑事自诉申请书篇十四

申请人： 户籍地址：

河北省张家口市 请求事项：

1、请求公安机关依法刑事或行政立案，依法追究犯罪嫌疑人刑事责任或相关行政责任人的行政责任。

2、请求公安机关责令犯罪嫌疑人依法赔偿申请人的各项损失50万元。

事实与理由：

xxxx年8月3日晚7：00许申请人在xx区xx镇怡乐中街家乡味饭店工作，三个本地的社会上的闲散男子就餐饮酒，在饭店室外排挡处寻衅滋事，喝了有20多瓶啤酒，申请人听见他们打砸瓶子，引起顾客的恐慌，顾客都吓走了，另外一名工作人员正在后厨忙，申请人在正在店外给他们三个烤羊肉串，看见顾客走了，又听见砸东西的声音。

申请人害怕事情闹大，就赶紧过去，立即打扫三个滋事男子打砸碎的酒瓶子，刚收拾完一个酒瓶子，放在马路边，就开始劝说他们，其中另一个在xx 力使得啤酒瓶破裂并扎到的申请人的眼部，扎伤申请人的人不常来，另外两个男子常来家乡味饭店吃饭，有点熟悉，但不知道叫什么，三个滋事男子看到申请人眼部受伤并流血，滋事的三个男子才住手，连180多元的饭费酒费都没有支付，就陪申请人去潞河医院看病，送到医院看病后，再也找不到他们人了，申请人的亲属当天打电话报警，出警人员当日没有给申请人作笔录，也没有对涉嫌寻衅滋事的三个男子采取刑事或行政强制措施，也没有对扎伤申请人的故意伤害的男子采取刑事或行政强制措施，而是以“误伤”申请人为由给了个回执接受案件回执单，当时报案的亲属因系山西人，口音较重，表达能力欠缺，最关键的是没有在现场，陈述可能存在重大差误，特此更正，不可能是误伤，因为距离非常近，而且面对面，正在进行劝说的过程中，是他们滋事过程中扎伤的，如果不是我受伤，其他两个人必然会有人受伤，所以故意伤害是确定的，不可能是误伤，因为距离太近了，而所用的凶器就是短短的啤酒瓶子，在砸伤自己头部的`时候，必然引起啤酒瓶子的碎裂，碎裂的玻璃必然飞溅，飞溅就会引起相关人员的受伤，不存在误伤的可能，而申请人紧挨着伤害人，正在劝说，侵害人明知其危险动作，能够造成申请人身体受伤的直接后果，依然决然的用自己的头部把空啤酒酒瓶拦腰砸段，瓶底后半段飞扎到申请人的眼部，导致受伤，其他两个人也应当预见到损害后果的发生，但没有采取主动措施，阻止损害后果的发生，导致申请人身体心理精神经济等受到重创，双眼视力严重下降，左眼视物模糊，散光严重，面部毁容。

之后派出所依据申请人的申请，才给作了伤情鉴定，xxxx年9月27日经过xx区公安司法鉴定中心鉴定“申请人所受伤害属于轻伤”。依据《刑法》，寻衅滋事及故意伤害案件属于公安机关管辖的范畴，特此申请，望贵派出所能够依法按规定，办理立案并侦察手续，依法对三个犯罪嫌疑人采取相关的刑事或行政处罚措施。

此致

北京市公安局 分局 申请人：

xxxx年12月25日

刑事自诉申请书篇十五

赔偿请求

（一）请求赔偿因错而造成申请人被剥夺人身自由的损失6万元；

（二）请求赔偿因没收财产而导致申请人财产的损失1xx元。

事实和理由

申请人被判决入狱前系x省x县一出租车司机。xx年底，x县公安局破一起出租车抢劫案，因怀疑申请人涉嫌抢劫人员提供线索并参与动后分赃，而将申请人拘传讯问。开始申请人一直据理辩解，办案人员见申请人不承认便进行刑讯逼供，对申请人进行体罚和变相连续讯问，不让睡觉也不让喝水吃饭，其残酷程度超出正常人的生理需要和心理承受极限。因申请人并非铜头铁身，受不了上述非人待遇，怕僵持下去有生命危险，便违心承认了上述抢劫活动。后x县人民检察院提起公诉，x县人民法院依此判处申请人有其徒刑3年，并处没收财产1万元。申请人不服提出上诉，被x省x市人民法院判决驳回。

在服刑期间，申请人不服，委托律师向省人民检察院提出申诉。省人民检察院于xx年2月申请人获释，两年已经过去。在此期间申请人为维护法律的.权威和申请人的合法权利，故根据第十五条、第十六条之规定，特向法院提出以上赔偿要求，请依法予以解决。

此致

x省x市人民法院

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

刑事自诉申请书篇十六

刑事自诉状是刑事案件的被害人及其法定代理人为追究被告人的刑事责任，直接向人民法院起诉时提交的文书。我国刑事诉讼法第170条规定了三种属于刑事自诉案件的情况：(一)告诉才处理的案件;(二)被害人有证据证明的轻微刑事案件;(三)被害人有证据证明对被告人侵犯自己人身、财产权利的`行为应当依法追究刑事责任，而公安机关或者人民检察院不予追究被告人刑事责任的案件。出现这类情况后，案件的被害人及其法定代理人直接向人民法院提交的刑事自诉状是人民法院受理刑事自诉案件、追究被告人刑事责任的主要依据。

二、格式、内容及写作方法

刑事自诉状主要由三部分组成，即首部、正文和尾部。

(一)首部

主要写明自诉案件当事人的基本情况，包括自诉人与被告人的姓名、年龄、民族、籍贯、文化程度、职业、工作单位、住址、电话、邮政编码等。如果自诉人已经委托了诉讼代理人，还应写明诉讼代理人的有关情况。

(二)正文

是刑事自诉状的核心部分，包括几项内容：

3.证据部分，对证据、证人名单以列举的方式逐个写清，以便人民法院查证核实。

(三)尾部

主要依次写明受诉人民法院的全称、起诉人姓名、起诉时间及附项内容。

【范例】