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通过总结可以更好地了解自己的学习风格和方法，从而提高学习效率。如何在未来的职业选择中找到适合自己的道路呢？以下是小编为大家收集的总结范文，希望能够给大家提供一些参考和借鉴。
心理咨询保密承诺书篇一
一.心理咨询师本着尊重、保护来访者个人隐私的态度，对心理咨询过程中的有关信息，包括个案记录、测验资料、信件、录音和其他资料，均属专业信息，都将在严格保密的情况下进行保存，。同时，心理咨询师还必须严格遵守职业道德中保密原则的有关规定，严守咨询个案的相关资料。
二.上述保密资料，除来访者的私人心理咨询师外，任何人(包括其他心理咨询师)均不得查阅。
三.心理咨询师只有在征得来访者同意的情况下才能对咨询过程进行笔录、录音。来访者有权拒绝心理咨询师提出的笔录、录音请求。
四.保密例外原则。在心理咨询工作中，一旦发现来访者有危害自身或他人的情况，必须采取必要的措施，防止意外事件发生(必要时应通知有关部门或家属)，或与其他心理咨询师进行磋商，但应将有关保密信息的暴露程度限制在最低范围之内。
一、保密原则：
2、上述保密资料，除来访者的私人心理咨询师外，任何人(包括其他心理咨询师、班主任老师和科任老师)均不得查阅。如确因工作需要而进行案例讨论和督导，或采用案例进行、科研、写作等，则会隐去那些可能会辨认出您的有关信息。
3、心理咨询师只有在征得来访者同意的情况下才能对咨询过程进行笔录、录音。来访者有权拒绝心理咨询师提出的笔录、录音请求。
4、保密例外原则。在心理咨询工作中，一旦发现来访者有危害自身或他人的情况，必须采取必要的措施，防止意外事件发生(必要时应通知班主任老师、有关领导或家属)，或与其他心理咨询师进行磋商，但应将有关保密信息的暴露程度限制在最低范围之内。
二、咨询时间及安排：
1、初步约定咨询疗程为次;每次1小时;每周安排次。
2、具体咨询时间约定：每周咨询，具体时间:。
咨询签字。
次数第一次第二次第三次第四次第五次时间来访者签字注：协议一式两份，双方各执一份。
心理咨询保密承诺书篇二
志愿者是崇高而光荣的，在志愿服务活动中，我承诺：
1、认真履行志愿服务承诺;。
2、自愿成为东坡区弱势群体帮扶队志愿者，参加相关的社会公益服务活动;。
4、我同意在志愿服务过程中能够确保自身安全，对自己的行为负责;。
5、我同意在志愿服务过程中，对受助对象进行安全、规范、有序的服务;。
6、我同意服务期内所拍的.照片、录象及相关资料可以在相关的报道中使用;。
8、我愿意根据安排进行心理咨询志愿服务;。
9、参加东坡区弱势群体帮扶队安排的其他志愿服务活动。
承诺志愿者签名：
20xx年x月x日。
心理咨询保密承诺书篇三
作为心理咨询室的工作人员，我们应竭诚为广大同学服务，本着尊重、理解、真诚、保密的原则，我们承诺：
1、心理咨询师本着尊重、保护来访者个人隐私的态度，对心理咨询过程中的有关信息，包括个案记录、测验资料、信件、录音和其他资料，均属专业信息，都将在严格保密的情况下进行保存。同时，心理咨询师还必须严格遵守职业道德中保密原则的有关规定，严守咨询个案的相关资料。咨询时，来访者有责任向咨询师如实提供个人相关资料;由于来访者故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由来访者自己负责。
2、上述保密资料，除来访者的私人心理咨询师外，任何人(包括其他心理咨询师、班主任老师和科任老师)均不得查阅。如确因工作需要而进行案例讨论和督导，或采用案例进行教学、科研、写作等，则会隐去那些可能会辨认出您的有关信息。
3、心理咨询师只有在征得来访者同意的情况下才能对咨询过程进行笔录、录音。来访者有权拒绝心理咨询师提出的笔录、录音请求。
4、保密例外原则。在心理咨询工作中，一旦发现来访者有危害自身或他人的情况，必须采取必要的措施，防止意外事件发生(必要时应通知班主任老师、有关领导或家属)，或与其他心理咨询师进行磋商，但应将有关保密信息的暴露程度限制在最低范围之内。
我们会热情接待每一位来访者，为每一位咨询者提供帮助。我们将努力成为广大同学的朋友，也让心理咨询室成为广大同学心灵的温馨家园。
承诺人签字：
_____年___月____日。
心理咨询保密承诺书篇四
为了进一步增校心理协会的事业心和责任感，提高协会战斗力，促进协会的发展，经讨论，决定对本届协会会员在任时期全面实行签定《协会会员承诺书》。
具体承诺如下：
1.认真履行岗位职责，加强理论学习，提高自身修养，注重自身形象，时时处处展现协会的良好精神面貌。
2.积极工作，努力创新，做事踏实认真，不推脱，不扯皮，不懈怠。
3.严格遵守工作纪律，准时参加各种会议，及时汇报工作情况。
4.顾全大局，加强团结，积极配合，不搞派别。
5.及时准确反映来自同学中的各种问题和情况，不瞒报，不虚夸。
6.吃苦在前，享受在后，做事公正，不谋私利，积极为同学服务，接受师生监督。
7.若会员在胜任期间未履行好职责将由协会直接撤消其会员资格。
做为校心理协会会员的一分子，我必将严格遵守此承诺，并接受协会及其它同仁的监督，如有违反，愿意承担老师、协会干部做出的相关处罚。
承诺人签字：xx。
xx年xx月xx日。
心理咨询保密承诺书篇五
根据《山东省对违规从事普通中小学办学行为责任追究办法》(省政府第2x号令)等文件精神，为全面落实推进素质教育的措施，我们承诺遵守以下规定：
1.20xx年初中学业考试暨高中招生数据仅限用于普通高中招生工作。
2.任何接收数据单位任何时候不得以任何理由向非招生人员(初中学校及其他任何人员)泄露有关数据或用于其它方面内容。
3.各区(市)限明确一人专职负责管理(向学校转发)相应数据，各招生学校限明确一人专职负责管理、使用相应数据，其他人员不得接触相关数据。
4.各区(市)教育局在向所属高中学校下发数据时亦同时签订相关协议，保障有关数据的专项使用。
5.各区(市)、各高中学校凡有直系亲属参加本年度考试的要主动予以回避。
6.不统计、公布或者宣传升学人数、升学率、考试成绩优异者等信息，不公布学生考试成绩，不将学生考试成绩或者升学率作为考核评价教师、学生、班级的主要标准。
如有违反，参照山东省人民政府第2__号令、《中华人民共和国刑法修正案(七)》第253条等有关条款给予相关人员以通报批评、撤销教育类荣誉称号、调减招生计划、停止招生、行政处分、刑事追究等严肃处理。对直接负责的主管人员和其他直接责任人员视情节给予调离工作岗位的行政处理，并按照有关规定给予相应处分、处罚。
数据使用方承诺人签字：
使用方负责人：
提供方负责人：
20xx年7月x日。
心理咨询保密承诺书篇六
一.心理咨询师本着尊重、保护来访者个人隐私的态度，对心理咨询过程中的有关信息，包括个案记录、测验资料、信件、录音和其他资料，均属专业信息，都将在严格保密的情况下进行保存。同时，心理咨询师还必须严格遵守职业道德中保密原则的有关规定，严守咨询个案的相关资料。
二.上述保密资料，除来访者的私人心理咨询师外，任何人(包括其他心理咨询师)均不得查阅。
三.心理咨询师只有在征得来访者同意的情况下才能对咨询过程进行笔录、录音。来访者有权拒绝心理咨询师提出的笔录、录音请求。
四.保密例外原则。在心理咨询工作中，一旦发现来访者有危害自身或他人的情况，必须采取必要的措施，防止意外事件发生(必要时应通知有关部门或家属)，或与其他心理咨询师进行磋商，但应将有关保密信息的暴露程度限制在最低范围之内。
一、保密原则：
1、心理咨询师本着尊重、保护来访者个人隐私的态度，对心理咨询过程中的有关信息，包括个案记录、测验资料、信件、录音和其他资料，均属专业信息，都将在严格保密的情况下进行保存。同时，心理咨询师还必须严格遵守职业道德中保密原则的有关规定，严守咨询个案的相关资料。咨询时，来访者有责任向咨询师如实提供个人相关资料;由于来访者故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由来访者自己负责。
2、上述保密资料，除来访者的私人心理咨询师外，任何人(包括其他心理咨询师、班主任老师和科任老师)均不得查阅。如确因工作需要而进行案例讨论和督导，或采用案例进行教学、科研、写作等，则会隐去那些可能会辨认出您的有关信息。
3、心理咨询师只有在征得来访者同意的情况下才能对咨询过程进行笔录、录音。来访者有权拒绝心理咨询师提出的笔录、录音请求。
4、保密例外原则。在心理咨询工作中，一旦发现来访者有危害自身或他人的情况，必须采取必要的措施，防止意外事件发生(必要时应通知班主任老师、有关领导或家属)，或与其他心理咨询师进行磋商，但应将有关保密信息的暴露程度限制在最低范围之内。
二、咨询时间及安排：
1、初步约定咨询疗程为次;每次1小时;每周安排次。
2、具体咨询时间约定：每周咨询，具体时间:。
三、咨询签字。
注：协议一式两份，双方各执一份。
心理咨询保密承诺书篇七
心理咨询室的保密工作要做好，才会有更多人来进行心理咨询，下面是小编为大家整理的心理咨询师保密。
承诺书。
仅供参考。
为了进一步增校心理协会的事业心和责任感，提高协会战斗力，促进协会的发展，经讨论，决定对本届协会会员在任时期全面实行签定《协会会员承诺书》。
具体承诺如下：
1.认真履行。
岗位职责。
加强理论学习提高自身修养注重自身形象时时处处展现协会的良好精神面貌。
2.积极工作，努力创新，做事踏实认真，不推脱，不扯皮，不懈怠。
3.严格遵守工作纪律，准时参加各种会议，及时汇报工作情况。
4.顾全大局，加强团结，积极配合，不搞派别。
5.及时准确反映来自同学中的各种问题和情况，不瞒报，不虚夸。
6.吃苦在前，享受在后，做事公正，不谋私利，积极为同学服务，接受师生监督。
7.若会员在胜任期间未履行好职责将由协会直接撤消其会员资格。
做为校心理协会会员的一分子，我必将严格遵守此承诺，并接受协会及其它同仁的监督，如有违反，愿意承担老师、协会干部做出的相关处罚。
承诺人签字：
_____年___月____日。
作为心理咨询室的工作人员，我们应竭诚为广大同学服务，本着尊重、理解、真诚、保密的原则，我们承诺：
1、心理咨询师本着尊重、保护来访者个人隐私的态度，对心理咨询过程中的有关信息，包括个案记录、测验资料、信件、录音和其他资料，均属专业信息，都将在严格保密的情况下进行保存。同时，心理咨询师还必须严格遵守职业道德中保密原则的有关规定，严守咨询个案的相关资料。咨询时，来访者有责任向咨询师如实提供个人相关资料;由于来访者故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由来访者自己负责。
2、上述保密资料，除来访者的私人心理咨询师外，任何人(包括其他心理咨询师、班主任老师和科任老师)均不得查阅。如确因工作需要而进行案例讨论和督导，或采用案例进行教学、科研、写作等，则会隐去那些可能会辨认出您的有关信息。
3、心理咨询师只有在征得来访者同意的情况下才能对咨询过程进行笔录、录音。来访者有权拒绝心理咨询师提出的笔录、录音请求。
4、保密例外原则。在心理咨询工作中，一旦发现来访者有危害自身或他人的情况，必须采取必要的措施，防止意外事件发生(必要时应通知班主任老师、有关领导或家属)，或与其他心理咨询师进行磋商，但应将有关保密信息的暴露程度限制在最低范围之内。
我们会热情接待每一位来访者，为每一位咨询者提供帮助。我们将努力成为广大同学的朋友，也让心理咨询室成为广大同学心灵的温馨家园。
承诺人签字：
_____年___月____日。
心理咨询师和心理健康工作者应严格遵守保密原则，我承诺遵循如下内容：
一、向学生说明心理辅导工作者的保密原则，以及应用这一原则的限度;。
六、当在受卫生、司法或公安机关询问时，不得做虚伪的陈述或报告。
保密的例外：
一、已获得来访者的披露信息授权，辅导师应该严格按照约定范围使用该授权;。
二、法律要求辅导师披露的，职业规范不能对抗法律规定。来访者有杀人事实、谋杀计划、自杀计划、虐待老人和儿童以及其他重大犯罪行为的，辅导师必须向公安或者检察机关报告，这是每个公民的法定义务，心理辅导师也不能例外。因此，来访者如果有杀人等犯罪事实，应该先向司法机关自首，然后再寻求心理援助，或者在心理辅导中不暴露这样的事实给辅导师，否则将置辅导师于两难境地。如果来访者有自杀或者谋杀的倾向，可以先寻求心理帮助，或可防患于未然，为了挽救来访者，辅导师有权向有关机关报告。
三、在将案例用于学术活动时，须隐去来访者姓名、住址、电话等可以辨认出特定个体的个人化信息。
承诺人(签名)：
时间：
一、严格遵守我国《心理咨询师职业道德》的专业伦理规范，在专业界限和个人能力范围之内，以高度的责任心为全院学生提供心理咨询服务。
二、热情、真诚地对待来访者，对来访者做到尊重、关怀和理解。
三、对来访的学生，做好接案工作，在约定咨询时间内，做到不推诿、不拖延。
四、对超出服务和能力范围的精神疾病个案及时做好转诊工作。
五、心理咨询教师必须根据时间安排准时到岗，认真做好咨询工作。(面试网)。
六、坚持保密原则，对来访者的个人情况严格保密。
七、在特殊情况下，发现来访者有危害自身、他人或社会安全的危机情况，心理咨询中心有责任采取必要的措施，通知相关部门及家属。
对以上承诺，欢迎学院师生监督。
_____年___月____日。
第五篇。
志愿者是崇高而光荣的，在志愿服务活动中，我承诺：
1、认真履行志愿服务承诺;。
2、自愿成为东坡区弱势群体帮扶队志愿者，参加相关的社会公益服务活动;。
4、我同意在志愿服务过程中能够确保自身安全，对自己的行为负责;。
5、我同意在志愿服务过程中，对受助对象进行安全、规范、有序的服务;。
6、我同意服务期内所拍的照片、录象及相关资料可以在相关的报道中使用;。
8、我愿意根据安排进行心理咨询志愿服务;。
9、参加东坡区弱势群体帮扶队安排的其他志愿服务活动。
承诺志愿者签名：年月日。
心理咨询保密承诺书篇八
云南中医学院心理咨询中心向全院学生做出如下承诺：
一、严格遵守我国《心理咨询师职业道德》的专业伦理规范，在专业界限和个人能力范围之内，以高度的责任心为全院学生提供心理咨询服务。
二、热情、真诚地对待来访者，对来访者做到尊重、关怀和理解。
三、对来访的学生，做好接案工作，在约定咨询时间内，做到不推诿、不拖延。
四、对超出服务和能力范围的精神疾病个案及时做好转诊工作。
五、心理咨询教师必须根据时间安排准时到岗，认真做好咨询工作。(面试网)。
六、坚持保密原则，对来访者的个人情况严格保密。
七、在特殊情况下，发现来访者有危害自身、他人或社会安全的危机情况，心理咨询中心有责任采取必要的措施，通知相关部门及家属。
对以上承诺，欢迎学院师生监督。
_____年___月____日。
第五篇。
志愿者是崇高而光荣的，在志愿服务活动中，我承诺：
1、认真履行志愿服务承诺;。
2、自愿成为东坡区弱势群体帮扶队志愿者，参加相关的社会公益服务活动;。
4、我同意在志愿服务过程中能够确保自身安全，对自己的行为负责;。
5、我同意在志愿服务过程中，对受助对象进行安全、规范、有序的服务;。
6、我同意服务期内所拍的照片、录象及相关资料可以在相关的报道中使用;。
8、我愿意根据安排进行心理咨询志愿服务;。
9、参加东坡区弱势群体帮扶队安排的其他志愿服务活动。
承诺志愿者签名：年月日。
心理咨询保密承诺书篇九
为了进一步增校心理协会的事业心和责任感，提高协会战斗力，促进协会的发展，经讨论，决定对本届协会会员在任时期全面实行签定《协会会员承诺书》。
具体承诺如下：
1.认真履行岗位职责，加强理论学习，提高自身修养，注重自身形象，时时处处展现协会的良好精神面貌。
2.积极工作，努力创新，做事踏实认真，不推脱，不扯皮，不懈怠。
3.严格遵守工作纪律，准时参加各种会议，及时汇报工作情况。
4.顾全大局，加强团结，积极配合，不搞派别。
5.及时准确反映来自同学中的各种问题和情况，不瞒报，不虚夸。
6.吃苦在前，享受在后，做事公正，不谋私利，积极为同学服务，接受师生监督。
7.若会员在胜任期间未履行好职责将由协会直接撤消其会员资格。
做为校心理协会会员的一分子，我必将严格遵守此承诺，并接受协会及其它同仁的监督，如有违反，愿意承担老师、协会干部做出的相关处罚。
承诺人签字：
_____年___月____日。
心理咨询保密承诺书篇十
心理咨询师和心理健康工作者应严格遵守保密原则，我承诺遵循如下内容：
一、向学生说明心理辅导工作者的保密原则，以及应用这一原则的限度;。
六、当在受卫生、司法或公安机关询问时，不得做虚伪的陈述或报告。
保密的例外：
一、已获得来访者的披露信息授权，辅导师应该严格按照约定范围使用该授权;。
二、法律要求辅导师披露的，职业规范不能对抗法律规定。来访者有杀人事实、谋杀计划、自杀计划、虐待老人和儿童以及其他重大犯罪行为的，辅导师必须向公安或者检察机关报告，这是每个公民的法定义务，心理辅导师也不能例外。因此，来访者如果有杀人等犯罪事实，应该先向司法机关自首，然后再寻求心理援助，或者在心理辅导中不暴露这样的事实给辅导师，否则将置辅导师于两难境地。如果来访者有自杀或者谋杀的倾向，可以先寻求心理帮助，或可防患于未然，为了挽救来访者，辅导师有权向有关机关报告。
三、在将案例用于学术活动时，须隐去来访者姓名、住址、电话等可以辨认出特定个体的个人化信息。
承诺人(签名)：
时间：
心理咨询保密承诺书篇十一
心理咨询师和心理健康工作者应严格遵守保密原则，我承诺遵循如下内容：
一、向学生说明心理辅导工作者的保密原则，以及应用这一原则的限度;。
六、当在受卫生、司法或公安机关询问时，不得做虚伪的陈述或报告。
保密的例外：
一、已获得来访者的披露信息授权，辅导师应该严格按照约定范围使用该授权;。
二、法律要求辅导师披露的，职业规范不能对抗法律规定。来访者有杀人事实、谋杀计划、自杀计划、虐待老人和儿童以及其他重大犯罪行为的，辅导师必须向公安或者检察机关报告，这是每个公民的法定义务，心理辅导师也不能例外。因此，来访者如果有杀人等犯罪事实，应该先向司法机关自首，然后再寻求心理援助，或者在心理辅导中不暴露这样的事实给辅导师，否则将置辅导师于两难境地。如果来访者有自杀或者谋杀的倾向，可以先寻求心理帮助，或可防患于未然，为了挽救来访者，辅导师有权向有关机关报告。
三、在将案例用于学术活动时，须隐去来访者姓名、住址、电话等可以辨认出特定个体的个人化信息。
承诺人签字：xx。
xx年xx月xx日。
心理咨询保密承诺书篇十二
作为心理咨询室的工作人员，我们应竭诚为广大同学服务，本着尊重、理解、真诚、保密的原则，我们承诺：
1、心理咨询师本着尊重、保护来访者个人隐私的态度，对心理咨询过程中的有关信息，包括个案记录、测验资料、信件、录音和其他资料，均属专业信息，都将在严格保密的情况下进行保存。同时，心理咨询师还必须严格遵守职业道德中保密原则的有关规定，严守咨询个案的相关资料。咨询时，来访者有责任向咨询师如实提供个人相关资料;由于来访者故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由来访者自己负责。
2、上述保密资料，除来访者的私人心理咨询师外，任何人(包括其他心理咨询师、班主任老师和科任老师)均不得查阅。如确因工作需要而进行案例讨论和督导，或采用案例进行教学、科研、写作等，则会隐去那些可能会辨认出您的有关信息。
3、心理咨询师只有在征得来访者同意的情况下才能对咨询过程进行笔录、录音。来访者有权拒绝心理咨询师提出的笔录、录音请求。
4、保密例外原则。在心理咨询工作中，一旦发现来访者有危害自身或他人的情况，必须采取必要的措施，防止意外事件发生(必要时应通知班主任老师、有关领导或家属)，或与其他心理咨询师进行磋商，但应将有关保密信息的暴露程度限制在最低范围之内。
我们会热情接待每一位来访者，为每一位咨询者提供帮助。我们将努力成为广大同学的朋友，也让心理咨询室成为广大同学心灵的温馨家园。
承诺人签字：xx。
xx年xx月xx日。
心理咨询保密承诺书篇十三
一、严格遵守我国《心理咨询师职业道德》的专业伦理规范，在专业界限和个人能力范围之内，以高度的责任心为全院学生提供心理咨询服务。
二、热情、真诚地对待来访者，对来访者做到尊重、关怀和理解。
三、对来访的学生，做好接案工作，在约定咨询时间内，做到不推诿、不拖延。
四、对超出服务和能力范围的精神疾病个案及时做好转诊工作。
五、心理咨询教师必须根据时间安排准时到岗，认真做好咨询工作。
六、坚持保密原则，对来访者的个人情况严格保密。
七、在特殊情况下，发现来访者有危害自身、他人或社会安全的危机情况，心理咨询中心有责任采取必要的措施，通知相关部门及家属。
对以上承诺，欢迎学院师生监督。
xx年xx月xx日。
心理咨询保密承诺书篇十四
志愿者是崇高而光荣的，在志愿服务活动中，我承诺：
1、认真履行志愿服务承诺;。
2、自愿成为东坡区弱势群体帮扶队志愿者，参加相关的社会公益服务活动;。
4、我同意在志愿服务过程中能够确保自身安全，对自己的行为负责;。
5、我同意在志愿服务过程中，对受助对象进行安全、规范、有序的服务;。
6、我同意服务期内所拍的照片、录象及相关资料可以在相关的报道中使用;。
8、我愿意根据安排进行心理咨询志愿服务;。
9、参加东坡区弱势群体帮扶队安排的其他志愿服务活动。
承诺志愿者签名：xx。
xx年xx月xx日。
心理咨询保密承诺书篇十五
一、严格遵守我国《心理咨询师职业道德》的专业伦理规范，在专业界限和个人能力范围之内，以高度的责任心为全院学生提供心理咨询服务。
二、热情、真诚地对待来访者，对来访者做到尊重、关怀和理解。
三、对来访的学生，做好接案工作，在约定咨询时间内，做到不推诿、不拖延。
四、对超出服务和能力范围的精神疾病个案及时做好转诊工作。
五、心理咨询教师必须根据时间安排准时到岗，认真做好咨询工作。
六、坚持保密原则，对来访者的个人情况严格保密。
七、在特殊情况下，发现来访者有危害自身、他人或社会安全的危机情况，心理咨询中心有责任采取必要的措施，通知相关部门及家属。
对以上承诺，欢迎学院师生监督。
_____年___月____日。
心理咨询保密承诺书篇十六
心理咨询师和心理健康工作者应严格遵守保密原则，我承诺遵循如下内容：
一、向学生说明心理辅导工作者的保密原则，以及应用这一原则的限度;。
六、当在受卫生、司法或公安机关询问时，不得做虚伪的陈述或报告。
保密的例外：
一、已获得来访者的披露信息授权，辅导师应该严格按照约定范围使用该授权;。
二、法律要求辅导师披露的，职业规范不能对抗法律规定。来访者有杀人事实、谋杀计划、自杀计划、虐待老人和儿童以及其他重大犯罪行为的，辅导师必须向公安或者检察机关报告，这是每个公民的法定义务，心理辅导师也不能例外。因此，来访者如果有杀人等犯罪事实，应该先向司法机关自首，然后再寻求心理援助，或者在心理辅导中不暴露这样的事实给辅导师，否则将置辅导师于两难境地。如果来访者有自杀或者谋杀的倾向，可以先寻求心理帮助，或可防患于未然，为了挽救来访者，辅导师有权向有关机关报告。
三、在将案例用于学术活动时，须隐去来访者姓名、住址、电话等可以辨认出特定个体的个人化信息。
承诺人(签名)：
时间：
文档为doc格式。
