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复议申请书格式篇一
申请人：名称：＿＿＿＿地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿。
法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿职务：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
委托代理人：姓名：＿＿＿＿＿＿性别：＿＿＿＿＿＿年龄：＿＿＿。
民族：＿＿＿职务：＿＿＿工作单位：＿＿＿＿＿＿＿。
住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿。
被申请人：名称：＿＿＿＿。
地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
电话：＿＿＿。
法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿职务：＿＿＿。
案由：因对＿＿＿＿＿＿＿（单位）＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿号处理决定不服，申请复议。
申请复议的要求和理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
此致
申请人：＿＿＿＿＿＿＿（盖章）。
法定代表人：＿＿＿＿＿（签章）。
＿＿＿＿年＿＿月＿＿日。
附：本申请书副本＿＿＿份。
原处理决定书＿＿＿份。
其它证明文件＿＿＿件。
注：申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符，适用法律、法规不正确，处。
罚处理不当，程序违法等问题。
申请人___，男，____年____月____日出生，汉族，农民，住___县___镇___村。被申请人___县公安交通警察大队。
1、依法撤销被申请人作出的第04015号《道路交通事故责任认定书》；
2、依法认定___承担本次道路交通事故的全部责任；
3、责令被申请人转送___县公安局对肇事人赵俊杰依法进行行政拘留和罚款。
事实与理由：
申请人不服被申请人____年____月____日作出的第04015号《道路交通事故责任认定书》，申请重新对责任进行认定，事实与理由如下：
一、___应负本次事故的全部责任。
1、根据责任认定书的认定，肇事人___属于无驾驶证驾驶机动车辆，并且在经过路口时未按规定减速行驶，这是造成本次事故的全部原因。
2、___未经过培训从而未取得驾驶证，因而不具有驾驶机动车的资格，不具备驾驶机动车的技术，不熟悉道路交通规则，这样一个人上路驾驶机动车辆，是一个典型的“公路杀手”！违反法律规定强行上路行驶，是发生本次事故的根源；如果___遵守无证不得上路驾驶的规定，此次事故根本就不会发生！因此___应负该事故的全部责任。3、如果___熟知交通规则，严格按照《道路交通管理条例》第42条的规定在行经路口时减速行驶，事故也可以完全避免的！违反此条规定，其起源还在于___未取得驾驶资格，不熟悉交通规则所致！4、在交通肇事后，___不是积极提供费用治疗受害者，而是避而不见，致使事故中受伤的申请人之妻、之女以及邻居因经济困难，继续治疗难以维持！这也是被申请人责任认定应当参考的情节！
二、申请人在本次事故中无责任。
被申请人仅以申请人违反《道路交通管理条例》第四十三条第一项为由，就认定申请应负事故的同等责任，不符合《道路交通事故处理办法》第十七条“当事人没有违章行为或者虽有违章行为，但违章行为与交通事故无因果关系的，不负交通事故责任”的规定。按照申请人前述分析，___应当承担本次事故的全部责任！
如果肇事人___严格遵守法律规定，不强行无证上路行驶，即使申请人有前述违章行为，也不可能造成此次事故。因此，即使申请人违章，也不是造成事故的原因，与此次事故无因果关系，依法不应负交通事故责任！
三、
未正确认定车辆所有人和驾驶员责任。
根据《道路交通管理条例》第二十六条第（三）项的规定，机动车驾驶员不准将车辆交给没有驾驶证的人驾驶。豫a-___号桑塔纳轿车的所有人及驾驶员将车辆交给无驾驶证的___驾驶，与造成本次交通事故具有重要的因果关系。可以说，如果车辆不交给___驾驶，此次事故完全可以避免！根据《道路交通事故处理办法》第十七条和第十九条的规定，被申请人应当依法认定豫___号桑塔纳轿车的所有人及驾驶员在本次事故应负的责任。
四、适用法律错误。
因本案中涉及第三人责任问题，因此被申请人仅仅适用《道路交通事故处理办法》第十七条规定作出责任认定不当，还应当同时引用该办法第十八条和第十九条的规定，对应当引用而未引用相关法律根据的，属于适用法律错误。
五、告知事项错误。
最高人民法院公报____年第____期和____年第____期公布的《李治芳不服交通事故责任重新认定决定案》和《罗伦富不服道路交通事故责任认定案》以及相关高级、中级法院的判例很明确的说明，不服道路交通事故责任认定，当事人可以提起行政诉讼。因此，被申请人应当依法告知申请提起行政诉讼的权利。被申请人未告知起诉权利的行为是错误的。
在能够提起行政诉讼的同时，相应地对责任认定不服可以申请重新认定即申请行政复议。《中华人民共和国行政复议法》第九条规定：“公民、法人或者其他组织认为具体行政行为侵犯其合法权益的，可以自知道该具体行政行为之日起六十日内提出行政复议申请；但是法律规定的申请期限超过六十日的除外。”第四十二条规定：“本法施行前公布的法律有关行政复议的规定与本法的规定不一致的，以本法的规定为准。”因此当事人申请重新认定即申请行政复议的期限也应该为六十日，不是十五日。被申请人在《道路交通事故责任认定书》中告知当事人在十五日内申请行政复议是错误的。
为保护申请人合法权益，维护正常安全的交通秩序，依法严惩无证驾驶人员，特提出重新认定申请，请查明事实，依法支持申请人的请求！
此致___市公安交通警察支队
申请人：______________年____月____日。
申请人___，男，____年____月____日出生，汉族，农民，住___县___镇___村。被申请人___县公安交通警察大队。
1、依法撤销被申请人作出的第04015号《道路交通事故责任认定书》；
2、依法认定___承担本次道路交通事故的全部责任；
3、责令被申请人转送___县公安局对肇事人赵俊杰依法进行行政拘留和罚款。
事实与理由：
申请人不服被申请人____年____月____日作出的第04015号《道路交通事故责任认定书》，申请重新对责任进行认定，事实与理由如下：
一、___应负本次事故的全部责任。
1、根据责任认定书的认定，肇事人___属于无驾驶证驾驶机动车辆，并且在经过路口时未按规定减速行驶，这是造成本次事故的全部原因。
如果___遵守无证不得上路驾驶的规定，此次事故根本就不会发生！因此___应负该事故的全部责任。
3、如果___熟知交通规则，严格按照《道路交通管理条例》第42条的规定在行经路口时减速行驶，事故也可以完全避免的！违反此条规定，其起源还在于___未取得驾驶资格，不熟悉交通规则所致！4、在交通肇事后，___不是积极提供费用治疗受害者，而是避而不见，致使事故中受伤的申请人之妻、之女以及邻居因经济困难，继续治疗难以维持！这也是被申请人责任认定应当参考的情节！
二、申请人在本次事故中无责任。
被申请人仅以申请人违反《道路交通管理条例》第四十三条第一项为由，就认定申请应负事故的同等责任，不符合《道路交通事故处理办法》第十七条“当事人没有违章行为或者虽有违章行为，但违章行为与交通事故无因果关系的，不负交通事故责任”的规定。按照申请人前述分析，___应当承担本次事故的全部责任！
如果肇事人___严格遵守法律规定，不强行无证上路行驶，即使申请人有前述违章行为，也不可能造成此次事故。因此，即使申请人违章，也不是造成事故的原因，与此次事故无因果关系，依法不应负交通事故责任！
三、未正确认定车辆所有人和驾驶员责任。
根据《道路交通管理条例》第二十六条第（三）项的规定，机动车驾驶员不准将车辆交给没有驾驶证的人驾驶。豫a-___号桑塔纳轿车的所有人及驾驶员将车辆交给无驾驶证的___驾驶，与造成本次交通事故具有重要的因果关系。可以说，如果车辆不交给___驾驶，此次事故完全可以避免！根据《道路交通事故处理办法》第十七条和第十九条的规定，被申请人应当依法认定豫___号桑塔纳轿车的所有人及驾驶员在本次事故应负的责任。
四、适用法律错误。
因本案中涉及第三人责任问题，因此被申请人仅仅适用《道路交通事故处理办法》第十七条规定作出责任认定不当，还应当同时引用该办法第十八条和第十九条的规定，对应当引用而未引用相关法律根据的，属于适用法律错误。
五、告知事项错误。
最高人民法院公报____年第____期和____年第__。
__期公布的《李治芳不服交通事故责任重新认定决定案》和《罗伦富不服道路交通事故责任认定案》以及相关高级、中级法院的判例很明确的说明，不服道路交通事故责任认定，当事人可以提起行政诉讼。因此，被申请人应当依法告知申请提起行政诉讼的权利。被申请人未告知起诉权利的行为是错误的。
___市公安交通警察支队。
申请人：______________年____月____日。
申请人：名称：＿＿＿＿地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿。
法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿职务：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
委托代理人：姓名：＿＿＿＿＿＿性别：＿＿＿＿＿＿年龄：＿＿＿。
民族：＿＿＿职务：＿＿＿工作单位：＿＿＿＿＿＿＿。
住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿。
被申请人：名称：＿＿＿＿。
地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
电话：＿＿＿。
法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿职务：＿＿＿。
案由：因对＿＿＿＿＿＿＿（单位）＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿号处理决定不服，申请复议。
申请复议的要求和理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
此致
申请人：＿＿＿＿＿＿＿（盖章）。
法定代表人：＿＿＿＿＿（签章）。
＿＿＿＿年＿＿月＿＿日。
附：本申请书副本＿＿＿份。
原处理决定书＿＿＿份。
其它证明文件＿＿＿件。
注：申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符，适用法律、法规不正确，处。
复议申请书格式篇二
申请人:xx县xx中板厂,住所地:xx县xx镇xx号。
负责人:xxx,职务:厂长。
被申请人:xx县人事劳动和社会保障局,住所地:。
负责人:,职务:局长。
申请人因不服被申请人年12月2日作出的xx字[]xx号关于认定xxx为因工负伤的决定,现依法提出复议申请。
二、请求复议机关依法作出xxx的受伤不属于工伤或不视同工伤的认定决定。
事实与理由:。
一、xxx的受伤不符合认定为工伤的条件。
(一)xxx并非是在工作时间受伤。申请人生产工人实行计件工资,开工受天气及原材料影响,工作时间是不确定的,开机才能开工,开机时间就是生产组工人的工作时间,不开机就不是工作时间。年10月8日上午xxx受伤当时,xxx所在的生产组因为机长xxx去维修机器,完全关闭了旋切机,并未开工,xxx住在厂内,尚处于休息状态,并不是在工作时间受伤。
(二)xxx在厂内受伤并不等同于《工伤保险条例》规定的在工作场所内受伤。xxx吃住均在厂内,只要他呆在厂内,他的任何受伤都是在厂内,如果不分清具体情况就一律认定是在工作场所受伤是不符合法律基本原则和精神的,也是极不公平和极不科学的。
(三)xxx受伤并不是因工作原因受伤。
1、工作是按照用人单位的安排完成一定劳动并能创造劳动价值的行为。申请人有严格的岗位分工,任何人不得越岗操作,xxx的工作岗位是锯木,而不是切板,xxx刚到申请人厂里工作20多天,根本就不会操作旋切机,申请人更不会安排xxx操作旋切机,xxx擅自操作机器的行为属严重违纪行为,其行为不是为了工作,不能创造劳动价值,反而是破坏申请人生产的行为。
签名：
日期：年月日
复议申请书格式篇三
李绍兰之兄李绍乾在临清市潘庄镇前堤砖厂工作多年。9月15日6时许，李绍乾在砖厂厂区内突发疾病，经抢救无效，于次日6时30分左右死亡。李绍乾生前未婚，父母均已去世，李绍兰作为其胞妹是其唯一近亲属。李绍乾死亡后，其丧事由李绍兰处理。后因临清市潘庄镇前堤砖厂未在法定30日期限内申请工伤认定，李绍兰向临清市劳动和社会保障局提出工伤认定申请。临清市劳动和社会保障局受理后，于月6日作出临劳工伤认[]45号工伤认定结论，认定李绍乾的死亡视同工伤。临清市潘庄镇前堤砖厂不服，向聊城市劳动和社会保障局申请行政复议。聊城市劳动和社会保障局认为李绍兰不具备申请工伤认定的主体资格，并作出聊劳社复决字[]第1号行政复议决定,撤销临清市劳动和社会保障局作出的临劳工伤认[2004]45号工伤认定。
【审判】。
一审法院认为：根据《工伤保险条例》第十七条第二款的规定，在工亡职工所在单位未提出工伤认定申请的情况下，只有工亡职工的直系亲属、工会组织有权提出工伤认定申请。但本案中，李绍乾既无直系亲属，其所在单位临清市潘庄镇前堤砖厂又未建立相应的工会组织，其死亡后，李绍兰作为其唯一亲属，且负担了李绍乾抢救及丧葬费用，事实上已成为工伤待遇直接受益人，理应享有申请工伤认定的主体资格。因此，应将关于有权申请工伤认定的“直系亲属”作广义理解，认定李绍兰具备工伤认定申请人的主体资格，复议决定显属不当，判决撤销聊城市劳动和社会保障局作出的“聊劳社复决字[2005]第1号”行政复议决定。
一审宣判后，临清市潘庄镇前堤砖厂不服，向山东省聊城市中级人民法院提起上诉。二审法院认为：对工伤职工死亡，且无直系亲属，工伤职工所在单位和有关工会组织又未提出工伤认定的情况下，工伤职工的近亲属能否提出工伤认定申请，法律并未作出规定。确认李绍兰是否具备工伤认定申请的主体资格，准确理解和适用《工伤保险条例》第十七条第二款的规定成为解决这一问题的关键。原审法院将“直系亲属”作广义理解没有法律根据，显属不当，应予纠正。
从《工伤保险条例》第十七条第二款的规定看，工会组织是否提出申请和工伤职工是否存在直系亲属并无必然的联系。在工伤职工没有直系亲属的情况下，工会组织也未必提出工伤认定申请，工会组织提出工伤认定申请并非是工伤职工没有直系亲属的情况下工伤职工工伤认定申请必然的法律救济途径。故原审被告以被上诉人李绍兰应申请有关工会组织提出工伤认定申请为由否认其申请资格的理由不能成立，不予支持。
从《工伤保险条例》第三十七条及劳动和社会保障部《因工死亡职工供养亲属范围规定》规定可以看出，职工因工死亡后，所给付的工伤保险待遇虽然由其直系亲属所领取，但工亡职工的兄弟姐妹等旁系近亲属并未完全被排除在依法享受工伤保险待遇范围之外。本案中，李绍兰之兄李绍乾无直系亲属，李绍兰承担了其救治和死亡丧葬费用，李绍乾死亡一旦认定为工伤，李绍兰即依法成为由此而产生的工伤保险待遇的直接受益人。据此，李绍兰与上述规定的所应享受工伤保险待遇的直系亲属具有同等的法律地位。在法律未规定无直系亲属的工伤职工旁系亲属可提出工伤认定申请的情况下，可适用与此最相类似的《工伤保险条例》第十七条第二款关于直系亲属有权申请工伤认定的规定，认定李绍兰具有工伤认定申请的主体资格。因此，复议决定认定李绍兰不具备工伤认定申请的主体资格，不符合同等情况同等处理的基本法律原则。
原审法院在判决撤销原审被告所作复议决定的同时，并未责令原审被告重新作出复议决定，不符合《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第五十三条第二款规定，可予补充判决。综上判决：一、维持临清市人民法院(2005)临行初字第7号行政判决;二、聊城市劳动和社会保障局依法重新作出复议决定。
复议申请书格式篇四
法定代表人：___职务董事长。
被申请人：___县房产管理局。
地址：成都市_县_街。
法定代表人：
申请人对被申请人拒不提供房屋权属登记记载信息查询的具体行政行为不服，现提起行政复议。
责令__县房产管局限期内提供房屋权属登记记载信息查询的具体行政行为。
事实和理由：
申请人委托了四川高扬律师事务所代为催收“__绿地”部分业主拖欠的物业管理服务费等相关事务，但是在完成相关事务中需查询部分欠费业主的房屋权属登记记载信息。四川高扬律师事务所于20__年3月2日上午指派律师持律师证、介绍信、委托书，代理申请人到被申请人处请求依法查询“__绿地”部分业主房屋权属登记记载信息。但被申请人以没有法院受理通知书、房产业主基本信息属于个人保密信息以及害怕承担泄露业主信息责任为由，拒不查询。3月3日，四川高扬律师事务所律师代理申请人三次要求其依法履行其查询职责，并提供相关规定请求他们依法履行查询义务，但被申请人仍以同样的理由拒绝。
由于“__绿地”部分业主拖欠物业服务费的行为已经侵害了申请人的合法权益，申请人有权对该部分业主房屋登记记载信息进行查询。同时，建设部《房屋权属登记信息查询暂行办法》也规定，房屋权属登记机关对房屋权利的记载信息，单位和个人可以公开查询，单位和个人可以自己查询，也可以委托他人查询。因此，申请人可以自己也可以委托律师对部分拖欠物业管理服务费的业主的房屋权属登记记载信息进行查询，完全符合法律程序。被申请人以各种理由拒绝提供查询服务，拒不履行其法定职责，其行为侵害了申请人的合法权益。为维护法律的尊严和申请人的合法权益，现根据《中华人民共和国行政复议法》的规定提起其行政复议，请求责令被申请人限期提供查询房屋权属登记记载信息服务的具体行政行为。
此致
敬礼！
__年__月__日。
复议申请书格式篇五
8月12日，陈某在某建设工程有限公司所属项目工地内突发疾病，被送医院抢救无效于当日死亡。死亡医学证明书载，直接导致陈某死亡的疾病或情况为猝死，心源性猝死可能性大，发病至死亡大概时间间隔约3小时。
4月3日，陈某之妻杨某向区人力资源和社会保障局申请工伤认定。206月1日，该区人社局作出《认定工伤决定书》，认定陈某的事故“视同工伤”。
某建设工程有限公司诉至法院，称根据死亡医学证明、派出所询问笔录，陈某去世时间为早上7点左右。而公司员工上班时间是早上9点，因此，陈某去世时不属于工作时间，也不属于为工作做准备的时间，故不属于法律规定的视同工伤情形，请求撤销《认定工伤决定书》。
某区人力资源和社会保障局辩称，经调查核实，陈某发病时间与建筑施工企业日常实际工作时间吻合，符合工伤保险条例第十五条第一款第(一)项关于在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内抢救无效死亡的，属于工伤认定范围的规定。
一审法院判决驳回某建设工程有限公司的诉讼请求后，该公司上诉至北京市第二中级人民法院。
北京二中院审理认为，依据工伤保险条例的规定，职工在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤。职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。据此，8月19日，北京二中院终审驳回该公司上诉，维持一审法院判决。
法官说法。
本案中，现有证据可以证明“陈某与某建设工程有限公司存在劳动关系，在该公司工地担任安全员，208月12日，陈某在公司工地内突发疾病，于当日死亡”的事实，某建设工程有限公司认为陈某所受伤害并非工伤，但其所提供的证据并不能支持该主张，且陈某不存在不得认定为工伤或者视同工伤的法定情形。某区人力资源和社会保障局所作《认定工伤决定书》，事实认定清楚，适用法律正确，程序合法，依法应予以支持。
复议申请书格式篇六
申请人：__，男，20__年_月_日出生，汉族。
被申请人：__省环境保护厅，地址：__省__市__号。
法定代表人：__，职务：厅长。
请求撤销被申请人作出的《河南省环境保护局关于河南联创化工有限公司年产10万吨离子膜烧碱10万吨pvc树脂项目环境影响报告书的批复》的具体行政行为。
事实与理由：
申请人于20__年_月_日得知，被申请人于20__年_月_日作出了《河南省环境保护局关于河南联创化工有限公司年产10万吨离子膜烧碱10万吨pvc树脂项目环境影响报告书的批复》的具体行政行为。
申请人持有的《承包合同》以及《中华人民共和国林权证》(编号：c4100059502)，均能证明涉案建设项目需占用的土地包含了申请人拥有合法使用权的土地。因此，该具体行政行为与申请人具有直接的利害关系。申请人认为被申请人作出的该具体行政行为侵害了申请人的合法权利，程序违法、事实不清且严重错误，应予撤销。具体理由如下：
一、被申请人在没有履行听证程序的情况下，做出批复，程序违法，应当撤销。
根据《环境保护行政许可听证暂行办法》第六条、第七条及《中华人民共和国环境影响评价法》第二十一条：对环境可能造成重大影响、应当编制环境影响报告书的建设项目，建设单位应当在报批建设项目环境影响报告书前，举行论证会、听证会，或者采取其他形式，征求有关单位、专家和公众的意见。《中华人民共和国行政许可法》第三十六条：行政机关对行政许可申请进行审查时，发现行政许可事项直接关系他人重大利益的，应当告知该利害关系人。申请人、利害关系人有权进行陈述和申辩。行政机关应当听取申请人、利害关系人的意见。第四十七条第一款的规定：行政许可直接涉及原告与他人之间重大利益关系的，行政机关在作出行政许可决定前，应当告知原告、利害关系人享有要求听证的权利。被申请人剥夺了申请人的听证权利，违法做出同意的批复，应当依法撤销。
二、批复内容与备案的建设项目不符，依据事实不清，应当依法撤销。
20__年_月_日，律师到济源市国土资源局查询得知，河南联创化工有限公司占用我享有使用权的土地所建项目环境影响报告书的批复为《河南省环境保护局关于河南联创化工有限公司年产10万吨离子膜烧碱10万吨pvc树脂项目环境影响报告书的批复》，而律师到河南省环境保护厅申请政务公开时，河南省环境保护厅出示批复却是《河南省环境保护局关于河南联创化工有限公司年产8万吨离子膜烧碱10万吨pvc树脂项目环境影响报告书的批复》，同一个项目，同一个文号，同一时间，却是名称不同的两个批复。事实不清，依据不明，应当依法撤销。
三、缺乏环境影响报告书，审批材料不全，应予撤销。
根据国家环境保护总局令第14号《建设项目环境保护分类管理名录》规定一、国家根据建设项目对环境的影响程度，按照下列规定对建设项目实行环境保护分类管理：建设项目对环境可能造成重大影响的，应当编制环境影响报告书，对建设项目产生的污染和对环境的影响进行全面、详细的评价。
《中华人民共和国环境影响评价法》第十二条专项规划的编制机关在报批规划草案时，应当将环境影响报告书一并附送审批机关审查；未附送环境影响报告书的，审批机关不予审批。
第十四条设区的市级以上人民政府或者省级以上人民政府有关部门在审批专项规划草案时，应当将环境影响报告书结论以及审查意见作为决策的重要依据。
《中华人民共和国环境保护法》(第十三条)“建设污染环境的项目，必须遵守国家有关建设项目环境保护管理的规定。”“建设项目的环境影响报告书，必须对建设项目产生的污染和对环境的影响作出评价，规定防治措施，经项目主管部门预审并依照规定的程序报环境保护行政主管部门批准。环境影响报告书经批准后计划部门方可批准建设项目设计任务书。”
本案中的离子膜烧碱及pvc树脂属于应编制环境影响报告的情形，而被申请人忽略审批应有的要件，依法应予撤销。
综上所述，申请人认为，被申请人的行为违反了相关法律法规的规定且事实不清，侵犯申请人的合法权益，应当依法撤销。申请人根据《中华人民共和国行政复议法》的相关规定，特申请行政复议。
此致
敬礼！
__年__月__日。
复议申请书格式篇七
法定代表人：刘××职务：经理。
请求事项：
申请人因与××市××科技开发公司债务纠纷一案，不服××市××区人民法院“驳回申请人申请本案审判人员陈××回避的决定”，现提出申请复议，请求法院对申请人的回避申请依法复议，变更原决定。
事实和理由：
(应祥述，此略。)。
此致
××市××区人民法院。
法定代表人：刘××。
(公章)。
××年××月××日。
写作格式。
一、现将本文书的制作要点介绍如下：
1.首部。
(2)申请人基本情况。
2.正文。
(1)请求事项。
3.尾部。
(1)致送人法人或其他组织的还应加盖单位公章，并有其法定代表人签名。
(3)申请日期。
(4)附项。
二、格式：
申请人(申请人为公民的)：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或工作、住所地。
请求事项：
事实与理由：
此致
人民法院。
申请人：(签名)。
附：证据及材料。
复议申请书格式篇八
申请人:汪某某，男，xxx年5月9日生，汉族，无业，住xx市xxxxx.
被申请人：xx市劳动和社会保障局。
法定代表人：刁**，职务：局长。
请求事项：
请求依法撤销被申请人作出的宁劳社工认字(xxxx)第0750号工伤认定的具体行政行为，并确认申请人于xxxx年9月27日发生的事故伤害属于工伤。
事实与理由：
xxxx年3月28，申请人收到被申请人作出的宁劳社工认字(xxxx)第0750号《工伤认定决定书》，对汪学明于xxxx年09月27日发生的事故伤害认定为不属于工伤。申请人认为：
一、该工伤认定书认定事实不清，证据不足。
申请人在事故发生时就职于xx**餐饮管理有限公司，从事厨师长一职，此一、二审法院判决书业已认定。而被申请人将申请人职业定为生产运输工人，此为认定事实错误。被申请人作出的工伤认定书认定的案情为：在工作休息期间，因个人原因滑倒受伤。此与实际事实不符。实际情况是：申请人身为厨师，他的工作职责就是为学校师生提供饮食，因此，别人休息的时候正是他们工作的时间。事故发生当天，大概在8点多，学生早餐时间也接近尾声。申请人看食堂就餐人员不多了，也不太繁忙了，因申请人自己尚未吃早饭，就准备乘这段空闲时间抓紧弄点吃的。就在申请人从食堂窗口拿好饭菜转身离开时，因食堂地面有积水，不小心滑倒受伤。而被申请人认为申请人吃饭时间为个人休息时间，对此申请人不服。吃饭、上厕所为一个人最根本的本能需求，不应将此时间段定为工作休息时间，况且吃饭也是为了上午的工作需要做准备。根据《工伤保险条例》等相关法律规定申请人的此种情况应认定为工伤。
另外，被申请人仅根据xx**餐饮管理有限公司提供的证人证言而认定申请人是在工作休息期间，因个人原因滑倒受伤。对此，申请人想作以下说明：
在一、二审诉讼阶段，xx**餐饮管理有限公司否认与申请人存在劳动关系，且不承认申请人在xx**餐饮管理有限公司承包的江苏警官学院二食堂从事厨师一职。为了证明其主张，xx**餐饮管理有限公司向xx市中级人民法院提交了2份经律师调查取证的书面证言。一份为中国传媒大学南广学院食堂一员工的证言，一份为南广学院门卫的证言，2份证言均证明申请人xxxx年8月至10月在南广学院工作。另外，xx**餐饮管理有限公司在二审阶段申请了一证人出庭作证，且此证人与**公司法定代表人张国珍有亲属关系。此证人出庭作证，否认申请人xxxx年9月份在xx**餐饮管理有限公司工作，且其称并不认识申请人。但，事后事实证明，申请人xxxx年9月份在xx**公司工作与其存在劳动关系。因此，申请人认为，xx**公司在一、二审诉讼阶段向法院提供了虚假的证人证言。此次工伤认定阶段，xx**公司又向被申请人提供了证人证言，且证人均与**公司法定代表人存有利害关系，故申请人认为**公司提供的证人证言不足采信。而被申请人却单方采信了**公司提供的证人证言而认定申请人所受事故伤害不属于工伤。
现申请人对该工伤认定不服，特依法向贵局提起行政复议，请求依法支持申请人的复议请求。
此致
江苏省劳动和社会保障厅。
申请人：
xxxx年月日。
复议申请书格式篇九
申请人：
请求撤销被申请人作出的扬江人社工认字(2015)第663号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，依法认定***在2015年1月12日的死亡为非因公死亡、不属于工伤。
事实及理由：
申请人因对被申请人于2015年6月19日作出的扬江人社工认字(2015)第663号《工伤认定决定书》处理决定不服，现依法向贵府申请行政复议。
上述《工伤认定决定书》仅仅只用寥寥几个字“经审定”就当然得出“***于2015年1月12日发生交通事故，经抢救无效死亡，认定为工伤”之结论，显然不能成立。被申请人作出的《工伤认定决定书》既未载明死者***的工亡认定申请所依据的事实及相关证据，更未列明其调查核实的经过和依据，显而易见，被申请人所作《工伤认定决定书》违反人力资源和社会保障部公布、自2011年1月1日起施行的《工伤认定办法》第十九条关于“工伤认定决定应当载明下列事项：(三)受伤害部位、事故时间和诊治时间或职业病名称、受伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和诊断结论”之规定，属于认定事实不清，程序违法。
其次，***是在2015年1月12日凌晨5时左右骑电动车发生的交通事故，时值冬日，凌晨5点天还未亮，五点钟就去上班，时间也有点太早了。根据《工伤保险条例》第十四条规定之“上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故”，才属于应当认定工伤的情形。对“上下班途中”的理解，应作“合理时间”和“合理路线”的限定。本案中，***发生交通事故的时间是在凌晨5时，并不是在上班途中的合理时间，所以申请人认为被申请人的《工伤认定决定书》明显适用法律错误。
综上所述，被申请人扬江人社工认字(2015)第663号《工伤认定决定书》事实不清，适用法律错误，程序违法，严重侵犯了申请人的合法权益。特向贵府申请行政复议，依法撤销被申请人扬江人社工认字(2015)第663号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，还申请人以公道。
此致
扬州市江都区人民政府。
申请人:*************。
复议申请书格式篇十
范例：
申请执行人李伟、张泽玉申请复议宛城区人民法院一案复议。
决定书。
(2010)南中执复字第2号。
宛城区人民法院：
你院在执行李伟、张泽玉申请执行南阳中奇机电有限责任公司购房合同纠纷一案中，12月16日，孙书阁向你院提出异议。你院经听证审查后于1月5日作出(2009)xx执字第777号民事裁定，认为根据《民诉法》第204条之规定，“案外人、当事人对裁定不服，认为原判决、裁定错误的，依照审判监督程序办理”。现异议人孙书阁认为在诉讼过程中，你院下发的(2008)宛民初字第1648号、第1649号民事裁定所查封的房产并非被执行人所有，原查封裁定是错误的，故应按上述规定由异议人通过诉讼程序处理。诉讼期间你院暂不对所查封的房产进行处理，待该房产所有权明确后，再作出处理，故该房产维持现状，另据《查封规定》，诉讼保全进入执行程序后，自动转为执行中的查封、扣押、冻结措施，故你院下发停止施工通知书是有法律依据的。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第140条第十一项、第202条、第204条，裁定驳回了案外人孙书阁的执行异议。申请执行人李伟、张泽玉不服，于201月29日向本院申请复议，认为，一、南阳市宛城区法院中止执行没有法律依据，在裁定驳回孙书阁异议后，据法律规定，应当继续恢复执行，而不是中止执行。二、本案不存在权属的'争议，宛城区法院作出的裁定对查封财产暂不作处理，待产权明确后，再处理，故该房产应维持现状是错误的，请求依法变更该裁定认定的部分事实。
本院经审查后认为，因为孙书阁作为案外人，在案件执行中提出异议，你院在(2009)xx执字第777号民事裁定中引用《中华人民共和国民事诉讼法》第204条并无不当。据《中华人民共和国民事诉讼法》第204条规定，作为案外人、当事人(包括申请执行人、被执行人等)对裁定不服只能通过审判监督程序或另行诉讼解决，该条没有赋予其申请复议的权力，而你院在该裁定中同时引用《中华人民共和国民事诉讼法》第202条确属适用法律不当。根据《中华人民共和国民事诉讼法》及有关法律规定，决定如下：
由你院对(2009)xx执字第777号民事裁定中的不当之处自行纠正。
本决定送达后立即生效。
二o一?年三月二十六日。
复议申请书格式篇十一
申请人：支__，男，56岁。，汉族，__省__县__乡农民，住_县__乡__村。
被申请人：__省__县税务所。
地址：__省__县__乡__街_号。
法定代表人：孙__职务：所长。
申请人因不服__省__县__乡税务所_字(__)第_号杭税处决定，特向__县税务局申请复议。请求撤销_字(__)第_号抗税处决定。
事实与理由：
申请人系__-k__乡农民。__乡有一座16门砖瓦窑场，为乡办集体所有制企业。19__年，乡人民政府与该乡农民付__签订了承包经营合同，合同规定：乡政府为甲方，付__为乙方。甲方将砖瓦窑场发包给乙方，并提供场房、场地、制砖机械；乙方负责经营管理，承担企业应缴纳的税金，向甲方上缴承包金额1万元；承包期1年，自19__年1月起至当年12月底止。付__承包后，又以发包方身份，与申请人签订了制砖承包合同。合同规定：付__为甲方，申请人为乙方，承包期限1年；甲方提供场房、机械等设备和投资并承担应缴纳的税金，乙方为甲方生产砖成品209万块，并负责支付购置柴油、煤等燃料和工具修理的费用以及工人工资；甲方分取30%的售砖款，乙方分取70%的售砖款。合同生效后，申请人即进行生产，合同履行了8个月，申请人生产成品砖68万块。19__年_月__乡税务所通知申请人缴纳企业所得税。申请人申明按合同规定应由甲方付__缴纳税金，但是税务所认为税金应由申请人缴纳，坚持向其征收，为此双方发生争议。因申请人坚持税金应由付__缴纳，税务所便于19__年11月_日派人到砖瓦窑场，要拉走6万块砖以物折抵税款。由于申请人和工人阻拦，砖未被拉走。19__年12月_日，__乡税务所作出_字(__)第_号抗税处罚决定，以抗税为由对申请人处以3000元罚款。申请人不服上述处罚决定，理由如下：
__乡砖瓦窑场本属集体所有制性质的乡镇企业，该企业19__年实行承包后，承包合同中明确规定由承包人付__负担税金。付__后来虽将制砖生产指标又转包给申请人，但合同中已明确约定由砖窑场的原承包人付__负担税金。并且在申请人制砖期间，窑场的产品销售、财务收支等生产经营管理权仍由付__行使。因而依照《中华人民共和国企业所得税暂行条例》规定及承包合同的约定，申请人并非纳税义务人，不应承担缴纳企业所得税的义务，不缴纳税款并不属于杭税行为。
综上所述，被申请人的处罚决定是错误的，极大地损害了申请人的合法权益，申请人特依照《中华人民共和国行政复议法》申请复议，请求复议机关撤销被申请人的_字(_)第_号抗税处罚决定，以维护申请人的合法权益。
此致
敬礼！
__年__月__日。
复议申请书格式篇十二
原告康某在某公司从事刷片工，该公司上午工作时间为7:45-11:30分。1月21日7时30分左右，原告驾驶电动车上班途中，与另一辆电动车发生碰撞，致原告受伤，对方车辆驾驶人驾车逃逸。
原告自行到医院检查后向110报案，因肇事人无法查找，公安交警部门未作出道路交通事故责任认定书。应原告要求，公安交警部门204月2日出具证明一份，内容主要为因对方车辆逃逸无法查找，事故责任无法认定。依照申请，被告人力资源和社会保障局作出工伤认定申请不予受理决定书，原告不服，申请复议，后向法院起诉要求撤销工伤认定申请不予受理决定书。
审判。
法院经审理认为，工伤保险条例第十四条第(六)项规定，在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故伤害的，应当认定为工伤。本案原告在7时30分左右前往公司途中发生交通事故，明显属于该条文规定的上班途中的情形。且该条文从责任划分角度仅排除了在交通事故中负主要责任和全部责任的受害人可以享受工伤待遇的情形，并未排除事故责任无法认定情形下的受害职工可以主张享受工伤保险待遇的权利。故被告人力资源和社会保障局作出的被诉具体行政行为主要事实不清，适用法律错误。法院判决撤销不予认定工伤决定书，并责令被告人力资源和社会保障局在判决生效之日起六十日内重新作出工伤认定。
评析。
司法实践中，工伤认定通常是工伤劳动争议案件中最关键的环节，工伤认定案件关乎普通劳动者的生存保障，从来都不是小事，且随着社会经济的发展，工伤认定中的新问题也层出不穷，本案即为工伤认定的一起典型案例。
复议申请书格式篇十三
申请行政复议要求：
申请人因[此处输入原决定(裁定或通知)]一案，不服[此处输入原人民法院(人民检察院或公安机关)名称]于[此处输入原决定(裁定或通知)书时间(年/月/日)]字第[此处输入决定(裁定或通知)书的.编号]号行政处罚决定，现提出复议申请。
事实和理由：
[此处输入事实和理由]。
此致
[此处输入人民法院名称]。
申请人(签字或盖章)：
日期：
附件：[此处输入附件内容]。
复议申请书格式篇十四
上诉人(原审原告)铭扬(厦门)印刷包装有限公司(以下简称铭扬公司)。法定代表人姚光义，总经理。委托代理人张霖清，福建法正联盟律师事务所律师。委托代理人张雪玲，福建法正联盟律师事务所实习律师。被上诉人(原审被告)厦门市人民政府，法定代表人刘赐贵，市长。委托代理人贾国先、林双华，被上诉人(原审第三人)孔德成。委托代理人李小军，北京市中银律师事务所厦门分所律师。上诉人铭扬公司因诉厦门市人民政府工伤认定行政复议一案，不服厦门市中级人民法院厦行初字第3号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，审理了本案，现已审理终结。原审查明：年2月27日14时30分许，孔德成在铭扬公司工作时右手被机器割伤，经厦门鹭海医院诊断为右手1-5指离断伤。年12月25日，孔德成申请厦门市劳动争议仲裁委员会劳动仲裁。年2月25日，厦门市劳动争议仲裁委员会作出厦劳仲案[]0394号裁决，认定孔德成与铭扬公司自年12月起至今存在劳动关系。铭扬公司不服仲裁裁决，提起民事诉讼。年6月9日，厦门市同安区人民法院作出()同民初字第1703号民事判决，判决驳回铭扬公司的诉讼请求。铭扬公司不服，提起上诉。年9月30日，厦门市中级人民法院作出()厦民终字第2395号民事判决，驳回铭扬公司的上诉，维持一审判决。年11月9日，孔德成向厦门市劳动和社会保障局申请工伤认定，同年12月30日，厦门市劳动和社会保障局作出第06007号《不予受理决定书》，认定孔德成受伤至提出申请时已超过一年的时间，根据《工伤保险条例》第十七条及《厦门市实施〈工伤保险条例〉规定》第十九条第一项规定，对孔德成的工伤认定申请不予受理。年2月8日，孔德成向厦门市人民政府申请行政复议。年4月7日，厦门市人民政府作出厦府行复[]9号行政复议决定，决定撤销厦门市劳动和社会保障局第06007号《不予受理决定书》，并责令厦门市劳动和社会保障局在收到行政复议决定之日起60日内依法重新处理。
签名：
日期：年月日
复议申请书格式篇十五
申请人：
被申请人：
申请理由：
第一本案不具备拆迁裁决必备的前提条件——不是国有土地上房屋拆迁。
《城市房屋拆迁行政裁决工作规程》第一条规定，“为了规范城市房屋拆迁行政裁决行为，维护拆迁当事人的合法权益，根据《城市房屋拆迁管理条例》，制定本工作规程。”这说明《城市房屋拆迁行政裁决工作规程》制定的依据即法源，是《城市房屋拆迁管理条例》。
《城市房屋拆迁行政裁决工作规程》第二条规定，“按照《城市房屋拆迁管理条例》的规定，因拆迁人与被拆迁人就搬迁期限、补偿方式、补偿标准以及搬迁过渡方式、过渡期限等原因达不成协议，当事人申请裁决的，适用本规程。”据此，裁决程序的适用，其前提条件也必须是“按照《城市房屋拆迁管理条例》的规定”。《城市房屋拆迁管理条例》第二条规定，“在城市规划区内国有土地上实施房屋拆迁，并需要对被拆迁人补偿、安置的，适用本条例。”申请人的房屋，是建在潘家村集体土地上的，因而，其拆迁不能适用《城市房屋拆迁管理条例》的规定，其裁决，亦不能适用《城市房屋拆迁行政裁决工作规程》。
第二被申请人不具备裁决的主体资格——不是市、县人民政府城市房屋拆迁管理部门。
第三裁决缺少法定的依据——《评估报告》和《地房地产专家评估委员会鉴定意见》，补偿标准不合理。
没有《评估报告》，没有《地房地产专家评估委员会鉴定意见》，所谓的补偿，就只能是被申请人杜撰的结果。
第四剥夺了申请人的补偿选择权。
第五裁决的程序违法。
1、被申请人在受理裁决申请前没有依职权组织听证。
《城市房屋拆迁行政裁决工作规程》第七条规定，“未达成拆迁补偿安置协议户数较多或比例较高的，房屋拆迁管理部门在受理裁决申请前，应当进行听证。”本案中，被申请人在受理裁决申请前，未达成拆迁补偿安置协议的户数较多，而被申请人没有依职权组织听证，程序违法，理应予以纠正。
2、被申请人没有依法中止裁决程序。
《城市房屋拆迁行政裁决工作规程》第十二条第一款规定，“有下列情形之一的，中止裁决并书面告知当事人：……(二)裁决需要以相关裁决或法院判决结果为依据的，而相关案件未结案的”。裁决的依据，是《房屋拆迁许可证》合法，而《房屋拆迁许可证》合法的`依据是核发规划许可证的行政行为合法，此前，申请人已经就西安市规划局核发规划许可证的具体行政行为的合法性提起行政诉讼，请求人民法院依法予以撤销，现在，该案尚在立案审查过程中。依据“裁决需要以相关裁决或法院判决结果为依据的，而相关案件未结案的”应该中止裁决的规定，被申请人应中止裁决。
综上所述，依据《行政复议法》第二十八条第一款第三项规定，申请人特提出以上复议请求，请贵厅依法予以支持。
此致
敬礼！
__年__月__日。
复议申请书格式篇十六
申请人：姓名______年龄______性别____住址__________________________。（法人或者其他组织名称__________________________________住址__________________________________________________法定代表人或者主要负责人姓名__________）。
委托代理人：姓名______住址____________________________。
被申请人：名称____________________________住址________________________________________________________________。
行政复议请求：________________________________________________________________________________________________。
事实和理由：__________________________________________________________________________________________________。
此致
___________（行政复议机关）。
申请人：__________。
复议申请书格式篇十七
申请人：（申请人为公民的，应写明姓名、性别、民族、住址、工作单位、通信邮编、联系电话；申请人为法人或其他组织的，应写明单位名称、住所、法定代表人及其职务）。
被申请人：（包括名称、住所、法定代表人及其职务、联系方式）。
行政复议请求：（要求撤销或变更某具体行政行为，或要求确认某具体行政行为违法，或责令限期履行某法定职责。要求国家赔偿的应写明赔偿方式及赔偿数额）。
事实和理由：（具体展开，可分条分点阐述）。
此致
***********（行政复议机关）。
附件：1、证据清单（及拟证明的内容等）2、……。
申请人：（签名或盖章）。
备注：附《行政复议申请事项告知书》****年**月**日。
公民、法人或者其他组织（下称申请人）申请行政复议的，应提交以下材料：
（八）申请人超过5人的，应推选1至5名代表参加行政复议，并提交复议代表推选书。复议代表人委托他人代为复议的，须提供复议代表人签名或盖章的载明委托事项、权限和期限的授权委托书。
（十一）其他能证明符合复议条件的证据材料。
（十二）行政复议请求为履行法定职责的，申请人应提供其在行政程序中已经提出申请，被申请人应当履行法定职责而未履行的证据材料。但有下列情形之一的除外：
1、被申请人应当依职权主动履行法定职责的；
2、因被申请人受理申请的登记制度不完备等正当事由不能提供相关证据材料并能够作出合理说明的。
（十三）申请人一并提出行政赔偿请求的，应提供因行政侵权而造成损害事实的证明材料。
申请人：姓名＿＿＿＿＿＿性别＿＿＿出生年月＿＿＿＿＿＿＿＿。
身份证（其他有效证件）号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
工作单位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
住所＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
住所＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
邮政编码＿＿＿＿＿＿＿＿电话＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
法定代表人或者主要负责人姓名＿＿＿＿＿＿职务＿＿＿＿＿＿]。
委托代理人：姓名＿＿＿＿＿＿电话＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
被申请人：名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿行政复议请求：请求银川市西夏区人民政府对风华小区拆迁改造一事按照《国有土地上房屋征收与补偿条例》第三条、《银川市国有土地上房屋征收与补偿暂行办法》第三条规定：房屋征收与补偿应当遵循决策民主、程序正当、结果公开的原则。
事实和理由：
1、根据《国有土地上房屋与补偿条例》第十三条、《银川市国有土地上房屋征收与补偿暂行办法》第十六条规定：房屋征收部门应当做好房屋征收与补偿的宣传、解释工作。《银川市国有土地上房屋征收与补偿暂行办法》第十四条规定：市人民政府作出的房屋征收决定涉及被征收人为200户以上的，应当经市人民政府常务会议讨论决定；市辖区人民政府作出的房屋征收决定涉及被征收人为100户以上的，应当经市辖区人民政府常务会议讨论决定。风华小区现有989户居民，自2014年10月29日看到《银川市西夏区人民政府关于风华小区及自治区党委家属院旧城（棚户区）改造项目国有土地上房屋征收公告》张贴之前，从未有任何相关部门与本小区居民就拆迁一事进行过任何沟通。
修改的情况及时公布。《银川市国有土地上房屋征收与补偿暂行办法》第十六条规定：市、市辖区人民政府作出房屋征收决定后应当及时公告。公告应当载明征收范围、实施单位、征收补偿方案、征收期限、监督举报电话和行政复议、行政诉讼权利等事项。《银川市西夏区人民政府关于风华小区及自治区党委家属院旧城（棚户区）改造项目国有土地上房屋征收公告》、《银川市西夏区人民政府关于风华小区及自治区党委家属院旧城（棚户区）改造项目房屋征收补偿方案》自张贴之日2014年10月29日至签订协议2014年11月22日，公告上面没有告知征求民意及修改方案、监督举报电话等事项，征求时日也不满30日。
4、根据《国有土地上房屋征收与补偿条例》第二十条、《银川市国有土地上房屋征收与补偿暂行办法》第三十三条规定：房地产价格评估机构的选定，应当在房屋征收部门或其委托的房屋征收实施单位的主持下，由被征收人在规定期限内协商确定。协商不成的，按照少数服从多数的原则投票决定，或者采取摇号、抽签等随机方式确定，结果在征收范围内公布。
房屋征收部门应当定期向社会公布房地产价格评估机构名录，供被征收人选择。
在以习总书记领导下的社会主义和谐的今天，居民安居才能富强，才能文明，才能和谐，才能敬业，恳请人民政府把此次拆迁当成一个惠民工程，以民为本，本着公开、公平、公正、法治的原则，把好事办好，办实，使广大居民能住的安心、放心。
此致
（行政复议机关）。
附件：1、申请书副本1份。
2、申请人身份证明材料复印件3、其他有关材料1份。
申请人：名称：＿＿＿＿地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿。
法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿职务：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
委托代理人：姓名：＿＿＿＿＿＿性别：＿＿＿＿＿＿年龄：＿＿＿。
民族：＿＿＿职务：＿＿＿工作单位：＿＿＿＿＿＿＿。
住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿。
被申请人：名称：＿＿＿＿。
地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
电话：＿＿＿。
法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿职务：＿＿＿。
案由：因对＿＿＿＿＿＿＿（单位）＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿号处理决定不服，申请复议。
申请复议的要求和理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
此致
申请人：＿＿＿＿＿＿＿（盖章）。
法定代表人：＿＿＿＿＿（签章）。
＿＿＿＿年＿＿月＿＿日。
附：本申请书副本＿＿＿份。
原处理决定书＿＿＿份。
其它证明文件＿＿＿件。
注：申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符，适用法律、法规不正确，处。
罚处理不当，程序违法等问题。
